1

CEKLIST TELAAH &PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /APK (AkseskePelayanandanKontinuitasPelayanan)SP/EPDOKUMENYaTidakKET

APK1Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurskriningpasienDokumen: Rekammedis

APK 1.1Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurpendaftaranpasienrawatjalandanpenerimaanpasienrawatinap ProsedurpenahananpasienuntukobservasiProsedurpenangananpasienbilatidaktersediatempattidurpada unit yang dituju

APK 1.1.1Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE Kriteria transfer/rujukanDokumenimplemntasi : RekammedisSertifikasipelatihan TRIAGE

APK 1.1.2Regulasi RS :Kebijakan/ panduan/ prosedurskriningpasienmenetapkankebutuhanpelayanannya (preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)

APK 1.1.3Regulasi RS : Kebijakan/ panduanpenundaanpelayananataupengobatan ProsedurpemberianinformasiDokumenimplementasi :Rekammedis

APK 1.2Regulasi RS : Kebijakan/ panduankomunikasi yang efektifdalampemberianedukasidaninformasi Prosedurpemberianinformasitentang : pelayanan yang dianjurkan hasilpelayanan yang diharapkan perkiraanbiayaDokumenimplementasi : rekammedis , website/ brosur/ leaflet

APK 1.3Regulasi RS : kebijakan RS dalammengidentifikasihambatandalampopulasipasiennya Prosedurmengatasi, membatasi, mengurangihambatanDokumenimplementasi Data cakupan RS

APK 1.4Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Kriteriamasuk&keluarpelayananintensifDokumenimplementasi : Proses penyusunankriteria Rekammedis Sertifikasipelatihan transfer

APK 2Regulasi RS : Kontinuitaspelayanan Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Kriteria transferDokumenimplementasi :Rekammedis

APK 2.1Regulasi RS :Staf yang kompeten Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien Panduan/Prosedurkoordinasipelayanan, ttgpelayanan DPJP, UTW Medical staff bylawsDokumenimplementasi :RekamMedis

APK 3Regulasi RS : Pemulanganpasien Kebijakan/ panduan/ prosedurpemulanganpasien, termasukcuti Discharge Planning ListDokumenimplementasi :RekamMedis

APK 3.1Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukan Kriteriarujukanke RS lainDokumenimplementasi : RekammedisMoUdngkomunitaspelayanansekitar

APK 3.2Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkanbahwa resume asuhanpasiendibuatoleh DPJP sebelumpasienpulangdarirumahsakitDokumenimplementasi :Rekammedis

APK 3.2.1Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan resume pasienberisi :a.Alasanmasukrumahsakit. b.Penemuankelainanfisikdanlainnya yang penting. c.Prosedur diagnosis danpengobatan yang telahdilakukan. d.Pemberianmedikamentosadanpemberianobatwaktupulang.e.Status/kondisipasienwaktupulang.f.Instruksi follow-up / tindaklanjut.

APK 3.3Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerjaProsedurpembuatan resume pdpelayanan RJFormat dan Isi Resume pelayanan RJDokumenimpementasi :Rekammedis

APK 3.4Regulasi RS : Instruksipasien&keluarganya Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasienDokumenimpementasi : rekammedis

APK 3.5Regulasi RS : Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatanDokumenimpementasi : rekammedis

APK 4Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukanDokumenimplementasi : MoU rujukan Rekam medis

APK 4.1Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasienDokumenimplementasi : Daftar RS dengan pelayanannya MoU rujukan

APK 4.2Regulasi RS : Regulasi tentang transfer inter hospitalDokumenimplementasi : Rekam medis

APK 4.3Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedurrujukanpasien, termasuk pendamping, UTW-nyaDokumentasiimplementasi : Rekam medis

APK 4.4Dokumenimplementasi : Rekam medis

APK 5Regulasi RS : Transportasi Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulanganDokumenimplementasi : Bukti pemeliharaan transportasi MoU