kewenangan pk 2

Click here to load reader

Post on 16-Feb-2016

13 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

KREDENSIAL KEPERAWATAN

TRANSCRIPT

Ujian Stase Keperawatan Gawat Darurat

Ujian Stase Keperawatan Gawat DaruratRiyo Wijanarko1404049Definisi :Cidera kepala ringan adalah cidera kepala dimana penderita sadar dan berorientasi baik, penurunan kesadaran sementara kurang dari 10 menit bisa juga terjadi.(Brunner and Suddart, 2002)Cidera kepala ringan adalah kehilangan fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan yang lainnya.(Dongoes, 2000)Cidera Kepala RinganAnathomi dan Fisiologi

Menurut Jenis cidera.Cidera kepala terbuka.Cidera kepala tertutupBerdasarkan patologi.Cidera kepala primerCidera kepala sekunderMenurut berat ringannya GCS (Glasgown Coma Scale)1. Cidera kepala ringan (GCS 14-15)Dapat terjadi kehilangan kesadaran amnesia,tetapi kurang dari 30 menit.Tidak ada fraktur tulang tengkorak,tidak ada kontosio, hematoma2. Cidera kepala sedang (GCS 9-13)Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.Dapat mengalami fraktur tulang tengkorak.di ikuti kontusio serebral,laserasi,dan hematoma intrakranial.3. Cidera kepala Berat ( GCS 3-8)Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam juga meliputi kontusio cerebral,laserasi atau hematoma intrakaranial.Klasifikasi cidera kepalaCidera AselerasiCidera deselerasiCidera aselerasi deselerasiCidera coup-countre coapCidera rotasionalEtiologiAmnesia antegrade/ pasca traumatikAdanya penurunan kesadaran/pingsan.Intoksikasi alkohol, obat-obatanAdanya fraktur tulang tengkorakAdanya kebocoron liquorserebro spinal (Rinorre/ottore)Cidera berat tubuh lainIndikasi sosial( tidak ada keluarga/tidak ada pendamping)

Manifestasi klinis cidera kepala ringanindikasi dirawatFoto polos tulang tengkorak (Skull X-ray)AngiografiPemeriksaan MRICT Scan: Indikasi Nyeri kepala, muntah muntah, penurunan GCS 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi < 60 x/mnt)Pemeriksaan diagnostikHemoragikInfeksiPneumoniaEdema cerebri.KejangHerniasi cerebriKompilkasi cidera kepalaJangan terjadi lagi cidera kepala yang kedua kalinyaJika mengendarai kendaraan biasakan untuk mentaati peraturan sehingga dapat menghindarkan dari kecelakaan.Segera bawa ke Rumah Sakit bila terjadi muntah dan sakit kepala yg tidak tertahankanDishcard PlanningResiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan utk perfusi cerebral, sumbatan aliran darah serebral.Resiko perdarahan b.d trauma resiko jatuhHambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi kognitif, terapi kewaspadaan misal tirah baring, immobilisasi.Kerusakan memoriKetidak efektifan brsihan jalan nafasResiko kekurangan volume cairan.Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak.Resiko infeksiIntoleransi aktifitasNyeri akut.Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi, gerakan involunter dan kejang.Ancietas.Masalah yg lasim muncul

Tgl 27-1- 2015 Jam 08.00 WibIdentitas Nama : Sdr YUmur : 23 thPendidikan : SLTATgl msk Rs : 26 -1 -2015Diagnosa medik : CKR , perdarahan telingga Odema cerebriPengkajianKeluhan UtamaKlien mengatakan kepala pusingRiwayat Penyakit sekarangKlien mengatakan kemarin sore kecelakaan naik sepeda motor dgn sepeda motor, tidak ingat kejadian tahu tahu sdh di RS..di IGD mendapat terapi infus RL 20 tts/mnt. Oksigen 3 l/mnt, wount toilet heacting zide, inj cefriason 2x1 gr, as traxenamat 3 x 500 mg, ketorolac 2 x1 amp.Ondancetron 2 x 1 amp. Laborat darah rutin. GDS, MSCT kepala. Opname di IMC / Km 8

sekarang kepala pusing mual muntah kecoklatan, nyeri pada luka lecet dimuka tangan dan kaki, skala nyeri 5, perdarahan telingga saat dikaji tidak keluar.Riwayat Penyakit

Breath ( pernafasan)RR 15 x /mnt,reguler, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada slem, pergerakan dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, menggunakan O2 3 l/mnt nasal canule. Saturasi O2 98 %Dada kulit sawo matang tidak ada nyeri di daerah costa.Pemeriksaan fisikBlood (cardiovaskuler)TD 140/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt reguler terba kuat. BJ 1: Lub BJ 2: Dub, Capilary refil kembali < 2 detik. Suhu 36,2C.Brain (Otak)Kesdaran CM, GCS : 15 Pupil diameter 3mm, reaksi cahaya +/+ , Odema palpebra kanan,Kekuatan otot kanan dan kiri 5/5, reflek bisep +, tricep +, patella tidak dilakukan karena ada luka, Achiles +, reflek patologis tidak dilakukan.Kulit wajah terdapat luka lecet di dahi, pipi hidung dan maxillaris.Klien tampak meringgis menahan sakit, posisi bedres anti trendelenburg elevasi 40 derajat.BladderUrine 100 cc kuning jernih, distensi kandung kemih (-), tidak ada nyeri.Bowel Peristaltik 12 x/mnt di kuadran 2 klien mengeluh mual, muntah kecoklatan,Bone (Tulang)Fr dinding maxilarisTerdapat nyeri pada daerah luka di wajah,tidak ada deformitas.Program pengobatanInfus Rl 20 tts/mntInj cefriaxon 2x1 gr As traxwnamat 3x 500gr ondancetron 2x 1 amp ketorolac 2x1 amp manito 4 x 125 ccHasil LaboratHb: 16,8gr/dl, Leukosit: 23,110 rb/mmk, Hct: 48%, At 277.000, GDS 144gr/dl.Hasil MSCT KepalaFraktur dinding antrum maxila dextra dgn susp haematoma intra antrum dan SAH minimal disertai focl odema cerebri post contosioPemeriksaan penunjangDs : Klien mengatakan kepala pusingDo : Trauma kepala, luka di wajah, kesadaran Cm, GSC 15 hasil MSCT Fr dinding maxilla dextra, SAH minimal, odema cerebri.Masalah : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakEtiologi : Trauma kepalaAnalisa DataDs ; Klien mengatakan nyeri pada luka di wajahDo : Klien meringgis menahan sakitMasalah : Nyeri akutEtiologi : Agen cidera fisik : multiple VE

Ds : -Do :Terdapat uka lecet di wajah tangan dan kakiTerpasang infus Rl 20 tts/mntAl 23.110 rb/mmkSuhu 36,2 CMasalah : resiko infeksiEtiologi : Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuatDS : Klen mengatakan ada luka di wajah tangan dan kaki terasa perihDo : Luka lecet di wajah tangan dan kaki, luka masih basahMasalah : Kerusakan integritas jaringan.Etiologi : Faktor mekanik : trauma fisik

Ds : Klien mengatakan utk bangun kepala pusing, mualDo : Klien bedrest, posisi anti trendelenbrug 4o derajat, muntah hitam kecoklatan, mandi , bak, kebersihan TT dibantu oleh perawat.MSCT : Fr dinding maxillx dextra, SHA minimal, odema cerebri.Masalah : Hambatan mobilitas fisikEtiologi : program pembatasan gerak.1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Trauma kepala di tandai dengan :Ds : Klien mengatakan kepala pusingDo : Trauma kepala, luka di wajah, kesadaran Cm, GSC 15 hasil MSCT Fr dinding maxilla dextra, SHA minimal, odema cerebri.

Diagnosa Keperawatan2. Nyeri akut b. d Agen cidera fisik : multiple VEDs ; Klien mengatakan nyeri pada luka di wajahDo : Klien meringgis menahan sakit

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat di tandai dengan :Ds : -Do :Terdapat uka lecet di wajah tangan dan kakiTerpasang infus Rl 20 tts/mntAl 23.110 rb/mmkSuhu 36,2 C4. Kerusakan integritas jaringan b.d Faktor mekanik : trauma fisikDS : Klen mengatakan ada luka di wajah tangan dan kaki terasa perihDo : Luka lecet di wajah tangan dan kaki, luka masih basah5. Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak di tandai dengan :Ds : Klien mengatakan utk bangun kepala pusing, mualDo : Klien bedrest, posisi anti trendelenbrug 4o derajat, muntah hitam kecoklatan, mandi , bak, kebersihan TT dibantu oleh perawat.MSCT : Fr dinding maxillx dextra, SHA minimal, odema cerebri.