BAGIAN 2

HOME VISIT

Tanggal Home Visit : 24 Februari 2014

Checklist Home Visit (Berdasarkan Anamnesis dan Pengamatan)

1.Kecacatan/Gangguan

- Activities of daily living (ADL) Ya Tidak

- Penggunaan alat bantu Ya Tidak

- Gangguan keseimbangan Ya Tidak

- Gangguan sensoris Ya Tidak

2.Nutrisi

Makanan : Pasien makan 3x/hari, dengan lauk pauk berupa ikan dan sayur, konsumsi buah .

-Dapur : Ada namun kurang rapi

-Kulkas : Ada

-Status nutrisi :

Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan : 170 cm IMT : BB/TB(m)² = 20,06 Kesan : Berat badan Normal

-Konsumsi alkohol : Ya Tidak

3.Lingkungan Rumah

√

√

√

√

√