1. ba st 1 neon box (ada tdd).xls

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAANNomor : 39/ANGL.Lap/V/2015

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.N.I.P : 19580712 198503 1 018Jabatan : Pejabat Pembuat KomitmenAlamat : Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

Nama : ANDRIE SETIAWAN, STJabatan : Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTANAlamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Dengan ini menyatakan bahwa :

Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor :26/ANGL.Lap/V/2015 tanggal 12 Mei 2015

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak PertamaCV. ANGLING DHARMA KONSULTAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo, sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan PIHAK KESATU telah menerima dengan baik seluruh pekerjaan tersebut, yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo Provinsi Jawa Timur Tahun 2015.

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURDINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI DAN KEPENDUDUKAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PELATIHAN KERJAJL. Basuki Rahmat No. 357 Telp. 0338 - 672054 Fax. 0338 - 672054

SITUBONDO - 68322

ANDRIE SETIAWAN, ST Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.Direktur NIP. 19580712 198503 1 018

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAANNomor : 39/ANGL.Lap/V/2015


Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor :26/ANGL.Lap/V/2015 tanggal 12 Mei 2015

Pihak PertamaPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PIHAK KEDUA telah menyerahkan pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo, sesuai dengan Surat Perintah Kerja Nomor : 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan PIHAK KESATU telah menerima dengan baik seluruh pekerjaan tersebut, yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo Provinsi Jawa Timur Tahun 2015.

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.NIP. 19580712 198503 1 018

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGNomor : 38/ANGL.Lap/V/2015


Nama : PAWI KUSTAINI NIP. 19650703 199003 1 010Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.357 SitubondoJabatan : Pembantu Pengurus Barang pada UPT Pelatihan Kerja Situbondo

Nama : CV. ANGLING DHARMA KONSULTANAlamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 12 Mei 2015yang menyerahkan Yang Menerima,PENYEDIA BARANG / JASA PEMBANTU PENGURUS BARANGCV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST PAWI KUSTAINIDirektur NIP. 19650703 199003 1 010

Berdasarkan keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :188/912/KPTS/013/2015 tanggal 28 Desember 2014 telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo Propivinsi Jawa Timur sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan tanggal 16 Januari 2015 nomor : 188/20/106.17/2015 sebagaimana daftar terlampir.



SITUBONDO - 68322

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANGNomor : 38/ANGL.Lap/V/2015


Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Berdasarkan keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor :188/912/KPTS/013/2015 tanggal 28 Desember 2014 telah menerima

Yang sebelumnya telah diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo Propivinsi Jawa Timur sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan tanggal 16 Januari 2015 nomor :

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAANNomor : 26/ANGL.Lap/V/2015

Nama : PAWI KUSTAINI Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Nama : CV. ANGLING DHARMA KONSULTANAlamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagimana mestinya

Situbondo, 12 Mei 2015PENYEDIA BARANG / JASA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAANCV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST PAWI KUSTAINIDirektur NIP. 19650703 199003 1 010

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas berdasarkan Keputusan Kepala UPT Pelatihan Kerja Situbondo tanggal 16 Januari 2015 Nomor : 188/20/106.17/2015 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo diserahkan oleh :

Sebagai realisasi SPK No. 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dengan jumlah / jenis jasa sebagaimana daftar terlampir.

Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian, dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh penyedia barang/jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada Penyimpan Barang/Pengurus Barang.



SITUBONDO - 68322

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAANNomor : 26/ANGL.Lap/V/2015

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada Hari ini Selasa Tanggal Dua Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas berdasarkan Keputusan Kepala UPT Pelatihan Kerja Situbondo tanggal 16 Januari 2015 Nomor : 188/20/106.17/2015 Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan, telah memeriksa dengan teliti hasil Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo diserahkan oleh :

Sebagai realisasi SPK No. 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dengan jumlah / jenis jasa sebagaimana daftar

Setelah dilakukan pemeriksaan, penelitian, dan pengecekan, diperoleh kesimpulan bahwa hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh penyedia barang/jasa sudah sesuai, baik spesifikasi maupun jumlahnya, yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa kepada Penyimpan Barang/Pengurus Barang.

No Uraian Kegiatan No. Surat Tanggal1 2 3 4

1 Nota dinas (dari PPK ke PPBJ)

2 Undangan persiaPPBJ pengadaan langsung

3 Pemasukan Dok. Prakualifikasi

4 Berita Acara evaluasi Pra Kualifikasi

5 Berita Acara penjelasan Aanwizjing

6 Pemasukan Dok. Penawaran

7 Berita Acara Pembukaan Penawaran

8 Berita Acara Evaluasi Penawaran

9 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi

10 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

11 Nota Dinas (dari PPBJ ke PPK) 563/295/PPBJ/106.17/2015 27 April 2015

12 Pengumuman Pengadaan langsung

13 Penunjukan Penyedia Barang (SPPBJ) 027/307/PPBJ/106.17/2015 30 April 2015

14 SK. Penunjukan

15 Surat Perintah Kerja (SPK) 027/316/PPBJ/106.17/2015 5 Mei 2015

16 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 027/317/PPBJ/106.17/2015 5 Mei 2015

17 Laporan Pekerjaan Perencanaan 37/ANGL.Lap/V/2015 27 Mei 2015

18 BA. Rapat Koordinasi Lapangan 26/ANGL.Lap/V/2015 12 Mei 2015

19 Laporan Dokumentasi Pekerjaan Pengwsn 38/ANGL.Lap/V/2015 27 Mei 2015

20 Laporan Pekerjaan Pengawasan Pemeliharaan 39/ANGL.Lap/V/2015 27 Mei 2015

21 Berita Acara ST 1 Perencanaan 070/......../PPBJ/106.17/2015 27 Mei 2015

22 Berita Acara Pembayaran Angsuran I 070/......./PPBJ/106.17/2015 27 Mei 2015

Hari5

Senin

Kamis

Selasa

Selasa

Rabu

Selasa

Rabu

Rabu

Rabu

Rabu

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA KONSULTANSI PENGAWASAN

SKPD : Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Kode Rekening : 5.2.3.22.0111420092

Jumlah Biaya : Rp3,600,000.00 Untuk Pembayaran : Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box

UPT Pelatihan Kerja SitubondoRekening Bank : PT. Bank Jatim Cabang Jember No Rekening :Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Kualifikasi : ( Kecil / Menengah / Besar / Tidak Berkualifikasi )Alamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 JemberNama Direktur : ANDRIE SETIAWAN, STSurat Perjanjian : Tgl. 5 Mei 2015 No.Surat Perintah Mulai Kerja : Tgl. 5 Mei 2015 No.Batas Akhir Penyelesaian Pek. : Tgl. 27 Mei 2015 Masa Pemeliharaan 23 hariPenyerahan Ke 1 ( Selesai 100%) : Tgl. 27 Mei 2015 No.Jaminan Pemeliharaan : Tgl. No.DENDA : Per Hari : / Rp.

Ditetapkan : Hari SebesarAdendum : Tgl . No.

Tgl . No. Perihal Adendum : .

.SPM : 1 Tgl. . No. Sebesar RP. ..

2 Tgl. . No. Sebesar RP. ..3 Tgl. . No. Sebesar RP. ..4 Tgl. . No. Sebesar RP. ..5 Tgl. . No. Sebesar RP. ..

Catatan 1 Kep. Persetujuan Penetapan Pemenang Tgl. 27 April 2015 No. 2 Kep. Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan Tgl. 30 April 2015 No. 3 Jam. Pelaks. Dari asuransi / Bank Tgl. No. 4 Bank Garansi Uang Muka Tgl. No. 5 .

Pembayaran menurut perjanjian Realisasi

Jumlah UangPembay. Prosentase

Jumlah UangSP2D

Angs. Pek. SelesaiTanggal NomorKe %

1 100% ST 1 Fisik Rp 3,600,000.00 Rp 3,600,000.00 Rp 3,600,000.00 Rp 3,600,000.00

MenyetujuiPejabat Pembuat Komitmen

Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukanUnit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Drs. H. AINUL YAQIEN, MM.NIP. 19580712 198503 1 018

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA KONSULTANSI PENGAWASAN

0031031249

027/316/PPBJ/106.17/2015027/317/PPBJ/106.17/2015

Masa Pemeliharaan 23 hari070/......../PPBJ/106.17/2015

/ Rp.Rp. ..

No. No.

..

Sebesar RP. ..Sebesar RP. ..Sebesar RP. ..Sebesar RP. ..Sebesar RP. ..

563/295/PPBJ/106.17/2015027/307/PPBJ/106.17/2015

.

Jumlah Uang Ket

Rp 3,600,000.00 Rp 3,600,000.00

MenyetujuiPejabat Pembuat Komitmen

Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukanUnit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Drs. H. AINUL YAQIEN, MM.NIP. 19580712 198503 1 018

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI LAPORAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PEKERJAAN PERENCANAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO

PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN NOMOR : 37/ANGL.Lap/V/2015

PAPAN NAMA / NEON BOX TANGGAL : 27 Mei 2015

#REF! LAMPIRAN : Copy BA. Serah Terima I

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO Pekerjaan Pelaksanaan

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

1. Telah Melaksanakan Pekerjaan Perencanaan Untuk :

a. Pekerjaan : Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box

UPT Pelatihan Kerja Situbondo

b. Lokasi : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

c. Departemen/Lembaga/Dinas : Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan

Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

d. Daftra/Isian Proyek/DPA : Nomor : 914/29/213.2/2015

Tanggal : 22 Desember 2014

e. Konsultan Perencana : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

f. Surat Perintah Kerja (SPK) : Nomor : 027/316/PPBJ/106.17/2015

Pekerjaan Perencanaan Tanggal : 5 Mei 2015

g. Biaya Perencanaan : Rp 3,600,000.00

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

h. Waktu Perencanaan : Tgl. Mulai : 5 Mei 2015

Tgl. Selesai : 27 Mei 2015

Jml Hari : 23 (dua puluh tiga) Hari

2. Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan tersebut meliputi :

No Tahap Pekerjaan Bobot Tahap Peny. Bobot

Pekerjaan Pekerjaan Prestasi

1. Tahap Konsep perencanaan 10 100 10

2. Tahap Pra Rancangan 20 100 20

3. Tahap Pengembangan 25 100 25

4. Tahap rancangan gambar 25 100 25

detail dan penyusunan RKS & RAB

5. Tahap pelelangan 5 100

6. Tahap Pengawasan Berkala 15 100

Jumlah 100 80

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 80% (delapan puluh persen)

Demikian laporan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya

Dibuat oleh : Menyetujui

Konsultan Perencana Pejabat Pembuat Komitmen

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan



LAPORAN

PEKERJAAN PERENCANAAN

37/ANGL.Lap/V/2015

Copy BA. Serah Terima I

Pekerjaan Pelaksanaan

Menyetujui

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan



DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI LAPORAN PEKERJAAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PENGAWASAN KONSTRUKSI


PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN NOMOR : 37/ANGL.Lap/V/2015


UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO LAMPIRAN : 1 (satu) Set Laporan

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

1. Telah Melaksanakan Pekerjaan Pengawasan Untuk :




c. Kementrian/ Lembaga/ Satuan Kerja : Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan

Perangkat Daerah/ Institusi Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

d. Sumber dana : Nomor : 914/29/213.2/2015


e. Konsultan Pengawas : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


Tanggal : 5 Mei 2015

g. Biaya Pengawasan : Rp 3,600,000.00


h. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 5 Mei 2015



2. Pelaksanaan pekerjaan Pengawasan tersebut meliputi (laporan lengkap terlampir):

a. Laporan mingguan

b. Laporan Bulanan

3. Berdasarkan Laporan Pekerjaan Pelaksanaan

Nomor : 27/HTM/LPPK/V/2015

Minggu Ke : 2


Yang dibuat oleh kontraktor Pelaksana dan diperiksa oleh konsultan pengawas bahwa :

a. Kontraktor Pelaksana : CV. HATA MAS

b. Surat Perintah Kerja (SPK) : Nomor : 027/315/PPBJ/106.17/2015


Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus persen)

Dibuat Oleh : Mengetahui

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

Direktur NIP. 19580712 198503 1 018

Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya

LAPORAN PEKERJAAN

PENGAWASAN KONSTRUKSI

37/ANGL.Lap/V/2015


Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

NIP. 19580712 198503 1 018

Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI BERITA ACARA

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS SERAH TERIMA I PEKERJAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO PERENCANAAN

PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN NOMOR : 070/......../PPBJ/106.17/2015


#REF! LAMPIRAN : Lap. Pek. Perencanaan

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO No 37/ANGL.Lap/V/2015

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo Tgl 27 Mei 2015

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas , Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

NIP : NIP. 19580712 198503 1 018

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen, Unit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo

Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

II. Nama : ANDRIE SETIAWAN, ST

Jabatan : Direktur CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Alamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Penunjukan Pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan

Nomor : 027/307/PPBJ/106.17/2015 Tanggal : 30 April 2015

2. Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 027/316/PPBJ/106.17/2015 Tanggal : 5 Mei 2015

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima I Pekerjaan Perencanaan dengan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :

Pasal 1

pertama kalinya seluruh hasil pekerjaan Perencanaan untuk :








Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksudkan Pasal 1 diatas termasuk meliputi :

1. Gambar Perencanaan

2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

3. Rencana Kerja dan Syarat-syarat Pelaksanaan (RKS)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK KEDUA untuk

Demikian Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan Perencanaan ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut

diatas, untuk dipergunakan seperlunya.



CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukanUnit Pelaksana Teknis Pelatihan Kerja Situbondo


BERITA ACARA

SERAH TERIMA I PEKERJAAN

PERENCANAAN

070/......../PPBJ/106.17/2015

Lap. Pek. Perencanaan

37/ANGL.Lap/V/2015

Pasal 1

Pasal 2

Menyetujui





DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI BERITA ACARA DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS SERAH TERIMA I PEKERJAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO PENGAWASAN KONSTRUKSIPEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN NOMOR : 070/......../PPBJ/106.17/2015

PAPAN NAMA / NEON BOX TANGGAL : 27 Mei 2015UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO LAMPIRAN : Laporan Pekerjaan Pengawasaan

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo Nomor :Tanggal :Minggu Ke :

Berita Acara Serah Terima PertamaPekerjaan Pelaksanaan KonstruksiNomor :Tanggal :




Nomor : 560/041/KPTS/106.02/2015

Tanggal : 08 Januari 2015

Alamat Kantor : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo



Berdasarkan Akte Notaris Satria Pandutama, S.H.,M.Kn

Nomor : 3

Tanggal : 21 Februari 2013

Bertindak untuk dan atas nama CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Alamat Kantor : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Kedua belah pihak berdasarkan :

1.. Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Jasa Konsultansi

Nomor : 027/307/PPBJ/106.17/2015 Tanggal : 30 April 2015

2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)


3. Surat Perintah Kerja (SPK) Pekerjaan Pengawasan


Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan serah terima pertama Pekerjaan pengawasan dengan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :

Pasal 1






d. Sumber Dana : DPA Tahun Anggaran 2015

Nomor : 914/29/213.2/2015


Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksudkan pasal 1 diatas termasuk meliputi :

1. Laporan Mingguan

2. Laporab Bulanan

Berdasarkan Surat Keputusan tentang penunjukan dan pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen di Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Provinsi Jawa Timur Program PKTK - TA 2015

yang selanjutnya disebut sebagai " PPK "

yang selanjutnya disebut sebagai "PENYEDIA"

PENYEDIA menyerahkan kepada PPK dan PPK menerima dari PENYEDIA seluruh hasil pekerjaan Pengawasan untuk :

Konsultan Pengawas

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN Pejabat Pembuat Komitmen


Demikian Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

BERITA ACARA SERAH TERIMA I PEKERJAANPENGAWASAN KONSTRUKSI

070/......../PPBJ/106.17/2015

Laporan Pekerjaan Pengawasaan37/ANGL.Lap/V/201527 Mei 20152

Berita Acara Serah Terima PertamaPekerjaan Pelaksanaan Konstruksi

027/379/PPBJ/106.17/201527 Mei 2015

Pasal 1

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box

Pasal 2




Demikian Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI BERITA ACARA

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN

PELATIHAN KERJA SITUBONDO UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I

PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN NOMOR : 070/......./PPBJ/106.17/2015


#REF! LAMPIRAN : BA. Serah Terima I Pek. Pernc

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO No 070/......../PPBJ/106.17/2015

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo Tgl 27 Mei 2015



NIP : NIP. 19580712 198503 1 018


Alamat : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo



Alamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua Belah Pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :








e. Konsultan Perencana : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN


Pekerjaan Perencanaan Tanggal : 5 Mei 2015

g. Biaya Perencanaan : Rp3,600,000.00

Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah- Prestasi pekerjaan perencanaan telah mencapai kemajuan sebesar :80 (delapan puluh persen)

2. Berdasarkan surat perintah kerja pekerjaan perencanaan tersebut diatas, dan prestasi yang dilaporkan, maka

Angsuran I : 80% x Rp. 3.600.000,- ........................ = Rp2,880,000.00

3. Kepada Pihak Kedua, Telah dibayarkan :

Angsuran Pembayaran yaitu :

a. Angsuran ke-1 . = Rp2,880,000.00

b. Angsuran ke-2 . = Rp. Nihil

c. Angsuran ke-3 . = Rp. Nihil

Jumlah yang telah dibayarkan = Rp2,880,000.00

4. Pada Pembayaran angsuran ini dapat dibayarakan sebesar .. Rp 2,880,000.00

Terbilang : Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK PERTAMA sejumlah

Demikian Berita Acara persetujuan kemajuan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap menurut kebutuhan



CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN Dinas Tenaga Kerja Transmigrasi dan kependudukan



BERITA ACARA

KEMAJUAN PEKERJAAN PERENCANAAN

UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I

070/......./PPBJ/106.17/2015

BA. Serah Terima I Pek. Pernc

070/......../PPBJ/106.17/2015

Menyetujui





DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI BERITA ACARA KEMAJUAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI

PELATIHAN KERJA SITUBONDO UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I

PEKERJAAN : PENGAWASAN TEKNIK PEMBUATAN NOMOR : 070/......./PPBJ/106.17/2015


UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO LAMPIRAN : BA. Serah Terima I Pek. Pengws.

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo No 070/......../PPBJ/106.17/2015

Tgl 27 Mei 2015




Nomor : 560/041/KPTS/106.02/2015

Tanggal : 08 Januari 2015

Alamat Kantor : Jl. Basuki Rahmat No. 357 Situbondo

yang selanjutnya disebut sebagai " PPK "



Berdasarkan Akte Notaris Satria Pandutama, S.H.,M.Kn

Nomor : 3

Tanggal : 21 Februari 2013

Bertindak untuk dan atas nama CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

Alamat Kantor : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

yang selanjutnya disebut sebagai "PENYEDIA"

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua Belah Pihak telah setuju dan sepakat bahwa, untuk :






d. Sumber Dana : Nomor : 914/29/213.2/2015






Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiahh. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 5 Mei 2015


Jumlah : 23 (dua puluh tiga) Hari

- Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100 % (seratus persen)

2. Maka berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) pekerjaan Pengawasan tersebut diatas, dan prestasi yang dilaporkan,

100 % X Rp 3,600,000.00 = Rp 3,600,000.00

3.

a. Angsuran ke-1 . = Rp. Nihil

b. Angsuran ke-2 . = Rp. Nihil

c. Angsuran ke-3 . = Rp. Nihil

Jumlah yang telah dibayarkan = Rp. Nihil

4. Pada Pembayaran angsuran ini dapat dibayarakan sebesar Rp 3,600,000.00

Terbilang : Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah


maka PENYEDIA telah berhak menerima dari PPK sejumlah :

Kepada PENYEDIA, Telah dibayarkan : 0 (Nol) kali angsuran pembayaran yaitu :

Konsultan Pengawas

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN Pejabat Pembuat Komitmen


Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pengawasan untuk Pembayaran Angsuran untuk Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

BERITA ACARA KEMAJUAN

PEKERJAAN PERENCANAAN KONSTRUKSI

UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN I

070/......./PPBJ/106.17/2015

BA. Serah Terima I Pek. Pengws.

070/......../PPBJ/106.17/2015




Demikian Berita Acara Kemajuan Pekerjaan Pengawasan untuk Pembayaran Angsuran untuk Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI BERITA ACARA RAPAT

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS KOORDINASI LAPANGAN


PEKERJAAN : NOMOR :

TANGGAL :

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo MINGGU KE :

TANGGAL SPMK : 5 Mei 2015

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN : 23 hari

TANGGAL SERAH TERIMA PERTAMA : 27 Mei 2015

NILAI KONTRAK : Rp. 3.600.000,-

A. Rapat dihadiri oleh : :

1. Pengguna Jasa : UPT Pelatihan Kerja Situbondo

a. Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M. Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

2. Kontraktor Pelaksana : CV. HATA MAS

a. SUJANTO Selaku direktur

3. Konsultan Pengawas : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

a. ANDRIE SETIAWAN, ST Selaku Direktur

4. Konsultan Perencana : CV. MENARA CIPTA GRAHA KONSULTAN

a. PUDJO SANTOSO, ST Selaku Direktur

B. Materi Pembahasan meliputi :

1. Pembahasan masalah teknis dan non teknis beserta solusi/ tindak lanjutnya.

- Kontraktor Pelaksana segera melakukan penambahan tenaga kerja untuk mencapai bobot yang telah direncanakan

2. Tanggapan masukan / saran

- Tanggapan dari kontraktor akan segera melaksanakan yang telah dianjurakan oleh konsultan pengawas serta pihak pengguna jasa yaitu UPT PK Situbondo

3. Target yang ingin dicapai

- Pekerjaan selesai tepat waktu dan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah direncanakan

Demikian berita acara rapat ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

menyetujui dibuat oleh

Kontraktor Pelaksana CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

CV. HATA MAS

SUJANTO ANDRIE SETIAWAN, STDirektur Direktur

Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo

Pada hari ini Selasa Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas ,telah diadakan raapat koordinasi lapangan pelaksanaan pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo

BERITA ACARA RAPAT

KOORDINASI LAPANGAN

26/ANGL.Lap/V/2015

12 Mei 2015

2 (dua)

- Tanggapan dari kontraktor akan segera melaksanakan yang telah dianjurakan oleh konsultan pengawas serta pihak pengguna jasa yaitu UPT PK Situbondo

Demikian berita acara rapat ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya

dibuat oleh

CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, STDirektur

Mengetahui

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


Pada hari ini Selasa Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas ,telah diadakan raapat koordinasi lapangan pelaksanaan pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama /

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PENGAWASAN KONSTRUKSI


PEKERJAAN : NOMOR : 38/ANGL.Lap/V/2015

TANGGAL : 27 Mei 2015

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo LAMPIRAN : 1 (satu) Dokumen Album

1. Pekerjaan:

2. Lokasi : Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

3. Konsultan Pengawas : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

4. Biaya Pengawasan : Rp. 3.600.000,-

Tiga Juta Enam ratus Ribu Rupiah

5. Kontraktor Pelaksana : CV. HATA MAS

6. Biaya Kontruksi Fisik : Rp 92,000,000.00

Sembilan puluh Dua Juta

7. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 5 Mei 2015


Jml Hari : 23 hari

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar : 100% (seratus persen)

Dibuat oleh :

Konsultan Pengawas


ANDRIE SETIAWAN, ST

Direktur




LAPORAN DOKUMENTASI PEKERJAAN

PENGAWASAN KONSTRUKSI

38/ANGL.Lap/V/2015

1 (satu) Dokumen Album

Dibuat oleh :

Konsultan Pengawas


ANDRIE SETIAWAN, ST

Direktur


Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan sebenarnya

DINAS TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN

DAN KEPENDUDUKAN UNIT PELAKSANA TEKNIS PEMELIHARAAN KONSTRUKSI


PEKERJAAN : NOMOR : 39/ANGL.Lap/V/2015

TANGGAL : 27 Mei 2015

LAMPIRAN : Laporan Pemeliharaan

LOKASI : Jl. Basuki Rahmat No.357 Situbondo

1. Telah Melaksanakan Pekerjaan Pengawasan Pemeliharaan Kontruski Untuk :






d. Sumber dana : Nomor : 914/29/213.2/2015







h. Waktu Pengawasan : Tgl. Mulai : 5 Mei 2015



2. Pelaksanaan Kegiatan Pengawasan tersebut meliputi (laporan lengkap terampil):

a. Laporan Mingguann

b. Laporan Bulanan

3. Sehubungan dengan hal tersebut, maka kewajiban sesuai Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK) telah dilaksanakan

Dibuat oleh : Mengetahui

Konsultan Pengawas PEJABA PEMBUAT KOMITMENCV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

ANDRIE SETIAWAN, ST Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

Direktur NIP. 19580712 198503 1 018



LAPORAN PEKERJAAN PENGAWASAN

PEMELIHARAAN KONSTRUKSI

39/ANGL.Lap/V/2015

Laporan Pemeliharaan

Sehubungan dengan hal tersebut, maka kewajiban sesuai Surat Perjanjian / Surat Perintah Kerja (SPK) telah dilaksanakan

PEJABA PEMBUAT KOMITMEN

Drs. H. AINUL YAQIEN, M.M.

NIP. 19580712 198503 1 018

Demikian laporan Pekerjaan Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo ini dibuat dengan

DAFTAR PERHITUNGAN PPN DAN PPH

1. Nama Rekanan : CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

2. Alamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 Jember

3. Uraian : Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan TeknikPembuatan Papan Nama / neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo

4. Jumlah : Rp 3,600,000.00

5. Dasar Pengenaan Pajak : 100/110 x Rp 3,600,000.00 =

6. PPN 10% : 10/100 x Rp 3,272,727.27 =

7. PPh psl.4(2) : 4/100 x Rp 3,272,727.27 =

Situbondo, 2015Bendaharra Pengeluaran

Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Propinsi Jawa Timur

Drs. EDY HARIYANTONIP. 19630604 198403 1 006

DAFTAR PERHITUNGAN PPN DAN PPH

Rp 3,272,727

Rp 327,273

Rp 130,909

Situbondo, 2015Bendaharra Pengeluaran

Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Propinsi Jawa Timur

Drs. EDY HARIYANTONIP. 19630604 198403 1 006

Lembar Ke 1 : Untuk Pembelian BKP/Penerima JKPFAKTUR PAJAK STANDAR Sebagai bukti Pajak masukan

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :Pengusaha Kena PajakNama : CV. ANGLING DHARMA KONSULTANAlamat : Perum Tegal Besar Permai II D/6 JemberN P W P : 08.766.581.6-626.000Tanggal Pengukuhan PKP : -Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak.Nama : Bendahara Pengeluaran Disnakertransduk Prov. Jatim Alamat : Jl. Dukuh Menanggal No. 124-126 SurabayaN P W P : 00.023.231.4-609.000

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Harga Jual / Penggantian / Uang

Muka / Termin (Rp.)

1. Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan TeknikPembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja SitubondoTahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran AngsuranNo. 070/......./PPBJ/106.17/2015 Rp

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *) Rp

Dikurangi Potongan HargaDikurangi uang muka yang telah diterimaDasar Pengenaan Pajak Rp. PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak Rp.

Pajak Penjualan Atas Barang MewahTARIF DPP PPn BM Situbondo,

.% Rp. . Rp. . CV. ANGLING DHARMA KONSULTAN

.% Rp. . Rp. ..% Rp. . Rp. ..% Rp. . Rp. .JUMLAH Rp. . Nama . ANDRIE SETIAWAN, ST

Jabatan . Direktur

*) Coret yang tidak perlu

No. Urut

FAKTUR PAJAK STANDAR Lembar Ke 2 : Untuk Pengusaha Kena Pajak yangMenertibkan Faktur Pajak StandartSebagai bukti pajak pengeluaran



Muka / Termin (Rp.)

1. Angsuran I (100 %) Pekerjaan Pengawasan TeknikPembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja SitubondoTahun 2015 sesuai dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 027/316/PPBJ/106.17/2015tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Persetujuan Pembayaran AngsuranNo. 070/......./PPBJ/106.17/2015 Rp.

00

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin *)Dikurangi Potongan HargaDikurangi uang muka yang telah diterimaDasar Pengenaan Pajak Rp. PPN = 10 % Dari Dasar Kena Pajak Rp.




Jabatan . Direktur


No.Urut

FAKTUR PAJAK STANDAR Lembar Ke 3 : Extra Copy



Muka / Termin (Rp.)


00





Jabatan . Direktur


No.Urut

FAKTUR PAJAK STANDAR Lembar Ke 4 : Extra Copy



Muka / Termin (Rp.)


00





Jabatan . Direktur


No.Urut

FAKTUR PAJAK STANDAR Lembar Ke 5 : Untuk Arsip



Muka / Termin (Rp.)


00





Jabatan . Direktur


No.Urut

Untuk Pembelian BKP/Penerima JKPSebagai bukti Pajak masukan

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin

(Rp.)

3,600,000

3,600,000

3,272,727 327,273


ANDRIE SETIAWAN, ST

Untuk Pengusaha Kena Pajak yangMenertibkan Faktur Pajak StandartSebagai bukti pajak pengeluaran


(Rp.)

3,600,000

3,600,000

3,272,727 327,273


ANDRIE SETIAWAN, ST


(Rp.)

3,600,000

3,272,727 327,273


ANDRIE SETIAWAN, ST

Kwitansi No : NO. BKU/HAL /NO.PROGRAM/ 11420 / 092NO. KEGIATANNO. REKENING 5232201

KWITANSI

Terima dari : Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Provinsi Jawa Timur.Terbilang : ==== Tiga juta enam ratus ribu rupiah====Untuk Membayar :

Jumlah : Rp. 3,600,000

Situbondo, Lunas Dibayar

Setuju Dibayar Tgl, Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Drs. H. AINUL YAQIEN, MM. ERNI SINARWASIH ANDRIE SETIAWAN, ST

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo Sesuai dengan Surat Perintah Kerja No. 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan No. 070/......../PPBJ/106.17/2015, Tanggal 27 Mei 2015

NIP. 19580712 198503 1 018 NIP. 19740313 200801 2 009 Direktur

/11420 / 092

5232201

KWITANSI

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan Provinsi Jawa Timur.==== Tiga juta enam ratus ribu rupiah====

Yang Menerima,

ANDRIE SETIAWAN, ST

Pengawasan Teknik Pembuatan Papan Nama / Neon Box UPT Pelatihan Kerja Situbondo Sesuai dengan Surat Perintah Kerja No. 027/316/PPBJ/106.17/2015 tanggal 5 Mei 2015 dan Berita Acara Serah Terima I Pekerjaan No. 070/......../PPBJ/106.17/2015, Tanggal 27 Mei 2015

Direktur

BA. PENYERAHAN BARANGBA. PENERIMAANBA. SERAH HASIL PEKERJAANJADWAL1. Ringkasan2. Lap. Pek. Pernc 100 %2. Lap. Pek. Pernc 100 % (2)3. BA. ST 13. BA. ST 1 (2)4. BA. angsuran4. BA. angsuran Versi Nol (2)4.1. BA. RAPAT KOORDINASI4.2. Lap. Dokumentasi4.3. Lap. Pek. Pengawasan Pemel5. Perh. PPN6. FAKTUR7. KWITANSI

1. ba st 1 neon box (ada tdd).xls

Documents