FORMULIRFORMULIR PENILAIAN RUMAHNAMA KKALAMAT KK11. DESA: ..22. 33.. KECAMATAN: ..44. 55. KABUPATEN: ..66. 77. PROPINSI: ..88. 99. NAMA PETUGAS: ..1010. TANGGAL: ..NOKOMPONENKRITERIANILAIBOBOTHASIL PENILAIANRUMAH YG(NO. KK)DINILAI12345678910IKOMPONEN RUMAH311Langit-langita. Tidak ada0b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan1c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan22Dindinga. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)1b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau2batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester)3papan kedap air.3Lantaia. Tanah0b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran1yang retak dan berdebu.c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).24Jendela kamar tidura. Tidak ada0b. Ada15Jendela ruang keluargaa. Tidak ada0b. Ada16Ventilasia. Tidak ada0b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai1c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai27Lubang asap dapura. Tidak ada0b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur1b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur2(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fanatau ada peralatan lain yang sejenis.8Pencahayaana. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca0b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca1dengan normalc. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk2membaca dengan normal.25IISARANA SANITASI1Sarana Air Bersiha. Tidak ada0(SGL/SPT/PP/KU/PAH).b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.1c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.2e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.3d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.42Jamban (saran pembua-a. Tidak ada.0ngan kotoran).b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke1sungai / kolamc. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai2atau kolamd. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank3e. Ada, leher angsa, septic tank.43Sarana Pembuangana. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman0Air Limbah (SPAL)b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak1sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka2d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak3dengan sumber air > 10m).e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk4diolah lebih lanjut.4Saran Pembuangana. Tidak ada0Sampah/Tempat Sampahb. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup1c. Ada, kedap air dan tidak bertutup2d. Ada, kedap air dan bertutup.3IIIPERILAKU PENGHUNI441Membuka Jendelaa. Tidak pernah dibuka0Kamar Tidurb. Kadang-kadang1c. Setiap hari dibuka22Membuka jendelaa. Tidak pernah dibuka0Ruang Keluargab. Kadang-kadang1c. Setiap hari dibuka23Mebersihkan rumaha. Tidak pernah0dan halamanb. Kadang-kadang1c. Setiap hari24Membuang tinja bayia. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan0dan balita ke jambanb. Kadang-kadang ke jamban1c. Setiap hari dibuang ke jamban25Membuang sampaha. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan0pada tempat sampahb. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah1c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.2TOTAL HASI PENILAIANKeterangan :Hasil Penilaian: NILAI x BOBOTKriteria :1) Rumah Sehat= 1068 - 12002) Rumah Tidak Sehat= < 1068

KARTU RUMAHPEMERIKSAAN RUMAH SEHATTAHUN 200..LOKASI- Kecamatan:- Desa:- RW/RT:NONAMA KKK O M P O N E NKETNAMA KKSARANA SANITASI DASARKEADAAN RUMAHBIN PEN PENYAKITPEKARANGANKANDANGPERILAKU HIDUP SEHATPEMBUANGAN KOTORANPENYEDIAAN AIR BERSIHPEMBUANGAN SAMPAHPEMBUANGAN AIR LIMBAHJENDELA RUANG TIDURLUBANG ASAP DAPURRUANG TIDUR TIDAK LEMBABTIDAK PADAT PENGHUNIBEBAS JENTIKBEBAS TIKUSDIMANFAATKANTERPISAH DARI RUMAHSEMUA ANGGOTA KELUARGA BUANG KOTORAN DI JAMBANMENCUCI TANGAN DENGAN SABUNMENGGUNAKAN AIR SECARA AMANBUANG SAMPAH SECARA AMAN12345678910111213141516171819

Sheet3PENILAIAN RUMAHNAMA KKALAMAT KKNOKOMPONENKRITERIANILAIBOBOTRUMAH YGDINILAIIKOMPONEN RUMAH311Langit-langita. Tidak ada0b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan1c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan22Dindinga. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)1b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau2batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester)3papan kedap air.3Lantaia. Tanah0b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran1yang retak dan berdebu.c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).24Jendela kamar tidura. Tidak ada0b. Ada15Jendela ruang keluargaa. Tidak ada0b. Ada16Ventilasia. Tidak ada0b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai1c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai27Lubang asap dapura. Tidak ada0b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur1b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur2(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fanatau ada peralatan lain yang sejenis.8Pencahayaana. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca0b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca1dengan normalc. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk2membaca dengan normal.25IISARANA SANITASI1Sarana Air Bersiha. Tidak ada0(SGL/SPT/PP/KU/PAH).b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.1c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.2e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.3d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.42Jamban (saran pembua-a. Tidak ada.0ngan kotoran).b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke1sungai / kolamc. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai2atau kolamd. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank3e. Ada, leher angsa, septic tank.43Sarana Pembuangana. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman0Air Limbah (SPAL)b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak1sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka2d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak3dengan sumber air > 10m).e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk4diolah lebih lanjut.4Saran Pembuangana. Tidak ada0Sampah/Tempat Sampahb. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup1c. Ada, kedap air dan tidak bertutup2d. Ada, kedap air dan bertutup.344IIIPERILAKU PENGHUNI441Membuka Jendelaa. Tidak pernah dibuka0Kamar Tidurb. Kadang-kadang1c. Setiap hari dibuka22Membuka jendelaa. Tidak pernah dibuka0Ruang Keluargab. Kadang-kadang1c. Setiap hari dibuka23Mebersihkan rumaha. Tidak pernah0dan halamanb. Kadang-kadang1c. Setiap hari24Membuang tinja bayia. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan0dan balita ke jambanb. Kadang-kadang ke jamban1c. Setiap hari dibuang ke jamban25Membuang sampaha. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan0pada tempat sampahb. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah1c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah.2TOTAL HASIL PENILAIANKeterangan :- Hasil Penilaian: NILAI x BOBOTKriteria :1) Rumah Sehat= 1068 - 12002) Rumah Tidak Sehat= < 1068