Document NOMOR SERI FORMULIRNOMOR REGISTRASI LPJKDiisi oleh LPJKFORMULIR PERMOHONANREGISTRASI SBU JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSISUB KUALIFIKASI :UMUMSPESIALISPENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHADIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRIKEBENARAN DATA BADAN USAHA MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHADAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTARNAMA BADAN USAHA ASOSIASI: CV. SIGMA TIGAPROPINSI: JAWA TENGAHK2 LAMPIRAN 8: INKINDO NOMOR SERI FORMULIRNAMA ASOSIASI: INKINDO1.Nama Badan Usaha: SIGMA TIGA2.Bentuk Badan Usaha ( PT , CV dll ): CV3.Tanggal, Bulan, Tahun didirikan dalam Akta: 24 November 19934.Propinsi tempat didirikan: JAWA TENGAH5.Alamat Badan Usaha: JL. KARANGANYAR GUNUNG 431 A: SEMARANG: JAWA TENGAH6.Nomor Telepon Badan Usaha:7.Nomor Fax. Badan Usaha: (024) 84401348.Email Badan Usaha: cv_sigmatiga@yahoo.com9.Situs Badan Usaha: 10.Nomor Hand Phone yang dapatdihubungi:11.NPWP12.Keanggotaan badan usaha dari asosiasi lain_1. _ _2._ _3. __4._DIISI OLEH LPJKIsikan dan cek 6 digit Kode Registrasi pada Sertifikat Badan Usaha lamaJenis UsahaKode propinsiNo. Registrasi BUTanda tangan dan nama jelas Petugas LPJK yg meregistrasi......................................... 0 2 4 1 3 4 8 4 4 0 0 1. 6 5 3. 1 11. 3- 5 17 . 0 0 0 FORMULIR PERMOHONAN REGISTRASI LAMPIRAN 8-1Nomor: ......./DIR-CVST/X/2014Semarang, Oktober 2014 Lampiran:Kepada YthDirektur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)diSemarangPerihal: Permohonan Registrasi Badan UsahaDengan hormat,KEPALA SURAT BADAN USAHA LAMPIRAN 8-2 Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaTrilasanto, ST.Badan UsahaDirektur / Penanggung JawabSemarang, Oktober 2014Pemohon, *)NoKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSub KualifikasiKeterangan1Perencanaan ArsitekturJasa nasihat dan pra dsain arsitekturalAR101K2Perpanjangan2Jasa desain interiorAR104K2Perpanjangan3Jasa arsitektural lainnyaAR105K2Perpanjangan4Jasa desain arsitekturalAR102K2Perpanjangan5Perencanaan rekayasa (engineering)Jasa desain rekayasa untuk konstruksi pondasi serta struktur bangunanRE102K2Perpanjangan6Jasa desain rekayasa untuk pekerjaan teknik sipil airRE103K2Perpanjangan7Jasa desain rekayasa untuk pekerjaan teknik sipil transportasiRE104K2Perpanjangan8Jasa desain rekayasa lainnyaRE108K2Perpanjangan9Konsultasi SpesialisJasa Pembuatan Prospektus Geologi dan GeofisikaSP301K2Perpanjangan10Jasa survei bawah tanahSP302K2Perpanjangan11Jasa pembuatan petaSP304K2Perpanjangan12Jasa survei permukaan tanahSP303K2Perpanjangan13Penataan RuangJasa perencanaan dan perancangan perkotaanPR101K2Perpanjangan14Jasa Perencanaan dan Perancangan Lingkungan bangunan dan LansekapPR103K2Perpanjangan15Jasa Konsultasi LainnyaJasa konsultasi lngkungan KL401K2PerpanjanganCV, SIGMA TIGA Surat Pernyataan Badan UsahaSurat Permohonan RegistrasiSBU AsliPas Foto 3 X 4Nomor:Semarang, Oktober 2014Lampiran:Kepada YthDirektur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)diSemarangPerihal: Permohonan Klasifikasi dan KualifikasiDengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi sesuai usaha pada badan usaha kami sebagai berikut :NoSBU YANG SUDAH DIMILIKIPERMOHONAN KONVERSIKeterangan KlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSubKualifikasiKlasifikasiSub KlasifikasiNo KodeSubKualifikasi 1 2 3 4 5 dst Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional :__Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.Pemohon, *)Semarang, Oktober 2014Direktur / Penanggung JawabBadan UsahaKEPALA SURAT BADAN USAHA LAMPIRAN 8-3 Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaTrilasanto, ST.SURAT PERNYATAANBADAN USAHAYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:TRILASANTO, STAlamat:Jl. Kranganyar Gunung N0. 431 A SemarangJawa TengahTelepon: (024) 8440134Jabatan:Direktur Nama Ibu Kandung:Sriyatunmenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;2.kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku,dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;3.apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakansanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Badan Usaha;4.bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1, 2 dan 3 maka kami akan menerima ketentuan yangditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.5.bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.Semarang, Oktober 2014CV. SIGMA TIGADirektur KEPALA SURAT BADAN USAHA LAMPIRAN 8-4 Trilasanto, ST.FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHAJASA PELAKSANA KONSTRUKSII.DATA ADMINISTRASI No. Urut PendaftaranLPJK Diisi oleh petugas LPJK 1R. VHUL : .ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi AUMUM 1Nama Badan UsahaBentuk Badan Usaha : CV 2Alamat Badan Usaha Kode pos 3Kabupaten / Kota 4Propinsi 5Nomor TeleponFax BLANDASAN HUKUMNo. AkteKotaTanggal a. Akte Pendirian asli *) b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) c. Akte Perubahan Terakhir 2 *) d. Akte Perubahan Terakhir 3 *) e. Akte Perubahan Terakhir 4 *) 2Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenangNomorTanggal a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman *) c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) 3NPWP *) 4Keanggotaan Asosiasi *)Nama AsosiasiNomor Anggota 1 2 3 5Izin bagi Penanaman Modal *)Nomor Izin tetap: - Tgl Pengeluaran izin: - 6Masa laku SBU berakhirNo. Registrasi SBU Lampirkan rekaman SBU *)Lampirkan bukti-bukti pendukung**)Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat LAMPIRAN 8-530/01/199730/1997/III17/01/199721/12/1993SemarangSemarangLimaLima551 3374 01 008 1 11 - 004793 01.653.111.3-517.0008887/P/0338.JTINKINDO24/11/1993Semarang12dua belas(024) 8440134(024) 8440134SemarangJawa Tengah50255Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A SIGMA TIGADATA PENGURUS 1A. Komisaris NoNAMAALAMATNO NPWPNOMOR KTP *) 1 2 3 4 5 2B. Direksi / Pimpinan / Penanggung jawab NoNAMA **)ALAMATNO NPWPNOMOR KTP *) 1 2 3 4 *)Lampirkan fotocopy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri dan Lampirkan Daftar Riwayat HidupNama dan data Komisaris dan Direksi tercantum pada akte perubahan terakhir LAMPIRAN 8-6Trilasanto, STDrs. Hernowo Joko Suprapto07.805.785.8 17.000 07.805.783.3-517.000 33.7408.2611640002 33.7408.0510700002 Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A 02C. Data Penanggung Jawab Teknik (PJT) NoKlasifikasiNAMA **)ALAMATNPWP ***)NRKA / NRKT * 1 D. Data Penanggung Jawab Klasifikasi (PJK) NoKlasifikasiNama **)ALAMATNPWP ***)NRKA / NRKT * 11 22 33 44 E. Data Tenaga Teknik Ahli / Terampil / Non Teknik NoNAMA **)ALAMATNRKA/NRKT*)KUALIFIKASI PEKERJAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3Data Sumber Daya Manusia1PendidikanS2-tekS1-tekD3-tekSTMS1 non tekD3 non tekSLTALain-lain 2Jumlah *)Lampirkan fotocopy KTP**)Lampirkan Surat Pernyataan bukan Pegawai Negeri Sipil dan Lampirkan Daftar Riwayat Hidup***)NPWP untuk PJT kualifikasi kecil tidak diwajibkanBila tidak cukup gunakan tambahan formulir dan kelompokkan dalam bidang LAMPIRAN 8-708.861.345.0.517.00008.861.345.0.517.0000191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A, SemarangTogani Cahyadi Upomo, ST 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A, SemarangTogani Cahyadi Upomo, ST Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A,Semarang 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Togani Cahyadi Upomo, ST SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Trilasanto, STTempat dan tgl lahir:Klaten, 5 Oktober 1970Alamat:Jl. Karanganyar Gunung RT 02/ RW 03SemarangJabatan dalam Badan Usaha:Direktur I ( satu )Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagaiDirektur I pada Badan Usaha : Nama:CV.SIGMA TIGAAlamat:Karanganyar Gunung No. 431 ASemarangDemikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Semarang, Oktober 2014Yang menyatakanPJBU)Trilasanto, ST Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Klasifikasi dan Tenaga Teknik Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha LAMPIRAN 8-8SURAT PERNYATAANBukan sebagai Pegawai Negeri SipilYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Drs. Hernowo Joko SupraptoTempat dan tgl lahir:Surakarta, 26 November 1964Alamat:SemarangfJabatan dalam Badan Usaha:Direktur II ( dua )Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar bekerja penuh waktu sebagaiDirektur II pada Badan Usaha : _Nama:CV.SIGMA TIGAAlamat:Jl. Karanganyar Gunung No. 431 ASemarangDemikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Semarang, Oktober 2014Yang menyatakanPJBUDrs. Hernowo Joko Suprapto.Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab Klasifikasi dan Tenaga Teknik Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung Jawab Badan Usaha LAMPIRAN 8-8. a DiketahuiDirektur /Penanggung Jawab Badan UsahaDATA KEUANGAN1.Susunan Pemilikan sahamNo.Nama Pemilik sahamdan No KTP *AlamatSahamModal ( Rp ) Jumlah lbrNilai RpTotal RpPresentasi (%)DasarDisetorPresentasi (%) 12345678910 JUMLAH ;100%100% *Lampirkan rekaman dan gunakan Formulir sendiri**Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik / Milik Negara Formulir isian disesuaikan sendiri2.Lampirkan SPT PPH badan 2 tahun terakhirSemarang, Oktober 2014CV SIGMA TIGADirektur Trilasanto,ST LAMPIRAN 8-9Trilasanto, STJl. Karanganyar Gunung No. 431 A126601.000.000No. KTP : 11.5008.051070.00021.000.0004060.000.000Drs. Hernowo Joko SupraptoNo. KTP : 11.5008.261164.0002.Jl. Karanganyar Gunung No. 431 A40.000.00060 %40 %300.000.000200.000.00060 %40 % NERACA BADAN USAHACV, SIGMA TIGA(dalam ribuan rupiah)AKTIVAPASIVANO.Tahun 2013Tahun 2012NO.Tahun 2013Tahun 2012 I.AKTIVA LANCARI.KEWAJIBAN LANCAR 1Kas dan BankRp. Rp. 1Utang Usaha 2Piutang UsahaRp. -Rp.2Utang Bank (Jangka Pendek) 3PersediaanRp. -Rp.3Uang Muka Proyek 4Piutang PajakRp. - Rp.4Utang Pajak 5Biaya dibayar dimukaRp . - Rp.5Biaya Yang Masih Harus Dibayar 6Pekerjaan Dalam ProsesRp. - Rp.6Utang Jangka Panjang Yang sudah Jatuh Tempo TOTAL AKTIVA LANCAR (a)Rp.7Utang Lainnya TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) II.AKTIVA TETAPKEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) 1Peralatan ProyekRp.Rp.Utang Bank (Jangka Panjang) 2InventarisRp.Rp.Utang Lainnya 3Peralatan LainnyaRp.Rp. 4Komulasi PenyusutanRp.-Rp.MODAL TOTAL AKTIVA TETAP (b)Modal Disetor IIIAktiva Lainnya (c)Rp.-Rp.Laba DitahanTOTAL AKTIVARp.Rp.TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap + Laba Ditahan Semarang, CV. SIGMA TIGA__Direktur / PenanggungJawab Badan UsahaTrilasanto,ST LAMPIRAN 8-10RpRp.Rp.III. DATA TENAGA KERJAPJT NoNama (Lengkap)Hanya untuk Tenaga Teknik yangdipersyaratkan sebagai PJT/PJKTempatTgl LahirNPWPPendidikan akhir *)dan No. IjasahNRTA/NRTKPengalamanKerja di bidangnya(Tahun)Status dlm Badan Usahasbg Direksi/PenanggungJawab Teknik / Klasifikasi 12345678 PJK NoNama (Lengkap)Hanya untuk Tenaga Teknik yangdipersyaratkan sebagai PJT/PJKTempatTgl LahirNPWPPendidikan akhir *)dan No. IjasahNRTA/NRTKPengalamanKerja di bidangnya(Tahun)Status dlm Badan Usahasbg Direksi/PenanggungJawab Teknik / Klasifikasi 12345678 1.Formulir ini hanya digunakan utk tenaga teknik sbg Penanggung JawabBadan Usaha / Direksi dan Penanggung jawab klasifikasi/penanggung jawab teknik2.Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan Sertifikat pelatihan, *)3.Lampirkan surat perikatan tenaga teknik4.Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataantenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan Direktur / Penanggung JawabBadan UsahaTrilasanto, ST LAMPIRAN 8-11Sarjana(S-1) Teknik SipilNo. U : 06532/ST. Surakarta, 20 April 1981 Togani Cahyadi Upomo, ST Penanggung Jawab Teknik6 Tahun0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Penanggung Jawab Teknik6 TahunSarjana(S-1) Teknik SipilNo. U : 06532/ST. Surakarta, 20 April 1981 Togani Cahyadi Upomo, ST 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 III.B DATA TENAGA KERJATENAGA TEKNIK BADAN USAHA (ahli dan terampil)NoNama (Lengkap)Jabatan dlm Badan UsahaTenaga Teknik **)TempatTgl LahirPendidikan akhir *)dan No. IjazahProfesi / KeahlianNRTA/NRTKPengalaman Bidang kerjaLama(Tahun) 1234567 Bagi Tenaga Teknik yang tidak menjadi persyaratan badan usaha tetapi bekerja di badan usaha ybs ,*)Lampirkan rekaman ijasah terakhir dan Sertifikat pelatihan**)Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataantenaga teknik serta daftar riwayat hidup lengkap dng riwayat pekerjaan Direktur / Penanggung JawabBadan UsahaTrilasanto, ST LAMPIRAN 8-11. a1AHLI MADYA GEOTEKNIK6 Tahun0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Sarjana(S-1) Teknik SipilNo. U : 06532/ST. Surakarta, 20 April 1981 Togani Cahyadi Upomo, ST Direktur / Penanggung JawabTrilasanto,ST III.C DATA TENAGA KERJATENAGA NON TEKNIK BADAN USAHANoNama (Lengkap)Jabatan dlm Badan UsahaTempatTgl LahirPendidikan akhir *)dan No. IjazahProfesi / KeahlianPengalaman Bidang kerja /KeahlianLama(Tahun) 1234567 *)Lampirkan rekaman ijasah terakhir, dan riwayat hidup lengkap dng Riwayat pekerjaan Badan UsahaLAMPIRAN 8-11. bSURAT PERNYATAAN(PENANGGUNG JAWAB TEKNIK)Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Togani Cahyadi Upomo, STTempat dan tgl lahir: Surakarta, 20 April 1981Pendidikan Terakhir: Sarjana (S1) Jurusan : Teknik SIpilNomor Ijazah terakhir: No.U : 06532/STNRKA/NRKT: 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Nama Ibu Kandung: Nur Hidayatiadalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :Nama: CV. SIGMA TIGAAlamat: JL. Karanganyar Gunung No. 431 ASEMARANGDengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keteranganyang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Semarang, Oktober 2014Yang menyatakanTogani Cahyadi Upomo, STLAMPIRAN 8-12. aSURAT PERNYATAAN(PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI)Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Togani Cahyadi Upomo, STTempat dan tgl lahir: Surakarta, 20 April 1981Pendidikan Terakhir: Sarjana (S-1)Jurusan : Teknik Sipil:Nomor Ijazah terakhir: No.U : 06532/STNRKA/NRKT: 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013 Nama Ibu Kandung: Nur Hidayatiadalah benar-benar Penanggung Jawab Klasifikasi dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :NamaCV. SIGMA TIGAAlamat: JL. Karanganyar Gunung No. 431 ASEMARANGDengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keteranganyang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Semarang, Oktober 2014Yang menyatakanTogani Cahyadi Upomo,STLAMPIRAN 8-12. bSURAT PERNYATAAN(TENAGA TEKNIK AHLI / TERAMPIL)Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Tempat dan tgl lahir: Pendidikan Terakhir: : Nomor Ijazah terakhir: NRKA/NRKT: Nama Ibu Kandung: adalah benar-benar Tenaga Teknik Ahli / Terampil dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :Nama: Alamat: Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keteranganyang diberikan tidak benar.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Semarang, Yang menyatakanTrilasanto,STLAMPIRAN 8-12. cDAFTAR RIWAYAT HIDUPPENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI SERTA TENAGA TEKNIKNama: Togani Cahyadi Upomo, STAlamat: Jl. Karanganyar Gunung No. 431 ASemarangAgama: IslamStatus: NRKA/NRKT: 0191/HATTI/SKA.P2/G-1/IV/2013Tahun lulus: 2004Nama Ibu Kandung: Nur HidayatiRiwayat Pendidikan : (uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1.2._dan seterusnyaKursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)1.2.dan seterusnyaPengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)1.2.dan seterusnyaYang membuatTogani Cahyadi Upomo, ST LAMPIRAN 8-13Trilasanto, ST DAFTAR RIWAYAT HIDUPDIREKSI / KOMISARISNama: Trilasanto, STAlamat: Jl. Karanganyar Gunung RT 02/ RW 03SemarangAgama: IslamStatus: NRKA/NRKT: Tahun lulus: 1999Nama Ibu Kandung: SriyatunRiwayat Pendidikan : (uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)1.2.dan seterusnyaKursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomer sertifikat)1.2.dan seterusnyaPengalaman kerja (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan di tempat kerja)1.2.dan seterusnyaYang membuatLAMPIRAN 8-13. bIV. DATA PENGALAMAN PEKERJAANKLASIFIKASI: Perencanaan ArsitekturSUB KLASIFIKASI: Jasa Nasihat dan Pra Desain ArsitekturalKODE : AR - 101NoTahunNama Paket Pekerjaan *)Lokasi PropinsiNama Proyek & alamatPengguna Jasa / Pemberi TugasNo / TanggalKontrak danB.A / Tgl Serah TerimaNKPK **)Waktu PelaksanaanPekerjaanNilai Kontrak ***)Akhir dan JumlahTotal Kontrak MulaiSelesai 12345678 Total = Rp 42,831,00 Catatan :*)Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaanserta PPN proyek tersebut atau SPT Tahunan pada saat proyek dilaksanakan**)NKPK adalah nomer yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannyaBila belum punya harap dikosongkan***)Untuk perhitungan evaluasi, Nilai Kontrak dapat dikonversiUntuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang ditulisPengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya dalam 10 tahun terakhir LAMPIRAN 8-14 Direktur / Penanggung JawabBadan UsahaTrilasanto, ST142,831,002 Desember 20104 Oktober 2010No. 6419/H7.7.2/LK/2010Tanggal 4 Oktober 20102 Desember 2010Perencanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Olahraga (Outdoor) UNDIPJl. Prof.Soedarto,SH Tembalang, SemarangUNDIP2010JAWA TENGAHV. DATA PERALATAN(HANYA YANG MILIK SENDIRI)No.Jenis/ Macam / AlatLokasisekarang(Propinsi)TahunPembuatanKapasitasatau outputpada saat iniMerk, Tipe danNomor mesin /PeralatanKeadaan(baik/rusak)atau disetarakandengan %TaksiranHarga Sekarang(dalam ribuan rupiah) 12345678 Catatan :bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenisdan lengkapi dengan surat-surat bukti-bukti pemilikan LAMPIRAN 8-15 Direktur Utama / Penanggung JawabBadan UsahaTanda tangan dan nama jelasSURAT PERIKATAN PENANGGUNG JAWAB BIDANG / TEKNIKDAN TENAGA TEKNIK INTI ( AHLI DAN TERAMPIL )Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama_ Alamat: Jabatan: Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan UsahaDengan ini melakukan pengikatan kepada Penanggung Jawab Teknik / Penanggung Jawab Bidang /Tenaga Teknik guna memenuhi persyaratan klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha dengan perinciansebagai berikut :Penanggung Jawab TeknikNo.NamaNo. Ijazah / NRTA Penanggung Jawab BidangNo.BidangNamaNo. Ijazah / NRTA Tenaga Teknik Inti ( Tenaga Ahli / Tenaga Terampil ) = NRTA / NRTTNo.BidangNamaNo. Ijazah / NRTA Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut diPengadilan apabila ada keterangan yang kami berikan tidak benar.Demikian surat keterangan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..RWD _ 7JO _ __37_&9_ Direktur Utama LAMPIRAN 16 Meteraisesuaiketentuandan CapBadanUsaha KEPALA SURAT BADAN USAHA