Ujian Stase Keperawatan Gawat

Darurat

Riyo Wijanarko1404049

Definisi :Cidera kepala ringan adalah cidera kepala dimana penderita sadar dan berorientasi baik, penurunan kesadaran sementara kurang dari 10 menit bisa juga terjadi.

(Brunner and Suddart, 2002)Cidera kepala ringan adalah kehilangan fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan yang lainnya.

(Dongoes, 2000)

Cidera Kepala Ringan

Anathomi dan Fisiologi

Menurut Jenis cidera.Cidera kepala terbuka.Cidera kepala tertutup

Berdasarkan patologi.Cidera kepala primerCidera kepala sekunder

Menurut berat ringannya GCS (Glasgown Coma Scale)1. Cidera kepala ringan (GCS 14-15)Dapat terjadi kehilangan kesadaran amnesia,tetapi kurang dari 30 menit.Tidak ada fraktur tulang tengkorak,tidak ada kontosio, hematoma2. Cidera kepala sedang (GCS 9-13)Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.Dapat mengalami fraktur tulang tengkorak.di ikuti kontusio serebral,laserasi,dan hematoma intrakranial.3. Cidera kepala Berat ( GCS 3-8)Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam juga meliputi kontusio cerebral,laserasi atau hematoma intrakaranial.

Klasifikasi cidera kepala

Cidera Aselerasi Cidera deselerasi Cidera aselerasi deselerasi Cidera coup-countre coap Cidera rotasional

Etiologi

Amnesia antegrade/ pasca traumatik Adanya penurunan kesadaran/pingsan. Intoksikasi alkohol, obat-obatan Adanya fraktur tulang tengkorak Adanya kebocoron liquorserebro spinal

(Rinorre/ottore) Cidera berat tubuh lain Indikasi sosial( tidak ada keluarga/tidak ada

pendamping)

Manifestasi klinis cidera kepala ringanindikasi dirawat

Foto polos tulang tengkorak (Skull X-ray) Angiografi Pemeriksaan MRI CT Scan: Indikasi Nyeri kepala, muntah

muntah, penurunan GCS 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi (nadi < 60 x/mnt)

Pemeriksaan diagnostik

Hemoragik Infeksi Pneumonia Edema cerebri. Kejang Herniasi cerebri

Kompilkasi cidera kepala

Jangan terjadi lagi cidera kepala yang kedua kalinya

Jika mengendarai kendaraan biasakan untuk mentaati peraturan sehingga dapat menghindarkan dari kecelakaan.

Segera bawa ke Rumah Sakit bila terjadi muntah dan sakit kepala yg tidak tertahankan

Dishcard Planning

Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan utk perfusi cerebral, sumbatan aliran darah serebral.

Resiko perdarahan b.d trauma resiko jatuh Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi kognitif, terapi

kewaspadaan misal tirah baring, immobilisasi. Kerusakan memori Ketidak efektifan brsihan jalan nafas Resiko kekurangan volume cairan. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak. Resiko infeksi Intoleransi aktifitas Nyeri akut. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,

gerakan involunter dan kejang. Ancietas.

Masalah yg lasim muncul

Tgl 27-1- 2015 Jam 08.00 Wib Identitas Nama : Sdr Y Umur : 23 th Pendidikan : SLTA Tgl msk Rs : 26 -1 -2015 Diagnosa medik : CKR , perdarahan telingga

Odema cerebri

Pengkajian

Keluhan UtamaKlien mengatakan kepala pusing

Riwayat Penyakit sekarangKlien mengatakan kemarin sore kecelakaan naik sepeda motor dgn sepeda motor, tidak ingat kejadian tahu tahu sdh di RS..di IGD mendapat terapi infus RL 20 tts/mnt. Oksigen 3 l/mnt, wount toilet heacting zide, inj cefriason 2x1 gr, as traxenamat 3 x 500 mg, ketorolac 2 x1 amp.Ondancetron 2 x 1 amp. Laborat darah rutin. GDS, MSCT kepala. Opname di IMC / Km 8

sekarang kepala pusing mual muntah kecoklatan, nyeri pada luka lecet dimuka tangan dan kaki, skala nyeri 5, perdarahan telingga saat dikaji tidak keluar.

Riwayat Penyakit

Breath ( pernafasan) RR 15 x /mnt,reguler, suara nafas vesikuler,

tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada slem, pergerakan dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, menggunakan O2 3 l/mnt nasal canule. Saturasi O2 98 %

Dada kulit sawo matang tidak ada nyeri di daerah costa.

Pemeriksaan fisik

Blood (cardiovaskuler)TD 140/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt reguler terba kuat. BJ 1: Lub BJ 2: Dub, Capilary refil kembali < 2 detik. Suhu 36,2C. Brain (Otak)Kesdaran CM, GCS : 15 Pupil diameter 3mm, reaksi cahaya +/+ , Odema palpebra kanan,Kekuatan otot kanan dan kiri 5/5, reflek bisep +, tricep +, patella tidak dilakukan karena ada luka, Achiles +, reflek patologis tidak dilakukan.

Kulit wajah terdapat luka lecet di dahi, pipi hidung dan maxillaris.Klien tampak meringgis menahan sakit, posisi bedres anti trendelenburg elevasi 40 derajat. BladderUrine 100 cc kuning jernih, distensi kandung kemih (-), tidak ada nyeri.Bowel Peristaltik 12 x/mnt di kuadran 2 klien mengeluh mual, muntah kecoklatan,

Bone (Tulang)Fr dinding maxilarisTerdapat nyeri pada daerah luka di wajah,tidak ada deformitas. Program pengobatanInfus Rl 20 tts/mntInj cefriaxon 2x1 gr As traxwnamat 3x 500gr ondancetron 2x 1 amp ketorolac 2x1 amp manito 4 x 125 cc

Hasil LaboratHb: 16,8gr/dl, Leukosit: 23,110 rb/mmk, Hct: 48%, At 277.000, GDS 144gr/dl. Hasil MSCT KepalaFraktur dinding antrum maxila dextra dgn susp haematoma intra antrum dan SAH minimal disertai focl odema cerebri post contosio

Pemeriksaan penunjang

Ds : Klien mengatakan kepala pusing Do :

Trauma kepala, luka di wajah, kesadaran Cm, GSC 15 hasil MSCT Fr dinding maxilla dextra, SAH minimal, odema cerebri.Masalah : Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakEtiologi : Trauma kepala

Analisa Data

Ds ; Klien mengatakan nyeri pada luka di wajah

Do : Klien meringgis menahan sakit Masalah : Nyeri akut Etiologi : Agen cidera fisik : multiple VE

Ds : - Do :

Terdapat uka lecet di wajah tangan dan kakiTerpasang infus Rl 20 tts/mntAl 23.110 rb/mmkSuhu 36,2 CMasalah : resiko infeksiEtiologi : Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat

DS : Klen mengatakan ada luka di wajah tangan dan kaki terasa perih

Do : Luka lecet di wajah tangan dan kaki, luka masih basah

Masalah : Kerusakan integritas jaringan. Etiologi : Faktor mekanik : trauma fisik

Ds : Klien mengatakan utk bangun kepala pusing, mual

Do : Klien bedrest, posisi anti trendelenbrug 4o derajat, muntah hitam kecoklatan, mandi , bak, kebersihan TT dibantu oleh perawat.

MSCT : Fr dinding maxillx dextra, SHA minimal, odema cerebri.Masalah : Hambatan mobilitas fisikEtiologi : program pembatasan gerak.

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d Trauma kepala di tandai dengan :

Ds : Klien mengatakan kepala pusingDo : Trauma kepala, luka di wajah, kesadaran Cm, GSC 15 hasil MSCT Fr dinding maxilla dextra, SHA minimal, odema cerebri.

Diagnosa Keperawatan

2. Nyeri akut b. d Agen cidera fisik : multiple VE Ds ; Klien mengatakan nyeri pada luka di

wajah Do : Klien meringgis menahan sakit

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat di tandai dengan : Ds : - Do :

Terdapat uka lecet di wajah tangan dan kakiTerpasang infus Rl 20 tts/mntAl 23.110 rb/mmkSuhu 36,2 C

4. Kerusakan integritas jaringan b.d Faktor mekanik : trauma fisik DS : Klen mengatakan ada luka di wajah

tangan dan kaki terasa perih Do : Luka lecet di wajah tangan dan kaki,

luka masih basah

5. Hambatan mobilitas fisik b.d program pembatasan gerak di tandai dengan : Ds : Klien mengatakan utk bangun kepala

pusing, mual Do :

Klien bedrest, posisi anti trendelenbrug 4o derajat, muntah hitam kecoklatan, mandi , bak, kebersihan TT dibantu oleh perawat.MSCT : Fr dinding maxillx dextra, SHA minimal, odema cerebri.