1 registrasi pasien watlan (hijau muda)
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 1 Registrasi Pasien Watlan (Hijau Muda)
1/1
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT RSPAD GATOT SOEBROTO
REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN
Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir : Laki-laki Perempuan
Tgl Kunjungan : Jam :
IDENTITAS
Pendidikan :
Pekerjaan : Kesatuan :
Pangkat / ol : NRP / N!P :
"uku #angsa : Ke$arganegaraan :
%gama : "tatus Pernikahan :
%lamat :
Telepon Rumah : Telepon &P :
ORANG
TERDEKAT
'. Nama : &u(ungan :
%lamat : Telepon Rumah :
Telepon Kantor / &P:
). Nama : &u(ungan :
%lamat : Telepon Rumah :
Telepon Kantor / &P:
PERHATIANK
HUSUS
%lergi : Tidak *a : +(at ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..
Makanan ,,,,,,...........................................................................................
Lainna ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
Reaksi ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,..
Penakit ang pernah di derita :
ia(etes Melitus !neksi Kronis !munoterapi Lainna ,,,,,,,,,,,,
&ipertensi T# Paru "troke
&emodialisa Keganasan Psikiatri
Re0.!!/!!!/)1'2/RM-11'/RJ
Jakarta3 ,,,,,,,,,,,,,,,,
Tanda Tangan
4 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,.5
Petugas Min Pasien