7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

1/43

PERDARAHAN POSTPARTUM

RETENSIO PLASENTA

Laily Noor Fitriana030.02.131

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANPERIODE 18 AGUSTUS 2009 31 OKTOBER 2009

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

JAKARTA

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

2/43

Penyebab Kematian Ibu

PerdarahanInfeksi

Hipertensi

Setengah dari perdarahan yang

menyebabkan kematian ibu disebabkanHPP

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

3/43

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

4/43

Definisi

Perdarahan post partum adalahkehilangan darah lebih dari 500 ml padapersalinan pervaginam dan 1000 ml padapersalinan perabdominam (SC)

Perdarahan yang mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala dariketidakstabilan hemodinamik

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

5/43

HPP dibagi menjadi

HPP Dini / Early :HPP < 24 jam Postpartum

HPP Lanjut / Late :HPP yang terjadi selama masa nifas( 24 jam 6 minggu)

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

6/43

Etiologi

Tone - atonia uteri Trauma - trauma uteri, servik, atau vagina

Tissue - retensio plasenta atau bekuan darah Thrombin - Koagulopati

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

7/43

Faktor Resiko HPP

Uterus teregang berlebihanKelelahan uterusObstruksi uterus

Persalinan bayi besarInstrumentasiPersalinan pervaginam pada bekas SC

EpisiotomiPreeklamsiRiwayat HPP sebelumnya

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

8/43

KehilanganDarah

Tekanan Darah(Sistolik) Tanda dan Gejala Derajat Syok

500-1000 mL (10-15%) Normal

Palpitasi, Takikardi,Gelisah Terkompensasi

1000-1500 mL(15-25%)

Menurun ringan (80-100 mm Hg)

Lemah, Takikardi,Berkeringat Ringan

1500-2000 mL

(25-35%)

menurunsedang

(70-80 mm Hg)

Sangat lemah, Pucat,

oliguriaSedang

2000-3000 mL(35-50%)

Sangat turun (50-70 mm Hg)

Kolaps, Sesak nafas, Anuria Berat

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

9/43

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah Lengkapkadar Hb dan hematokrittrombositopenia

PT dan aPTT adanya gangguan koagulasi.Kadar fibrinogen adanya konsumtif koagulopati

normal meningkat dari 300-600 pada kehamilan

Pemeriksaan Radiologi USG abnormalitas kavum uteri , hematom

Angiografi embolisasi pembuluh darah

Pemeriksaan Lain Tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) jika kadar serumproduk degradasi fibrin meningkat gangguan koagulasi.

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

10/43

Penatalaksanaan

Tentukan apakah uterus berkontraksi denganbaik Sintetik Oksitosin 10 IU IM setelah bayi lahirDalam 30 plasenta belum lahir ManualPlasentaSetelah plasenta lahir Methyl ErgometrinMaleat 0,2 mg IV + pijatan corpus uteriBila kontraksi tetap jelek infus syntetik oksitosin 10 IUCari penyebab 4T

Atasi HPP sesuai penyebab

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

11/43

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

12/43

RETENSIO PLASENTA

Definisi

Suatu keadaan dimana plasenta belumlahir 30 menit setelah bayi lahir

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

13/43

Penyebab Retensio Plasenta

Plasenta belum lepas dari dinding uterusPlasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Plasenta belum lepas sama sekali tidak terjadiperdarahan

Jika lepas sebagian terjadi perdarahanindikasi untuk mengeluarkan plasenta

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

14/43

Kelainan dari uterus sendiri

Kelainan dari plasentaKesalahan manajemen kala IIIpersalinan

Faktor yang MempengaruhiPelepasan plasenta

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

15/43

Penatalaksanaan Retensio Plasenta

Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harusdieksplorasi potongan plasenta dikeluarkan

khususnya jika kita menghadapi perdarahanpost partum lanjut.Jika 30 plasenta belum lahir manual

plasenta

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

16/43

Perdarahan pada kala III persalinan kuranglebih 500 cc

Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahirSetelah persalinan yang sulitseperti forceps, vakum, perforasi dilakukan

eksplorasi jalan lahir.Tali pusat putus

Indikasi Manual Plasenta

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

17/43

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

18/43

Penanganan Retensio Plasenta

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

19/43

IKHTISAR KASUS IDENTITAS

Nama ibu : Ny. U Nama suami : Tn. SUmur : 38 th Umur : 40 th

Agama : Islam Agama : IslamPendidikan : Tamat SD Pendidikan : SMPSuku : Jawa Suku : Jawa

Alamat : Jl. Jambu No.109Jati Padang, Pasar MingguJakarta Selatan

Pekerjaan : Ibu RT Pekerjaan : Buruh

No RM : 752602

ANAMNESA

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

20/43

ANAMNESA Autoanamnesa tgl 26-10-2006, Pk 20.45 WIBKeluhan Utama:Dirujuk bidan karena tekanan darah tinggi

Riwayat penyakit sekarang :Dirujuk bidan dengan keterangan G3P2 Hamil aterm, JPKTH,dengan tekanan darah tinggi 190/110 mmHg.

Mules-mules sejak 12 jam SMRS.Keluar lendir darah (-), keluar air-air (-)using (+), nyeri ulu hati (-), mual-muntah (-), pandangankabur (-).Mengaku hamil 9 bulan, HPHT lupa

ANC di bidan tidak teraturRiwayat pemeriksaan USG sebelumnya (-).

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

21/43

Riwayat Menstruasi : menarche 13 th, teratur, 7 hari,3x ganti pembalut/hari, Dismenorrea (-)Riwayat pernikahan : menikah 1 kali, pada umur 25 th,dengan suami umur 33 thRiwayat kehamilan : G3 P2A01. 1991, rumah, aterm, spontan, dukun, 2400 gr, sehat2. 1992, rumah, aterm, spontan, dukun, 2200 gr, sehat3. ini

Riwayat hamil sekarang :Hamil Muda : Mual (+), Muntah (+), Perdarahan (-)Hamil Tua : Pusing (+), Sakit kepala (-), Perdarahan (-)Riwayat KB : (-)RPD : Trauma panggul (-), HT (-), DM (-), Asma (-),Penyakit jantung (-)RPK : HT (-), DM (-), Asma (-), Penyakit jantung (-)Riwayat kebiasaan : Merokok (-), minum alkohol (-),minum jamu(-)

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

22/43

PEMERIKSAAN FISIK Ku/ Kes : sakit sedang / CMTD : 200/100 mmHgN : 100x/menitR : 22x/menitS : 36,7 C

Status generalisMata : anemis -/-, ikterik -/-Leher : KGB tidak membesarJantung : S1-S2 regular, murmur(-), gallop(-)Paru : Sn vesikuler, Rh-/- , wh-/-

Abdomen : Membuncit sesuai kehamilanEkstremitas : akral hangat, oedem +/+

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

23/43

Status obstetrikus Abdomen

Inspeksi : membesar sesuai kehamilan, striae gravidarum (+)Palpasi :LI : FUt 29 cm, teraba 1 bag besar, bulat, lunak, tidak melentingLII : Ka : teraba bagian-bagian kecil janin

Ki : teraba bagian keras seperti papanLIII : teraba 1 bagian keras, bulat, keras, melentingLIV : 2/5TFU 29 cm, presentasi kepala, puki, TBJ 2600 gr

Auskultasi : His :3- 4x/10/40 DJJ : 144 dpm

AnogenitalI : V/U tenangIo : Portio licin, fluxus (+), fluor (-)

VT : portio tipis, aksial, tebal 1 cm, pembukaan 6 cm, ketuban (+),Kepala hodge II-III, Uuk kiri depan

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

24/43

Pemeriksaan Penunjang

LaboratoriumHb : 11,3 g/dlHt : 34 vol%Leukosit : 14.300 ulTrombosit : 239.000/ulSGOT : 19SGPT : 10LDH : 415Ureum darah : 15Creatinin darah : 0.6UL : Protein +1

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

25/43

Pemeriksaan PenunjangUSG Tampak janin presentasi kepala tunggal hidupDBP : 9.0 cm

AC : 31 cmICA : cukupPlasenta korpus depanKesan : sesuai dengan usia kehamilan 36 minggu, Janin presentasi kepala

tunggal hidup, TBJ 2600 gram CTG

Frekuensi dasar : 140 dpm Variabilitas : 5-20 dpm Akselerasi : (+)Deselerasi : (-)His : 3- 4x/10 /40 Gerak janin : (+)Kesan : janin reaktif

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

26/43

DIAGNOSAIbu : G3P2 Hamil 36 minggu, PK I

aktif, PEB tekanan darah belum

terkontrolJanin : Janin presentasi kepala tunggalhidup

PROGNOSISIbu : dubiaJanin : dubia

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

27/43

PENATALAKSANAAN Rdx : - obsv. TNSP/jam dan suhu/4 jam

- obsv. His dan djj/jam- obsv. Tanda perburukan PEB- konsul IPD

Rth : - Rencana awal partus pervaginam- Nilai ulang 4 jam lagi- Tatalaksana PEB :

MgSO4 4 gr bolus boka/boki tiap 6 jam

Nifedipin 4x10 mg, ekstra SL bila TD>160/ 110 mmHg Vit C 2x400 mgFluimucyl 3x600

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

28/43

Follow up26-10-2006 pukul 22.00 wib

S : Keluar air-air (+), Mules semakin sering, Gerak janin (+)O: KU/Kesadaran : Sakit sedang/ CM

T : 170/ 80 mmHgN : 120 x/menitS : 36,6 C

P : 22 x/menitSt.Generalis : dbNSt.Obstetri :

I : V/U tenang, Keluar air-air (+) VT : Portio tipis, Pembukaan 8 cm, ketuban (-), Kepala Hodge III, Uuk kiri

depanHis : 4x/10 /45 SRB DJJ : 142 dpm

A: Ibu : G3P2 Hamil 36 minggu, PK I aktif, PEB tekanan darah belum terkontrolJanin : janin presentasi kepala tunggal hidup

P : Rencana awal partus pervaginam, nilai ulang 2 jam lagiNifedipin stop, ganti ISDN 3x500 mg per oral, SL bila TD > 150/100

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

29/43

26-10-2006 pukul 23.00 wibS : Ibu ingin mengeran, Mules semakin sering, Gerak janin (+)

O: KU/Kesadaran : Sakit sedang/ CMT : 160/ 80 mmHgN : 110 x/menitS : 36,6 CP : 22 x/menit

St.Generalis : dbNSt.Obstetri :

I : tampak rambut janin pada vulva VT : Pembukaan lengap, ketuban (-), Kepala Hodge IV, Uuk

kiri depanHis : 4x/10 /50 SRB

DJJ : 135 dpm A: Ibu : G3P2 Hamil 36 minggu, PK II, PEB tekanan darah terkontrolJanin : janin presentasi kepala tunggal hidup

P : Pimpin mengeran

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

30/43

26-10-2006 pukul 23.10 wibLahir spontan bayi laki-laki dengan AS 8/9, BB 2800 grBayi dibersihkan dan diselimuti, tali pusat dijepit dan dipotongDisunntikkan Oksitosin 10 IU i.m

26-10-2006 pukul 23.40 wibDisuntikkan Oksitosin 10 IU i.m keduaS : Plasenta belum lahir, perdarahan (+)O : KU/Kesadaran : Sakit sedang/ CM

T : 160/ 80 mmHgN : 110 x/menitS : 36,6 CP : 22 x/menit

St.Generalis : dbNSt.Obstetri :

I : tampak tali pusat, plasenta belum lahir VT : tidak dilakukan

A : Retensio plasentaP : Manual Plasenta

Oksitosin 20 IU drip dalam 500 cc RL 8 tetes/menit

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

31/43

26-10-2006 pukul 23.40- 00.00 wibBerlangsung manual plasenta

Pasien dalam posisi litotomi, kandung kemih dikosongkanDiberi SA dan diazepam 10 mg iv perlahan-lahanDengan tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kanan posisiobstetrik menyusuri tali pusat sampai masuk dalam kavum uteriDengan bagian tangan lateral palmar ( sisi ulnar ) dilakukanpelepasan perlahan-lahan sampai permukaan plasenta lepas hampirseluruhnya, didapati kesulitan untuk melepas sisa plasenta yangtertinggalPlasenta dikeluarkan dengan kesan kotiledon tidak lengkapDiyakini plasenta belum lengkap, rencana kuret post partumPerdarahan kurang lebih 200 cc

Plasenta belum lengkap, perdarahan aktif (+)Rencana Kuretase

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

32/43

26-10-2006 pukul 00.15- 00.45 wib

Berlangsung kuretasePasien terlentang dalam posisi litotomi A dan antisepsis vulva dan perineum Vesika urinaria dikosongkanPeriksa dalam ulang, kavum uteri setinggi pusatDengan tang kuret dikelurkan jaringan sisa plasentasebanyak 50 cc, dengan sendok kuret post partumdikeluarkan jaringan sisa plasenta sebanyak 30 ccDiyakini tidak ada perdarahan, tindakan dihentikan

Perdarahan selama tindakan sebanyak 200 ccSisa plasenta dikeluarkan, perdarahan aktif (-)Cek DPL ulang

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

33/43

Observasi pasca plasenta manual dan kuretase post partum

27-10-2006 Pukul 03.00 wibS : Mules (+), perdarahan (-), pusing (-), Nyeri ulu hati (-), mual(-), muntah (-),

Pandangan kabur (-)O : KU/Kesadaran : Sakit sedang/ CM

T : 160/ 100 mmHgN : 120 x/menit

S : 36,6 CP : 22 x/menitSt. Generalis : dbNSt. Obstetrikus : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan (-), lokia (+)

I : Vulva/ uretra tenang, perdarahan aktif (-) A : P3PP spontan 2 jam yang lalu , pasca manual plasenta dan kuretase post partum,

PEB tekanan darah terkontrolP : Observasi TNSP, kontraksi, perdarahan

Diet TKTPMobilisasi aktif Hygiene vulva / vagina

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

34/43

Th/ :Kedacilin 3x1 gr ivMetronidazol supp 3x1 rectalGentamisin 2x80 mg ivTatalaksana PEB :

MgSO4 4 gr bolus boka/boki tiap 6 jamISDN 3x5 mg po, ekstra SL bila TD> 160/ 110 mmHg

Vit C 2x400 mg ivFluimucyl 3x600 po

Cek DPL ulangHb : 8,4 gr/dlHt : 26 vol%

L : 26.800/ulTr : 209.000 /ul

Anemia e.c Perdarahan post partum e.c retensio plasentaTh/ Hematinik 2x1 tab

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

35/43

27-10-2006 Pukul 07.00 wibS : Mules (+), perdarahan (-), pusing (-), Nyeri ulu hati (-), mual(-), muntah(-),

Pandangan kabur (-)O : KU/Kesadaran : Sakit sedang/ CM

T : 140/ 90 mmHgN : 100 x/menitS : 36,6 CP : 20 x/menit

St. Generalis : dbNSt. Obstetrikus : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan (-), lokia (+)

I : Vulva/ uretra tenang, perdarahan aktif (-) A : P3PP spontan 6 jam yang lalu , pasca manual plasenta dan kuretase post partum,

PEB tekanan darah terkontrolP : Observasi TNSP, kontraksi, perdarahanDiet TKTPMobilisasi aktif Hygiene vulva / vagina

Th/ : Kedacilin 3x1 gr ivMetronidazol supp 3x1 rectalGentamisin 2x80 mg ivTatalaksana PEB : MgSO4 4 gr bolus boka/boki tiap 6 jam

ISDN 3x5 mg po, ekstra SL bila TD> 160/ 110 mmHgDopamet 3x250 mg

Vit C 2x400 mg ivFluimucyl 3x600 po

Cairan 2000 cc/24 jam, balance seimbang

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

36/43

28-10-2006 Pukul 07.00 wib (Ruangan)S : Mules (-), perdarahan (-), pusing (-), Nyeri ulu hati (-), mual(-), muntah (-), Pandangan kabur (-)O : KU/Kesadaran : Sakit sedang/ CM

T : 130/ 90 mmHgN : 88 x/menitS : 36,7 C

P : 20 x/menitSt. Generalis : dbNSt. Obstetrikus : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan (-), lokia (+)

I : Vulva/ uretra tenang, perdarahan aktif (-) A : Nifas hari I, P3PP spontan, pasca manual plasenta dan kuretase post partum, PEB tekanan darah

terkontrolP : Observasi TNSP, kontraksi, perdarahan

Diet TKTPMobilisasi aktif Hygiene vulva / vagina

Th/ : Kedacilin 3x1 gr ivMetronidazol supp 3x1 rectalGentamisin 2x80 mg ivTatalaksana PEB : MgSO4 4 gr bolus boka/boki tiap 6 jam

ISDN 3x5 mg po, ekstra SL bila TD> 160/ 110 mmHgDopamet 3x250 mg

Vit C 2x400 mg ivFluimucyl 3x600 po

Cairan 2000 cc/24 jam, balance seimbang

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

37/43

ANALISA KASUS

Perdarahan post partum pada kasus iniditegakkan berdasarkan, adanyaperdarahan yang diperkirakan lebih dari500 cc, diawali dengan perdarahansewaktu pelepasan plasenta dan dilakukanmanual plasenta dan kuretase. Anemia

pada pasien ini disebabkan karenaperdarahan post partum yang disebabkanretensio plasenta.

Dari hasil manual plasenta didapatkan sebagian

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

38/43

Dari hasil manual plasenta didapatkan sebagianplasenta telah terlepas dari dinding rahim, danketika dilakukan manual plasenta mendapatkesulitan sehingga plasenta tidak dilahirkansecara lengkap sehingga diperlukan tindakanlain berupa kuretase post partum untuk mengeluarkan sisa plasenta yang masih melekatdalam dinding uterus.Hal ini sesuai dengan gambaran retensio

plasenta yang kemungkinan penyebabnyaadalah kelainan plasenta berupa plasentaadhesiva dimana plasenta melekat sangat kuatpada dinding uterus sehingga plasenta tidak dapat lepas dari tempat perlekatannya padadinding uterus secara spontan dan memerlukantindakan untuk mengeluarkan plasenta berupa

manual plasenta dan kuretase post partum.

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

39/43

Prinsip penatalaksanaan pada pasien ini adalahmenghentikan perdarahan segera denganuterotonika dan pengeluaran plasenta manualdisertai kuretase post partum.Tatalaksana kasus ini sesuai dengankepustakaan dimana penanganan perdarahanpost partum yang disebabkan retensio plasenta

adalah mengeluarkan sisa plasenta yangtertinggal sehingga otot uterus dapatberkontraksi maksimal tanpa adanya gangguan.Sebaiknya setelah kuretase dilakukanpemeriksaan USG untuk melihat ataumemperjelas masih adakah jaringan plasentayang tersisa yang masih melekat pada dindinguterus.

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

40/43

Penatalaksanaan post manual plasenta padapasien ini mengunakan triple drug antibiotik berupa kedacilin 3x1 gr iv, metronidazol supprektal 3x1, Gentamisin 2x80 mg. Hal ini tepatkarena pada manual plasenta memiliki resikoinfeksi sehingga pemberian triple drug antibiotik sudah tepat.Pasien ini mendapat tatalaksana PEB karenaterdapat hipertensi dengan tekanan darah 200/

110 mmHg, Pemeriksaan protein urinmenunjukkan nilai +1, dan juga odema tungkaiyang ketiganya menunjukkan suatu PEB.

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

41/43

KESIMPULAN

Perdarahan postpartum adalah kehilangan darahsebanyak lebih dari 500 ml setelah kelahiran spontanatau kehilangan darah sebanyak lebih dari 1000 mlsetelah kelahiran dengan seksio sesaria. Namun dalam

praktek kita dapat mendefinisikan perdarahanpostpartum adalah setiap perdarahan pervaginamsetelah melahirkan yang menyebabkan gangguanhemodinamik sehingga membahayakan nyawa ibu.Perdarahan postpartum merupakan penyebab

kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai dibagian obstetrik. Merupakan faktor penyebab langsungkematian ibu.

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

42/43

Pengenalan adanya perdarahan postpartummerupakan faktor yang paling penting dalampenatalaksanaan perdarahan postpartum. Olehkarena itu perlu adanya observasi rutin padaseorang wanita yang baru melahirkan untuk

mengenali tanda adanya perdarahanpostpartum.Karena itu diharapkan kepada para penolongpersalinan agar memiliki pengetahuan serta

kemampuan yang baik tentang perdarahan postpartum dan penatalaksanaannya agar tujuankita tercapai.

7/28/2019 131617465-HPP-PP.ppt

43/43