142929123-kewenangan-klinisfix

8/12/2019 142929123-Kewenangan-KlinisFix

1/76

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS OBSGYN

Dr. dr. Edy Mustofa, Sp.OG(K) SEKSI I.OBSTETRI

1 Pemeliharaan kehamilan

2 Hiperemesis dalam kehamilan

3 Abortus

4 Kehamilan Ektopik5 Mola Hidatidosa dan penyakit trofoblasganas

6 Persalinan Normal

7 Induksi Persalinan

8 Infeksi Torch dalam kehamilan

9 Tuberkulosis Paru dalam kehamilan

10 Malaria dalam kehamilan

11 Dengue Haemorrhagic Fever(DHF) dalam kehamilan

12 Hepatitis dalam kehamilan

13 HIV / AIDS dan penyakit menular seksual dalam

kehamilan

14 Tifus Abdominalis dalam kehamilan15 Diabetes dalam kehamilan

16 Asma dalam kehamilan

17 Thalesemia Dalam kehamilan

18 Anemia Defisiensi besi dalam kehamilan

19 Sindroma Nefrotik dalam kehamilan

20 Sindroma Lupus Ertematosis dalam kehamilan

21 Nefritis dalam kehamilan

22 Kanker dalam kehamilan

23 Bekas seksio sesabera

24 Grande Multiparitas

25 Hipertensi, pre-eklampsia, dan pre-eklampsia berat

26 Ketuban pecah dini

27 Plasenta Previa

28 Plasenta Akreta

29 Van Previa

30 Solusio Plasenta

31 Inversio Uteri

32 Ruptura Uteri

33 Distosia

34 Kehamilan kembar

35 Prolapsus Tali Pusat

36 Sungsang

37 Polihidramnion

38 Oligohidramnion

39 Emboli Paru

40 Hidrosefalus

41 Pertumbuhan janin terlambat

42 Persalinan Pre - term

43 Kehamilan Post - Date

44 Anestesia dan analgesia dalam obstetri

45 Ekstraksi Porpeps dan Vakum

46 Resusitasi Bayi baru lahir

47 Asuhan Nifas

SEKSI II. GINEKOLOGI1 Gangguan Haid

2 Sindroma Ovarium Polikistik ( SOPK )

NamaKompetensi yang boleh

Para


2/76




Para

10 Infertilitas


3/76




Para

11 Endometriosis

12 Komtrasepsi

13 Deteksi dini kanker Ginekologi

14 Ultrasonografi dalam Obstetri dan ginekologi

15 Endoskopi dalam Ginekologi

16 Infeksi Traktus reproduksi, termasuk tuberculosis

17 Prolapsus Genital

18 Inkontinensia Uri

19 Tumor jinak ginekologik

20 Kanker Ginekologik

21 Pengobatan radiasi dalam ginekologi

22 Khemoterapi

SEKSI III. UMUM

1 Asuhan Pra dan Pasca operasi

2 Manajemen Syok3 Transfusi darah

4 Terapi cairan dan elektrolit

5 Asuhan Nutrisi dalam Obstetri dan Ginekologi

SEKSI IV. EVIDENCE - BASED MEDICINE

1 Evidence Based Medicine



4/76

Kompetensi yang belum Boleh

eter


5/76


eter


6/76


eter


7/76

Nama Dokter yang dinilai:

.....................................................

Grade A B C D

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4

Kesan Sangat Baik Cukup Kurang

baik

I. Tatalaksana kasus

SEKSI I.OBSTETRI

1 Pemeliharaan kehamilan

2 Hiperemesis dalam kehamilan

3 Abortus

4 Kehamilan Ektopik

5 Mola Hidatidosa dan penyakit trofoblasganas

6 Persalinan Normal

7 Induksi Persalinan

8 Infeksi Torch dalam kehamilan

9 Tuberkulosis Paru dalam kehamilan

10 Malaria dalam kehamilan

11 Dengue Haemorrhagic Fever(DHF) dalam

kehamilan

12 Hepatitis dalam kehamilan

13 HIV / AIDS dan penyakit menular seksual

dalam kehamilan

14 Tifus Abdominalis dalam kehamilan

15 Diabetes dalam kehamilan

16 Asma dalam kehamilan

17 Thalesemia Dalam kehamilan

18 Anemia Defisiensi besi dalam kehamilan

19 Sindroma Nefrotik dalam kehamilan

20 Sindroma Lupus Ertematosis dalam kehamilan

21 Nefritis dalam kehamilan

22 Kanker dalam kehamilan

23 Bekas seksio sesabera

24 Grande Multiparitas

25 Hipertensi, pre-eklampsia, dan pre-eklampsia berat

26 Ketuban pecah dini

27 Plasenta Previa

28 Plasenta Akreta

29 Van Previa

30 Solusio Plasenta

31 Inversio Uteri

32 Ruptura Uteri

33 Distosia

34 Kehamilan kembar

35 Prolapsus Tali Pusat

36 Sungsang

37 Polihidramnion

38 Oli hid i

PARAMETER

Penilaian ( diberikan tanda V )

KOMITE MEDIK

RSUD BANGIL KAB.PASURUAN

KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENAN

KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS OB

Penilaian Ke : ...............................................

KOMITE MEDIK


8/76


.....................................................

Grade A B C D

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4


baik


PARAMETER


KOMITE MEDIK


KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENAN

KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS OB

Penilaian Ke : ...............................................

KOMITE MEDIK

46 Resusitasi Bayi baru lahir

47 Asuhan Nifas

SEKSI II. GINEKOLOGI

1 Gangguan Haid

2 Sindroma Ovarium Polikistik ( SOPK )

3 Induksi Ovulasi

4 Menopause

5 Osteoporosis

6 Hirsutisme

7 Gangguan Pubertas

8 Telaah Laboratorium

9 Terapi Sulih Hormon ( HRT )

10 Infertilitas

11 Endometriosis

12 Komtrasepsi

13 Deteksi dini kanker Ginekologi

14 Ultrasonografi dalam Obstetri dan ginekologi

15 Endoskopi dalam Ginekologi

16 Infeksi Traktus reproduksi, termasuk tuberculosis

17 Prolapsus Genital

18 Inkontinensia Uri

19 Tumor jinak ginekologik

20 Kanker Ginekologik

21 Pengobatan radiasi dalam ginekologi

22 Khemoterapi

SEKSI III. UMUM

1 Asuhan Pra dan Pasca operasi

2 Manajemen Syok

3 Transfusi darah

4 Terapi cairan dan elektrolit

5 Asuhan Nutrisi dalam Obstetri dan Ginekologi

SEKSI IV. EVIDENCE - BASED MEDICINE


Bangil, ..........................................................

Penilai,


9/76

E

0 - 44

0 -2

Sangat

Kurang

AN

SGYN


10/76

E

0 - 44

0 -2

Sangat

Kurang

AN

SGYN


11/76

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER

SPESIALIS ORTHOPAEDI

dr. M. Sadabaskara, Sp.OT SEKSI I. ORTHOPAEDIC DISEASE1. FRAKTUR DAN CEDERA SENDI

1 Fraktur (Patah Tulang)

2 Fraktur terbuka

3 Dislokasi Akromio Clavicular

4 Dislokasi Sterno Clavicula

5 Fraktur Klavikula

6 Fraktur Skapula

7 Dislokasi bahu (Anterior)

8 Fraktur Proksimal Humerus

9 Fraktur Kollum Humeri

10 Fraktur Batang Humerus11 Fraktur Suprakondiler Humerus

12 Dislokasi Siku Posterior

13 Fraktur Olekranon

14 Fraktur Antebrachii (Radius Ulna)

15 Fraktur Monteggia

16 Fraktur Ulna

17 Fraktur Galeazzi

18 Fraktur Styloid Radius (Chauffer's Fracture)

19 Fraktur Colles

20 Fraktur Smith's

21 Fraktur Barton

22 Fraktur Dislokasi Tepi Palmar (Barton's Type Smith)

23 Fraktur Skapoid

24 Fraktur Lunatum

25 Fraktur Karpalia

26 Instabilitas Karpalia

27 Fraktur Basis Metacarpal

28 Fraktur Phalang

29 Traumatik Amputasi

30 Dislokasi Sendi Panggul

31 Fraktur Kollum Femoris

32 Fraktur Trochanter Femur

33 Fraktur Intertrochanteric Femur34 Fraktur Subtrochanteric Femur

35 Fraktur Batang Femur

36 Fraktur Femur Distal

37 Fraktur Kondiler Femur

38 Fraktur Patella

39 Ruptur Ligamentum Cruciatum

40 Fraktur Tibial Plateau

41 Dislokasi Sendi Lutut

NamaParam

Kompetensi yang boleh


12/76

42 Ruptur Meniscus

43 Fraktur Tibial Spine dan Eminensia Interkondiler

44 Fraktur Batang Tibia

45 Fraktur Pilon Tibia

46 Fraktur Ankle (Pergelangan Tangan)

47 Fraktur Talus

48 Fraktur Calcaneus

49 Fraktur Metatarsal50 Fraktur Midtarsalia (Chopsart's)

51 Fraktur Tarsometatarsal (Lisfranc's)

52 Fraktur Vertebra Servikal

53 Fraktur Vertebra Torakolumbal

2. SOFT TISSU TRAUMA

1 Cidera Pembuluh darah tepi

2 Cidera Saraf tepi

3 Ruptur tendon Flexor

4 Ruptur Tendon Extensor

5 Vulnus Scissum

3. INFEKSI

1 Acute Haematogenous Osteomyelitis

2 Acute Septic Arthritis

3 Necrotizing Fascitis

4 Pyogenic Tenosynovitis

5 Osteomielitis Khronis

6 Tuberculous Arthritis

7 Spondylitis Tuberculosis

4. TUMOR

1 Tumor Jinak Muskuloskeletal

2 Tumor ganas Muskuloskeletal

BONE TUMOR - BENIGN

1 Osteochondroma

2 Aneurysmal Bone Cyst (ABC) dan Simple Bone Cyst (SBC)

3 Giant Cell Tumor

4 Non Ossifying Fibroma

5 Ossifying Fibroma

6 Reticuloendothelioses

7 Desmoplastic Fibroma8 Fibrous Dysplasia

9 Osteoid Osteoma

10 Osteoblastoma

11 Chondroblastoma

12 Exostosis (Osteochondroma)

13 Periosteal Chondroma

14 Enchondroma

15 Chondromyxoid Fibroma


13/76

BONE TUMOR - MALIGNANT

1 Osteosarcoma

2 Kondrosarcoma

3 Malignant Fibrohistiocytoma

4 Ewing's Sarkoma

5 Multiple Myeloma

6 Retinaculum-Cell Sarcoma (Non Hodgkin's Lymphoma)

BONE TUMOR - METASTASE

1 Metastase Bone Tumor

SOFT TISSUE TUMOR - BENIGN

1 Lipoma

2 Fibroma

3 Fibromatosis

4 Pigmented Villonodular Synovitis dan Giant Cell Tumour of

Tendon Sheath5 Haemangioma

6 Neurilemmoma

7 Neufibroma

8 Angiolipoma

9 Rhabdomyoma

SOFT TISSUE TUMOR - MALIGNANT

1 Liposarcoma

2 Fibrosarcoma

3 Neurosarcoma

Rhabdomyosarcoma

5. RHEUMATIC DISEASE

1 Rheumatoid Artritis

2 Ankylosing Spondylitis

3 Crystal Deposition Disorders

6. DEGENERATIF

1 Osteoarthritis

2 Haemophilic Arthropathy

3 Neuropathic Joint Disease

7. METABOLIC DAN ENDOCRINE DISORDER1 Osteoporosis

2 Hyperparathyroidism

3 Renal Osteodystrophy

4 Flourosis

5 Paget's Disease (Osteitis Deformans)

8. PEDIATRI

1 Cerebral Palsy


14/76

2 Frederich's ataxia

3 Spina Bifida

4 Anterior Poliomielitis

5 Kelainan motor Neuron Amyotropic Lateral Sclerosis

6 Arthrogriposis Multiplex Kongenital

7 Distropi Muskuler

8 Rickets dan Osteomalacia9 Congenital Talipes Equinovarus

10 Flat Foot (Pes Planus)

11 Spasmodic Flat Foot

12 Pes Cavus

9. NEUROMUSKULAR

1 Cerebral Palsy

2 Stroke Spastic Paresis


4 Lesi/Disfungsi Medula spinal (Karena Tumor, Trauma,

Infeksi)5 Spina Bifida


7 Kelainan motor Neuron Amyotrophic lateral sclerosis

8 Kelainan Motor Neuron Spinal Muskular Atrophy


10 Kelainan Neuropati perifer

11 Sindroma nyeri regional kompeks

12 Syndroma Nyeri Kronis

13 Distropi muskuler

10. KOMPLIKASI

1 Sindroma Kompartemen

2 Fat Embolism Syndrome

3 Deep Ven Thrombosis

SEKSI II. REGIONAL ORTHOPAEDIC

1. SHOULDER

1 Rotator Cuff Syndrome - Impingement Syndrome

(Supraspinatus Tendinitis)

2 Acute Calcific Tendinitis

3 Bicipital Tenditis

4 Rupture Biceps Tendon5 Adhesive Capsulitis (Freozen Shoulder)

6 Anterior Instability

7 Posterior Instability

2. ELBOW

1 Avulsion of the Distal Tendon of Biceps

2 Bursitis

3 Gout


15/76

4 Osteoartritis

5 Stiffness of the elbow

6 Overuse or Repetitive Strain Syndrome

7 Gout dan Pseudo Gout

8 Golfer's Elbow (Medical Epicondylitis)

9 Avulsi Tendon Bisep Distal

10 Basebal Pitcher's Elbow

11 Loose Bodies12 Neuropathic Arthritic

13 Osteochondritis dissecans

14 Rheumatoid Arthritis

15 Tuberculosis

3. WRIST

1 Rheumatoid arthritis Wrist

2 Osteoarthritis Sendi Wrist

3 Tuberculosis Sendi Wrist

4 Tenosynovitis De Quervain's

5 Kista Ganglion6 Carpal Tunnel Syndrome

7 Kienbock's Disease

8 Radial Club Hand

9 Madelung's Deformity

10 Carpometacarpal Osteoarthritis

4. HAND

1 Deformitas Kongenital Tangan

2 Deformitas Didapat Tangan

3 Kontraktur Dupuytren

4 Jari Picu (Trigger Finger / Tenovaginitis Jari)

5 Arthritis Rheumatoid

6 Infeksi Akut pada tangan

7 Cedera terbuka pada tangan

5. NECK

1 Acute Intevertebral Disc Prolaps

2 Cervical Spondylosis

3 Pyogenic Infection

4 Spinal Stenosis dan Cervical Myelopathy

5 Torticollis

6. BACK1 Scoliosis

2 Kyphosis

3 Infeksi Spinal - Pyogen

4 Infeksi spinal - Tuberculosis

5 Segmental Instability Facet Joint Dysfunction

6 Degenerasi dan Prolaps Diskus

7 Spinal Stenosis

8 Spondylolisthesis


16/76

9 Hernia Nukleus Pulposus

10 Tuberculosis

11 Ossification of The Posterior Longitudinal Ligament (OPLL)

7. HIP

1 Dislokasi Pinggul Kongenital

2 Displasia Acetabulum dan Subluksasi Pinggul3 Dislokasi Pinggul Aquired

4 The Iritable HIP

5 Perthes' Dissease

6 Slipped \capital Femoral Epiphysis

7 Tuberculosis

8. KNEE

1 Prepatelar Bursitis (houssemaid's knee)

2 Infrapatelar Bursitis (clergyman's knee)

3 Semimembranosus Bursa

4 Popliteal Cyst5 Ruptur Above the Patella

6 Ruptur Below the Patella

7 Haemarthrosis Genu

8 Arthritis Septic Akut Genu

9 Synovitis Traumatik Genu

10 Synovitis Nontraumatik Aseptic

11 Tuberkulosis Genu

12 Rheumatic Arthritis Genu

13 Osteoarthritis Genu

14 Osteonecrosis Genu

15 Charcot's Disease

16 Arthritis Hemofilik Genu

17 Kalsifikasi pada Ligamen Medial

18 Pellegrini - Stieda Disease

19 Development Bow Leg and Knock Knee

20 Secondary Bow Leg and Knee In Children

21 Genu Varum and Valgus in Adults

22 Hyperextension of the Knee (Knee Recurvatum)

23 Tear of Meniscus

24 Meniscal Degeneration

25 Discoid Lateral Meniscus

26 Meniscal Cysts

27 Recurrent Dislocation of the Patellar28 Patellofemoral Overload (Patellar Pain Syndrome;

Condromalcia of Patella)

29 Osteochondrosis Dissecans

30 Loose Bodies

31 Synovial Chondromatosis

32 Plica Syndrome

33 Osgood - Schlatter's Disease (Apophysitis Tibial Tubercle)


17/76

9. ANKLE DAN FOOT

1 Congenital Talipes Equinovarus



4 Pes Cavus

5 Hallux Valgus

6 Hallux Rigidus7 Claw Toes

8 Hammer Toe

9 Mallet Toe

10 Fifth Toe Deformities



13 Diabetic Foot

14 Osteoarthritis

15 Ostheochondritis Dissecan of Tallus

16 Ruptur Tendon Achilles

17 Sessamoid Chondromalacia


18/76


ter


19/76


20/76


21/76


22/76


23/76


24/76


25/76


.....................................................

Grade A B C

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6

Kesan Sangat Baik Cukup

baik


SEKSI I. ORTHOPAEDIC DISEASE

1. FRAKTUR DAN CEDERA SENDI

1 Fraktur (Patah Tulang)

2 Fraktur terbuka

3 Dislokasi Akromio Clavicular

4 Dislokasi Sterno Clavicula

5 Fraktur Klavikula

6 Fraktur Skapula

7 Dislokasi bahu (Anterior)

8 Fraktur Proksimal Humerus

9 Fraktur Kollum Humeri

10 Fraktur Batang Humerus

11 Fraktur Suprakondiler Humerus

12 Dislokasi Siku Posterior13 Fraktur Olekranon

14 Fraktur Antebrachii (Radius Ulna)

15 Fraktur Monteggia

16 Fraktur Ulna

17 Fraktur Galeazzi

18 Fraktur Styloid Radius (Chauffer's Fracture)

19 Fraktur Colles

20 Fraktur Smith's

21 Fraktur Barton

22 Fraktur Dislokasi Tepi Palmar (Barton's Type Smith)

23 Fraktur Skapoid

24 Fraktur Lunatum

25 Fraktur Karpalia

26 Instabilitas Karpalia

27 Fraktur Basis Metacarpal

28 Fraktur Phalang

29 Traumatik Amputasi

30 Dislokasi Sendi Panggul

Penilaian Ke : ...............................


PARAMETER

KOMITE MEDIK KOMITE MEDIK

RSUD BANGIL KAB.PASUR

KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA

KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPE


26/76

31 Fraktur Kollum Femoris

32 Fraktur Trochanter Femur

33 Fraktur Intertrochanteric Femur

34 Fraktur Subtrochanteric Femur

35 Fraktur Batang Femur

36 Fraktur Femur Distal

37 Fraktur Kondiler Femur

38 Fraktur Patella39 Ruptur Ligamentum Cruciatum

40 Fraktur Tibial Plateau

41 Dislokasi Sendi Lutut

42 Ruptur Meniscus

43 Fraktur Tibial Spine dan Eminensia Interkondiler

44 Fraktur Batang Tibia

45 Fraktur Pilon Tibia

46 Fraktur Ankle (Pergelangan Tangan)

47 Fraktur Talus

48 Fraktur Calcaneus

49 Fraktur Metatarsal50 Fraktur Midtarsalia (Chopsart's)

51 Fraktur Tarsometatarsal (Lisfranc's)

52 Fraktur Vertebra Servikal

53 Fraktur Vertebra Torakolumbal

2. SOFT TISSU TRAUMA

1 Cidera Pembuluh darah tepi

2 Cidera Saraf tepi

3 Ruptur tendon Flexor

4 Ruptur Tendon Extensor

5 Vulnus Scissum

3. INFEKSI

1 Acute Haematogenous Osteomyelitis

2 Acute Septic Arthritis

3 Necrotizing Fascitis

4 Pyogenic Tenosynovitis

5 Osteomielitis Khronis


7 Spondylitis Tuberculosis

4. TUMOR

1 Tumor Jinak Muskuloskeletal2 Tumor ganas Muskuloskeletal

BONE TUMOR - BENIGN

1 Osteochondroma

2 Aneurysmal Bone Cyst (ABC) dan Simple Bone Cyst (SBC)

3 Giant Cell Tumor

4 Non Ossifying Fibroma


27/76

5 Ossifying Fibroma

6 Reticuloendothelioses

7 Desmoplastic Fibroma

8 Fibrous Dysplasia

9 Osteoid Osteoma

10 Osteoblastoma

11 Chondroblastoma

12 Exostosis (Osteochondroma)13 Periosteal Chondroma

14 Enchondroma

15 Chondromyxoid Fibroma

BONE TUMOR - MALIGNANT

1 Osteosarcoma

2 Kondrosarcoma

3 Malignant Fibrohistiocytoma

4 Ewing's Sarkoma

5 Multiple Myeloma

6 Retinaculum-Cell Sarcoma (Non Hodgkin's Lymphoma)

BONE TUMOR - METASTASE

1 Metastase Bone Tumor

SOFT TISSUE TUMOR - BENIGN

1 Lipoma

2 Fibroma

3 Fibromatosis

4 Pigmented Villonodular Synovitis dan Giant Cell Tumour

of Tendon Sheath

5 Haemangioma

6 Neurilemmoma

7 Neufibroma

8 Angiolipoma

9 Rhabdomyoma

SOFT TISSUE TUMOR - MALIGNANT

1 Liposarcoma

2 Fibrosarcoma

3 Neurosarcoma

Rhabdomyosarcoma

5. RHEUMATIC DISEASE

1 Rheumatoid Artritis

2 Ankylosing Spondylitis

3 Crystal Deposition Disorders

6. DEGENERATIF

1 Osteoarthritis

2 Haemophilic Arthropathy


28/76

3 Neuropathic Joint Disease

7. METABOLIC DAN ENDOCRINE DISORDER

1 Osteoporosis

2 Hyperparathyroidism

3 Renal Osteodystrophy

4 Flourosis

5 Paget's Disease (Osteitis Deformans)

8. PEDIATRI

1 Cerebral Palsy


3 Spina Bifida


5 Kelainan motor Neuron Amyotropic Lateral Sclerosis


7 Distropi Muskuler

8 Rickets dan Osteomalacia9 Congenital Talipes Equinovarus



12 Pes Cavus

9. NEUROMUSKULAR

1 Cerebral Palsy

2 Stroke Spastic Paresis


4 Lesi/Disfungsi Medula spinal (Karena Tumor, Trauma,

Infeksi)

5 Spina Bifida


7 Kelainan motor Neuron Amyotrophic lateral sclerosis

8 Kelainan Motor Neuron Spinal Muskular Atrophy


10 Kelainan Neuropati perifer

11 Sindroma nyeri regional kompeks

12 Syndroma Nyeri Kronis

13 Distropi muskuler

10. KOMPLIKASI1 Sindroma Kompartemen

2 Fat Embolism Syndrome

3 Deep Ven Thrombosis

SEKSI II. REGIONAL ORTHOPAEDIC

1. SHOULDER

1 Rotator Cuff Syndrome - Impingement Syndrome

(Supraspinatus Tendinitis)


29/76

2 Acute Calcific Tendinitis

3 Bicipital Tenditis

4 Rupture Biceps Tendon

5 Adhesive Capsulitis (Freozen Shoulder)

6 Anterior Instability

7 Posterior Instability

2. ELBOW1 Avulsion of the Distal Tendon of Biceps

2 Bursitis

3 Gout

4 Osteoartritis

5 Stiffness of the elbow

6 Overuse or Repetitive Strain Syndrome

7 Gout dan Pseudo Gout

8 Golfer's Elbow (Medical Epicondylitis)

9 Avulsi Tendon Bisep Distal

10 Basebal Pitcher's Elbow

11 Loose Bodies12 Neuropathic Arthritic

13 Osteochondritis dissecans


15 Tuberculosis

3. WRIST

1 Rheumatoid arthritis Wrist

2 Osteoarthritis Sendi Wrist

3 Tuberculosis Sendi Wrist

4 Tenosynovitis De Quervain's

5 Kista Ganglion

6 Carpal Tunnel Syndrome

7 Kienbock's Disease

8 Radial Club Hand

9 Madelung's Deformity

10 Carpometacarpal Osteoarthritis

4. HAND

1 Deformitas Kongenital Tangan

2 Deformitas Didapat Tangan

3 Kontraktur Dupuytren

4 Jari Picu (Trigger Finger / Tenovaginitis Jari)

5 Arthritis Rheumatoid6 Infeksi Akut pada tangan

7 Cedera terbuka pada tangan

5. NECK

1 Acute Intevertebral Disc Prolaps

2 Cervical Spondylosis

3 Pyogenic Infection

4 Spinal Stenosis dan Cervical Myelopathy


30/76

5 Torticollis

6. BACK

1 Scoliosis

2 Kyphosis

3 Infeksi Spinal - Pyogen

4 Infeksi spinal - Tuberculosis

5 Segmental Instability Facet Joint Dysfunction6 Degenerasi dan Prolaps Diskus

7 Spinal Stenosis

8 Spondylolisthesis

9 Hernia Nukleus Pulposus

10 Tuberculosis

11 Ossification of The Posterior Longitudinal Ligament

(OPLL)

7. HIP

1 Dislokasi Pinggul Kongenital

2 Displasia Acetabulum dan Subluksasi Pinggul3 Dislokasi Pinggul Aquired

4 The Iritable HIP

5 Perthes' Dissease

6 Slipped \capital Femoral Epiphysis

7 Tuberculosis

8. KNEE

1 Prepatelar Bursitis (houssemaid's knee)

2 Infrapatelar Bursitis (clergyman's knee)

3 Semimembranosus Bursa

4 Popliteal Cyst

5 Ruptur Above the Patella

6 Ruptur Below the Patella

7 Haemarthrosis Genu

8 Arthritis Septic Akut Genu

9 Synovitis Traumatik Genu

10 Synovitis Nontraumatik Aseptic

11 Tuberkulosis Genu

12 Rheumatic Arthritis Genu

13 Osteoarthritis Genu

14 Osteonecrosis Genu

15 Charcot's Disease

16 Arthritis Hemofilik Genu17 Kalsifikasi pada Ligamen Medial

18 Pellegrini - Stieda Disease

19 Development Bow Leg and Knock Knee

20 Secondary Bow Leg and Knee In Children

21 Genu Varum and Valgus in Adults

22 Hyperextension of the Knee (Knee Recurvatum)

23 Tear of Meniscus

24 Meniscal Degeneration


31/76

25 Discoid Lateral Meniscus

26 Meniscal Cysts

27 Recurrent Dislocation of the Patellar

28 Patellofemoral Overload (Patellar Pain Syndrome;

Condromalcia of Patella)

29 Osteochondrosis Dissecans

30 Loose Bodies

31 Synovial Chondromatosis32 Plica Syndrome

33 Osgood - Schlatter's Disease (Apophysitis Tibial Tubercle)

9. ANKLE DAN FOOT

1 Congenital Talipes Equinovarus



4 Pes Cavus

5 Hallux Valgus

6 Hallux Rigidus7 Claw Toes

8 Hammer Toe

9 Mallet Toe

10 Fifth Toe Deformities



13 Diabetic Foot

14 Osteoarthritis

15 Ostheochondritis Dissecan of Tallus

16 Ruptur Tendon Achilles

17 Sessamoid Chondromalacia

Bangil, .............................................

Penilai,

........................................................


32/76

D E

45 - 49 0 - 44

3 -4 0 -2

Kurang Sangat

Kurang

................

AN

KEWENANGAN

IALIS ORTHOPAEDI


33/76


34/76


35/76


36/76


37/76


38/76

..............

...............


39/76

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANAK

dr. Trijuni Andiharti, Sp.A I. Tatalaksana kasusdr. Januar W., Sp.A,M.Biomed 1 Alergi Obat

2 Alergi Susu Sapi

3 Anemia Defisiensi Besi

4 Asuhan Nutrisi Pediatri

5 Bayi Berat Lahir Rendah

6 Bronkiolitis

7 Campak

8 Defek Septum Atrium

9 Defek Septum Ventrikel

10 Defisiensi Komplek Protrombin Didapat

dengan pendarahan Intrakranial

11 Demam tanpa penyebab yang jelas

12 Demam Tifoid

13 Diabetes Melitus tipe I

14 Diare Akut

15 Duktus Arterious Persisten

16 Ensefalitis

17 Ensefalitis Herpes Simpleks

18 Enuresis

19 Failure to Thrive

20 Gagal Jantung21 Gagal Napas

22 Glomerulonefritis akut pasca streptokokus

23 Hemofilia

24 Hepatitis akut

25 Hiperleukositosis

26 Hipertensi

27 Hipoglikemia

28 Hipotiroid Kongenital

29 Infant Feeding Practice

30 Infeksi Saluran Kemih

31 Infeksi Virus Dengue

32 Kejang Demam

33 Kelainan Metabolik Bawaan ( Inborn Errors

of Metabolism )

34 Kesulitan makan

35 Ketoasidosis Diabetik

36 Kolestasis

37 Konstipasi

38 Malaria

NamaParameter



40/76

39 Malnutrisi Energi Protein

40 Meningitis Bacterialis

41 Meningitis Tiberculosis

42 Obesitas

43 Pemantauan Pertumbuhan

44 Penanganan Bayi Baru lahir dari Ibu

terinfeksi HIV45 Penilaian dan tata laksana keseimbangan

asam basa tubuh

46 Penyakit Membran Hialin

47 Perawakan pendek

48 Pneumonia

49 Praskrining Perkembangan Parents Evaluation

Of Developmental Status ( PEDS )

50 Sepsis Neonatal

51 Serangan Asma Akut

52 Sindrom Nefrotik

53 Skrining Child Abuse Dan Neglect

54 Skrining Gangguan Berbicara dan Kognitif

dengan clams ( Cloinical Linguistic & Auditory

Milestone Scale ) Dan CAT ( Cognitive

Adaptive Test )

55 Skrining Perkembangan Dengan Diagram

Tata Laksana Anak dengan Gangguan Bicara

56 Skrining Perkembangan Denver II

57 Syok

58 Talasemia

59 Tatalaksana Jangka Panjang asma60 Tetanus Neonatorum

61 Tetralogi Failot

62 Tuberculosis

63 Urtikaria dan Angiodema

II Prosedur Tindakan

1 Uji Kulit terhadap alergi

2 Uji Provokasi Bronchial

3 Uji Provokasi Makanan

4 Uji Provokasi Obat

5 Uji Kulit Tipe Lambat

6 Uji Aspirasi Duodenum

7 Uji Aktivitas Tripsin

8 Uji Hydrogen Napas

9 Uji PABA

10 Uji Pemantauan Refluksi Gastroesofagus

11 Uji Xilosa

12 Uji Fungsi Lambung

13 Uji Enteropati Hilang Protein


41/76

14 Uji Fungsi Paru

15 Uji Keringat

16 Uji Motilitas Saluran Cerna

17 Panendoskopi

18 Kolonoskopi

19 Endoskopi Ligasi Sklerotrapi

20 Bronkoskopi21 Ultrasonografi

22 Ekokardiografi

23 CT Scan

24 MRI

25 Bronkografi

26 Biopsi Kulit

27 Biopsi Otot

28 Biopsi Hati

29 Biopsi Ginjal

30 Biopsi Pleura

31 Biopsi Saluran Cerna

32 Biopsi Saluran Respiratorik

33 Fungsi Aspirasi Suprapubik

34 Fungsi Sum-sum tulang

35 Fungsi Lumbal

36 Fungsi Servical

37 Fungsi Asites

38 Fungsi Pleura

39 Fungsi Aspirasi Paru

40 Fungsi Aspirasi Kelenjar Dengan Jarum Halus

41 Parcentesis42 Tap Subdural

43 Dialisis Peritoneal

44 Hemodialisis

45 Elektrokardiografi

46 Elektromiografi

47 Elektroensefalografi

48 Brain Evoked Radio Audiometri ( BERA )

49 Kateterisasi Jantung

50 Kateterisasi Kandung Kemih

51 Endotracheal Tube

52 Kateterisasi Umbilicus

53 Broncho Alveolar Lavage ( BAL)

54 Gastric Lavage

55 Femoral Central Line

56 Jugular Venous Central Lines

57 Umbilical Artery Cannulation

58 Intraosseous Line

59 Resusitasi

60 Transfusi Tukar


42/76

61 Insertion Of Chest Tube

62 WSD ( Water Sealed Drainage )

63 Continous Suction

64 Nebulisasi

65 NRP Certified

66 RALS Certified

67 Breast Feeding Course68 Vaksinasi

69 Uji Tuberkulin


43/76



44/76


45/76


46/76


47/76

Nama Dokter yang dinilai:.....................................................

Grade A B C D

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4

Likert


baik


1 Alergi Obat

2 Alergi Susu Sapi

3 Anemia Defisiensi Besi

4 Asuhan Nutrisi Pediatri

5 Bayi Berat Lahir Rendah

6 Bronkiolitis

7 Campak

8 Defek Septum Atrium

9 Defek Septum Ventrikel

10 Defisiensi Komplek Protrombin Didapat

dengan pendarahan Intrakranial

11 Demam tanpa penyebab yang jelas12 Demam Tifoid

13 Diabetes Melitus tipe I

14 Diare Akut

15 Duktus Arterious Persisten

16 Ensefalitis

17 Ensefalitis Herpes Simpleks

18 Enuresis

19 Failure to Thrive

20 Gagal Jantung

21 Gagal Napas

22 Glomerulonefritis akut pasca streptokokus

23 Hemofilia

24 Hepatitis akut

25 Hiperleukositosis

26 Hipertensi

27 Hipoglikemia

28 Hipotiroid Kongenital

29 Infant Feeding Practice


Penilaian Ke : ..............................................


PARAMETER

Komite Medik KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALI

KOMITE MEDIK


KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENA


48/76

31 Infeksi Virus Dengue

32 Kejang Demam

33 Kelainan Metabolik Bawaan ( Inborn Errors

of Metabolism )

34 Kesulitan makan

35 Ketoasidosis Diabetik

36 Kolestasis37 Konstipasi

38 Malaria

39 Malnutrisi Energi Protein

40 Meningitis Bacterialis

41 Meningitis Tiberculosis

42 Obesitas

43 Pemantauan Pertumbuhan

44 Penanganan Bayi Baru lahir dari Ibu

terinfeksi HIV

45 Penilaian dan tata laksana keseimbangan

asam basa tubuh

46 Penyakit Membran Hialin

47 Perawakan pendek

48 Pneumonia

49 Praskrining Perkembangan Parents Evaluation

Of Developmental Status ( PEDS )

50 Sepsis Neonatal

51 Serangan Asma Akut

52 Sindrom Nefrotik

53 Skrining Child Abuse Dan Neglect

54 Skrining Gangguan Berbicara dan Kognitifdengan clams ( Cloinical Linguistic & Auditory

Milestone Scale ) Dan CAT ( Cognitive

Adaptive Test )

55 Skrining Perkembangan Dengan Diagram

Tata Laksana Anak dengan Gangguan Bicara

56 Skrining Perkembangan Denver II

57 Syok

58 Talasemia

59 Tatalaksana Jangka Panjang asma

60 Tetanus Neonatorum

61 Tetralogi Failot

62 Tuberculosis

63 Urtikaria dan Angiodema

II Prosedur Tindakan

1 Uji Kulit terhadap alergi

2 Uji Provokasi Bronchial

3 Uji Provokasi Makanan

4 Uji Provokasi Obat


49/76

5 Uji Kulit Tipe Lambat

6 Uji Aspirasi Duodenum

7 Uji Aktivitas Tripsin

8 Uji Hydrogen Napas

9 Uji PABA

10 Uji Pemantauan Refluksi Gastroesofagus

11 Uji Xilosa12 Uji Fungsi Lambung

13 Uji Enteropati Hilang Protein

14 Uji Fungsi Paru

15 Uji Keringat

16 Uji Motilitas Saluran Cerna

17 Panendoskopi

18 Kolonoskopi

19 Endoskopi Ligasi Sklerotrapi

20 Bronkoskopi

21 Ultrasonografi

22 Ekokardiografi

23 CT Scan

24 MRI

25 Bronkografi

26 Biopsi Kulit

27 Biopsi Otot

28 Biopsi Hati

29 Biopsi Ginjal

30 Biopsi Pleura

31 Biopsi Saluran Cerna

32 Biopsi Saluran Respiratorik33 Fungsi Aspirasi Suprapubik

34 Fungsi Sum-sum tulang

35 Fungsi Lumbal

36 Fungsi Servical

37 Fungsi Asites

38 Fungsi Pleura

39 Fungsi Aspirasi Paru

40 Fungsi Aspirasi Kelenjar Dengan Jarum Halus

41 Parcentesis

42 Tap Subdural

43 Dialisis Peritoneal

44 Hemodialisis

45 Elektrokardiografi

46 Elektromiografi

47 Elektroensefalografi

48 Brain Evoked Radio Audiometri ( BERA )

49 Kateterisasi Jantung

50 Kateterisasi Kandung Kemih

51 Endotracheal Tube


50/76

52 Kateterisasi Umbilicus

53 Broncho Alveolar Lavage ( BAL)

54 Gastric Lavage

55 Femoral Central Line

56 Jugular Venous Central Lines

57 Umbilical Artery Cannulation

58 Intraosseous Line59 Resusitasi

60 Transfusi Tukar

61 Insertion Of Chest Tube

62 WSD ( Water Sealed Drainage )

63 Continous Suction

64 Nebulisasi

65 NRP Certified

66 RALS Certified

67 Breast Feeding Course

68 Vaksinasi

69 Uji Tuberkulin


51/76

E

0 - 44

0 -2

Sangat

Kurang

.

ANAK

NGAN


52/76


53/76


54/76


55/76

Nama Penilai :.......................................... ......................................... ...............................

Grade A B C D

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4

Likert


baik

Kemampuan Diagnosis

1 Kemampuan Menegakkan diagnosis

2 Kemampuan formulasi rencana tata

laksana pasien

3 Kesadaran akan keterbatasan diri

sendiri

4 Kemampuan terhadap aspek psikososial

dan penyakit

5 Pemilihan / penggunaan alat penunjang

diagnostiki

6 Kemampuan memanfaatkan waktu

secara prioritas dan efektif7 Kemampuan akan kewajiban dokter

dan kecakapan secara teknis

8 Keinginan dan efektifitas ikut mendidik

sesama peserta didik profesi lain

9 Komunikasi dengan pasien

10 Komunikasi dengan keluarga pasien

11 Menghargai pasien akan hak -haknya

12 Komunikasi verbal dengan sejawat

13 Komunikasi tertulis dengan sejawat

14 Kemampuan memahami dan menilai

kontribusi orang lain

15 Asesibilitas dan rehabilitas

16 Penampilan keseluruhan ( over - all )

Apakah ada masukan terhadap dokter

yang dinilai ini ? Jelaskan ?

Menjaga Praktik Kedokteran

Hubungan dengan pasien

Hubungan dengan Pasien

Kerjasama

Nama Dokter yang Dinilai : Penilaian ke :


PARAMETER

Komite Medik KODE ETIK DAN STANDAR PROFESI

KOMITE MEDIK


360-DEGREE Mini - PAT ( PEER ASSESMENT TOO


56/76

E

0 - 44

0 -2

Sangat

Kurang

L )


57/76


SPESIALIS BEDAH


dr. M. Jundi Agustoro, Sp.B I. NEOPLASMA

1 Kanker Rongga Mulut

2 Tumor Parolis

3 Karsinoma Lambung

4 Karsinoma Kolon

5 Karsinoma Rektum

6 Karsinoma Pankreas

7 Kanker Payudara

8 Kanker Penis

9 Tumor Testis

10 Karsinoma Tiroid

11 Pembesaran Kelenjar Getah Bening Leher

12 Tumor Jinak Rongga Mulut

13 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala dan Leher

14 Tumor Jinak Tulang

15 Tumor Ganas Tulang

16 Ameloblastoma Mandibula

17 Tumor Jinak Jaringan Lunak dan Tumor

Non Neoplastik Jaringan Lunak18 Higroma Koli

19 Tumor Jinak Kulit dan Tumor Non Neoplastik

Kulit

20 Tumor Jinak Payudara

21 Tumor Jinak Genetalia Laki dan Tumor Non

Neoplasma Genetalia laki

22 Tumor Ginjal Dewasa dan Anak

23 Sarkoma Jaringan Lunak

24 Kanker Kulit Melanoma dan Non Melanoma

2. ENDOKRIN, NUTRISI, DAN PENYAKIT

METABOLIK

1 Struma

2 Ganggren Diabetik

3. PENYAKIT SISTEM SIRKULASI

1 Buerger Is Fisease atau Penyakit Arteri

Perifer Oklusif ( PAPO )

2 Emboli Arteri Akut

3 \Deep vein Thrombosis ( DVT )

4 Varices Tungkai

5 Hemoroid

6 Varicocele Scrotum

4. PENYAKIT SISTEM RESPIRASI

1 Piotoraks ( Empiema Toraks )

2 Pneumotoraks

5. PENYAKIT SISTIM DIGESIF1 Kista Odontogenik

2 Ranula

3 Plegmon Dasar Mulut

4 Apendisitis

5 Intusussepi

6 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis

7 Radang Granulomatik Usus

8 Fistula Perianal

9 Peritonitis Umum

10 Kolelithiasis

NamaParameter



58/76

11 Kolestasis ( Surgical )

12 Neonatal Peritonitis

6. PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

1 Keloid

7. PENYAKIT SISTIM MUSKULOSLEKTAL DAN

JARINGAN KONEKTIF

1 Kontraktur

8. PENYAKIT SISTIM GENITOURINARIA

1 Pionephrosis

2 Orchoepididimitis Akuta

3 Furnier's Ganggren

4 Batu Saluran Kemih

5 Hidrokel Testis / Funikuli

6 Hipertrofi Prostat Benigna ( BPH )

7 Torsio Testis

9. PENYAKIT YANG BERASAL DALAM PERIODE

P[ERINATAL

1 Necrolizing Enterocolitis

10. PENYAKIT KELAINAN KROMOSOM,

DEFORMITAS, MALFORMASI KONGENITAL

1 Kista Brankiogenik

2 Sumbing Bibir

3 Celah Langit - langit ( Palatoshisis )

4 Atresia Esofagus dan Malformasi Trakheo

Esofagus

5 Stenosis Pilorik Hipertrofik

6 Obstruksi Duodenum

7 Atresia dan Stenosis Yeyuno - Ileal

8 Malformasi Anorektal

9 Penyakit Hirschprung

10 Kriptorkhismus

11 Hipospadia

12 Omphalocele

13 Gastroschizis

14 Kista Duktus Tiroglosus

15 Hernia Inguinal

16 Patent Omphalomesenteric Duct,

Omphalomesentric Cyst, Omphalomesenteric

Sinus, Urachal Remnant

17 Malrotasi Usus

11. RUDAPAKSA/ TRAUMA,KERACUNAN DAN

PENYAKIT AKIBAT SEBAB LUAR

1 Trauma Jaringan Lunak Wajah

2 Patah Tulang Terbuka

3 Fraktur Imptresi Atap Tulang Tengkorak4 Fraktur Basis Krani Tulang Tengkorak

5 Fraktur Nasal

6 Fraktur Masila

7 Fraktur Zigoma

8 Fraktur Mandibula

9 Dislokasi Siku

10 Cidera Kepala Ringan ( Commotio Cerebri )

11 Cidera Kepala Sedang ( Focal Brain Injury )

12 Hematoma Epidural

13 Fraktur Kompresi Vertebra


59/76

14 Farktur Basis Kranii Tulang Tengkorak

15 Patah Tulang Iga

16 Flail Chest

17 Tamponade Jantung

18 Hematotoraks

19 Trauma Tajam Abdomen

20 Trauma Tumpul Abdomen

21 Cidera Sumsum Tulang Belakang

22 Cedera Limpa

23 Cedera Hepar

24 Ruptur Buli - buli

25 Fraktur Klavikula

26 Fraktur Humerus

27 Fraktura Suprakondiler Humerus

28 Dislokasi Bahu

29 Fraktur Radius Ulna

30 Fraktur Olekranon

31 Fraktur Colles dan Pergelangan Tangan lainnya

32 Fraktur Femur

33 Dislokasi Panggul

34 Fraktur Patela

35 Fraktur Crusis

36 Ruptur Tendon Achiles37 A-V Shunt atau A-Vistula Arteri- Venosa

38 Trauma Ginjal

39 Luka Bakar


60/76


.....................................................

Grade A B C D ENilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49 0 - 44

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4 0 -2

Kesan Sangat Baik Cukup Kurang Sangat

baik Kurang


I. NEOPLASMA

1 Kanker Rongga Mulut

2 Tumor Parolis

3 Karsinoma Lambung

4 Karsinoma Kolon

5 Karsinoma Rektum

6 Karsinoma Pankreas

7 Kanker Payudara

8 Kanker Penis

9 Tumor Testis

10 Karsinoma Tiroid

11 Pembesaran Kelenjar Getah Bening Leher

12 Tumor Jinak Rongga Mulut

13 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala dan Leher

14 Tumor Jinak Tulang

15 Tumor Ganas Tulang

16 Ameloblastoma Mandibula

17 Tumor Jinak Jaringan Lunak dan Tumor

Non Neoplastik Jaringan Lunak

18 Higroma Koli

19 Tumor Jinak Kulit dan Tumor Non Neoplastik

Kulit

20 Tumor Jinak Payudara

21 Tumor Jinak Genetalia Laki dan Tumor NonNeoplasma Genetalia laki

22 Tumor Ginjal Dewasa dan Anak

23 Sarkoma Jaringan Lunak

24 Kanker Kulit Melanoma dan Non Melanoma

2. ENDOKRIN, NJUTRISI, DAN PENYAKIT

METABOLIK

1 Struma

2 Ganggren Diabetik

3. PENYAKIT SISTEM SIRKULASI

1 Buerger Is Fisease atau Penyakit Arteri

Perifer Oklusif ( PAPO )

2 Emboli Arteri Akut

3 Deep vein Thrombosis ( DVT )

4 Varices Tungkai

5 Hemoroid

6 Varicocele Scrotum

4. PENYAKIT SISTEM RESPIRASI

1 Piotoraks ( Empiema Toraks )

2 Pneumotoraks

5. PENYAKIT SISTIM DIGESIF

KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS BEDAH



KLINIS ( APPRAISAL) DALAM RANGKA KEWENANGAN

Penilaian Ke : ...............................................


PARAMETER


61/76

1 Kista Odontogenik

2 Ranula

3 Plegmon Dasar Mulut

4 Apendisitis

5 Intusussepi

6 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis

7 Radang Granulomatik Usus

8 Fistula Perianal

9 Peritonitis Umum

10 Kolelithiasis

11 Kolestasis ( Surgical )

12 Neonatal Peritonitis

6. PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

1 Keloid

7. PENYAKIT SISTIM MUSKULOSLEKTAL DAN

JARINGAN KONEKTIF

1 Kontraktur

8. PENYAKIT SISTIM GENITOURINARIA

1 Pionephrosis

2 Orchoepididimitis Akuta

3 Furnier's Ganggren4 Batu Saluran Kemih

5 Hidrokel Testis / Funikuli

6 Hipertrofi Prostat Benigna ( BPH )

7 Torsio Testis

9. PENYAKIT YANG BERASAL DALAM PERIODE

PERINATAL

1 Necrolizing Enterocolitis

10. PENYAKIT KELAINAN KROMOSOM,

DEFORMITAS, MALFORMASI KONGENITAL

1 Kista Brankiogenik

2 Sumbing Bibir

3 Celah Langit - langit ( Palatoshisis )

4 Atresia Esofagus dan Malformasi Trakheo

Esofagus

5 Stenosis Pilorik Hipertrofik

6 Obstruksi Duodenum

7 Atresia dan Stenosis Yeyuno - Ileal

8 Malformasi Anorektal

9 Penyakit Hirschprung

10 Kriptorkhismus

11 Hipospadia

12 Omphalocele

13 Gastroschizis

14 Kista Duktus Tiroglosus

15 Hernia Inguinal

16 Patent Omphalomesenteric Duct,

Omphalomesentric Cyst, OmphalomesentericSinus, Urachal Remnant

17 Malrotasi Usus

11. RUDAPAKSA/ TRAUMA,KERACUNAN DAN

PENYAKIT AKIBAT SEBAB LUAR

1 Trauma Jaringan Lunak Wajah

2 Patah Tulang Terbuka

3 Fraktur Imptresi Atap Tulang Tengkorak

4 Fraktur Basis Krani Tulang Tengkorak

5 Fraktur Nasal


62/76

6 Fraktur Masila

7 Fraktur Zigoma

8 Fraktur Mandibula

9 Dislokasi Siku

10 Cidera Kepala Ringan ( Commotio Cerebri )

11 Cidera Kepala Sedang ( Focal Brain Injury )

12 Hematoma Epidural

13 Fraktur Kompresi Vertebra

14 Farktur Basis Kranii Tulang Tengkorak

15 Patah Tulang Iga

16 Flail Chest

17 Tamponade Jantung

18 Hematotoraks

19 Trauma Tajam Abdomen

20 Trauma Tumpul Abdomen

21 Cidera Sumsum Tulang Belakang

22 Cedera Limpa

23 Cedera Hepar

24 Ruptur Buli - buli

25 Fraktur Klavikula

26 Fraktur Humerus

27 Fraktura Suprakondiler Humerus

28 Dislokasi Bahu

29 Fraktur Radius Ulna30 Fraktur Olekranon

31 Fraktur Colles dan Pergelangan Tangan lainnya

32 Fraktur Femur

33 Dislokasi Panggul

34 Fraktur Patela

35 Fraktur Crusis

36 Ruptur Tendon Achiles

37 A-V Shunt atau A-Vistula Arteri- Venosa

38 Trauma Ginjal

39 Luka Bakar

Bangil, ..........................................................

Penilai,

.......................................................................


63/76


SPESIALIS PENYAKIT DALAM


dr.Budi Santoso, Sp.PD,FINASIM I.PANDUAN PELAYANAN MEDIK PAPDI

I. Metabolik Endokrinologi

1 Diabetes Melitus2 Tirotoksikosis

3 Ketoasidosis Diabetikum ( KAD )

4 Hipoglikemia

5 Dislipidemia

6 Struma Modosa Non Toksik

7 Kista Tiroid

2. Kardiologi

1 Bradiaritma

2 Edema Paru Akut ( Kardiak )

3 Endokarditis Infektif

4 Gagal Jantung Kronik

5 Takikardia Atrial Paroksismal

6 Perikarditis

7 Sindrom Koroner Akut

8 Renjatan Kardiogenik

9 Fibrilasi Ventrikular

10 Takikardia Ventrikular

11 Ekstrasistol Ventrikular

3. Pulmonologi

1 Hemoptisis

2 Efusi Pleura

3 Pneumotoraks

4 Pneumonia didapat di Masyarakat

5 Pneumonia Atipik

6 Gagal Napas

7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

8 Tuberkulosis Paru

9 Emboli Paru

4. Reumatologi

1 Artritis Pirai

2 Artritis Reumatoid

3 Lupus Eritematosus Sistemik

4 Artritis Septik

5 Osteoartritis6 Sklerosis Sistemik

5. Tropik Infeksi

1 Demam Berdarah Dengue

2 Demam Tifoid

3 Leptospirosis

4 Sepsis dan Renjatan Septik

5 Fever of Unknown Origin

6 Malaria

7 Intoksikasi Opiat

8 Intoksikasi Organofosfat

6. Ginjal Hipertensi

1 Penyakit Ginjal Kronik

2 Si d N f ik

NamaParameter



64/76

1 Limpoma non - Hodgin

2 Leukimia Akut

3 Leukimia Akut

4 Sindrom Lisis Tumor

5 Idiophatic Thrombocytopenia Purpura

6 Trombosis Vena Dalam

7 Koagulasi Intravaskular Diseminata

8 Trombositosis Primer / Esensial

9 Sindrom Vena Kava Superior

10 Hiperkalsemia

11 Hiperurisemia

12 Terapi Suportif pada Pasien Kanker

13 Polisitemia Vera

8. Geriatri

1 Pengkajian Geriatri Paripurna/

Comperhensif Geriatric Assesment ( CGA )

2 Sindrom Delirium Akut

3 Instabilitas dan Jatuh

4 Gangguan Kognitif Ringan dan Demensia

5 Imobilisasi

6 Inkontenensia Urin

7 Dehidrasi

8 Konstipasi

9 Pneumonia pada Geriatri


11 Ulkus Dekubitus

12 Malnutrisi

9. Psikosomatik

1 Depresi

2 Dispepsi fungsional

3 Sindrom Lelah Kronik4 Ansietas

5 Sindrom Hiperventilasi

6 Nyeri Psikogenik

7 Sindrom Kolon Iritabel

8 Penyakit Jantung fungsional

( Neurosis Kardiak )

10. Alergi Imunologi

1 Infeksi HIV/AIDS

2 Renjatan Anafilaksis

3 Asma Bronkial

4 Urtikaria Karena obat

11.Gastroenterologi

1 Ulkus Peptikum

2 Dispepsia

3 Karsinoma Kolon

4 Karsinoma Rekti

5 Karsinoma Gaster

6 Hematemesis Melena

7 Diare Kronik

8 Pankreatitis Akut

9 Ileus paralitik

10 Hematoskezia

12. Hepatologi

1 Sirosis Hati


65/76

1. Kardiologi

1 Kardioversi

2 Kateterisasi Jantung dan Angiografi

Koronaria

3 Pacu Jnatung Sementara

4 Perikardiosentesis ( Pungsi Perikard )

5 Manajemen Perioperatigf pada Operasi

Non Kardiak

6 Percutaneus Transluminal Coronary

Angioplasty

7 Ttes Treadmill

2. Pulmonologi

1 Pungsi Cairan

2 Biopsi Aspirasi Jarum Halus

3 Pleurodesis

4 Bronkoskopi

5 Spinometri

6 Biopsi Pleura

3. Reumatologi

1 Penyuntikan Intra - artikular

2 Aspirasi Cairan Sendi / artrosentesis


1 Biopsi Ginjal

2 Peritonial Dialisis Akut

3 Pertonial Dialisis Mandiri dan

Berkesinambungan

5. Hematologi Onkologi Medik

1 Aferesis

2 Pungsi Sumsum tulang3 Biopsi Sumsum Tulang

4 Transfusi Darah

5 Pemasangan Nutricath

6 Flebotomi

6. Alergi Imunologi

1 Tes Tempel ( Patch Test )

2 Tes Tusuk ( Skin Prick Test)

3 Tes Provokasi Bronkus

4 Tes Provokasi Obat

7. Gastroenterologi

1 Skleroterapi dan Ligasi Varises Esofagus

2 Skleroterapi Hemoroid

3 Businasi

4 Kolonoskopi

5 Pemasangan Selang Nasograstik

6 Esofago-Gastro-Duodenoskopi

8. Hepatologi


2 Parasentesis Abdomen


66/76


.....................................................

Grade A B C D E

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49 0 - 44

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4 0 -2


baik Kurang


I. Metabolik Endokrinologi

1 Diabetes Melitus

2 Tirotoksikosis

3 Ketoasidosis Diabetikum ( KAD )4 Hipoglikemia

5 Dislipidemia

6 Struma Modosa Non Toksik

7 Kista Tiroid

2. Kardiologi

1 Bradiaritma

2 Edema Paru Akut ( Kardiak )

3 Endokarditis Infektif

4 Gagal Jantung Kronik

5 Takikardia Atrial Paroksismal6 Perikarditis

7 Sindrom Koroner Akut

8 Renjatan Kardiogenik

9 Fibrilasi Ventrikular

10 Takikardia Ventrikular

11 Ekstrasistol Ventrikular

3. Pulmonologi

1 Hemoptisis

2 Efusi Pleura

3 Pneumotoraks

4 Pneumonia didapat di Masyarakat

5 Pneumonia Atipik

6 Gagal Napas

7 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

8 Tuberkulosis Paru

9 Emboli Paru

4. Reumatologi

1 Artritis Pirai

2 Artritis Reumatoid

3 Lupus Eritematosus Sistemik

4 Artritis Septik

5 Osteoartritis

Penilaian Ke : ...............................................


PARAMETER




KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS INTERNA


67/76

6 Malaria

7 Intoksikasi Opiat

8 Intoksikasi Organofosfat


1 Penyakit Ginjal Kronik

2 Sindroma Nefrotik

3 Penyakit Glomerular

4 Gagal Ginjal Akut

5 Hipertensi

6 Krisis Hipertensi


8 Nefritis Lupus

7. Hematologi

1 Limpoma non - Hodgin

2 Leukimia Akut

3 Leukimia Akut

4 Sindrom Lisis Tumor

5 Idiophatic Thrombocytopenia Purpura

6 Trombosis Vena Dalam

7 Koagulasi Intravaskular Diseminata

8 Trombositosis Primer / Esensial

9 Sindrom Vena Kava Superior

10 Hiperkalsemia

11 Hiperurisemia

12 Terapi Suportif pada Pasien Kanker

13 Polisitemia Vera

8. Geriatri

1 Pengkajian Geriatri Paripurna/

Comperhensif Geriatric Assesment ( CGA )

2 Sindrom Delirium Akut

3 Instabilitas dan Jatuh

4 Gangguan Kognitif Ringan dan Demensia

5 Imobilisasi

6 Inkontenensia Urin

7 Dehidrasi

8 Konstipasi

9 Pneumonia pada Geriatri


11 Ulkus Dekubitus

12 Malnutrisi

9. Psikosomatik

1 Depresi

2 Dispepsi fungsional

3 Sindrom Lelah Kronik

4 Ansietas

5 Sindrom Hiperventilasi

6 Nyeri Psikogenik

7 Sindrom Kolon Iritabel8 Penyakit Jantung fungsional

( Neurosis Kardiak )


68/76

11.Gastroenterologi

1 Ulkus Peptikum

2 Dispepsia

3 Karsinoma Kolon

4 Karsinoma Rekti

5 Karsinoma Gaster

6 Hematemesis Melena

7 Diare Kronik

8 Pankreatitis Akut

9 Ileus paralitik

10 Hematoskezia

12. Hepatologi

1 Sirosis Hati

2 Hepatoma

3 Hepatitis Virus Akut

4 Hepatitis Virus Kronik

5 Abses Hati

6 Kolestitis Akut

7 Perlemakan Hepatitis non alkoholik

II. PROSEDUR TINDAKAN PENYAKIT

1. Kardiologi

1 Kardioversi

2 Kateterisasi Jantung dan Angiografi

Koronaria

3 Pacu Jnatung Sementara

4 Perikardiosentesis ( Pungsi Perikard )

5 Manajemen Perioperatigf pada Operasi

Non Kardiak

6 Percutaneus Transluminal Coronary

Angioplasty

7 Ttes Treadmill

2. Pulmonologi

1 Pungsi Cairan


3 Pleurodesis

4 Bronkoskopi

5 Spinometri

6 Biopsi Pleura

3. Reumatologi

1 Penyuntikan Intra - artikular

2 Aspirasi Cairan Sendi / artrosentesis


1 Biopsi Ginjal

2 Peritonial Dialisis Akut

3 Pertonial Dialisis Mandiri dan

Berkesinambungan

5. Hematologi Onkologi Medik

1 Aferesis


69/76

1 Tes Tempel ( Patch Test )

2 Tes Tusuk ( Skin Prick Test)

3 Tes Provokasi Bronkus

4 Tes Provokasi Obat

7. Gastroenterologi

1 Skleroterapi dan Ligasi Varises Esofagus

2 Skleroterapi Hemoroid

3 Businasi

4 Kolonoskopi

5 Pemasangan Selang Nasograstik

6 Esofago-Gastro-Duodenoskopi

8. Hepatologi


2 Parasentesis Abdomen

Bangil, ..........................................................

Penilai,

.......................................................................


70/76


SPESIALIS THT


dr. Novemi Elynawati, Sp.THT I. Pedoman Diagnsosis dan Terapi

1 Otitis eksterna Difusa

2 Perikondritis Aurikularis

3 Furunkel Meatus Ajustikus Akstertus

4 Othematom/ Psedo- Othematom

5 Lesi pada Meatus Akustikus Ekstertus

6 Ruptur Membran Timpani

7 Hematotimpanum

8 Otitis Media Purulenta Akut ( OMA)

9 Otitis Media Serosa

10 Mastoiditis Akut

11 Otitis media Purulenta Kronik

12 Presbiakusis

13 Rinitis Alergi

14 Rinitis Vasomotor

15 Rinitis Hiperemika

16 Sinusitis Maksilaris

17 Ozaena

18 Karsinoma Nasofaring19 Polip Hidung

20 Angiofibroma Nasofaring Junevilis

21 Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasalis

22 Fraktur Tulang Hidung

234 Tonsilitis Akut

24 Faringitis Akut

25 Tonsilitis Kronik

26 Abses Peritonsil

27 Abses Retrofaring

28 Benda Asing Esofagus

23 Benda Asing Jalan Nafas

30 Infeksi Leher Dalam

31 Vertigo

II. Tindakan Praktis

1 Parasentesis

2 Fungsi - aspirasi/ insisi othematom

3 Insisi abses retro aurikuler

4 Irigasi serumen / korpus alineum MAE

5 Kaustik konka inferior

6 Penghentian Epistaksis

7 Irigasi Sinus Maksilaris

8 Reposisi Fraktur os nasalis

9 Insisi abses peritonsil


11 Biopsi Tumor nasofaring, kavum nasi dan sinus

maksilaris

12 Test kulit

13 Terapi Anafilaktik syok

NamaParameter



71/76

Nama Dokter yang dinilai:.....................................................

Grade A B C D E

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49 0 - 44

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4 0 -2


baik Kurang


I. Pedoman Diagnosis dan Terapi

1 Otitis eksterna Difusa

2 Perikondritis Aurikularis

3 Furunkel Meatus Ajustikus Akstertus4 Othematom/ Psedo- Othematom

5 Lesi pada Meatus Akustikus Ekstertus

6 Ruptur Membran Timpani

7 Hematotimpanum

8 Otitis Media Purulenta Akut ( OMA)

9 Otitis Media Serosa

10 Mastoiditis Akut

11 Otitis media Purulenta Kronik

12 Presbiakusis

13 Rinitis Alergi

14 Rinitis Vasomotor

15 Rinitis Hiperemika

16 Sinusitis Maksilaris

17 Ozaena

18 Karsinoma Nasofaring

19 Polip Hidung

20 Angiofibroma Nasofaring Junevilis

21 Tumor Rongga Hidung dan Sinus Paranasalis

22 Fraktur Tulang Hidung

234 Tonsilitis Akut

24 Faringitis Akut

25 Tonsilitis Kronik

26 Abses Peritonsil

27 Abses Retrofaring

28 Benda Asing Esofagus23 Benda Asing Jalan Nafas

30 Infeksi Leher Dalam

31 Vertigo

II. Tindakan Praktis

1 Parasentesis

2 Fungsi - aspirasi/ insisi othematom

3 Insisi abses retro aurikuler

4 Irigasi serumen / korpus alineum MAE

5 Kaustik konka inferior

6 Penghentian Epistaksis

7 Irigasi Sinus Maksilaris

8 Reposisi Fraktur os nasalis


Penilaian Ke : ...............................................


PARAMETER




KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS


72/76

.......................................................................


73/76


.....................................................

Grade A B C D E

Nilai 85 - 100 70 - 84 50 - 69 45 - 49 0 - 44

Skala 9 - 10 7 - 8 5 - 6 3 -4 0 -2


baik Kurang


1. Dermatologi Non Infeksi

1 Dermatitis Atopik

2 Dermatitis Seboroik

3 Dermatitis Numularis

4 Dermatitis Popok

5 Liken Simpleks Kornikus

6 Akrodermatitis Enteropatika

7 Prurigo Hebra

8 Miliaria

9 Hipersensitivitas terhadap gigitan serangga

( Insect bites Hypersensitivity )

10 Pitiriasis Rosea

11 Ptiriasis Alba

12 Psoriasis

13 Eritroderma

14 Iktiosis

15 Epidermolisis Bulosa

16 Inkontinensia pigmenti ( Sindrom Bloch - Sulzberger )17 Tuberosklerosis

18 Displasia Ektodermal

2. Dermatologi Infeksi

1 Pioderma

2 Kusta

3 Tuberkulosis Kutis

4 Dermatofitosis

5 Kandidiasis / kandidosis

6 Pitiriasis versikolor

7 Mikosis Profunda

8 Skabies

9 Varisela

10 Herpes Zoster

11 Moluskum Kontagiosum

3. Dermato - Alergo - Imunologi

1 Dermatitis Kontak Iritan

2 Dermatitis kontak alergi

3 Pemfigus Vulgaris

4 Dermatitis herpetiformis Duhring

5 Dermatosis IgA linear

6 Erupsi kulit akibat alergi obat

7 Urtikaria

8 Lupus Aeritematosus Diskoid ( LE Diskoid )

4. Dermatologi Kosmetik

Penilaian Ke : ...............................................


PARAMETER




KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) DOKTER SPESIALIS


74/76

7 Laser CO2 untuk kelainan kulit

8 Laser Skin Resurfacing

9 Laser untuk pigmentasi dan tato

10 Laser dan IPL untuk kelainan vaskular

11 Laser dan IPL untuk rambut

5. Tumor dan Bedah Kulit

Tumor Jinak

1 Keratosis Seboroik

2 Keloid3 Fibroma mole

4 Kista

5 Nevus Melanositik

6 Neurofibroma

7 Granuloma Piogenikum

8 Dernatofibroma

9 Nevus Verukosus

10 Siringoma

11 Trikoepitelioma

12 Hemangioma

13 Nevus Flameus

14 Angikeratoma15 Limfangioma

16 Penyakit Bowen

17 Leukoplakia

18 Keratosis aktipik

19 Karsinoma sel basal

20 Karsinoma sel skuamosa

21 melanoma maligna

Tindakan Bedah Dalam Dermatologi

22 Biopsi Kulit

23 Eksisi/ flap / graft

24 Bedah Listrik

25 Bedah beku

26 Bedah kimia ( chemical peeling )

27 Subsisi

28 Skin Needling

29 Dermabrasi

30 Mikrodermabrasi

31 Bedah sedot lemak

32 Injeksi bahan pengisi ( filler )

33 Injeksi Toksin Botulinum

34 Blefaroplasti

35 Transplantasi Rambut

36 Bedah Kuku

37 Skeroterapi

38 Bedah Mohs39 S. Lift Face lift

40 Non surgical face lift

41 Vitiligo

6. Infeksi Menular Seksual

1 Infeksi Genital gonore

2 Infeksi genital non spesifik

3 Trikomoniasis

4 Vaginosis Bakterial

5 Kandidosis Vulvovaginalis ( KVV )

6 Herpes Simpleks Genitalis ( HG )

7 Sifilis8 Ulkus mole

9 Kondiloma Akuminata


75/76

Penilai,

.......................................................................


76/76

DAFTAR KOMPETENSI

DOKTER SPESIALIS KULIT

DAN KELAMIN


dr. Buih Amartiwi, Sp.KK 1. Dermatologi Non Infeksi

1 Dermatitis Atopik

2 Dermatitis Seboroik3 Dermatitis Numularis

4 Dermatitis Popok

5 Liken Simpleks Kornikus

6 Akrodermatitis Enteropatika

7 Prurigo Hebra

8 Miliaria

9 Hipersensitivitas terhadap gigitan serangga

( Insect bites Hypersensitivity )

10 Pitiriasis Rosea

11 Ptiriasis Alba

12 Psoriasis

13 Eritroderma

14 Iktiosis

15 Epidermolisis Bulosa

16 Inkontinensia pigmenti ( Sindrom Bloch - Sulzberger )

17 Tuberosklerosis

18 Displasia Ektodermal

2. Dermatologi Infeksi

1 Pioderma

2 Kusta

3 Tuberkulosis Kutis

4 Dermatofitosis

5 Kandidiasis / kandidosis

6 Pitiriasis versikolor

7 Mikosis Profunda

8 Skabies

9 Varisela

10 Herpes Zoster11 Moluskum Kontagiosum

3. Dermato - Alergo - Imunologi

1 Dermatitis Kontak Iritan

2 Dermatitis kontak alergi

3 Pemfigus Vulgaris

4 Dermatitis herpetiformis Duhring

5 Dermatosis IgA linear

6 Erupsi kulit akibat alergi obat

7 Urtikaria

8 Lupus Aeritematosus Diskoid ( LE Diskoid )

4. Dermatologi Kosmetik

1. Akne Vulgaris

NamaParameter


142929123-kewenangan-klinisfix

Documents