129253034 case ujian faringitis kronik eksaserbasi akut

7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

1/9

IDENTITAS

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 61 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Cempaka Putih barat 11, RT 08/RW 08, jakarta pusat

Tanggal Pemeriksaan : 29 maret 2012

ANAMNESA

Keluhan Utama

Nyeri tenggorokan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RS.MRM dengan keluhan nyeri tenggorokan yangtimbul mendadak dan terus menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala,

gatal, nyeri saat menelan terutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1minggu yang lalu. pasien mengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalumerasakan adanya batuk yang hilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasakental dan berwarna putih kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa

bau. pasien menyangkal adanya rasa mengganjal di tenggorokan, sesak, nyeri padasendi, nyeri pada gigi geligi, nyeri pada bagian wajah, dahak atau cairan yang meneteske tenggorokan, berkeringat dimalam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat

badan, rasa lelah, pasien juga menyangkal adanya keluhan pada hidung dantelinganya. Pasien mengatakan tidak pernah minum air es atau minum alkohol, tetapi

ia gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak sepertigorengan, ia juga mengaku bahwa ia adalah perokok aktif. Pasien mengaku bahwa iahanya menggunakan obat warung tolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanyadan belum pernah pergi berobat ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang 4 kali dalam 3 bulan terakhir ini dan belum pernah di obati karena merasa keluhanya itu semakinhari semakin berkurang, tetapi kambuh-kambuhan. Pasien menyangkal adanya

penyakit seperti asma, alergi, diabetes dan penyakit jantung.


2/9

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samadengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital : Tidak dilakukan pemeriksaan, kecuali pemeriksaan suhu.

T: 38C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata

- Konjungtiva : Anemis -/-

- Sklera : Ikterik -/-

- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher : teraba sebuah massa di regio coli anterior

sebesar kacang tanah dengan konsistensikenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri

pada penekanan

Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

o Edema : ekstrimitas atas kanan dan kiri (-/-)

o Sianosis : ekstrimitas bawah kanan dan kiri (-/-)

Neurologis

o Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan

o Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan


3/9

STATUS LOKALIS

TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Kongenital

RadangTumor Trauma

Nyeri tekan tragus

-----

-----

Aurikuler KongenitalRadangTumor Trauma

----

----

Retroaurikuler Edema Nyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

------

------

CAE KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa

-Tidak ada kelainan

-----

-Tidak ada kelainan

-----

Membran Timpani WarnaIntak Refleks CahayaGambar

Putih perak ++

Putih Perak ++-

Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN Kanan KiriTes Rinne

Tidak DilakukanTes Webber Tes Swabach


4/9

HIDUNG

Pemeriksaan Kanan Kiri

Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RhinoskopiAnterior

Septum deviasiMukosaSekretKrustaKonka Inferior Polip/tumor Pasase udara

Tidak ada septum deviasitenang

--

Eutrofi

-+ baik

tenang--

Eutrofi

-+ baik

RhinoskopiPosterior

MukosaSekretChoanaFossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan


5/9

CAVUM ORIS DAN OROFARING


6/9

Bagian KeteranganMukosa TenangLidah Tidak ada deviasiGigi Geligi Tidak Lengkap, gangren radiks (+)Uvula Tidak ada deviasi.Pilar Tenang +/+, simetrisHalitosis +Tonsil

- Mukosa- Besar - Kripta- Detritus- Perlengketan

Gambar

Tenang +/+T1-T1+/+ tidak melebar.-/--/-

Faring- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Hiperemis, permukaan tidak rata, terdapatsekret kental berwrana putih kekuningan(+)

(-)Laring- Epiglotis- Kartilago arytenoid- Plika aryepiglotika- Plika vestibularis- Plika vikalis- Rima glotis- Trakea

Keterangan1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea

Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan


7/9

MAXILLOFACIAL

Bagian KeteranganMaxillofacial

- Bentuk

- Parese N. Cranialis

Simetris

-

LEHER

Bagian KeteranganLeher

- Bentuk - Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakeateraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacang tanah dengan konsistensikenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri

pada penekanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

RESUME

Pasien laki-laki usia 61 tahun datang ke Poli THT RS.MRM pada tanggal 29maret 2012 dengan keluhan nyeri tenggorokan yang timbul mendadak dan terus


8/9

menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala, gatal, nyeri saat menelanterutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. pasienmengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalu merasakan adanya batuk yanghilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasa kental dan berwarna putih

kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa bau. Pasien mengatakankeluhannya ini pernah ia alami sebaanyak 4 kali dalam 3 bulan terakhir. Pasien gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak seperti gorengan, dan iaadalah perokok aktif. Pasien mengatakan bahwa ia hanya menggunakan obat warungtolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanya dan belum pernah pergi berobat kedokter.

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tandavital suhu 38C, pemeriksaan cavum oris terdapat gangren radiks dan halitosis, pada

pemeriksaan faring didapatkan mukosa faring hiperemis, permukaan tidak rata

terdapat sekret kental berwarna putih kekuningan, dinding faring posterior bergranula, pada pemeriksaan leher teraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacangtanah dengan konsistensi kenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri pada

penekanan.

DIAGNOSIS KERJA

- Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

- Limfadenitis

DIAGNOSIS BANDING

-

KOMPLIKASI

- Sinusitis

- Otitis media

- Abses peritonsil

- Abses parafaring

- Abses retrofaringeal

- Epiglotitis

- Laringitis

- Peneumonia

- Penyakit jantung rematik


9/9

- Glomerulonefritis

PENATALAKSANAAN

Lokal

Obat kumur (antiseptik)

Sistemik

Antibiotika : kausatif

Analgetika : simtomatik

Antipiretik : simtomatik

Kortikosteroid : simtomatik

Ekspektoran : simtomatik

Nasihat

menggunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran

berhenti merokok dan mengurangi makan makanan yang banyak mengandung minnyak.

Minum air hangat

Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atauobat habis.

Kontrol ke dr. Gigi

RENCANA LANJUTAN

- Pemeriksaan darah rutin

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

129253034 case ujian faringitis kronik eksaserbasi akut

Documents