149447427 laporan kasus kolelitiasis
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
1/10
LAPORAN KASUS
KOLESISTITIS AKUT +KOLELITIASIS
Oleh :
Baiq Fariani Zuhra
H1A 007 007
Pe!i!in" :
#r$ I$%$N O& A"u'(ria#i) S*$P
ALA, RAN%KA ,EN%IKUTI KEPANITRAAN KLINIK ,A-A
BA%IAN IL,U PEN-AKIT ALA,
UNI.ERSITAS ,ATARA,
/01/
LAPORAN KASUS
1
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
2/10
IENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dasan Agung
Pekerjaan : Tukang Sablon
Suku : Sasak
Agama : slam
Status : !enikah
Jumlah anak : "
No. #! : 0$%&'$
!#S : "()"("0)" *+D, 3()"("0)" *#uangan !aar,
/aktu Pemeriksaan : &()"("0)" jam )).30 /ita
I$ SUBETI.E
a$ Keluhan U(aa
Neri 1erut kanan atas.
!$ Ri2a&a( Pen&a3i( Se3aran"
Pasien 2atang 2engan keluhan neri 1erut kanan atas sejak hari
S!#S. Neri 2irasakan tiba-tiba 2an meneta1 2engan intensitas
berat selama 4 )-3 jam kemu2ian menghilang 1erlahan-lahan.
Selanjutna neri mun5ul kembali. Neri 2irasakan 2ari 1erut
kanan atas hingga bagian ulu hati namun ti2ak menjalar sam1ai ke
bahu kanan 2an 1unggung. Neri se1erti ini 2irasakan terus-menerus selama hari terakhir. Jika neri mun5ul 1asien sam1ai
keringat 2ingin menahan rasa neri 2an ti2ak 2a1at melakukan
akti6itas a1a1un. Pasien biasana hana berbaring 2i tem1at ti2ur
jika serangan neri 2atang. Neri 2irasakan bertambah a1abila
1asien menarik na1as 2alam. Sesak 2an neri 2a2a 2isangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual 2an muntah. Pasien muntah " kali
isi makanan 2arah *-,. Setia1 kali makan 1asien mengaku sering
merasa mual. Na7su makan menja2i menurun semenjak sakit.
2
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
3/10
Pasien juga mengatakan mengalami 2emam sejak " hari S!#S.
Demam 2irasakan terus menerus naik-turun 2an ti2ak 2isertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat neri mun5ul. Demam
turun jika 2iberi obat 1enurun 1anas.
Pasien juga mengeluhkan matana menja2i kuning. Pasien ti2ak
mem1erhatikan sejak ka1an matana menja2i kuning namun
menurut 1asien saat sebelum masuk rumah sakit * 2i rumah,
matana belum sekuning se1erti saat ini. Namun sejak 2i rumah
sakit selama 3 hari ini makin hari makin terlihat jelas mata
menja2i semakin kuning.
Pasien juga mengatakan baha buang air besar berarna 1utih
sejak hari S!#S. Terakhir 1asien buang air besar ta2i 1agi 2an
arnana 1utih 1u5at. 8rekuensi buang air besar " kali(hari 1a2at
neri saat 9A9 *-, 2arah( kehitaman *-,. Selain itu menurut
1asien arna ken5ing menja2i kuning ke5oklatan *gela1, sejak
hari S!#S hingga saat ini 2engan 7rekuensi 9A "-3;(hari neri
saat 9A *-, ken5ing ber1asir *-,.
4$ Ri2a&a( Pen&a3i( ahulu
Pasien ti2ak 1ernah mengalami keluhan seru1a sebelumna. Akan
teta1i 1asien mengaku memiliki riaat sakit maag sejak lama
namun jarang kambuh. Jika terasa neri biasana hana 2i bagian
ulu hati saja 2an sembuh jika minum antasi2.
#iaat hi1ertensi *-, D! *-, 1enakit jantung *-, 2an keganasan
*-,. #iaat sakit kuning *-,
#$ Ri2a&a( Pen&a3i( Keluar"a
Ti2ak a2a 2i keluarga 1asien ang mengalami keluhan seru1a
2engan 1asien. #iaat hi1ertensi *-, D! *-, 1enakit jantung *-,
riaat asma *-,. #iaat keganasan *
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
4/10
Pasien hana minum antasi2 2an 1ara5etamol untuk mengatasi
keluhanna tersebut. #iaat minum obat 1enghilang rasa neri
atau obat rematik 2isangkal.
6$ Ri2a&a( Aler"i :
Pasien ti2ak 1ernah memiliki riaat alergi terha2a1 obat-obatan
2an makanan tertentu.
"$ Ri2a&a( Pri!a#i #an S5'ial
Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku ti2ak
1ernah minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga
saat ini biasana &-% batang rokok 1er hari.
II$ OBETI.E
a$ S(a(u' Pre'en(
ea2aan Umum : Se2ang
esan Sakit : Se2ang
esa2aran : =om1os !entis ( >?&!$
9erat9a2an : &0 kg
Tinggi ba2an : )&& 5m
!T : "0%) *Normal,
!$ .i(al Si"n
Tekanan2arah : )00( $0 mm@g
Na2i : " ; ( menit kuat angkat teratur
Perna1asan : )% ; ( menit
Suhu : 3')B =
4$ S(a(u' %enerali'
Ke*ala 9entuk 2an ukuran ke1ala : Normose7ali.
Permukaan e1ala : ti2ak tam1ak benjolan lesi malar rash
e2ema mau1un hi1er1igmentasi.
>ks1resi ajah normal : ti2ak tam1ak 1aralisis 7asialis.
4
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
5/10
#ambut : berarna hitam ti2ak mu2ah 2i5abut.
Neri tekan ke1ala : negati7
,a(a 9entuk : 2alam batas normal
Alis : 2alam batas normal
9ola mata : kesan ekso7talmus - (- 2an ano7talmus - ( - Pal1ebra : e2ema - ( - 1tosis - ( -
onjungti6a : anemis - ( - hi1eremi - ( -
Sklera : ikterik < (
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
6/10
+ +
+ +
Pa2a ke2ua la1angan 1aru sonor kskursi : ) =S 9atas Paru-Jantung :
- 9atas atas : =S "
- 9atas baah : =S &
- 9atas kanan : =S & linea 1arasternal 2e;tra
- 9atas kiri : =S & linea mi25la6ikula sinistra
Auskultasi :
9uni 1aru 6esikuler
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
7/10
an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari !". sar 2 ka#i$hari, pada
- -
- -
- -
- -
- -
#an !a2ah Akral hangat
De7ormitas
Sianosis
>2ema
%ene(elia Ti2ak 2ie6aluasi
#$ Peeri3'aan Penunan"
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap * 0"()"("0)" ,:
Parae(e
r
Ha'il N5ral
H%B )"0 L : )30-)%0 g(2L
RB $3$ L : & C &% E)0$(FLG
8B 9 /);0 0 C ))0 E)03( FLG
HT 3$ L : 0-&0 EHG
,. < =)= %"0 C "0 E7LG
,H < 1>)? "'0-3)0 E1gG
,H < @=)7 3"0-3'0 Eg(2LG
PLT "%& )&0- 00 E)03( FLG
IT ,alaria C
8i#al C
H!SA" : C D n5nrea3(i6
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik *"()"("0)", :
Parae(er Ha'il N5ral
%S )0' I)$0 mgl(2l
Biliru!in (5(al 9 1=)7@ I)0
Biliru!in #ire4( 9 ?)@? I0"
S%OT 9 =1 I 0
(
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
8/10
S%PT 9 >0 I )
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen *3()"("0)", :
-- @ati normal
-- >m1e2u membesar 2in2ing menebal 0 5m 1a2a leher
em1e2u ter2a1at batu ukuran "& 5m
esan : 9atu em1e2u 2engan 5holesistitis
III$ RESU,E
Pasien laki-laki 30 tahun 2atang 2engan keluhan keluhan neri 1erut
kanan atas sejak hari S!#S. Neri 2irasakan tiba-tiba 2an meneta1
2engan intensitas berat selama 4 )-3 jam kemu2ian menghilang
1erlahan-lahan. Selanjutna neri mun5ul kembali. Neri 2irasakan
2ari 1erut kanan atas hingga bagian ulu hati namun ti2ak menjalar sam1ai ke bahu kanan 2an 1unggung. Neri se1erti ini 2irasakan terus
menerus selama hari terakhir. Jika neri mun5ul 1asien sam1ai
keringat 2ingin menahan rasa neri 2an ti2ak 2a1at melakukan
akti6itas a1a1un. Pasien biasana hana berbaring 2i tem1at ti2ur jika
serangan neri 2atang. Neri 2irasakan bertambah a1abila 1asien
menarik na1as 2alam. Sesak 2an neri 2a2a 2isangkal.
)
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
9/10
Pasien juga mengeluhkan mual 2an muntah. Pasien muntah " kali isi
makanan 2arah *-,. Setia1 kali makan 1asien mengaku sering merasa
mual. Na7su makan menja2i menurun semenjak sakit.
Pasien juga mengatakan mengalami 2emam sejak " hari S!#S.
Demam 2irasakan terus menerus naik-turun 2an ti2ak 2isertai
menggigil. Demam meningkat terutama saat neri mun5ul. Demam
turun jika 2iberi obat 1enurun 1anas.
Pasien juga mengeluhkan matana menja2i kuning. Pasien ti2ak
mem1erhatikan sejak ka1an matana menja2i kuning namun menurut
1asien saat sebelum masuk rumah sakit * 2i rumah, matana belum
sekuning se1erti saat ini. Namun sejak 2i rumah sakit selama 3 hari
ini makin hari makin terlihat jelas mata menja2i semakin kuning.
Pasien juga mengatakan baha buang air besar berarna 1utih sejak
hari S!#S. Terakhir 1asien buang air besar ta2i 1agi 2an arnana
1utih 1u5at *kelabu,. 8rekuensi buang air besar " kali(hari 1a2at
neri saat 9A9 *-, 2arah( kehitaman *-,. Selain itu menurut 1asien
arna ken5ing menja2i kuning ke5oklatan *gela1, sejak hari S!#S
hingga saat ini 2engan 7rekuensi 9A "-3;(hari neri saat 9A *-,
ken5ing ber1asir *-,.Pa2a 1emeriksaan 7isik 2i2a1atkan : sklera ikterik
-
8/16/2019 149447427 Laporan Kasus Kolelitiasis
10/10
kolesistitis akut se2ang *2erajat ,
kolelitiasis
.I$ PLANNIN%a$ ia"n5'(i3
DL S+T S+PT
9ilirubin total bilirubin 2ire5t bilirubin in2ire5t
US+ ab2omen
9UN 5reatinin
ultur 2arah 2an 5airan em1e2u
!$ Tera*i
Medikamentosa
?8D #L "0 t1m
nj. 5e7ota;ime ) gr(% jam
Di5lo7ena5 '& mg !
nj. n2ansentron mg(hari
Non Medikamentosa
onsultasi s1esialis be2ah 1ro kolesistektomi
Diet Tinggi alori Tinggi Protein #en2ah Lemak
4$ ,5ni(5rin"
U 2an Vital sign
.II$ PRO%NOSIS
Dubia et bonam
1