I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Tempat lahir/ Usia : Sukabumi/ 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sukabumi

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Tanggal Mulai Rawat : 19 Maret 2012

Tanggal Diperiksa : 19 Maret 2012

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA

Sesak napas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN

Perut terasa kembung, bengkak pada kaki, batuk tanpa dahak, nyeri ulu hati, lemas

dan pusing.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa sesak napas. Sesak

dirasa makin memberat dan lebih sering pada hari daripada siang hari. Sesak disertai

dengan batuk tanpa dahak. Sesak bertambah saat beraktivitas dan membaik dengan

duduk. Pasien tidak dapat tidur dengan 1 bantal, minimal 2-3 bantal. Pasien merasa

perutnya semakin membesar. Pada awalnya pasien merasa perutnya terasa kembung,

lalu perut semakin membesar perlahan-lahan dan bengkak pada perut tidak pernah

berkurang.

Keluhan perut semakin besar ini disertai keluhan bengkak pada kaki sejak 2

minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak pada kaki juga semakin membesar dan

tidak pernah berkurang. Jumlah air kencing sedikit padahal konsumsi air banyak

dengan warna kuning. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri ulu hati, lemas dan

pusing.

Keluhan lain seperti buang air besar hitam maupun berdarah, muntah darah,

gangguan kesadaran, nyeri perut, demam, sesak saat beraktivitas maupun saat tidur

disangkal, nyeri berkemih atau jumlah kencing berkurang disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat kencing manis

Riwayat hipertensi dalam kehamilan

Riwayat abortus

RIWAYAT KELUARGA

Riwayat penyakit liver dan empedu disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat hipertensi

Riwayat asma

KEBIASAAN

Pasien sering makan 1-2x sehari dengan waktu yang tidak teratur dan sering makan

makanan pedas.

Kebiasaan merokok, kebiasaan meminum minum-minuman keras disangkal.

Riwayat hubungan seksual dengan banyak pasangan disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis; GCS 15 (E=4;M=6;V=5)

Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Laju nadi : 86 kali / menit (N: 60-100 kali/menit), teratur, kuat, penuh

Laju Respirasi : 18 kali / menit (N: 14-20 kali/menit)

Suhu : 37oC (N: 36,5 oC – 37,5 oC)

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 55 kg

BMI : 24,97 kg/m2

Kepala : normocephali, tidak ada deformitas

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, sekret -/-, pupil isokor 3mm /

3mm

Telinga : sekret -/-, serumen +/+, membrane timpani tertutup serumen

Hidung : mukosa tidak edema, septum nasi ditengah, sekret -/-, pernafasan cuping

hidung -/-

Mulut : mukosa bibir basah, sianosis –

Leher : kelenjar getah bening tak teraba

: JVP = 5 + 3 cmH20

Thorax: gynecomastia (-), spider angioma (-)

Paru

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris kanan = kiri, retraksi subkostal -

Palpasi : fremitus taktil simetris kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru, BPH ICS V, peranjakan 1 sela iga

Auskultasi : bunyi napas bronkovesikuler, ronkhi -/+ di basal paru, wheezing +/-

di seluruh lapang paru kanan, stridor inspiratoir +/- di seluruh lapang

paru kanan

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V linea axilaris anterior sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra

Perkusi : batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

batas kanan : linea parasternalis dextra

batas kiri : ICS V linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I terdengar lebih keras pada katup mitral dan trikuspid

bunyi jantung II terdengar lebih keras pada katup aorta dan pulmonal,

irama reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, spider angioma (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada regio perut hipokondriak kiri, epigastrium

dan hipokondriak kanan, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, tes

undulasi (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (+)

Auskultasi : Bising usus + (3-4 kali/ menit)

Punggung

Inspeksi : Alignment vertebra baik

Palpasi : Simetris pada pergerakan napas

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, nyeri ketok CVA -/+

Auskultasi : Bunyi napas vesikular, ronki (+/+) di basal paru, wheezing (+/+) di

seluruh lapang paru

Kulit : turgor kulit baik, ruam (-)

Ekstremitas : Akral hangat, capilary refill time < 2 detik, pitting edem ekstremitas

bawah +/+.

Anus : Tidak dikaji karena tidak ada keluhan

Genitalia : Tidak dikaji karena tidak ada keluhan

Pemeriksaan Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal:

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -/-

Kernig : -/-

N. I: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

N. II: normal, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+

N. III,IV,VI: normal, pupil bulat, isokor 3mm/3mm, gerakan bola mata pasien normal

ke segala arah

N. V: Gigitan simetris, kekuatan kontraksi m. Macheter dan m. Temporalis kanan dan

kiri simetris

N. VII : Normal,wajah pasien simetris saat menutup mata dan mengangkat dahi

N. VIII: Romberg test (-), vertigo (-), nystagmus (-)

N. IX-X: Faring simetris, uvula simetris, suara serak (-), menelan (+), batuk (+)

N. XI : Kekuatan mengangkat bahu simetris antara kanan dengan kiri

N. XII : Lidah simetris, fasikulasi (-)

Kekuatan Motorik : 5| 5

5|5

Sensorik: normal

Klonus: -/-

Fasikulasi: -/-

Refleks Fisiologis

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Patella : +/+

Achilles: +/+

Refleks Patologis

Babinsky : -/-

Gordon : -/-

Hofman-Tromner: -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Normal 19/03 20/03 21/03 22/03 23/03 21/02 23/02

Hb 12-16 6,5 6,9

Leukosit 4000-

9000

9800 3900

LED <15 30/60

Ht 35-45% 24,9 25,5

Trombosit 150-350

ribu

457000 364000

Albumin 3,5-5,5

Globulin

Prot total 6,7-8,7

Bilirubin T <1,1

Bilirubin

D/i

<0,25

SGOT <35 487,2

SGPT <36 417,3

Gamma-

GT

<50

Alkali

fosfatase

<128

GDS <120 128 96

Kolesterol

total

<200 105,7

Trigliserida <200 90

HDL >35 37,8

LDL <150 50

Ureum 20-40 68,2 59,9 67,6

Kreatinin <0,9 1,45 1,15 1,33

Asam urat <5,7 13,4

Kalium 3,6-5,4 3.19

Natrium 137-147 134.1

Clorida 94-111 91.6

Calsium 8,1-10,8 9,7

WIDAL TO 1/80, TH 1/160, TAH 1/80, TBO 1/160

DIAGNOSIS KERJA

Dekompensatio cordis dextra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C

Anemia ec suspek Chronic Kidney Disease

V. KAJIAN KASUS

1. Dekompensatio cordis destra et sinistra NYHA 4, ACCAHA stage C

Ditegakkan melalui :

Anamnesis :

Sesak napas sering pada malam hari dan membaik dengan posisi duduk

Batuk sering pada malam hari

Tidur harus dengan 2-3 bantal

Perut yang semakin membesar sejak 2 minggu SMRS

Bengkak pada kaki sejak 2 minggu SMRS

Riwayat hipertensi dan diabetes melitus

Pemeriksaan fisik

Leher : JVP 5+3 cmH2O

Paru : rhonki -/+ di basal paru, wheezing +/- di seluruh lapang paru, stridor

inspiratoir +/-

Jantung : IC terlihat dan teraba di linea axilaris anterior sinistra, batas kiri

bawah di ICS V linea axilaris anterior sinistra

Abdomen: cembung, teraba massa dengan konsistensi kenyal di hipokondriak

kiri, nyeri tekan regio hipokondriak kiri dan epigastrium, shifting dullness +

Ekstremitas: pitting edem ekstremitas bawah +/+

Pemeriksaan Penunjang

SGOT : 487,2 (<35)

SGPT : 417,3 (<36)

Diagnosis banding

Asma, PPOK

Keganasan hepar

Saran pemeriksaan penunjang

Rontgen Thorax

EKG

Tes fungsi hati (Gamma GT, ALP, albumin, protein, bilirubin)

USG abdomen

Penatalaksanaan

Rawat inap, posisi setengah duduk

Diet rendah garam (<2 g/hari)

Furosemide 1x20 mg IV

Losartan 1x50mg

Bisoprolol 1x1.25mg PO

2. Anemia ec suspek CKD stage 3

Ditegakkan melalui :

Anamnesis :

Lemas, sakit kepala, nyeri ulu hati, jumlah air kencing sedikit dengan

konsumsi air yang banyak

Pemeriksaan fisik

Mata : konjungtiva anemis +/+

Abdomen : nyeri tekan (+) epigastrium

Punggung : nyeri ketok CVA -/+

Pemeriksaan penunjang

Hb : 6,5 g/dl (12-16)

Ht : 24,9 % (35-45%)

Trombosit : 457.000 (150.000 – 350.000)

Ureum : 68,2; 59,9; 67,6 (20-40)

Kreatinin : 1,45; 1,15; 1,33 (<0,9)

Asam urat : 13,4 (<5,7)

Kalium : 3,19 (3,6-5,4)

Natrium : 134,1 (137-147)

Kalsium : 9,7 (9,7)

Klorida : 91,6 (94-111)

GFR : 46,4

Diagnosis Banding

Anemia ec gastritis

Saran pemeriksaan penunjang

Darah lengkap/24 jam

Morfologi darah tepi

Hitung retikulosit

Evaluasi status besi

Urinalisis

Uji darah samar feses

USG abdomen

Penatalaksanaan

Diet 1700kkal dengan asupan protein 0,6-0,8/kg/hari, pembatasan intake oral

500 – 800 ml + jumlah urin

Transfusi PRC jika Hb <8 g/dL

VI. KESIMPULAN

Pasien wanita, 20 tahun, dengan diagnosa kerja dekompensatio cordis dextra et

sinistra NYHA 4 ACCAHA stage C, anemia ec suspek CKD stage 3

Dengan tatalaksana:

Rawat inap, posisi setengah duduk

Diet 1700kkal dengan asupan protein 0,6-0,8/kg/hari, pembatasan intake oral

500 – 800 ml + jumlah urin, rendah garam (<2 g/hari)

Furosemide 1x20 mg IV

Losartan 1x50mg

Bisoprolol 1x1.25mg PO

Transfusi PRC jika Hb <8 g/dL

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : malam

Sumber dari = www.scribd.com