10e00542

WILMS TUMOR

Disusun Oleh : Dr. Jessy Chrestella

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2009

Jessy Chrestella : Wilms Tumor, 2009

WILMS TUMOR Jessy Chrestella

Dept. Patologi Anatomi FK Universitas Sumatera Utara Medan

PENDAHULUAN Wilms tumor (WT) adalah keganasan terbanyak ke lima dan merupakan tumor ginjal

tersering pada usia anak- anak. Tumor ini terbanyak muncul pada usia tiga tahun

dan jarang ditemukan setelah usia 8 tahun. Wilms tumor yang dikenal juga sebagai

nephroblastoma, diambil dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Max Wilms,

yang pertama kali mendeskripsikan tumor ini pada abad ke 19.

Terdapat 250 kasus Wilms Tumor yang pernah dilaporkan. Namun demikian

penegakan diagnosis Wilms Tumor preoperative pada orang dewasa cukup sulit.

Tumor ini biasanya muncul sebagai massa ginjal padat dengan atau tanpa disertai

oleh hematuria. Massa padat ini bisa disertai oleh bagian cystic oleh proses nekrosis

fokal dan degenerasi. Kadangkala gambaran radiologi dapat menyerupai kista renal

hemorhagik . Tumor ini dapat muncul pada satu atau kedua ginjal .

Adanya massa besar di abdomen , terutama pada anak anak usia 1-5 tahun harus

menimbulkan kecurigaan adanya Wilms Tumor. Neoplasma ini bersifat agresif dan

bermetastase ke berbagai organ, namun responsive terhadap pemberian terapi

kombinasi. Wilms tumor bila terdiagnosa dan mendapatkan terapi yang tepat

mempunyai angka kesembuhan yang cukup tinggi yaitu mencapai 90%.

Perkembangan diagnostik imaging belakangan ini juga berperan penting dalam

meningkatkan keberhasilan dan ketepatan diagnosa Wilms Tumor dan hal ini sangat

penting dalam merancang terapi kombinasi terbaik pada anak-anak.

EPIDEMIOLOGI Insidensi Wilms Tumor adalah 0,8 kasus per 100.000 orang. Terdapat 500 kasus

baru tiap tahun di Amerika serikat, dan sebanyak 6% darinya melibatkan kedua

ginjal. Resiko acak untuk terkena Wilms Tumor adalah 1 diantara 10.000 kelahiran.

Wilms Tumor terutama terjadi pada anak anak dibawah usia 5 tahun. Insidensi

tertinggi terjadi antara usia 1-3 tahun. Diperkirakan tumor ini terjadi pada 7 diantara


sejuta anak di Amerika Serikat dan lebih banyak mengenai ras Afro-Amerika. Ratio

penderita perempuan dan laki-laki hampir beimbang.

Wilms tumor dapat terjadi sebagai bagian dari sindroma :

• Beckwith-Wiedemann syndrome (macroglossia, gigantism, umbilical hernia,

omphalocele, organomegali, hemihiperthrophy , kista ginjal dan sitomegali

adrenal)

• Hemihypertrophy

• Congenital aniridia

• Wilms tumor, aniridia, genitourinary malformations, dan mental retardation

(WAGR syndrome)

• Denys-Drash syndrome (Wilms tumor, pseudohermaphroditism, disgenesis

gonad, dan glomerulopathy serta gagal ginjal)

• Trisomy 18 mutation

• Cryptorchidism, hipospadia

Nephroblastoma (Wilms Tumor): Epidemiology

Incidence

5 to 6% of All Childhood Cancers in United States

Cases per year in United States

African-Americans

Gender Ratio (bilateral tumors)

Mean Age for Unilateral Tumors Male Female

Mean Age for Bilateral Tumors Male Female

8.1 per million children

460

Highest Incidence

0.9M:1.0F (0.6M:1.0F)

41 months 47 months

29 months 33 months


PATOGENESIS Tumor Wilms dapat terjadi secara sporadik, berkaitan dengan sindroma genetik dan

atau bersifat familial. Oleh karena itu, Wilms tumor diperkirakan merupakan

abnormalitas genetik. Namun demikian patofisiologi molekuler penyakit ini sampai

sekarang belum jelas benar. Tumor diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan

blastema berdiferensiasi menjadi struktur ginjal normal.

Nephroblastoma (Wilms Tumor): Cytogenetics

WT1 Tumor Suppressor Gene: A Constitutional Deletion

Chromosome 11p13

WAGR Syndrome

Nonhereditary Wilms Tumor (33%)

10 Exons Encoding for a 45-49 kd Protein

Homology to Early Growth Response 1 (EGR1)

Sequence Specific DNA Binding

Regulate Transcription of Other Genes

30 to 40% of Wilms with Loss of Heterozygosity for region with WT1

WT1 Role

Gonadal Development

WAGR Syndrome

Denys-Drash Syndrome

Dominant Negative Mechanism

Abnormal Product inhibits Normal Product

WT2: Tumor Suppressor Gene

Chromosome 11p15.5

Linkage Analysis Associated with Beckwith-Weidemann Syndrome

Tumors with Loss of Heterozygosity

Maternal Copy is Lost

Genomic Imprinting (One alleles marked in a parental-specific

manner as inactive)

Candidates for WT2

Insulin-Like Growth Factor Type II (IGF-2 on 11p14.1)

Embryonal Growth Factor in Wilms Tumors


Paternal Allele Only Expressed

H19: Maternal Allele Only Expressed

WT 3: 16q Tumor-Specific Loss of Heterozygosity

Associated with Poor Prognosis

Involved with Tumor Progression

1p Tumor-Specific Loss of Heterozygosity

Trisomy 18

GENETIKA MOLEKULER Menurut Knudsen dan Strong, Wilms tumor seperti pada retinoblastoma, disebabkan

oleh 2 trauma mutasi pada gen tumor supresor. Mutasi pertama adalah inaktivasi alel

pertama dari gen tumor supresor yang menyangkut aspek prezigot dan postzigot.

Mutasi prezygot (mutasi germline) diwariskan atau memang berasal secara de novo.

Mutasi postzygot terjadi hanya pada beberapa sel yang spesifik dan merupakan

faktor predisposisi pada penderita tumor unilateral yang merupakan kasus sporadik.

Mutasi kedua adalah inaktivasi alel kedua dari gen tumor supresor spesifik.

Gen WT1 pada kromosom 11p13 adalah gen jaringan spesifik untuk sel blastema

ginjal dan epitel glomerulus dengan dugaan bahwa sel prekursor kedua ginjal

merupakan lokasi asal terjadinya Wilms Tumor. Ekspresi WT1 meningkat pada saat

lahir, dan menurun ketika ginjal telah makin matur. WT1 merupakan onkogen yang

dominan sehingga bila ada mutasi yang terjadi hanya pada 1 atau 2 alel telah dapat

mempromosikan terjadinya Wilms Tumor. Gen WT2 pada kromosome 11p15 tetap

terisolasi tidak terganggu .

Sebagai tambahan, beberapa faktor genetik diperkirakan mungkin menjadi faktor

prognostik, seperti loss of heterozygosity (LOH) pada kromosom 1p dan 16q. Faktor

ini menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan resiko relapse dan

kematian.


GEJALA KLINIS

Nephroblastoma (Wilms Tumor): Clinical Features

Bilateral Tumors

Abdominal Mass

Abdominal Pain

Acute Abdomen

Hypertension

Fever

Hematuria

Weight Loss

Urinary Tract Infection

Nausea/Vomiting

Urogenital Anomalies

(Renal Ectopia, Unilateral

Agenesis, Horseshoe Kidney,

Ureteral Duplication,

Hypospadias, Cryptorchidism)

Hemihypertrophy

Aniridia

4.7%

84%

35-40%

12%

63%

23%

12-24%

5.3%

1.8%

1.1%

Kebanyakan Wilms tumor bersifat unilateral namun 5-10% tumor wilms pada anak-

anak bersifat bilateral atau tumor pada satu ginjal namun multisentrik (terdapat

multipel tumor).

Temuan radiologis tidak banyak membantu, karena alat diagnostik ini tidak dapat

membedakan karsinoma sel renal dengan Wilms tumor. Oleh karenanya diagnosa

preoperatif sangat sulit ditegakkan.


PEMERIKSAAN GROSS Pada saat pembedahan, Wilms tumor ini biasanya cukup besar dan mendistorsi

bentuk ginjal yang sebenarnya. Kebanyakan tumor ini mempunyai berat 100- 1000

gram. Penampang permukaannya biasanya halus, mengkilat dan karena sering

berbentuk lobulated berwarna putih keabuan , tumor ini sering tampak seperti otak.

Area perdarahan dan nekrosis diberbagai tempat dapat saja tampak. Tumor ini dapat

bersifat multifokal.

Pemeriksaan spesimen bedah sangat penting dalam menetapkan staging penyakit.

Pewarnaan kapsul spesimen sebelum fiksasi dan insisi juga harus dilakukan untuk

mencegah over diagosis dari keterlibatan invasi kapsular. Ahli patologi harus secara

rutin mengidentifikasi vena renalis dan memeriksa lumen vena tersebut untuk

keberadaan tumor intralumen .

Perhatian khusus diberikan pada kapsul ginjal, pembuluh darah, ureter, KGB pelvis

pada spesimen orang dewasa. Untuk memastikan cukupnya sediaan yang diambil,

maka pengambilan sample dilakukan minimal satu bagian tumor untuk setiap

sentimeter besar tumor tersebut.

Blok histologi batasan tumor dan ginjal merupakan bagian yang sangat informatif

karena dapat menggambarkan lesi prekursor tumor ini. Sinus renal juga harus

disampling. Sampai saat ini invasi ke sinus renalis tidak menaikkan staging penyakit

menjadi stage 2 pada tumor yang terlokalisir.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Secara histopatologi, nephroblastoma klasik triphasik mempunyai tiga elemen :

blastema

mesenkim, dan

epithelium

dimana hanya satu diantara ketiga elemen ini akan menjadi dominan.

Pola mikroskopis dasar dari Wilms tumor adalah pertumbuhan bifasik yang terdiri

dari pulau-pulau blastema metanephric yang dipisahkan oleh jaringan mesenkim.

Blastema metanephric merupakan susunan kompak sel oval/poligonal kecil dengan

inti hiperkromatik dan sitoplasma yang sedikit. Mungkin terdapat sedikit differensiasi


epitel, yang biasanya dalam bentuk tubulus dengan pembentukan lumen yang

bervariasi.

Gambaran khasnya adalah adanya tubulus dan glomeruli yang abortif yang dikelilingi

oleh sel stroma spindle. Struktur glomeruloid jarang sekali ditemukan. Stroma dapat

mencakup otot lurik, kartilago, tulang, jaringan lemak dan jaringan ikat fibrous. Tumor

ini menekan parenkim ginjal normal. Komponen mesenkim mencakup sel yang

menunjukkan differensiasi rhabdomyoid. Komponen rhabdomyoid ini sendiri dapat

menunjukkan gambaran ganas (Rhabdomyo-sarcomatous Wilms). Wilms tumor

rhabdomyomatous , yang mempunyai banyak komponen otot lurik imatur, cenderung

muncul pada anak usia muda, dapat ditemukan prolapse ke pelvis renalis dan

kadangkala bersifat bilateral.

Bila satu komponen mencapai > 65% dari keseluruhan cross sectional area tumor,

maka elemen ini dianggap sebagai subtipe yang dominan, sebagai contoh, blastema

predominan, epithelial predominan atau stromal predominan. Bila tidak ada satu

komponen atau elemen yang dominan pada tumor ini , maka tumor ini disebut

sebagai pola campuran (mixed pattern). Dan pola campuran ini merupakan grup

terbanyak.

Dalam konteks pengobatan dengan kemoterapi modern, elemen predominan ini tidak

memberikan nilai prognostik penting, walaupun tumor blastema merupakan grup

dengan keluaran cukup jelek, karena tumor blastema ini biasanya ditemukan pada

stadium yang sudah lanjut.

Wilms tumor juga dapat dibagi dalam dua kelompok prognostik berdasar karakteristik

patologinya yaitu :

- prognostik baik , yang mengandung komponen atau elemen – elemen yang

berkembang baik.

- Anaplastik , dimana tumor mengandung anaplasia diffuse (sel yang tidak

berkembang baik).

Gambaran histologi terpenting dalam hal prognostik adalah ada atau tidaknya

anaplasia . Anaplasia sendiri didefinisikan sebagai adanya :

1. Inti dengan ukuran 3 x diameter inti sel serupa yang terletak disebelahnya,

2. Dimana inti ini hiperkromatik, dan


3. Adanya mitosis atipikal.

Ketiga kriteria ini harus terpenuhi.

Anaplasia dapat bersifat fokal atau difuse. Definisi anaplasia fokal atau diffuse

belakangan ini telah direvisi dimana anaplasia fokal berbatas tegas yang jelas

berada dalam batas eksisi spesimen namun tidak terdapat pada lokasi ekstra renal

atau residu tumor tidak dianggap memperburuk prognosis.

Anaplasia sering ditemukan pada orang non kulit putih, anak-anak berusia lebih tua

dan tumor dengan metastase ke KGB. Anaplasia ini juga dipercaya merupakan

manifestasi dari instabilitas genetik dan resistensi obat multiple.

Nephroblastoma: Components and Patterns

Three Primary Elements

Blastema

- diffuse pattern

- organoid pattern

serpentine

nodular

basaloid

Epithelial-Lined Tubules

- tubular pattern

- glomeruloid pattern

- papillary pattern

- pelvicalyceal pattern

- cysts/glands

- heterologous patterns

mucinous

squamous

neural

neuroendocrine

Primitive Stroma Cell Types


- undifferentiated

- myxoid

- fiboblastic

- smooth muscle

- skeletal muscle

- cartilage

- osteoid/bone

- adipose tissue

- neural

IMMUNOHISTOKIMIA

Profil imunohistokimia dari berbagai komponen WT dapat dikenali dari berbagai

pengecatan antibodi. Elemen blastema misalnya menunjukkan positivitas fokal

hanya terhadap vimentin ; elemen epitel bereaksi terhadap keratin, EMA, berbagai

lectin dan komponen basal membran ; elemen mesenkim menunjukkan respon

sesuai dengan komponennya, myoglobin dan desmin positif dalam foci

rhabdomyoblastoma, protein S-100, GFAP, NSE untuk komponen saraf.

Ekspresi MIB-1 (Monoklonal Blast) and p27Kip1 ditemukan positif terhadap sel

blastema pada WT. Begitu juga dengan Anti gen WT1. Receptor insulin-like growth

factor type I juga dapat ditemukan positif meningkat terhadap WT karena ia

bertanggung jawab terhadap proliferasi dan inhibisi dari differensiasi. Selain itu, baru-

baru ini saja telah ditemukan suatu gen yang mengalami overekspresi pada penyakit

tumor Wilms sehingga dinamakan gen NOV (Nephroblastoma Overexpressed) yang

merupakan famili gen CCN. Dan gen ini masih diteliti keberadaannya sampai

sekarang.

Dengan mikroskop elektron dapat ditunjukkan lamina basalis yang menebal di sekitar

sel terdiri dari NCAM yang sangat spesifik untuk WT.

SITOLOGI Peran sitologi diagnostik untuk WT sangat terbatas, namun pernah digunakan untuk

beberapa kasus WT stage IV pada beberapa penelitian yang terbatas. Semua


komponen sel baik blastema, epitel dan stroma harus dapat dikenali dari teknik ini

untuk dapat mendiagnosa secara akurat.

Yang dapat terlihat adalah sel bulat yang kecil berkelompok dan tersusun berbaris

dengan tubulus dan badan glomeruloid yang jarang ditemukan. Pada kasus WT tipe

kistik, aspirat cairannya menunjukkan sel busa dan sel epitel yang pleomorfik, inti

membesar. Bila tidak ditemukan sel epitel yang atipik tersebut dan tidak ada sel

blastema dijumpai, kemungkinan diagnosanya adalah nefroma kistik.

STAGE WILMS TUMOR Stage I Tumor ditemukan hanya pada ginjal dan dapat diangkat keseluruhannya.

Stage II Tumor telah menyebar keluar ginjal, yaitu ke jaringan lemak atau jaringan lunak lain

atau pembuluh darah, namun masih dapat diangkat secara keseluruhan.

Stage III Tumor telah menyebar di dalam rongga abdomen dan tidak dapat diangkat

seluruhnya. Juga telah metastasis KGB, pembuluh darah atau peritoneum.

Stage IV

Metastasis jauh ke paru, liver, tulang,vertebra dan regio paraspinal, otak atau KGB

di luar abdomen dan pelvis.

Stage V

Sel tumor ditemukan pada kedua ginjal ketika tumor pertama kali didiagnosa.

Recurrent Tumor muncul kembali bisa dimanapun setelah dinyatakan sembuh.

Penyebaran ke pelvis renalis ataupun ureter sangat jarang ditemukan, dan bila ada,

kasusnya merupakan kasus advanced dan menyebabkan massa polipoid yang

keluar dari sistem pyelocalyceal yang menyerupai botryoid rhabdomyosarcoma.

Penyebaran WT dapat mencapai kelenjar adrenal, usus, liver, vertebra dan

paraspinal. Lokasi metastasis yang paling sering dijumpai ialah paru-paru, liver,

peritoneum dan CNS.


TERAPI Terapi utama dari Wilms tumor adalah nefrektomi, kemudian diikuti dengan

kemoterapi. Nefrektomi juga sangat bergantung dari stage patologi. Semua tumor

stage I, apapun hasil histologinya dan tumor stage II dengan histologis tanpa

gambaran anaplasia ditreat dengan nefrektomi total dan lanjutan kemoterapi 2 agen

(actinomycin D dan vincristine) selama 6 bulan tanpa radiasi. Agen kemoterapi

lainnya dan juga radiasi dapat digunakan untuk tumor yang stagingnya lebih tinggi.

WT bilateral biasanya hanya dibiopsi dan dilanjutkan dengan kemoterapi.

Pendapat lain menyatakan nefrektomi saja mungkin juga sudah sufisien untuk tumor

stage I yang kecil dan beberapa tipe histo tumor untuk pasien yang berusia di bawah

2 tahun.

Efek kemoterapi dan radiasi lebih kelihatan pada komponen blastema dibandingkan

terhadap mesenkim atau epitel. Insiden anaplasia juga tidak dipengaruhi oleh

modalitas penyembuhan.

PROGNOSIS

Angka kesembuhan general untuk WT unilateral adalah 80% sampai dengan 90%.

Namun beberapa persen dari pasien yang dinyatakan sembuh setelah jangka waktu

yang lama akan menderita neoplasma malignant sekunder, baik karena faktor

predisposisi genetik terhadap neoplasia ataupun akibat terapi yang dijalaninya.

Berikut ini adalah faktor prognostik dari parameter klinis dan morfologi tumor :

1. Usia penderita

Pasien di bawah 2 tahun mempunyai resiko metastasis yang lebih kecil dan

5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan dengan yang > 2 tahun.

2. Stage

Stage klinikopatologi merupakan determinator yang paling penting. Invasi

kapsuler, ruptur durante ops, invasi vena ekstrarenal, implant tumor di tempat

lain, metastase KGB dan jauh, juga bila mengenai kedua belah ginjal,

prognosisnya akan bertambah buruk.

3. Ukuran tumor

4. Anaplasia


5. Diferensiasi tubuler extensif

Merupakan petanda prognosis baik. Begitu juga dengan diferensiasi

glomerular.

6. Diferensiasi otot skeletal

Fitur ini tidak begitu signifikan dalam penentuan prognosis kecuali bila

ditemukan imatur dan dalam jumlah yang banyak.

7. Produksi mucin

Prognosis bertambah buruk dengan adanya mucin dalam serum.

8. DNA ploidy

LAPORAN KASUS

HISTOPATOLOGI No. PA : 32890 / 07

Makroskopis Diterima jaringan dari tumor ginjal, ukuran 7x5x4 cm, warna keabuan , konsistensi

rapuh.

Mikroskopis Sediaan jaringan ginjal tanpa pelapis epitel, tampak dominan terdiri dari struktur

tubulus yang dilapisi epitel kuboid dengan inti membesar, pleomorfik, kromatin padat

basofilik, sebagian kasar, sitoplasma eosinofilik sedikit. Stroma terdiri dari jaringan

ikat fibrous inti spindel, sebagian kecil gembur dan agak myxoid. Dan pada beberapa

fokus dapat terlihat kelompokan sel blastema dengan inti bulat kecil, hiperkromatik,

dengan mitosis tipikal. Pembuluh darah tampak proliferatif serta dilatasi dan berisi

sel-sel darah. Pada bagian lain, tampak jaringan ikat fibrous dan lemak yang

disebuki sel radang limfosit dan massa perdarahan. Tidak dijumpai adanya

angioinvasi dan batas sayatan tidak bebas tumor.

Kesan : Nefroblastoma (Wilms Tumor)


Foto-Foto Kasus

Gambar 1,2. Jaringan didominasi oleh struktur epitel kuboid yang sebagian membentuk lumen tubulus.

Gambar 3. Jaringan ikat lemak yang merupakan komponen stroma Wilms tumor. Gambar 4. Sel-sel epitel atipik dengan gambaran mitosis. Gambar 5. Komponen sel blastema yang intinya kecil bulat dan hiperkromatik. Gambar 6. Jaringan ikat fibrous dan kolagen pada Wilms Tumor.



DAFTAR PUSTAKA

1. Charles AK, Vujanic GM, Berry PM. Renal tumors of the childhood. Histopathology. 1998 ; 32 : 239-309.

2. Chen BF, Tzen CY, Liang DC, et al. Immunohistochemical Expression of Wilms’ Tumor 1 Protein in Nephroblastoma. J Chin Med Assoc. 2004; 67: 506-10.

3. Definition of Wilms tumor. Available at : http://en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumor 4. Fujita K, Nishimura K, Yasunaga Y, et al. Adult Wilms’ tumor mimicking

hemorrhagic renal cyst. International Journal of Urology. 2003 ; 10 : 492–494. 5. Grignon DJ, Eble JN. Renal Neoplasms. In : Jennette JC, et al editor.

Heptinstall’s Pathology of the Kidney. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 2007 ; 1492-1502.

6. Hicks J.Review Of Pediatric Renal Neoplasms, Texas Children's Hospital. Available at : http://www.upmc.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/ Health Reference/Diseases/?chunkiid=22835

7. Kioumehr F, Cochran S, Layfield L. Wilms Tumor (Nephroblastoma) in the Adult Patient: Clinical and Radiologic Manifestations. American Journal of Radiology. 1989 ; 152 : 299-302.

8. Kullendorff CM, Wiebe T. Wilms’ tumour in infancy. Acta Paediatr. 1998; 87: 747–50.

9. Lurie M, Sova I, Mecz Y, Lurie A. Adult Nephroblastoma. Cancer. 1988 ; 61:2342-2347.

10. Mayo Clinic Wilms tumor Introduction. Available at : http://www.mayoclinic.com/ health/wilms-tumor/DS00436

11. Nayak A, Iyer K, Agarwala S, Verma K. Fine needle aspiration cytology of cystic partially differentiated nephroblastoma of the kidney. Cytopathology. 2006; 17: 145–148.

12. Ordonez NG, Rosai J. Urinary Tract. In : Rosai J editor. Rosai and Ackerman’ s : Surgical Pathology. Ninth Edition. Volume 1. China : Mosby . 2004 ; 1240-5.

13. Paediatric Renal Tumours. Available at : http://www.surgical-pathology.com/wilms _tumour.htm

14. Sakamoto K, Yamaguchi S, Andos R,Chang LL, et al. The Nephroblastoma Overexpressed Gene (NOV/ccn3). The Journal Of Biological Chemistry. 2003 ; 277 (33) : 29399–29405.

15. Weirich A, Leuschner I, Harms D, Vujanic GM, et al. Clinical Impact Of Histologic Subtypes in Localized Non-Anaplastic Nephroblastoma Treated According to the Trial and Study SIOP-9/GPOH. Annals of Oncology. 2001; 12: 311-319.

16. Wilms tumor. Available at : http://esynopsis.uchc.edu/S274.htm

http://en.wikipedia.org/wiki/Wilms'_tumor

http://www.upmc.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/%20Health%20Reference/Diseases/?chunkiid=22835

http://www.upmc.com/HealthManagement/ManagingYourHealth/%20Health%20Reference/Diseases/?chunkiid=22835

http://www.mayoclinic.com/%20health/wilms-tumor/DS00436

http://www.mayoclinic.com/%20health/wilms-tumor/DS00436

http://www.surgical-pathology.com/paediatric_renal_tumours.htm

http://www.surgical-pathology.com/wilms%20_tumour.htm

http://www.surgical-pathology.com/wilms%20_tumour.htm

10e00542

Documents