1. berita acara 5 % rawat inap ohoira

13
BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGSURAN IV (5 %) SERTA PENYERAHAN KEDUA PEKERJAAN (FHO) UNTUK PROYEK : DAK DAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2006 PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS NAMSER VOLUME : 185 M 2 / 1 PAKET NO / TGL KONTRAK : 020.1/145/DAK-DINKES/SPP/2006 TGL 8 SEPTEMBER 2006 NO / TGL SPMK : 150/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 TGL 14 SEPTEMBER. 2006. LOKASI : DESA DULLAH KECAMATAN DULLAH UTARA NILAI KONTRAK : 337.375.000,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah). KONTRAKTOR PELAKSANA PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA DINAS KESEHATAN Jln. Pahlawan Revolusi Telp. (0916) 21164 Kode Pos 97611

Upload: evans-borolla

Post on 15-Sep-2015

220 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

acara

TRANSCRIPT

Tual, 15 Desember 2006.

Nomor:17/CV.MP/XII/2006Lampiran:3 (Tiga) Lembar.Perihal:Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan.

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maluku Tenggara

Selaku Pengguna Barang /Jasa Proyek Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Di

T u a l.

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : 020.1/145/ KONTRAK/DAK-DINKES/2006 tanggal 8 September 2006 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 September 2006 untuk :

Pekerjaan :Pembangunan Puskesmas NamserVolume:1 (satu) Unit / 185 M2

Lokasi:Desa Dullah Kecamatan Dullah Utara.Maka dengan ini kami mohon diadakan pemeriksaan fisik di lapangan untuk Penyerahan Kedua Pekerjaan (FHO) mengingat masa Pemeliharaan dalam Jaminan Bank Pembangunan Maluku Cabang Tual sesuai terlampir.

Demikian Permohonan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan guna urusan selanjutnya

CV. MITA PRATAMA,MINGGU TAMHERDIREKTUR

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bagian Pembangunan Setda Kab. Maluku Tenggara di Tual2. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Maluku Tenggara di Tual.3. Kepala Dinas KIMPRASWIL Kab. Maluku Tenggara di Tual

4. Konsultan Pengawasan Proyek Dinas Kesehatan di Tual5. Direksi Proyek DAK / APBD Dinas Kesehatan Kab. Malra di Tual.6.A r s i p.Tual, 19 Desember 2006.

Nomor:18/CV.MP/XII/2006Lampiran:-

Perihal:Mohon Pencairan Dana Angs. V (5%)

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Maluku Tenggara

Selaku Pengguna Barang /Jasa Proyek Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

Di

T u a l.

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : 020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 tanggal 8 September 2006 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 September 2006 untuk :

Pekerjaan :Pembangunan Puskesmas NamserVolume:1 (Satu) Unit / 185 M2

Lokasi:Desa Dullah Kecamatan Dullah Utara.

Maka dengan ini kami mintakan Pencairan Dana 5 % Proyek tersebut mengingat masa Pemeliharaan Proyek dalam Jaminan Bank Pembangunan Maluku Cabang Tual sebagaimana terlampir.

Demikian Permohonan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan dan urusan selanjutnya.

CV. MITA PRATAMA,

MINGGU TAMHERDIREKTUR

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bagian Pembangunan Setda Kab. Maluku Tenggara di Tual

2. Kepala Bagian Keuangan Setda Kab. Maluku Tenggara di Tual

3. Kepala Dinas KIMPRASWIL Kab. Maluku Tenggara di Tual4. Direksi Proyek DAK / APBD Dinas Kesehatan di Tual.5. Konsultan Pengawasan Proyek Dinas Kesehatan di Tual

6.A r s i p.

Tual, 16 Desember 2006.

Nomor:020/349/2006Sifat:Penting

Lampiran: -

Perihal: Pemeriksaan PekerjaanKepada Yth.

Direktur CV. Aprilia Karya

Selaku Konsultan Pengawasan Proyek DAK / APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Di

T u a l.

Sehubungan dengan Surat Permohonan CV.Mita Pratam No.10/CV.MP/XI/ 2006 Tanggal 16 Nopember 2006 tentang permohonan Pemeriksaan untuk:

Pekerjaan :Pembangunan Puskesmas NamserVolume:1 (Satu) Unit / 185 M2

Lokasi:Desa Dullah Kecamatan Dullah Utara.

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : 020.1/145/ DAK-DINKES/SPP/IX/2006 tanggal 8 September 2006 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 September 2006, maka kami mintakan diadakan pemeriksaan fisik Pekerjaan di Lapangan untuk Penyerahan Kedua Pekerjaan (FHO) dan pencairan dana proyek tersebut mengingat masa pemeliharaan dalam jaminan Bank Pembangunan Maluku Cabang Tual sesuai terlampir.

Demikian Permohonan ini disampaikan sebagai bahan pertimbangan guna urusan selanjutnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Maluku Tenggara

Selaku Pengguna Barang dan Jasa

Dr.Ny.M.Notanubun/K,M.Kes.

Pembina Utama Muda

NIP. 140 135 053

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bagian Pembangunan Setda Kab. Maluku Tenggara di Tual

2. Kepala Bagian Keuangan Setda kab.Maluku Tenggara di Tual

3. Kepada BAPPEDA Kabupaten maluku Tenggara di Tual

4. Kepala Bawasda Kabupaten Maluku Tenggara

5. Kepala Dinas KIMPRASWIL Kab. Maluku Tenggara di Tual

6. Direktur CV. Mita Pratama.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN

PROYEK DAK / APBD TAHUN ANGGARAN 2006.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PEKERJAAN LAPANGAN

PEKERJAAN:PEMBANGUNAN PUSKESMAS

NAMSERLOKASI :DESA DULLAH KEC. DULLAH UTARA

NOMOR : 56/CV. AK/BA- PL/2006TANGGAL : 18 DESEMBER 205.

Pada hari ini Senin, Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

I. N a m a: STEPANUS RAHAJAAN.

J a b a t a n: Konsultan Pengawasan Proyek DAK / APBD TA. 2006.

Berdasarkan:1. Surat Penetapan Bupati Maluku Tenggara Nomor 050/ 5439.a tentang Pemenang Lelang Proyek DAK/APBD Tahun Anggaran 2006.

2. Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak)

3.Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) No.020.1/124.d/SPMK/ DAK- DINKES/2006 Tanggal 29 Agustus 2006.2.Nama:MINGGU TAMHER

Jabatan:Direktur CV. MITA PRATAMA Paket Proyek:Pembangunan Puskesmas Namser

Volume:1 (satu) Unit / 185 M2

Lokasi:Desa Dullah Kecamatan Dullah UtaraDengan ini menyatakan bahwa telah bersama-sama melakukan pemeriksaan/Peninjauan atas Pembangunan Puskesmas Namser Kecamatan Dullah Utara, dengan Surat Perjanjian Pemborongan Nomor : 020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 Tanggal 8 September 2006 dan SPMK No. 050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 September 2006, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik dan kemajuan Fisik Proyek Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik dengan realisasi fisik pekerjaan 100 % selesai dan selama masa pemeliharaan (Cacat-cacat, kerusakan-kerusakan, dan kekurangan pekerjaan) tetap menjadi tanggungjawab CV. Mita Pratama Selaku Pelaksana Proyek Pembangunan Puskesmas Namser Kecamatan Dullah Utara.

2.Bahwa Pekerjaan tersebut dapat dibuatkan berita acara pencairan dana pemeliharaan 5% mengingat masa pemeliharan dalam Jaminan Bank Pembangunan Maluku Cabang Tual, sesuai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

.

KONTRAKTOR,

CV. MITA PRATAMAMINGGU TAMHERDIREKTURDIBUAT OLEH

KONSULTAN PENGAWASAN

CV. APRILIA KARYASTEPANUS RAHAJAANDIREKTUR

MENGETAHUI

DIREKSI PROYEK DAK / APBD,

DINAS KESEHATAN KAB. MALUKU TENGGARA

Ny. A. RAWUL, SKM.P E M B I N A

NIP.140 159 690

BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARANNOMOR : 020/352/2006Pada hari ini Selasa, Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a: Dr.Ny.M.Notanubun/K,M.Kes.

NIP:140 135 053

Pangkat / Gol Ruang:Pembina Utama Muda / IV c.

J a b a t a n: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Selaku Pengguna barang/Jasa Proyek DAK NON DR/APBD

Tahun Anggaran 2006

A l a m a t: Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Jalan Pahlawan Revolusi Ohoijang Tual.

Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II.N a m a:MINGGU TAMHER J a b a t a n:Direktur CV. MITA PRATAMA Berkedudukan di :Tual Maluku Tenggara.

Paket Proyek :Pembangunan:Puskesmas NamserLokasi: Desa Dullah Kecamatan Dullah Utara

Volume:1 (Satu) Unit / 185 M2

Sumber Dana: DAK dan APBD Tahun Anggaran 2006.

Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah Pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pemborongan Nomor

:020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 Tanggal :8 September 20062. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) No.

:050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006

Tanggal :14 September 2006PIHAK PERTAMA setuju untuk melakukan pembayaran Angsuran Kepada PIHAK KEDUA yaitu Angsuran V (5%) atau sebesar Rp. 16.868.750,-(Enam Belas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah) untuk pemeliharaan mengingat Masa Pemeliharaan dalam Jaminan Bank Pembangunan Maluku sesuai terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.PIHAK KEDUACV. MITA PRATAMAMINGGU TAMHERDIrektur

PIHAK PERTAMAKepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Maluku Tenggara dr.Ny.M.NOTANUBUN/K,M.Kes.

Pembina Utama Muda

NIP. 140 135 053

BERITA ACARA (PROSES VERBAL)

Pada hari ini ------------------------------------:Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam.Kami yang bertanda tangan di bawah ini---: Dr. Ny. M. Notanubun/K.M.Kes. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara, selaku Pengguna Barang/Jasa Proyek DAK NON DR/APBD Tahun Anggaran 2006

Menyatakan bahwa telah dilakukan :

Pemeriksaan Pekerjaan------------------------: Pembangunan Puskesmas Namser.

Lokasi Proyek------------------------------------:Namser Kecamatan Dullah Utara

Pemeriksaan dilakukan oleh-------------------:CV. APRILIA KARYA Selaku Konsultan Pengawas DAK/APBD Tahun Anggaran 2006.Pekerjaan dilaksanakan oleh Rekanan-------: CV. MITA PRATAMABerkedudukan di--------------------------------: Tual-Maluku Tenggara Dari hasil Pemeriksaan Pekerjaan------------: Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tersebut diatas telah dilaksanakan dengan baik dan pekerjaan telah mencapai realisasi Fisik 100 % selesai dan masa pemeliharaan dalam Jaminan Bank Pembangunan Maluku Cabang Tual sebagaimana terlampir.

Berdasarkan tersebut diatas dan menurut Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : 020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 tanggal 8 September 2006 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 Sptember 2006, maka yang bersangkutan telah berhak menerima Pembayaran Angsuran V (5%) dari harga Borongan (Nilai Kontrak) sebesar Rp.337.375.000,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )Telah dibayarkan kepadanya 1:Angsuran I s/d II (40%) : Rp. 134.950.000,-(Seratus Tiga Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

2:Angs. ke III s/d IV (55 %) : Rp. 185.556.250,-(Seratus Delapan Puluh Lima Juta Lima Ratus Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah).Yang dibayarkan sekarang:Angs. ke V (5 %) : Rp. 16.868.750,-(Enam Belas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)Pembayaran Berita Acara ini dibebankan pada DASK Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara Tahun Anggaran 2006 dengan Kode Rekening : 2.10.01.3.6.01.01.2.Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan mengingat Sumpah Jabatan dibuat dalam rangkap 15 (Lima Belas) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat Untuk Pembayaran Angs. V (5%)

PIHAK KEDUACV. MITA PRATAMAMINGGU TAMHER.

DIREKTUR

PIHAK PERTAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MALUKU TENGGARA

SELAKU PENGGUNA BARANG / JASA

dr.Ny.M.NOTANUBUN/K,M.Kes.

PEMBINA UTAMA MUDANIP.140 135 053

MENYETUJUI,

KEPALA DINAS KIMPRASWIL. KABUPATEN MALUKU TENGGARA

Ir. A. RENTANUBUN.NIP.010 238 167

BERITA ACARA PERSETUJUAN PEMBAYARAN

Pada hari ini Selasa, Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, kami yang bertanda tangan dibawah ini : Tim Pelaksana Kontrak berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara selaku Pejabat pembuat Komitmen Nomor : 600/SK/298.b/2006 tanggal 28 Agustus 2006 menyatakan bahwa telah melakukan perhitungan pembayaran atas kemajuan pekerjaan untuk Pembangunan Puskesmas Namser Kecamatan Dullah Utara, maka sesuai Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : 020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 tanggal 8 September 2006 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 Sptember 2006, dengan hasil perhitungan pekerjaan sebagai berikut :

No

Uraian PekerjaanSatuan

Harga dalam

Kontrak (Rp.)Nilai

Bobot

(%)BobotP.R.T

(%)Keadaan pd masa

Pemeliharaan

BaikPerlu

perbaikan

I.

II.

III.

IV.

V.

VI

VII.

VIII.

IX.Pekerjaan Persiapan

Pekerjaan Tanah.

Pekerjaan Pasangan dan Beton Pekerjaan Lantai dan Plesteran

Pekerjaan Kayu Atap dan Plafond

Pekerjaan Pengecatan

Pekerjaan Penggantungan & Pengunci.

Pekerjaan Listrik

Pekerjaan KM/WC5.268.531.94

17.160.991,20

107.337.427,08

51.691.096,20

98.300.544,23

11.458.413,34

2.082.970,00

7.928.500,00

11.329.203,821.68

5.49

34.34

16.53

31.45

3.67

0.67

2.54

3.63100

100

100

100

100

100

100

100

1001.68

5.49

34.34

16.53

31.45

3.67

0.67

2.54

3.63-

-

--

--

-

-

-

--

-

--

--

-

-

JUMLAH312.557.678,51100100100--

A. Nilai Kontrak:Rp.337.375.000,-B. Tingkat Penyelesaian Pekerjaan:100 %

C. Jumlah Nilai Pekerjaan yang telah dilaksanakan:100% x Rp. 337.375.000,-= Rp. 337.375.000,-

-Jumlah Bruto termyn telah dibayarkan I dan II:40 % x Rp. 337.375.000,- = Rp. 134.950.000,-

- & III dan IV):55 % x Rp. 337.375.000,- = Rp. 185.556.250,-

-Jumlah Bruto Pekerjaan yang akan dibayarkan: 5 % x Rp. 337.375.000,- = Rp. 16.868.750,-

-Total Angsuran I,II,III,IV dan V:Rp. 337.375.000,-D. Jumlah yang dibayarkan sekarang termasuk PPN

:Rp. 16.868.750,-(Enam Belas Juta Delapan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)T I M T E K N I S

Ketua

P. REMETWA, ST.

NIP. 010 138 033

Sekretaris

Ny. A. RAWUL, SKM

NIP. 140 159 690

Anggota,

R. M. FAR-FAR, ST

NIP. 630 010 536.

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I.Nama:Ny. A. RAWUL,SKM

NIP:140 159 690.

Pangkat:Pembina / IV -a

Jabatan:Direksi Proyek DAK Non DR / APBD Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara.

II.N a m a:STEPANUS RAHAJAANJ a b a t a n:Direktur CV. Aprilia Karya, selaku konsultan Pengawasan Proyek DAK Non DR / APBD Dinas Kesehatan T.A. 2006

Berkedudukan di :Tual Maluku Tenggara.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama masa masa pemeliharaan (Kekurangan-kekurangan, kerusakan dan cacat-cacat) tetap menjadi tanggungjawab dari CV. Mita Pratama selaku Pelaksana Proyek Pembangunan Puskesmas namser kecamatan Dullah Utara sesuai jaminan Bank Pembangunan Maluku sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tual, 19 Desember 2006.

Yang Membuat Penyataan

Konsultan Pengawasan

CV. Aprilia Karya

STEPANUS RAHAJAAN.

Direktur

Direksi Proyek DAK Non DR /APBD

Dinas Kesehatan Kab.Maluku Tenggara

Ny. A. RAWUL, SKM

NIP. 140 159 690

BERITA ACARA PENYERAHAN KEDUA PEKERJAAN (FHO)PROYEK DAK / APBDTAHUN ANGGARAN 2006.

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PENYERAHAN KEDUA)

Pekerjaan:Pembangunan Puskesmas NamserLokasi :Desa Dullah Kec. Dullah Utara

Nomor :19/CV.MP/BA-PP/2006

Tanggal : 19 Desember 2006

Pada hari ini Selasa, Tanggal Sembilan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. N a m a: Dr.Ny.M.Notanubun/K,M.Kes.

NIP:140 135 053

Pangkat / Gol Ruang:Pembina Utama Muda / IV c.

J a b a t a n: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Selaku Pengguna barang dan Jasa Proyek DAK NON DR/APBD

A l a m a t: Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tenggara

Jalan Pahlawan Revolusi Ohoijang Tual.

Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. N a m a:MINGGU TAMHER J a b a t a n:Direktur CV. MITA PRATAMA Berdasarkan Akte Notaris :

Nomor:04 (Empat)Tanggal:06 Maret 1995Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. Mita PratamaYang berkedudukan di :Tual Maluku Tenggara.

Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah Pihak berdasarkan :

Kedua belah Pihak berdasarkan :

1. Surat Perjanjian Pemborongan Nomor

:020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 Tanggal :8 September 20062. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) No.

:050/165/SPMK/DINKES/DAK/2006

Tanggal :14 September 2006Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan serah terima Kedua Pekerjaan (Penyerahan Kedua) dengan ketentuan Sebagai berikut :

PASAL I

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA DAN PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pelaksanan pekerjaan :

Paket Proyek:Pembangunan Puskesmas NamserLokasi: Desa Dullah Kecamatan Dullah Utara

Volume:1 (Satu) Unit.

Sumber Dana: DAK dan APBD Tahun Anggaran 2006.PASAL 2

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan (Kontrak) Nomor : 020.1/145/DAK-DINKES/SPP/IX/2006 tanggal 8 September 2006 dan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 050/165/SPMK/ DINKES/DAK/2006 Tanggal 14 Sptember 2006, maka PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Kedua Pekerjaan ini tetap bertanggung jawab terhadap segala kekurangan, kerusakan dan cacat cacat selama masa pemeliharaan selama 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender sesuai JAMINAN BANK PEMBANGUNAN MALUKU, sebagaimana terlampirDemikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 14 (Empat Belas) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMAYANG ENERIMAKEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN MALUKU TENGGARA

SELAKU PENGGUNA BARANG / JASA

dr.Ny.M.NOTANUBUN/K,M.Kes.

PEMBINA UTAMA MUDANIP.140 135 053

PIHAK KEDUA

YANG MENYERAHKANCV. MITA PRATAMA

MINGGU TAMHER.

DIREKTUR

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN

Jln. Pahlawan Revolusi Telp. (0916) 21164 Kode Pos 97611

BERITA ACARA

PEMBAYARAN ANGSURAN IV (5 %)

SERTA

PENYERAHAN KEDUA PEKERJAAN (FHO)

UNTUK

PROYEK:DAK DAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN ANGGARAN 2006

PEKERJAAN:PEMBANGUNAN PUSKESMAS NAMSER

VOLUME:185 M2 / 1 PAKET

NO / TGL KONTRAK:020.1/145/DAK-DINKES/SPP/2006 TGL 8 SEPTEMBER 2006

NO / TGL SPMK:150/165/SPMK/DINKES/DAK/2006 TGL 14 SEPTEMBER. 2006.

LOKASI:DESA DULLAH KECAMATAN DULLAH UTARA

NILAI KONTRAK:337.375.000,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Tujuh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah).

KONTRAKTOR PELAKSANA

CV. MITA PRATAMA

JLN. APOLO NO. 1 TELEPON (0916) 21940

TUAL - MALUKU TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN

Jln. Pahlawan Revolusi Telp. (0916) 21164 Kode Pos 97611

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN

Jln. Pahlawan Revolusi Telp. (0916) 21164 Kode Pos 97611

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN

Jln. Pahlawan Revolusi Telp. (0916) 21164 Kode Pos 97611