03_laporan_kasus

7/24/2019 03_laporan_kasus

1/10

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI PASIEN

1.Nama : Radi Yansyah

2.

Jenis kelamin : Laki-laki

3. Tanggal Lahir/Umur : 06 September 1984/ 31 tahun

4. Pendidikan : SLTP

5.

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Warga Negara : Indonesia

8.

Agama : Islam

9. Alamat : Desa Tanjung Agung, Kecamatan Karang

Jaya, Kabupaten Musi Rawas

A.

ANAMNESIS

- Sebab Utama

Sulit tidur

- Keluhan Utama

Gelisah

- Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke Poli Klinik Jiwa Rumah Sakit Mohammad

Hoesin Palembang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu.

2 bulan yang lalu, Os mengeluh sulit tidur, Os sering terbangun

malam hari dan sulit untuk tidur kembali, Os sering terpikir penyakit yang

dideritanya kapan sembuh, Os sering merasa gelisah dan gampang sedih,

Os khawatir penyakitnya tidak akan sembuh dan dapat berujung

kematian, Os tidak semangat untuk beraktivitas, mudah lelah, nafsu makan

berkurang, Os sering merasa perut kembung dan mual, BAK dan BAB


2/10

3

tidak ada keluhan. Os datang ke poli jiwa konsul untuk persiapan

menggunakan obat TB MDR.

- Riwayat Penyakit Terdahulu

Os telah didiagnosis sakit tuberkulosis sejak 1 tahun yang lalu. Os telah

meminum obat anti tuberkulosis, dan setelah dievaluasi, os digolongkan

sebagai TB-MDR. Riwayat Darah Tinggi (-), Kencing Manis (-)

- Riwayat Premorbid

Bayi : lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, ditolong

bidan

Anak-anak : pasien adalah pribadi yang ceria dan suka bergaul dengan

masyarakat

Remaja : pasien adalah pribadi yang ceria dan suka bergaul dengan

masyarakat

Dewasa : pasien adalah pribadi yang ceria dan suka bergaul dengan

masyarakat

-

Riwayat Pendidikan

SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

SLTP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

Pasien tidak melanjutkan sekolah karena alasan ekonomi dan ingin

membantu orangtua bekerja

- Riwayat Pekerjaan

Os adalah seorang buruh harian lepas

-

Riwayat Perkawinan

Os menikah

- Riwayat Keluarga

Os merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Orang tua Os masih hidup.

Os memiliki seorang istri dengan 2 orang anak.


3/10

4

-

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada keluhan serupa.

- Status Ekonomi

Os tinggal bersama seorang istri dengan 2 orang anak, dengan status

ekonomi menengah ke bawah

B.

AUTOANAMNESISPemeriksa Pasien Interpretasi

(Psikopatologi)

Selamat pagi pak, saya

dokter muda disini

(pemeriksa tersenyum

sambil menatap mata

pasien dan mengajak

bersalaman),

namanyo siapo pak?

umur nya berapopak?

tinggalnyo dimanopak?

pekerjaannyo apo pak?

(membalas senyuman,

menatap mata, dan

mengambil posisi untuk

duduk)

selamat pagi dok, saya

pak radi yansyah dok

31 tahun dok

musi rawas dok

buruh harian lepas dok

apo keluhannyo pak?

Sudah berapo lamo sakit

TB nyo pak

Minum obat TB dak

pak?

Rutin minum obatnyo

pak?

meraso terbebani dak,

aku nih sakit paru-paru

dok, sakit TB

lah 1 tahun ini dok

minum dok, nah aku

kesini nih katonyo obat

TB nyo nak diganti dok

rutin dok, minum terus

aku obatnyo dok

terbebani tu idak dok,


4/10

5

buat minum obatnyo pak

tepikir cak mano pak?

bapak sulit tidur?

Gawean sehari-hari cak

mano pak?

bapak mudah sedih dak

akhir-akhir ini?

nafsu makan nyo cak

mano pak?

galag mual-mual dak

pak?

bapak masih semangat

buat berobat?

masih mau minum obat

pak?

keluargo masih sering

dukung bapak?

tapi aku nih tepikir bae

dengan penyakit aku dok

iyo dok, aku tepikir,

penyakit aku nih

sembuhnyo kapan, dak

pacak tidur kadang

malam-malam, kadan

tepikir jadi beban

keluargo aku nih dok

iyo dok, susah nian tidur,

kadang lah tidur tapi

mudah tebangun

lesu pak, jadi dak

semangat

iyo dok, galag sedih aku,

mikiri aku nih sakit, jadi

beban keluargo bae, mano

cari duit susah, kami nihwong dak mampu dok

dak nafsu dok

iyo dok, adolah sesekali

mual-mual

masih dok, aku masih

semangat buat sembuh

dok

masih dok, itulah aku

urusin ini dok, biar aku

sembuh

iyo dok, keluargo terus

dukung, terus nyuruh aku

berobat, biar sembuh kato

mereka, dok aku nih


5/10

6

iyo pak, bapak tu

sekarang obatnyo nak

diganti, diganti dengan

obat yang paling bagus,

biar sakit nyo sembuh,

karno obat biaso lah dak

mempan lagi, oleh itulah,

bapak nih disuruh datang

kesini bagian jiwa, bagian

tht, bagian mata, bagian

saraf, karno obat yang

baru ini banyak efeknyo

agek, biso ke mato, ketelinga, ke saraf dan ke

bagian jiwa jugo pak,

mangkonyo lamo harus

dipersiapkan pak,

biasonyo 1-2 minggu pak

iyo pak, ado yang nak

ditanyo lagi pak?

yosudah, ini dari bagian

jiwo, kito kasih 2 macam

obat yo pak, buat ngurangi

pikiran bapak, biar bapak

biso tidur

disuruh datang kebanyak

tempat, dak selesai selesai

gawe aku disini lah

seminggu berobat nih,

lamo nian yo dok?

oh cak itu yo dok

dak ado dok

iyo dok


6/10

7

C. STATUS INTERNUS

- Keadaan Umum

Penampilan : Pasien tampak rapi

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 37oC

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 165 cm

Turgor : baik

Status Gizi : kurang

- Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan

- Sistem Respiratorik :

o I: Statis simetris, Dinamis pergerakkan dinding dada kanan=kiri

o P: Stemfremitus kanan=kiri

o

P: Pekak mulai ICS I-II hemitorax dextra, Sonor mulai ICS II

kebawah hemitorax dextra, sonor di seluruh hemitorax sinistra

o A: Vesikuler (+) menurun, ronki (-/-), wheezing (-/-)

- Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan

- Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

- Kelainan Khusus : tidak ada

D.

STATUS NEUROLOGIKUS

- Urat Syaraf Kepala (panca indera) : tidak ada kelainan

- Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada

- Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada

- Mata : - Gerakan : baik ke segala arah

- Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada,

visus normal


7/10

8

- Pupil : bentuk bulat, sentral,

isokor, 3mm, reaksi

cahaya +/+, reaksi

konvergensi +/+

- Refleks Kornea : +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

- Motorik : - Tonus: eutoni - Koordinasi: baik

- Turgor: baik - Refleks: normal

- Kekuatan: +5/+5

- Sensibilitas : tidak ada kelainan

- Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Kelainan khusus : tidak ada kelainan

E. STATUS PSIKIATRIKUS

KEADAAN UMUM

-

Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis

- Perhatian : Adekuat

- Sikap : Kooperatif

- Inisiatif : Ada

- Tingkah Laku Motorik : Hipoaktif

- Ekspresi Fasial : Cenderung depresi

- Verbalisasi : jelas

-

Cara Bicara : lancar

- Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat

- Kontak Mata : Ada, adekuat

- Kontak Verbal : Ada, adekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

- Keadaan Afek(Mood) : Appropriate/gelisah (+), depresif

- Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil


8/10

9

Dalam-dangkal : dalam

Pengendalian : Terkendali

Adekuat-Inadekuat : adekuat

Echt-Unecht :Echt

Skala Diferensiasi : Luas

Einfuhlung : dapat dirabarasakan

Arus Emosi : Cepat

- Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat baik

Daya Konsentrasi : Adekuat

Orientasi : Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai

Discriminative Judgement : tidak terganggu

Discriminative Insight : tidak terganggu

Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): tidak ada

- Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : tidak ada

Halusinasi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

-

Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : Normal

Mutu proses berpikir : Jelas

Arus Pikiran

Flight of ideas (-)

Inkoherensi (-)

Sirkumstansial (-)

Tangensial (-)

Verbigerasi (-)

Terhalang (-)

Terhambat (-)

Perseverasi (-)


9/10

10

- Isi Pikiran

Waham: (-)

Pola Sentral (-) (-) (+)

Fobia (-)

Konfabulasi (-)

Perasaan inferior (-)

Kecurigaan (-) (belum taraf waham)

Rasa permusuhan/dendam (-)

Perasaan berdosa/salah (-)

Hipokondria (-)

Lain-lain (-)

- Pemilikan Pikiran

Obsesi (-)

Alienasi (-)

- Bentuk Pikiran

Autistik (-)

Simbolik (-)

Dereistik (-)

Simetrik (-)

Paralogik (-)

Lain-lain (-)

Konkritisasi (-)

- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia (-)

Vagabondage (-)

Stupor (-)

Pyromania (-)

Raptus/Impulsivitas (-)

Mannerisme (-)

Kegaduhan Umum: (-)

Autisme (-)

Deviasi Seksual (-)

Logore (-)

Ekopraksi (-)

Mutisme (-)

Ekolalia (-)

Lain-lain (-)

- Reality Testing Ability: Tidak Terganggu


10/10

11

F. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

- AKSIS I :F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

- AKSIS II : tidak ada diagnosis

- AKSIS III : TB-MDR

- AKSIS IV : Stressor Masalah Ekonomi

- AKSIS V : GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir : 90-81

GAF scale saat di IRJ : 90-81

G. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

- F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh

- Gangguan depresi ringan

- Gangguan distimia

- Gangguan Somatoform

H. TERAPI

Psikoterapi:

Individual Menjalin komunikasi interpersonal, dan menjelaskan gejala-gejala

yang dialami Os dapat diatasi dan diringankan dengan minum obat,

untuk sakit paru-parunya, dengan minum obat dan kontrol teratur,

sakitnya dapat disembuhkan, dimotivasi untuk minum obat teratur

Keluarga Memotivasi keluarga untuk membawa penderita berobat teratur dan

menciptakan kehangatan dalam keluarga

Lingkungan Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi dengan

lingkungan sehingga membantu resosialisasi.

Psikofarmaka

o Sandapril 50 mg 1 x tab

o Merlopam(lorazepam) 2 mg 1 x tab

I. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad function : bonam

Quo ad sanationam : Bonam

03_laporan_kasus

Documents