129253034 case ujian faringitis kronik eksaserbasi akut

Upload: charles-julian-boru

Post on 03-Apr-2018

222 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    1/9

    IDENTITAS

    Nama : Tn. A

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Usia : 61 tahun

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Pensiunan PNS

    Alamat : Cempaka Putih barat 11, RT 08/RW 08, jakarta pusat

    Tanggal Pemeriksaan : 29 maret 2012

    ANAMNESA

    Keluhan Utama

    Nyeri tenggorokan

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien datang ke Poli THT RS.MRM dengan keluhan nyeri tenggorokan yangtimbul mendadak dan terus menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala,

    gatal, nyeri saat menelan terutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1minggu yang lalu. pasien mengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalumerasakan adanya batuk yang hilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasakental dan berwarna putih kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa

    bau. pasien menyangkal adanya rasa mengganjal di tenggorokan, sesak, nyeri padasendi, nyeri pada gigi geligi, nyeri pada bagian wajah, dahak atau cairan yang meneteske tenggorokan, berkeringat dimalam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat

    badan, rasa lelah, pasien juga menyangkal adanya keluhan pada hidung dantelinganya. Pasien mengatakan tidak pernah minum air es atau minum alkohol, tetapi

    ia gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak sepertigorengan, ia juga mengaku bahwa ia adalah perokok aktif. Pasien mengaku bahwa iahanya menggunakan obat warung tolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanyadan belum pernah pergi berobat ke dokter.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti sekarang 4 kali dalam 3 bulan terakhir ini dan belum pernah di obati karena merasa keluhanya itu semakinhari semakin berkurang, tetapi kambuh-kambuhan. Pasien menyangkal adanya

    penyakit seperti asma, alergi, diabetes dan penyakit jantung.

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    2/9

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang samadengan pasien.

    PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Compos Mentis

    Tanda Vital : Tidak dilakukan pemeriksaan, kecuali pemeriksaan suhu.

    T: 38C

    STATUS GENERALIS

    Kepala : Normocephal

    Mata

    - Konjungtiva : Anemis -/-

    - Sklera : Ikterik -/-

    - Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

    Leher : teraba sebuah massa di regio coli anterior

    sebesar kacang tanah dengan konsistensikenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri

    pada penekanan

    Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan

    Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan

    Ekstremitas

    o Edema : ekstrimitas atas kanan dan kiri (-/-)

    o Sianosis : ekstrimitas bawah kanan dan kiri (-/-)

    Neurologis

    o Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan

    o Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

    Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    3/9

    STATUS LOKALIS

    TELINGA

    BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Kongenital

    RadangTumor Trauma

    Nyeri tekan tragus

    -----

    -----

    Aurikuler KongenitalRadangTumor Trauma

    ----

    ----

    Retroaurikuler Edema Nyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

    ------

    ------

    CAE KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa

    -Tidak ada kelainan

    -----

    -Tidak ada kelainan

    -----

    Membran Timpani WarnaIntak Refleks CahayaGambar

    Putih perak ++

    Putih Perak ++-

    Cavum Timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

    TES PENDENGARAN Kanan KiriTes Rinne

    Tidak DilakukanTes Webber Tes Swabach

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    4/9

    HIDUNG

    Pemeriksaan Kanan Kiri

    Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Normal Normal

    RhinoskopiAnterior

    Septum deviasiMukosaSekretKrustaKonka Inferior Polip/tumor Pasase udara

    Tidak ada septum deviasitenang

    --

    Eutrofi

    -+ baik

    tenang--

    Eutrofi

    -+ baik

    RhinoskopiPosterior

    MukosaSekretChoanaFossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

    Tidak dilakukan

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    5/9

    CAVUM ORIS DAN OROFARING

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    6/9

    Bagian KeteranganMukosa TenangLidah Tidak ada deviasiGigi Geligi Tidak Lengkap, gangren radiks (+)Uvula Tidak ada deviasi.Pilar Tenang +/+, simetrisHalitosis +Tonsil

    - Mukosa- Besar - Kripta- Detritus- Perlengketan

    Gambar

    Tenang +/+T1-T1+/+ tidak melebar.-/--/-

    Faring- Mukosa

    - Granula

    - Post nasal drip

    Hiperemis, permukaan tidak rata, terdapatsekret kental berwrana putih kekuningan(+)

    (-)Laring- Epiglotis- Kartilago arytenoid- Plika aryepiglotika- Plika vestibularis- Plika vikalis- Rima glotis- Trakea

    Keterangan1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea

    Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    7/9

    MAXILLOFACIAL

    Bagian KeteranganMaxillofacial

    - Bentuk

    - Parese N. Cranialis

    Simetris

    -

    LEHER

    Bagian KeteranganLeher

    - Bentuk - Massa

    Simetris, tidak ada deviasi trakeateraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacang tanah dengan konsistensikenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri

    pada penekanan

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

    RESUME

    Pasien laki-laki usia 61 tahun datang ke Poli THT RS.MRM pada tanggal 29maret 2012 dengan keluhan nyeri tenggorokan yang timbul mendadak dan terus

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    8/9

    menerus disertai dengan adanya demam, sakit kepala, gatal, nyeri saat menelanterutama saat menelan cairan yang sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. pasienmengatakan bahwa kurang lebih 3 bulan yang lalu merasakan adanya batuk yanghilang timbul, tenggorokan berdahak, dahak terasa kental dan berwarna putih

    kekuningan, tenggorokan terasa kering dan mulut terasa bau. Pasien mengatakankeluhannya ini pernah ia alami sebaanyak 4 kali dalam 3 bulan terakhir. Pasien gemar sekali memakan makanan yang banyak mengandung minyak seperti gorengan, dan iaadalah perokok aktif. Pasien mengatakan bahwa ia hanya menggunakan obat warungtolak angin dan OBH untuk menggobati keluhanya dan belum pernah pergi berobat kedokter.

    Dari pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, tandavital suhu 38C, pemeriksaan cavum oris terdapat gangren radiks dan halitosis, pada

    pemeriksaan faring didapatkan mukosa faring hiperemis, permukaan tidak rata

    terdapat sekret kental berwarna putih kekuningan, dinding faring posterior bergranula, pada pemeriksaan leher teraba sebuah massa di regio coli anterior sebesar kacangtanah dengan konsistensi kenyal, batas tegas, mobile dan sedikit nyeri pada

    penekanan.

    DIAGNOSIS KERJA

    - Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    - Limfadenitis

    DIAGNOSIS BANDING

    -

    KOMPLIKASI

    - Sinusitis

    - Otitis media

    - Abses peritonsil

    - Abses parafaring

    - Abses retrofaringeal

    - Epiglotitis

    - Laringitis

    - Peneumonia

    - Penyakit jantung rematik

  • 7/28/2019 129253034 Case Ujian Faringitis Kronik Eksaserbasi Akut

    9/9

    - Glomerulonefritis

    PENATALAKSANAAN

    Lokal

    Obat kumur (antiseptik)

    Sistemik

    Antibiotika : kausatif

    Analgetika : simtomatik

    Antipiretik : simtomatik

    Kortikosteroid : simtomatik

    Ekspektoran : simtomatik

    Nasihat

    menggunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran

    berhenti merokok dan mengurangi makan makanan yang banyak mengandung minnyak.

    Minum air hangat

    Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atauobat habis.

    Kontrol ke dr. Gigi

    RENCANA LANJUTAN

    - Pemeriksaan darah rutin

    PROGNOSIS

    Quo ad vitam : bonam

    Quo ad functionam : bonam