Nama : Indrayani PadmosoedarsoTempat / Tgl. Lahir : Semarang, 24 Juli 1964Alamat : Anggrek VII / 2 SemarangPekerjaan : Instalasi Laboratorium RS. Telogorejo Semarang Pendidikan : 1. Dokter Umum : FK UNDIP tahun 1989 2. Spesialis Patologi Klinik : FK UNDIP tahun 2007 3. Pascasarjana Biomedik : FK UNDIP tahun 2007Organisasi Profesi : 1. PDS Patklin Indonesia 2. Himpunan Kimia Klinik Indonesia 3. Ikatan Laboratorum Klinik IndonesiaCURICULUM VITAE

Acid base statusOxygenation- Dissolved O2 (PaO2)- Saturation of hemoglobinCO2 eliminationLevels of carboxyhemoglobin and methemoglobin

*

Pulse oximetry does not assess ventilation (pCO2) or acid base statusPulse oximetry becomes unreliable when saturations fall below 70-80%Technical sources of error (ambient or fluorescent light, hypoperfusion, nail polish, skin pigmentation)Pulse oximetry cannot interpret methemoglobin or carboxyhemoglobin

[HCO3-] pH = pK + log ---------------- 0.03 [PaCO2]

For teaching purposes, the H-H equation can be shortened to its basic relationships:

HCO3- pH ~ --------- PaCO2

pH = 6.1 + log[HCO3-] pCO2GINJALPARUBASA ASAMCO2HCO3HCO3CO2KOMPENSASINormalNormal

Hukum kekekalan massa (Law of Mass): Jumlah dari suatu zat /substansi akan selalu konstan kecuali ditambahkan atau dikurangi dari luar, atau dibuat/dirusak oleh suatu reaksi kimia

Netralitas elektrik (Electroneutrality): Semua larutan sejati mempunyai muatan listrik yang netral, dimana konsentrasi total kation harus sama dengan konsentrasi anion iones (+) = iones (-)

Semua cairan dalam tubuh manusia mengandung air, dan air merupakan sumber [H+]

[H+] ditentukan oleh disosiasi air (Kw) dimana molekul H2O akan berdisosiasi menjadi ion-ion H3O+ dan OH-

Substansi yang terdisosiasi sempurna di dalam suatu larutan : Kation; Na+,K+,Mg+,Ca++Anion; Cl-,SO4-,PO4=, laktat-, keto-.Substansi yang hanya sebagian terdisosiasi dalam suatu larutan Albumin-, Posfat-, H2CO3Ion-ion kuat (Strong ions) Ion-ion lemah (Weak ions)

pH atau [H+] DALAM PLASMA DITENTUKAN OLEHVARIABELINDEPENDENDEPENDENT VARIABLESMenurut Stewart

VARIABEL INDEPENDENCO2STRONG ION DIFFERENCEWEAK ACIDpCO2SIDAtot

DEPENDENT VARIABLES

H+OH-CO3-A-AHHCO3-

Anion Gap

Perubahan nilai AG sangat bergantung pada penurunan atau peningkatan UA atau UC atau keduanya.

Nilai normal AG :Umumnya : 12 4 mEq/ L (bila Kmasuk hitungan)8 4 mEq/ L (bila K tidak masuk hitungan)

Kadar klorida diukur secara akurat nilai AG normal menjadi lebih kecil.

Caused by decrease in UAalbuminuria secondary to nephrotic syndrome

Caused by increase in UCMultiple myeloma

Definisi:Ketidakseimbangan muatan dari ion-ion kuat. SID adalah jumlah konsentrasi basa kation kuat dikurangi jumlah dari konsentrasi asam anion kuatKonsentrasi ion-ion diekspresikan dalam ekuivalensi (mEq/L) Semua ion kuat akan terdisosiasi sempurna dalam larutan contoh : ion natrium (Na+), klorida (Cl-)Karena selalu berdisosiasi maka ion-ion kuat tersebut tidak berpartisipasi dalam reaksi-reaksi kimiaPerannya dalam kimia asam basa hanya pada hubungan elektronetralitas

Na+140K+ 4Ca++Mg++Cl-102KATIONANIONSIDSTRONG ION DIFFERENCE[Na+] + [K+] + [kation divalen] - [Cl-] - [asam organik kuat-][Na+] + [K+] - [Cl-] = [SID] 140 mEq/L + 4 mEq/L - 102 mEq/L = 34 mEq/L

3/18/13

Kombinasi protein dan posfat disebut asam lemah total (total weak acid) [Atot]. Reaksi disosiasinya adalah :[Atot] (KA) = [A-].[H+][Protein H][Protein-] + [H+]WEAK ACIDdisosiasi

Na+140K+ 4Ca++Mg++Cl-102HCO3-24KATIONANIONSIDWeak acid(Alb-,P-)

Strong IonsDifferencepCO2ProteinConcentrationpHINDEPENDENT VARIABLESDEPENDENT VARIABLES

Formulir permintaan laboratorium BGARR (respiratory rate)Pada pasien dengan terapi oksigen catat FiO2 atau konsentrasi oksigen (berapa liter per menit)Setting ventilator pada pasien dengan ventilasi mekanik (Tidal Volume, RR, FiO2, Mode)Sa O2Temperatur pasienTanda tangan pemohon

When collecting samples for theanalysis of pH/blood gases andother electrolytes or metabolites, it isvery important to use specialized,auto-venting sampling devicescontaining the appropriate type andconcentration of anticoagulant.Collect blood in heparinized syringes Analyze the sample within 30 minutesof collection Never use syringes containing mineraloil or mercury these substancesmay alter sample values and damagethe analyzer

*

Darah KAPILER Tergantung pada sirkulasi perifer Kontaminasi udara ( parameter respiratorik) Hemolisis (parameter elektrolit) Kesulitan interpretasi status oksigenasi

Darah vena perifer tidak untuk menilai status oksigenasiDarah dari kateter CVP, kateter dari a. Pulmonalis : status oksigenasi mixed vein, O2 uptake hasil tidak akurat pada cardiac left-to-right shunt. Mixed venous oxygen content (ctO2 ) rendah suplai oksigen rendah akibat low arterial oxygen availability atau insufisiensi sirkulasi. Pada ctO2 rendah bila terdapat kontaminasi udara pada spesimen mixed-venous bias hasil parameter oksigen

Darah ARTERI

Sampling : pungsi arteri , aspirasi dari arterial catheter line

Pungsi arteri : Keuntungan : volume darah sedikit Kerugian : hiperventilasi akibat nyeri tusukan, sulit tentukan lokasi

Aspirasi arterial catheter line Keuntungan : mudah (indwelling line), tidak nyeri, mencegah resiko tusukan berulang Kerugian : kontaminasi udara, dilusi (pengenceran bila flushing tidak adekuat), volume darah cukup banyak (removal of flush solution, infeksi (tindakan invasif), trombosis atau emboli akibat bekuan darah.

* Sampling BGA arteri :

Ventilasi paru ( PaCO2)Oksigenasi jaringan (PaO2)Abnormalitas asam basa ( pH arteri, PaCO2 , HCO3 )

*Prinsip :antikoagulan dengan pengaruh paling minimal terhadap pengukuran analit.

Sodium Heparin merupakan pilihan

Setiap pengenceran akan mempengaruhi komposisi darah. 0.05 ml Sodium Heparin akan mengencerkan 1 ml darah. Penelitian : Tidak berpengaruh secara signifikan terhadap nilai pH, pO2 atau pCO2.

LiquidDilutional effect if < 2-3 ml of blood collected

Preloaded dry heparin powderEliminates dilution problemMixing becomes more importantMay alter sodium or potassium levels

* Semakin banyak gelembung udara semakin besar kesalahan terjadi

PO2 dan PCO2 akurat : buang gelembung udara dalam waktu 2 menit kontak dengan darah

pH, Bikarbonat, TCO2 dan BE tidak berubah secara bermakna.

*

*Mengetahui integritas a. radialis dan a. ulnaris aliran darah kolateralMudah dan cepatSebelum melakukan pungsi arteri radialisPungsi arteri radialis berpotensi terbentuknya TROMBUS yang menyumbat arteri sehingga harus dipastikan adanya aliran kolateral melalui arteri ulnaris

*Bila warna tangan tidak kembali dalam waktu 5-10 detik Allens Test negatif aliran darah kolateral buruk tidak boleh melakukan pungsi arteri

Insiden iskemia tangan setelah pungsi arteri sangat rendah tidak rutin dilakukan

*Konsentrasi oksigen yang dihirup pasien macam TERAPI OKSIGEN perhatikan satuan konsentrasi oksigen

Interpretasi BGA tergantung FiO2 (inspirred oxygen concentration)

*Perubahan parameter ventilasi atau perubahan setting FiO2 ventilator harus sampling ulang BGA. Kapan ??

Minimal 5 menit Minimal 30 menit pada PPOK.

Nasal oxygen cannulaOxygen Mask with Reservoir BagSimple oxygen maskAdult Non-rebreather mask with Vent The oxygen mask with reservoir bag used for the patient who needs high concentration oxygen in short time.

Venturi Oxygen Mask.

Colour of Mask attachmentOxygen (%)Rate of OxygenL/Min (LPM)Blue242White284Yellow358Red4010Green6015

**VentilationOxygenationAcid-Base

*

DISORDERpHPRIMERRESPON KOMPENSASIASIDOSIS METABOLIKHCO3- pCO2 ALKALOSIS METABOLIKHCO3- pCO2 ASIDOSIS RESPIRATORIpCO2 HCO3- ALKALOSIS RESPIRATORIpCO2 HCO3-

From the blood gas machine PaCO2 PaO2 pH HCO3 From the Co-oximeter SaO2 CoHb MetHb From venous blood Na+ K+ Cl- HCO3- BUN Creatinine Hgb From the environment FIO2 Barometric pressure And not least, the patient Mental status Resp. rate & effort Ventilator settings (if intubated) Pulmonary & ABG history 7 arterial blood gas values 7 venous blood values 2 environmental values Several patient variables

pH7.35 - 7.45PaCO235 - 45 mm HgPaO270 - 100 mm Hg **SaO293 - 98%HCO322 - 26 mEq/L%MetHb< 2.0%%COHb< 3.0%Base excess-2.0 to 2.0 mEq/LCaO216 - 22 ml O2/dl

* At sea level, breathing ambient air** Age-dependentNormal Arterial Blood Gas Values*

Normal value for arterial blood gas 80-100mmHgNormal value for venous blood gas 40mmHgNormal SaO2 Arterial: 97%Venous: 75%

This is the O2 thats really available at the tissue level

Is the THb normal? Low THb means the ability of the blood to carry the O2 to the tissues is decreased

Is perfusion normal? Low perfusion means the blood isnt even getting to the tissues

Condition State ofPaCO2 in bloodalveolar ventilation

> 45 mm Hg Hypercapnia Hypoventilation35 - 45 mm Hg Eucapnia Normal ventilation< 35 mm Hg Hypocapnia Hyperventilation

P(A-a)O2 is the alveolar-arterial difference in partial pressure of oxygen the A-a gradient, though it does not actually result from an O2 pressure gradient in the lungs. It results from gravity-related blood flow changes within the lungs (normal ventilation - perfusion imbalance)

PAO2 is always calculated based on FIO2, PaCO2, and barometric pressure.

PaO2 is always measured on an arterial blood sample in a blood gas machine

Normal P(A-a)O2 ranges from @ 5 to 25 mm Hg breathing room air (it increases with age)

A higher than normal P(A-a)O2 means the lungs are not transferring oxygen properly from alveoli into the pulmonary capillaries

Except for right to left cardiac shunts, an elevated P(A-a)O2 signifies some sort of problem within the lungs

NON-RESPIRATORYP(A-a)O2 Cardiac right-to-left shunt IncreasedDecreased PIO2 Normal Low mixed venous oxygen content* Increased

RESPIRATORY P(A-a)O2

Pulmonary right-to-left shunt Increased Ventilation-perfusion imbalance Increased Hypoventilation (increased PaCO2) Normal

Tissues need a requisite amount of oxygen molecules for metabolism. Neither the PaO2 nor the SaO2 tells how much oxygen is in the blood. How much is provided by the oxygen content, CaO2 (units = ml O2/dl). CaO2 is calculated as: CaO2 = quantity O2 bound to hemoglobin + quantity O2 dissolved in plasmaCaO2 = (Hb x 1.34 x SaO2) + (.003 x PaO2) Hb = hemoglobin in gm% 1.34 = ml O2 that can be bound to each gm of Hb SaO2 is percent saturation of hemoglobin with oxygen 0.003 is solubility coefficient of oxygen in plasma: 0.003 ml dissolved O2/mm Hg PO2.

SaO2 is measured in a co-oximeter. The traditional blood gas machine measures only pH, PaCO2, and PaO2,, whereas the co-oximeter measures SaO2, carboxyhemoglobin, methemoglobin, and Hb content Newer blood gas consoles incorporate a co-oximeter

You should always make sure the SaO2 is measured, not calculated. If SaO2 is calculated from PaO2 and the O2-dissociation curve, it provides no new information and could be inaccurate - especially in states of CO intoxication or excess methemoglobin CO and metHb do not affect PaO2, but do lower the SaO2

pCO2pH40-45 mmHg7.35-7.45pHpCO2pHpCO2AlkalosisAcidosisHOMEOSTASISRESPIRASI

FIO2 = PA O2 + (5/4) PaCO2FIO2 = 713 x O2%A-a gradient = PA O2 - PaO2Normal is 0-10 mm Hg2.5 + 0.21 x age in yearsWith higher inspired O2 concentrations, the A-a gradient will also increase

Normal PaO2/FiO2 is 300-500

Acidosis: process that lowers the ECF pH by a fall in HCO3 or elevation in PCO2Alkalosis: process that raises ECF pH by an elevation in ECF HCO3 or fall in PCO2Met Acidosis: low pH and low bicarbMet Alkalosis: high pH and high bicarbResp Acidosis: low pH and high PCO2Resp Alkalosis: high pH and low PCO2

Respiratory compensation raises PCO2 by 0.7 mmHg for every 1 meq/L rise in HCO3

Causes include vomiting, intake of alkali, diuretics, or very commonly, NG suction without the use of proton-pump inhibitors or H2 blockers

Metabolic acidosisCalculate anion gap on chem7Na - (Cl + CO2) = around 8If > 8 = Anion Gap metabolic acidosis

pH < 7,40 dikatakan asidosis sedangkan pH > 7,40 adalah alkalosis

Bila pH menunjukkan asidosis, dilihat PaCO2 , HCO3- PaCO2 meningkat menunjukkan asidosis respiratorik

Untuk menentukan apakah akut atau kronis dengan menghitung H+ / PaCO2

Bila hasilnya < 0,3 : kronis, > 0.8 : akut dan antara 0,3 0,8 : kronis eksaserbasi akut.

Akut : [HCO3-] meningkat 1 mEq /L untuk setiap peningkatan 10 mmHg PaCO2 di atas 40

Kronis: [HCO3-] meningkat 3,5 mEq/L untuk setiap peningkatan 10 mmHg PaCO2 di atas 40

Compensation occurs in 2 steps1. Cell buffering that acts within minutes to hours2. Renal compensation that is not complete for 3-5 days

Bila PaCO2 turun dan HCO3- juga turun menunjukkan asidosis metabolik primer

Kalkulasi expected PaCO2 dengan cara :PaCO2 = [1.5 HCO3 + 8] 2 (asidosis metabolik)

Bila PaCO2 < expected PaCO2 asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik

Bila PaCO2 > expected PaCO2 asidosis metabolik dengan asidosis respiratorik

Bila AG tidak berubah asidosis metabolik hiperkloremik

Bila AG meningkat asidosis dengan AG tinggi

Bila AG / HCO3- = 1 asidosis metabolik AG tinggi

Bila AG / HCO3- < 1 asidosis metabolic AG normal

Bila AG / HCO3- > 2 asidosis metabolik

Bila pH menunjukkan alkalosis, dilihat HCO3-and PaCO2

Bila PaCO2 turun menunjukkan asidosis respiratroik primer.

Untuk menentukan apakah akut atau kronis dengan menghitung H+ / PaCO2 Bila hasilnya < 0,3 : kronis, > 0.8 : akut dan antara 0,3 0,8 : kronis eksaserbasi akut.

Bila HCO3-meningkat asidosis metabolik primer

Kalkulasi expected PaCO2 dengan cara :PaCO2 = [ 0.7 HCO3-+ 21 ] 2 atau 40 + [ 0.7 HCO3 ] asidosis metabolik

Bila PaCO2 < expected PaCO2 asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik

Bila PaCO2 > expected PaCO2 asidosis metabolik dengan asidosis respiratorik

Pendekatan Stewart dalam mendeteksi gangguan keseimbangan asam basa dalam tubuh melalui AG telah digunakan dokter dalam mengaplikasikan konsep dari netralitas muatan listrik dan menjadi dasar dalam mengevaluasi gangguan asam-basa

AG adalah perbedaan antara unmeasured anions dan unmeasured cathions

Riwayat penyakit memberikan petunjuk etiologi gangguan keseimbangan asam basa

Dalam kompensasi keseimbangan asam basa, respon kompensasi tergantung pada berfungsinya sistem organ yang terlibat (paru-paru atau ginjal) dan berat ringannya gangguan asam-basa.

*******************************