RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor

: 041/XII/2013/ML/Lampiran: -Perihal

: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat

Jakarta, 17 Desember 2013 PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMYang bertanda tangan di bawah ini Arif Wahyono dan Slamet Poernomo, dokter di bagian Instalasi Kedokteran Forensik pada Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari .... dengan suratnya nomor 041/XII/2013/ML/ ... tertanggal sembilan Desember tahun dua ribu tiga belas mengenai permintaan visum di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sembilan Desember tahun dua ribu tiga belas pukul dua puluh titik lima belas titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, telah melakukan pemeriksaan atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut : ---------------Nama

: Mr. X.----------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin

: Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat / tanggal lahir : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Warganegara

: Indonesia.----------------------------------------------------------------------------------------------Agama

: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat

: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR ------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------Sebuah kantong jenazah berbahan dasar terpal berwarna hitam, bertuliskan BASARNAS berwarna orange pda sisi kanan dan kiri atas.-------------------------------------------3. Perhiasan mayat : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Terdapat sisa- sisa celana dalam terbakar hangus.b. Celana dalam berbahan dasar katun berwara abu-abu tanpa merek, tanpa ukuran.c. Potongan kain katun,warna dasar kehijauan,bercorak kotak-kotak merah, biru, hitam,hijau,tampak satu buah kancing berwarna putih berukuran nol koma sembilan milimeter.5. Benda disamping mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------------------------------7. Lebam mayat : Tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------------------------------------------8. Jenis kelamin laki- laki,Ras mongoloid bangsa Indonesia, umur tidak diketahui, panjang tubuh seratus tujuh puluh sembilan sentimeter,panjang tulang kering kanan tiga puluh enam sentimeter,panjang fibula kanan tiga puluh enam sentimeter,panjang femur kiri empat puluh dua sentimeter, panjang humerus kiri tiga puluh satu sentimeter, panjang ulna kiri dua puluh lima sentimeter, berat tubuh tidak diketahui.9. Identitas khusus :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Gigi geligi : Gigi geligi berjumlah ..................------------------------------------------------------------------ Rahang atas kanan gigi nomor...........------------------------------------------------------------------------ Rahang atas kiri gigi berjumlah .........------------------------------------------------------------------------

- Rahang bawah kanan gigi nomor ............---------------------------------------------------------------------- Rahang bawah kiri gigi nomor ...............--------------------------------------------------------------------------11. Dari lubang mulut tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------------------------------12. Luka luka :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada kepala : 1. Pada atap kepala setinggi tulang dahi keatas terbakar hancur ( hilang / tidak ada), compang camping 2. Pada kepala dari dahi depan hingga tengkorak bagian belakang,terdapat luka terbuka luas, dengan tulang tengkorak yang pecah sehingga tampak jaringan otak berwarna merah.3. Kedua mata terbakar. 13. Patah tulang----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Lain-lain:.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mayat terikat dengan pita terbuat dari plastik berwarna biru dan tali tambang plastik berwarna hijau

( sebagai evakuasi ).

b. Tali tambang plastik berwarna hijau,panjang dua meter,tali pita terbuat dari plastik berwarna biru ,panjang empat meter.KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap mayat laki-laki berusia tidak diketahui.Pada pemeriksaan luar didapatkan pada atap kepala setinggi tulang dahi keatas terbakar hancur ( hilang / tidak ada), compang camping,pada kepala terdapat luka terbuka sehingga tampak jaringan otak berwarna merah, kedua mata terbakar.Sebab kematian adalah luka bakar yang mengenai paru paru dan luka terbuka luas pada daerah kepala.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujurjujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana.-----------------------Dokter tersebut di atas,

1.dr. Arif Wahyono, Sp.F___________________2.dr.Slamet Poernomo, Sp.F _______________