129253034 case ujian faringitis kronik eksaserbasi akut
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
1/9
IDENTITAS
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 61 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Cempaka Putih barat 11, RT 08/RW 08, jakarta pusat
Tanggal Pemeriksaan : 29 maret 2012
ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri tenggorokan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli THT RS.MRM dengan keluhan nyeri tenggorokan yangtimbul mendadak dan terus menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala,
gatal, nyeri saat menelan terutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1minggu yang lalu. pasien mengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalumerasakan adanya batuk yang hilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasakental dan berwarna putih kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa
bau. pasien menyangkal adanya rasa mengganjal di tenggorokan, sesak, nyeri padasendi, nyeri pada gigi geligi, nyeri pada bagian wajah, dahak atau cairan yang meneteske tenggorokan, berkeringat dimalam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat
badan, rasa lelah, pasien juga menyangkal adanya keluhan pada hidung dantelinganya. Pasien mengatakan tidak pernah minum air es atau minum alkohol, tetapi
ia gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak sepertigorengan, ia juga mengaku bahwa ia adalah perokok aktif. Pasien mengaku bahwa iahanya menggunakan obat warung tolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanyadan belum pernah pergi berobat ke dokter.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang 4 kali dalam 3 bulan terakhir ini dan belum pernah di obati karena merasa keluhanya itu semakinhari semakin berkurang, tetapi kambuh-kambuhan. Pasien menyangkal adanya
penyakit seperti asma, alergi, diabetes dan penyakit jantung.
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
2/9
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samadengan pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tidak dilakukan pemeriksaan, kecuali pemeriksaan suhu.
T: 38C
STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephal
Mata
- Konjungtiva : Anemis -/-
- Sklera : Ikterik -/-
- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+
Leher : teraba sebuah massa di regio coli anterior
sebesar kacang tanah dengan konsistensikenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri
pada penekanan
Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
o Edema : ekstrimitas atas kanan dan kiri (-/-)
o Sianosis : ekstrimitas bawah kanan dan kiri (-/-)
Neurologis
o Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan
o Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
3/9
STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Kongenital
RadangTumor Trauma
Nyeri tekan tragus
-----
-----
Aurikuler KongenitalRadangTumor Trauma
----
----
Retroaurikuler Edema Nyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi
------
------
CAE KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa
-Tidak ada kelainan
-----
-Tidak ada kelainan
-----
Membran Timpani WarnaIntak Refleks CahayaGambar
Putih perak ++
Putih Perak ++-
Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN Kanan KiriTes Rinne
Tidak DilakukanTes Webber Tes Swabach
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
4/9
HIDUNG
Pemeriksaan Kanan Kiri
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Normal Normal
RhinoskopiAnterior
Septum deviasiMukosaSekretKrustaKonka Inferior Polip/tumor Pasase udara
Tidak ada septum deviasitenang
--
Eutrofi
-+ baik
tenang--
Eutrofi
-+ baik
RhinoskopiPosterior
MukosaSekretChoanaFossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius
Tidak dilakukan
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
5/9
CAVUM ORIS DAN OROFARING
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
6/9
Bagian KeteranganMukosa TenangLidah Tidak ada deviasiGigi Geligi Tidak Lengkap, gangren radiks (+)Uvula Tidak ada deviasi.Pilar Tenang +/+, simetrisHalitosis +Tonsil
- Mukosa- Besar - Kripta- Detritus- Perlengketan
Gambar
Tenang +/+T1-T1+/+ tidak melebar.-/--/-
Faring- Mukosa
- Granula
- Post nasal drip
Hiperemis, permukaan tidak rata, terdapatsekret kental berwrana putih kekuningan(+)
(-)Laring- Epiglotis- Kartilago arytenoid- Plika aryepiglotika- Plika vestibularis- Plika vikalis- Rima glotis- Trakea
Keterangan1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea
Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
7/9
MAXILLOFACIAL
Bagian KeteranganMaxillofacial
- Bentuk
- Parese N. Cranialis
Simetris
-
LEHER
Bagian KeteranganLeher
- Bentuk - Massa
Simetris, tidak ada deviasi trakeateraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacang tanah dengan konsistensikenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri
pada penekanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.
RESUME
Pasien laki-laki usia 61 tahun datang ke Poli THT RS.MRM pada tanggal 29maret 2012 dengan keluhan nyeri tenggorokan yang timbul mendadak dan terus
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
8/9
menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala, gatal, nyeri saat menelanterutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. pasienmengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalu merasakan adanya batuk yanghilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasa kental dan berwarna putih
kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa bau. Pasien mengatakankeluhannya ini pernah ia alami sebaanyak 4 kali dalam 3 bulan terakhir. Pasien gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak seperti gorengan, dan iaadalah perokok aktif. Pasien mengatakan bahwa ia hanya menggunakan obat warungtolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanya dan belum pernah pergi berobat kedokter.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tandavital suhu 38C, pemeriksaan cavum oris terdapat gangren radiks dan halitosis, pada
pemeriksaan faring didapatkan mukosa faring hiperemis, permukaan tidak rata
terdapat sekret kental berwarna putih kekuningan, dinding faring posterior bergranula, pada pemeriksaan leher teraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacangtanah dengan konsistensi kenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri pada
penekanan.
DIAGNOSIS KERJA
- Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
- Limfadenitis
DIAGNOSIS BANDING
-
KOMPLIKASI
- Sinusitis
- Otitis media
- Abses peritonsil
- Abses parafaring
- Abses retrofaringeal
- Epiglotitis
- Laringitis
- Peneumonia
- Penyakit jantung rematik
-
7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut
9/9
- Glomerulonefritis
PENATALAKSANAAN
Lokal
Obat kumur (antiseptik)
Sistemik
Antibiotika : kausatif
Analgetika : simtomatik
Antipiretik : simtomatik
Kortikosteroid : simtomatik
Ekspektoran : simtomatik
Nasihat
menggunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran
berhenti merokok dan mengurangi makan makanan yang banyak mengandung minnyak.
Minum air hangat
Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atauobat habis.
Kontrol ke dr. Gigi
RENCANA LANJUTAN
- Pemeriksaan darah rutin
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam