XXXXX

Instrumen RSSIBLampiran :Instrumen Penilaian Program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi (RSSIB)1. PETUNJUK UMUM1.1. Pertanyaan pada instrumen penilaian program RSSIB trdr dr :1.1.a. Data Umum1.1.b. Administrasi ( Wawancara dg Direktur )1.1.c. Pelayanan ( Wawancara dg Dr Sp OG , Dr Sp A , Bidan / Perawat , pengamatan )1.1.d. Pasien2. Data Umum RS ditujukan untuk melihat kinerja / penampilan RS, tidak ada nilai / skor untuk data ini .3. Jumlah seluruh pertanyaan 95 pertanyaan dengan skala penilaian 1 - 3. Masing - masing rumpun pertanyaan bobotnya :3.a. Administrasi : 40 %3.b. Pelayanan : 50 %3.c. Pasien : 10 %4. Cara penilaian ada pada Petunujk khususII. PETUNJUK KHUSUS2.1. Cara pengisian jawaban pertanyaan no : 1 - 272.1.a. Untuk pertanyaan yg memerlukan jawaban baik berupa angka maupun pertanyaan, mohon dapat diisi pada tempat yg telah disediakan2.1.b. Untuk jawaban pilihan, mohon dipilih salah satu dengan memberi tanda silang ( x )2.1.c. Pada beberapa pertanyaan, terdapat Definisi Operasional ( DO ) untuk memudahkan RS memahami pertanyaan2.2. Untuk pertanyaan no 28 - 35 ( N 1 ) :2.2.a. Berilah nilai sesuai skor : 0,1,2atau 3 dengan cara mencocokkan antara standar pelayanan yang ditetapkan ( DO ) dengan fakta yangditemukan ( CP )2.2.b. Nilai ( N1) = Jumlah skor yg dicapai x 40242.3. Untuk pertanyaan no. 36 - 95 ( N2 ) :2.3.a. Berilah nilai sesuai skor : 0,1,2, atau 3 dengan cara mencocokkan antara standar pelayanan yang ditetapkan ( DO ) dengan fakta yang ditemukan ( CP )2.3.b. Nilai ( N1) = Jumlah skor yg dicapai x 501802.3. Untuk pertanyaan kepada pasien ( N3 ) :2.3.a. Berilah nilai sesuai skor : 0 jika jawabannya tidak3 jika jawabannya ya2.3.b. Nilai ( N1) = Jumlah skor yg dicapai x 10602.4. Total skor : N1 + N2 + N3 = 100

DATA RSDATA RUMAH SAKIT1.Nama Rumah Sakit:2.Kode Rumah Sakit:3.Alamat:4.Pemilik:5.Nama Direktur Rumah Sakit:6.Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit:No. dan Tanggal:Masa berlaku:7.Akreditasi Rumah Sakit (Ya / Tidak), bila ya:5 pelayanan12 pelayanan16 pelayanan8.Klasifikasi / Kelas rumah sakit:9.Tenaga- Spesialis Obstetri & Ginekologi:orang- Spesialis Anak:orang- Spesialis Anestesi:orang- Dokter Umum:orang- Bidan:orang- Ahli gizi:orang- Konselor menyusui:orang(Petugas yang mendapat sertifikat pelatihan 20 jam atau 40 jamtentang tata laksana menyusui)- Perawat Bagian Anak / Perawat Spesialis Anak:- Perawat Bagian Kebidanan / Perawat Maternitas:- Penata Anestesi:orang- Penata rontgen:orang- Analis laboratorium:orang10.Kapasitas Tempat TidurEfisiensi Ruang Perawatan :a.Jumlah Tempat Tidur:TTDO:Jumlah TT keseluruhanbAngka Hunian (BOR):%DO:Persentase pemakaian tempat tidurselama satu tahuncRata - rata lama dirawat (LOS):hariDO:Rata-rata lama rawatan seorang pasien11Apakah ada kelas antenatal di RS? Materinya apa saja?:YatidakJelaskanA.Bagian Kebidanan & Kandungan- Ruang Perawatan Nifas:tempat tidur- Ruang Perawatan Intensif (ICU):tempat tidur* Ventilator:bh- Ruang Perawatan Isolasi:tempat tidur- Ruang Bersalintempat tidurB.Bagian Anak- Ruang perawatan bayi sakit:tempat tidur- Ruang perawatan isolasi bayi:tempat tidur- Ruang perawatan intensif (NICU/PICU):tempat tidur* Ventilator:bh12Jumlah Tempat Tidur Rawat GabungTTDO:Jumlah TT di ruang rawat gabung13a. Apakah sudah ada program bayi normal rawat gabung?:Yatidakb. Berapa jumlah bayi normal yang dirawat gabung dalam 1 tahun?:Bayi14Jumlah Kematian PerinatalBayiDO :Jumlah kematian yang terjadi pada janin > 28 mgg sampai:bayi baru lahir usia 0-7 hari (dalam 1 tahun)15Total Persalinan dalam satu tahun terakhir ( 2009 )a.Persalinan Normal:orangDO:Persalinan normal adalah persalinan yang berlangsungkurang dari 24 jam (mulai dari kala 1).Proses persalinan ialah persalinan spontan denganpresentasi belakang kepala pada kehamilan atermtanpa bantuan obat dan alatb.Persalinan Patologik ( 2009 ):orangDO:Semua persalinan yang berlangsunglebih dari 24 jam dan atau dengan proses persalinantidak spontan, bukan presentasi belakangkepala, bukan hamil aterm (gamelli, letaksungsang, letak lintang, prematur dll)16Maternal Mortality Ratea.Jumlah kematian ibu di rumah sakit per tahun:orangb.Jumlah kematian ibu karena preeklampsia / eklampsia:orangc.Jumlah kematian ibu hamil / melahirkan karena perdarahan:orangd.Jumlah kematian ibu karena sepsis:orang17Angka Seksio Cesaria:orangDO:Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satutahun18a.Kasus rujukan ibu (selama setahun):1984orang- Dari puskesmas (Puskemas DTP / PONED ) dan pelayanandasar( RB / praktek bidan perorangan):orang- Dari rumah sakit lain:orangb.Jumlah kasus yang dirujuk ke rumah sakit lain:orang19a.Kasus rujukan anak / bayi (selama setahun):orang- Dari puskesmas (Puskemas DTP / PONED ) dan pelayanandasar ( RB / praktek bidan perorangan):orang- Dari rumah sakit lain:orangb.- Jumlah kasus yang dirujuk ke rumah sakit lain:orang20a.Apakah sudah ada program Inisiasi Menyusu Dini (IMD)?:Yatidakb.Berapa jumlah bayi yang mendapat IMD dalam 1 tahun?:Bayi21a.Jumlah bayi yang pulang dari RS selama 1 tahun?:Bayib.Jumlah bayi yang pulang dari RS yang mendapat ASI eksklusif?:Bayi22Jumlah kematian bayi selama 1 tahun:aJumlah kematian bayi karena asfiksia:Bayib.Jumlah kematian bayi karena BBLR (bayi yang lahir denganberat < 2500 gram):Bayic.Jumlah kematian bayi karena sepsis:Bayi23Apakah pernah mendengar tentang program RSSIB?:YatidakApakah RS sudah melaksanakan program RSSIB?:YatidakJelaskan :24Apakah RS sudah melaksanakan program PONEK?:YatidakJelaskan :25Apakah ada program lain yang mendukung pelayanan kesehatanibu dan bayi di RS:YatidakJelaskan :26Apakah ada dukungan dana khusus pelayanan kesehatanibu dan bayi di rumah sakita.Dinas Kesehatan:Yatidakb.NGO (WHO, UNICEF, UNFPA ):Yatidakc.Lain-lain sebutkan:Jelaskan :b.NGO:Yatidakc.lain-lain sebutkan:27Apakah ada Peraturan Daerah yang mendukung program pelayanan:Yatidakibu dan bayiJelaskan :

WAWAN DIREKTURWAWANCARA DENGAN DIREKTUR28.Apakah ada kebijakan Direktur yang mendukung program Rumah Sakit Sayang Ibu & Bayi ?Skor :0:Tidak ada kebijakan tertulis1:kebijakan tidak lengkap, belum dilaksanakan2:kebijakan tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:kebijakan lengkap, sudah dilaksanakanDO :Kebijakan-kebijakan tertulis yang harus ada :1.Pelaksanaan program RSSIB dengan penerapan 10 langkah perlindungan ibu danbayi secara terpadu dan paripurna2.Pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru (PMK) bagi BBLR3.Pemberian keringanan biaya dari rumah sakit untuk tindakan / perawatan / rujukan /kasus resiko tinggi / gawat darurat obstetrik dan neonatal / bagi pasien yang tidakmampu4.Kerjasama dengan kelompok pendukung ASI dan Posyandu di wilayahnya tentangproses rujukan paska persalinanCP:SK Pimpinan RS tentang kebijakan29Apakah ada kebijakan direktur tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi di rumah sakitSkor :0:Tidak ada kebijakan tertulis1:kebijakan tidak lengkap, belum dilaksanakan2:kebijakan tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:kebijakan lengkap, sudah dilaksanakanDO :Kebijakan / ketentuan tertulis tentang :1.Pelayanan antenatal termasuk penyelenggaraan kelas ibu hamil2.PONEK3.Persalinan Aman4.Perawatan nifas & Rawat gabung5.Perawatan bayi baru lahir6.Pencegahan Infeksi nosokomial7.Pengaturan jadwal dokter, perawat dan bidan sehingga pelayanan siap 24 jam8.Pelayanan penunjang laboratorium dan radiologi9.Keluarga Berencana10.Imunisasi11.Pemantauan AMP12.Pelatihan petugas13.Pemanfaatan Buku KIACP:SK / Ketentuan tertulis30Apakah ada kebijakan direktur yang berhubungan dengan 10 langkah menuju keberhasilanmenyusui :Skor :0:Tidak ada kebijakan tertulis1:kebijakan tidak lengkap, belum dilaksanakan2:kebijakan tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:kebijakan lengkap, sudah dilaksanakan sebagian4:kebijakan lengkap, sudah dilaksanakan seluruhnyaDO :Kebijakan / ketentuan tertulis tentang :1.Keberhasilan menyusui yang secara rutin dikomunikasikan keseluruh petugas kesehatan2Pelatihan petugas untuk melaksanakan kebijakan keberhasilan menyusui3.Memberikan informasi kepada ibu hamil mengenai manfaat dan keuntungan menyusui4.Membantu ibu menyusui sedini mungkin dalam setengah jam pertama5.Mengajarkan ibu bagaimana cara menyusui yang benar dan mempertahankan laktasiwalaupun saat tertentu harus terpisah dari bayinya6.Tidak memberi makanan / minuman kepada bayi baru lahir kecuali ada indikasi medis7.Praktekkan rawat gabung - biarkan ibu dan bayi bersama selama 24 jam8.Mendorong pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan dan keinginan bayi9.Larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi yang masih menyusui10.Membantu Kelompok Pendukung ASI dan menganjurkan kepada ibu untuk berkonsultasidengan kelompok ini.11.Kebijakan mengenai kode pemasaran PASICP :SK / Ketentuan tertulis31Apakah ada Pokja Sayang Ibu Bayi / PerinatalSkor :0:Tidak ada pokja1:Ada pokja tetapi belum ditetapkan dengan SK direktur rumah sakit2:Ada pokja, sudah ditetapkan dengan SK direktur rumah sakit, belum ada kegiatan3:Ada pokja, sudah ditetapkan dengan SK direktur rumah sakit, sudah ada kegiatanDO :Kelompok kerja adalah tim yang terdiri dari SpOG, SpA, Bidan, Perawat dantenaga medis lainnya yg melaksanakan pelayanan kesehatan ibu dan bayidi rumah sakit yang dibentuk dan ditetapkan dengan surat keputusan direkturCP:SK tim RSSIB / perinatal, jadwal kegiatan & laporan kegiatan32.Apakah ada upaya rumah sakit menginformasikan kepada masyarakat khususnya dalam lingkunganrumah sakit mengenai kesehatan Ibu dan bayi (PKMRS)Skor :0:Tidak ada upaya1:Ada, tidak lengkap2:Ada, lengkap, tidak selalu tersedia3:Ada, lengkap, selalu tersediaDO :Terdapat media informasi rumah sakit mengenai kesehatan ibu dan bayi berupa :a.Brosurb.Leafletc.Majalahd.Video / filme.PenyuluhanCP :Pengamatan, wawancara petugas terbatas informasi yg didpt33Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka koordinasi pelaksana kegiatan di rumah sakitdan unit lain di luar rumah sakit (Dinkes, Puskesmas, dll)Skor :0:Tidak ada1:Ada jadwal pertemuan, belum dilaksanakan2:Ada jadwal pertemuan, dilaksanakan bila ada kasus kematian3:Ada jadwal pertemuan, dilaksanakan sesuai jadwal, pelaporan lengkapDO :Pertemuan yang diselenggarakan secara rutin oleh RS dengan stake holder (Dinkes dll) untukmembahas permasalahan dalam pelaksanaan pelayanan ibu dan bayiCP :Jadwal, laporan kegiatan34Apakah ada tim Review Maternal Perinatal/Analisa Luaran Maternal Perinatal di RSSkor00:Tidak ada11:Ada SK, jadwal pertemuan tidak rutin22:Ada SK, jadwal pertemuan rutin, pelaporan tidak lengkap33:Ada SK, jadwal pertemuan rutin, pelaporan lengkap dan tindak lanjutDO :Kelompok review : Kelompok yang melaksanakan review terhadap kejadiankematian dan kesakitan maternal perinatal secara rutin dan hasilpembahasan ditindaklanjutiCP :SK tim, Struktur organisasi, laporan pertemuan rutin dan dokumen35Apakah pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir (RL-1) selaludikerjakan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat secara rutin :Skor :00:Tidak ada11:Ada, pencatatan & pelaporan belum lengkap22:Ada, pencatatan & pelaporan lengkap, belum dilaporkan ke dinkes33:Ada, pencatatan & pelaporan lengkap, sudah dilaporkan ke dinkesDO :Formulir pencatatan pelaporan pelayanan kesehatan ibu dan bayiCP :Lihat laporan pelayanan kesehatan ibu dan bayi

WAWAN SpOGWAWANCARA DENGAN DOKTER OBSTETRI DAN GINEKOLOGI36.Apakah ada protap tentang PONEKSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang penanganan : perdarahan, preeklampsia / eklampsiadan infeksiSebagianCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.37.Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu hamilSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang pelayanan pemeriksaan 7 T (Tensi, Timbanganberat badan, Tinggi fundus uteri, Tetanus toxoid, Tablet besi,Temu Wicara, Tes Infeksi Menular Seksual/HIV-AIDS) danpengelolaan kehamilan resiko tinggi, anemia, diabetesCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.38.Apakah ada protap tentang persalinan amanSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi protap persalinan aman (bersih diri, bersih alat, bersih tempat)CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.39.Apakah ada protap tentang perawatan nifasSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi protap nifas normal, perawatan luka episiotomi,luka seksio caesaria.CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.40.Apakah ada protap tentang rawat gabungSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang hal-hal yg perlu dipenuhi dalam pelaksanaanrawat gabung (SC, IMD, pemberian ASI, PMK).CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas dan perlu kelengkapan SOPdi Rg rawat inap41.Apakah ada protap tentang tindakan medis operasi caesarSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang persyaratan dan tahapan dalam pelaksanaanoperasi caesar termasuk pelaksanaan IMD pada SC denganbayi sehat dan ibu tanpa komplikasiCP:Lihat protap di OK dan VK, wawancara dengan petugas42.Apakah ada protap tentang pelayanan kebutuhan darah, obat dan cairanuntuk pasienSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang mekanisme/alur , tahapan termasuk penanggung jawabdalam pelayanan darah, obat dan cairan.CP:Lihat protap antara lain di OK, Ceklist permintaan kebutuhanobat & cairan, wawancara dengan petugas data lama43.Apakah ada protap tentang pelayanan penunjang laboratorium & radiologiSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang persyaratan dan tahapan dalampelayanan laboratorium dan radiologi.CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.44.Apakah ada protap tentang pengaturan jadwal dokter, perawat dan bidansehingga pelayanan 24 jamSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tata cara penyusunan jadwal dokter (on call / on site, perawat danbidan dalam 24 jam.CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.45.Apakah ada protap tentang Keluarga BerencanaSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi protap : konseling KB, Kesehatan Reproduksi, Pranikahdan pemilihan kontrasepsi : LAM (Laktasi Amenorhe Metode), IUDkondom, tubektomi, vasektomi, Implant,Pil , SuntikanCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.46.Apakah ada jadwal pelatihan petugas untuk melaksanakan protap di Rumah SakitSkor:0:Tidak ada1:Ada pelatihan, tidak semua petugas, tidak terjadwal2:Ada pelatihan, semua petugas, tidak terjadwal3:Ada pelatihan, semua petugas, terjadwalDO:Menunjukkan laporan kegiatan pelatihan tahun ini/lalu.( pelatihan yang dimaksud adalah pelatihan untuk melaksanakan)protap yankes ibu & bayi di RS seperti : PONEK, KB dll)CP:Lihat laporan dan program pelatihan, wawancara dengan petugas.47.Apakah ada pemberian informasi dan penjelasan tentang prosedurpenanganan pasien kepada pasien dan keluarganya (informed concent)Skor:0:Tidak ada1:Ada formulir, belum dilaksanakan2:Ada formulir, sudah dilaksanakan, tidak ada penjelasan3:Ada formulir, sudah dilaksanakan, ada penjelasanDO:Ada formulir izin operasi yang memuat kejelasan prosedur danindikasi tindakan serta komplikasi dengan bahasa awamCP:Lihat formulir, wawancara petugas48.Apakah tindakan operasi dapat dilaksanakan segeraSkor0:Tidak dapat dilaksanakan1:Dapat dilaksanakan, aturan tidak tertulis2:Dapat dilaksanakan, aturan tertulis tidak lengkap3:Dapat dilaksanakan, aturan tertulis lengkapDO:Tindakan operasi segera adalah tindakan operasi yang dapatdilaksanakan 30 menit setelah keputusanCP:Laporan dan data, wawancara petugas49.Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara timbal balikSkor0:Tidak ada1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Ada formulir baku untuk menjawab dan mengirimkembali pasien kepada perujukCP:Lihat formulir, wawancara petugas50.Apakah ada protap tentang pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomialSkor0:Tidak ada1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi hal-hal yang perlu dipenuhi dalam rangka pencegahan danpengendalian infeksi nosokomial, a.l : isolasi pasien, teknik aseptikyang adekuat.CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas51.Apakah ada tim Review Maternal Perinatal/Analisa luaran Maternal Perinatal di RSSkor0:Tidak ada1:Ada SK, jadwal pertemuan tidak rutin2:Ada SK, jadwal pertemuan rutin, pelaporan tidak lengkap3:Ada SK, jadwal pertemuan rutin, pelaporan lengkap dan tindak lanjutDO :Kelompok review : Kelompok yang melaksanakan review kejadiankematian dan kesakitan maternal perinatal secara rutin dan hasilpembahasan ditindaklanjutiCP :SK tim, Struktur organisasi, laporan pertemuan rutin dan dokumen

WAWAN Sp.AWAWANCARA DENGAN DOKTER SPESIALIS ANAK52.Apakah ada protap tentang perawatan bayi baru lahirSkor0:Tidak ada1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang tahapan perawatan bayi baru lahir yang normal maupunyang lahir dengan kelainan (a.l : asfiksia, tetanus neonatorum, sepsis,trauma lahir, BBLR, pernafasan)CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas53.Apakah ada protap tentang PONEKSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang penanganan : Asfiksia, Sepsis, BBLRCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.54.Apakah ada protap tentang pencegahan infeksi nosokomialSkor0:Tidak ada1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi hal-hal yang perlu dipenuhi dalam rangka pencegahan infeksinosokomial, a.l : isolasi pasien, teknik aseptik yang adekuat (cuci tangan)CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas55.Apakah ada protap tentang rawat gabungSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang hal-hal yg perlu dipenuhi dalam pelaksanaanrawat gabung (SC, IMD dll).CP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.56.Apakah ada protap tentang 10 langkah menuju keberhasilan menyusui yang isinyaterdiri dari berbagai macam protap seperti dibawah ini :Skor:0:tidak ada Protap1:Protap tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Protap tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:Protap lengkap, sudah dilaksanakanDO:Kebijakan / ketentuan tertulis tentang :1.Keberhasilan menyusui yang secara rutin dikomunikasikan keseluruhpetugas kesehatan2Pelatihan petugas untuk melaksanakan kebijakan keberhasilan menyusui3.Memberikan informasi kepada ibu hamil mengenai manfaat dankeuntungan menyusui4.Membantu ibu menyusui sedini mungkin dalam setengah jam pertama5.Mengajarkan ibu bagaimana cara menyusui yang benar dan mempertahankanlaktasi walaupun saat harus terpisah dari bayinya6.Tidak memberi makanan / minuman kepada bayi baru lahir kecuali adaindikasi medis7.Praktekkan rawat gabung - biarkan ibu dan bayi bersama selama 24 jam8.Mendorong pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan dan keinginan bayi9.Larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi yang masih menyusui10.Membantu Kelompok Pendukung ASI dan menganjurkan kepada ibu untukberkonsultasi dengan kelompok ini.11.Kebijakan mengenai kode pemasaran PASICP:Lihat protap, wawancara dengan petugas57.Apakah ada protap tentang Perawatan Metode KanguruSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi tentang persyaratan, tata cara, pemulangan PMK pada BBLRCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.58.Apakah ada protap tentang ImunisasiSkor:0:Tidak ada prosedur1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi jenis-jenis imunisasi, tahapan pelaksanaan danpersyaratan imunisasiCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.59.Apakah ada tempat menyusui pada ruang bayi sakitSkor:0:Tidak ada1:-2:-3:AdaDO:JelasCP:Pengamatan langsung60.Berapa lama bayi setelah lahir diberikan kepada ibunya (IMD)Skor:0:Diberikan setelah 2 jam1:Diberikan setelah 1 - 2 jam2:Diberikan setelah 30 menit - 1 jam3:Langsung diberikan segera setelah lahirDO:Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Segera menaruh bayi di dada ibunya,kontak kulit dengan kulit (skin to skin contact) segera setelah lahirsetidaknya satu jam atau lebih sampai bayi menyusu sendiri.CP:Lihat catatan rekam medis, wawancara petugas, wawancara ibu61.Tenaga yang telah mendapat pelatihan manajemen laktasiSkor:0:Tidak ada1:25% tenaga terlatih manajemen laktasi2:50% tenaga terlatih manajemn laktasi3:75% tenaga terlatih manajemn laktasiDO:Yang dimaksud adalah tenaga (dokter, perawat, bidan) yang ada di perinatologi,kamar bersalin / VK dan ruang nifasCP:Bukti sertifikat atau surat keterangan dari manajemen rumah sakit62.Tenaga yang sudah dilatih mengenai resusitasi neonatusSkor:0:Tidak ada1:25% tenaga terlatih resusitasi bayi2:50% tenaga terlatih resusitasi bayi3:75% tenaga terlatih resusitasi bayiDO:Yang dimaksud adalah tenaga (dokter, perawat, bidan) yang ada di perinatologidan kamar bersalin / VKCP:Bukti sertifikat atau surat keterangan dari manajemen rumah sakit63.Tenaga yg sudah dilatih mengenai Perawatan Metode KanguruSkor:0:Tidak ada1:25% tenaga terlatih PMK2:50% tenaga terlatih PMK3:75% tenaga terlatih PMKDO:Yang dimaksud adalah tenaga (dokter, perawat, bidan) yang ada di perinatologidan rawat gabungCP:Bukti sertifikat atau surat keterangan dari manajemen rumah sakit64.Apakah peralatan dan obat-obatan resusitasi bayi baru lahir tersedia lengkapSkor0:Tidak ada1:Ada peralatan, tidak lengkap2:Ada peralatan lengkap tapi sebagian dalam keadaan rusak3:Ada peralatan lengkap, semua dalam keadaan baik dan berfungsiDO:Peralatan resusitasi bayi : alat penghisap lendir, laringoskop, pomparesusitasi dan maskernya, slang endotrakeal, O2, radiant warmer,kain flanel, NaCl, epinephrine, RL.CP:Pengamatan diruang perinatologi65.Apakah obat-obatan untuk bayi baru lahir tersedia lengkapSkor0:Tidak ada1:Ada obat-obatan, tidak lengkap2:Ada obat-obatan, lengkap tapi sebagian dalam keadaan rusak3:Ada obat-obatan lengkap, semua dalam keadaan baikDO:Obat - obatan bayi baru lahir : vitamin K1 injeksi, tetes / salep mata.CP:Pengamatan diruang ruang bersalin66.Apakah ada protap untuk pemulangan bayi (discharge)Skor:0:Tidak ada1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap, belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Berisi ketentuan-ketentuan pemulangan bayi baik bayi sehat maupunbayi pasca perawatanCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.67.Apakah ada formulir rujukan balik tentang pemberian ASI EksklusifSkor:0:Tidak ada formulir1:Ada formulir, belum dilaksanakan2:Ada formulir, sudah dilaksanakanDO:Berisi hal - hal tentang kunjungan ke rumah pasien yang telah pulang untukmemantau pemberian ASI EksklusifCP:Lihat formulir kunjungan rumah (visiting nurse care program)wawancara dengan petugas68.Apakah ada timReview Maternal Perinatal/ Analisa luaran Maternal Perinatal di RSSkor0:Tidak ada1:Ada SK, jadwal pertemuan tidak rutin2:Ada SK, jadwal pertemuan rutin, pelaporan tidak lengkap3:Ada SK, jadwal pertemuan rutin, pelaporan lengkap dan tindak lanjutDO :Kelompok review : Kelompok yang melaksanakan review kejadiankematian dan kesakitan maternal perinatal secara rutin dan hasilpembahasan ditindaklanjutiCP :SK tim, Struktur organisasi, laporan pertemuan rutin dan dokumenpertemuan

WAWAN BDN PrwtWAWANCARA DENGAN BIDAN DAN PERAWATA. POLIKLINIK69.Apakah kegiatan asuhan antenatal mencakup 7 TSkor0:Tidak ada1:Ada, 5 T2:Ada, 7 T tetapi belum memfasilitasi perencanaan persalinan3:Ada, 7 T sudah memfasilitasi perencanaan persalinanDO:Kegiatan antenatal 7 T meliputi pemeriksaan Tensi, Timbangan BB,Tinggi fundus uteri, Tetanus toxoid, Tablet besi, Temu wicara danTes infeksi Menular seksual/HIV-AIDS serta memfasilitasi perencanaanpersalinan dan pencegahan komplikasiCP:Pengamatan langsung, wawancara dengan petugas dan pasien70.Apakah selalu diberikan informasi dan komunikasi kepada pasien mengenai deteksidan pengenalan dini tanda bahaya / komplikasi kehamilan dan persalinan resiko tinggiSkor0:Tidak ada1:Ada protap, belum dilaksanakan2:Ada protap, belum dilaksanakan semua3:Ada protap, sudah dilaksanakan semuaDO:jelasCP:Lihat protap, catatan medis/Buku KIA, wawancara petugas,wawancara pasien71.Kegiatan penyuluhan KesehatanSkor0:Tidak ada1:Hanya ada 2 dari 7 kegiatan2:Hanya ada 4 dari 7 kegiatan3:Semua kegiatan dilaksanakanDO:Kegiatan meliputi :1.Apakah ada jadwal penyuluhan2.Apakah ada alat peraga untuk penyuluhan gizi bagi ibu hamil3.Apakah ada penyuluhan KIA sejak kunjungan pertama ibu hamil4.Apakah penyuluhan gizi dilakukan ahli gizi5.Apakah ada kegiatan kelas ibu hamil / kursus pra persalinan6.Apakah ada pojok laktasi di rumah sakit7.Apakah ada penyuluhan untuk keluarga / pengunjung di poliklinikCP:Pengamatan langsung, wawancara petugas, wawancara pasienB. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN / KAMAR BERSALIN72.Apakah ada pelatihan bidan untuk kegawatdaruratan kebidanan / PONEKSkor0:Tidak ada1:25% tenaga telah mendapat pelatihan kegawatdaruratankebidanan2:50% tenaga telah mendapat pelatihan kegawatdaruratankebidanan3:75% tenaga telah mendapat pelatihan kegawatdaruratankebidananDO:Yang dimaksud pelatihan teknis penanganan kasus selama 40 jamCP:Bukti sertifikat atau surat keterangan telah mengikuti73.Apakah ada tenaga yang terlatih untuk meresusitasi bayi ?Skor:0:Tidak ada1:25% tenaga terlatih resusitasi bayi2:50% tenaga terlatih resusitasi bayi3:75% tenaga terlatih resusitasi bayiDO:Yang dimaksud pelatihan teknis resusitasi neonatusCP:Bukti sertifikat atau surat keterangan telah mengikutikursus resusitasi neonatus74.Apakah bisa dipenuhi apabila penderita minta ditunggu suami ataukeluarganya selama melahirkanSkor:0:Tidak bisa1:Ada kebijakan, belum dilaksanakan2:Ada kebijakan tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:Ada kebijakan, sudah dilaksanakanDO:JelasCP:Ketentuan tertulis, wawancara petugas, wawancara pasien75.Apakah dilakukan IMD (Inisiasi Menyusu Dini) pada bayi segera setelah lahirSkor:0:Tidak ada1:Ada protap tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada protap lengkap, belum dilaksanakan3:Ada protap lengkap, sudah dilaksanakanDO:Yang dimaksud dengan inisiasi menyusui dini adalahsegera menaruh bayi didada ibunya, kontak kulit dengan kulitsegera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebihsampai bayi menyusu sendiri.CP:protap, wawancara petugas, wawancara pasien76.Apakah pencatatan dan pelaporan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahirselalu dikerjakan sesuai dengan standar Asuhan KebidananSkor:0:Tidak ada1:Ada ketentuan tertulis, belum dilaksanakan2:Ada ketentuan tertulis, pencatatan & pelaporan tidak lengkap3:Ada ketentuan tertulis, pencatatan & pelaporan lengkapDO:JelasCP:Lihat standar asuhan kebidananC. RUANG PERAWATAN NIFAS77.Kegiatan apa saja yang dilaksanakan diruang nifasSkor:0:Tidak ada1:Hanya ada 3 dari 9 kegiatan2:Hanya ada 5 dari 9 kegiatan3:Semua kegiatan dilaksanakanDO:Kegiatan antara lain :1.Rawat gabung ibu-bayi 24 jam2.Penjelasan tentang ASI eksklusif3.Bimbingan teknik menyusui yang baik dan benar4.Penyuluhan kepada pasien mengenai manajemen laktasi,merawat bayi dan gizi.5.Petunjuk kebersihan perineum/jalan lahir6.Perawatan tali pusat bayi7.Mengajar ibu memeras ASI bila bayi terpaksadipisah dari ibu8.Konseling Keluarga Berencana9.Senam nifasCP:Pengamatan ruang nifas, wawancara petugas,wawancara pasien78.Sarana di ruang nifasSkor:0:Tidak ada1:Hanya tersedia 2 dari 5 sarana2:Hanya tersedia 3 dari 5 sarana3:Tersedia sarana lengkapDO:Yang dimaksud sarana adalah :1.Ruangan dan fasilitas untuk penyuluhan2.Instumen : ginekologi set, baby set (selimut)3.Tersedia air mengalir4.Ada ruang PPI (spoelhok/tempat penampungan limbah cair)5.Tempat menyusui bila bayi dirawat khususCP:Pengamatan diruang nifas79.Apakah ada protap penanganan & pencatatan infeksi nosokomial ?Skor :0:Tidak ada prosedur tertulis1:Ada prosedur tidak lengkap dan belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap tetapi belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap dan sudah dilaksanakanDO:JelasCP:Protap, wawancara petugas

POLIKLINIKPOLIKLINIK80.Sarana dan peralatan yang ada di poliklinik kebidanan?Skor:0:Tidak ada sarana & peralatan1:Ada, sarana & peralatan kurang lengkap2:Ada, sarana lengkap, peralatan kurang lengkap3:Ada sarana & peralatan lengkapDO:Yang dimaksud sarana dan peralatan adalah :1.Kamar Periksa : tempat tidur periksa/tempat tidur ginekologi dan kursi, peralatan obstetri,tempat cuci tangan dgn air mengalir, cairan dekontaminasi untuk alat kotor,tempat sampah medis, sampah tajam dan sampah plastik.2.Penunjang diagnostik : tensimeter, stetoskop, terdapat Dopler, USG dan CTG3.Ruangan penyuluhan ASI, kehamilan, persiapan persalinan dengan alat-alat peragaCP:Pengamatan area pelayanan & peralatan yang tersedia81.Apakah ada kegiatan penyuluhan untuk ibu hamil ?Skor:0:Tidak ada kegiatan1:Ada kegiatan tidak lengkap, pencatatan tidak lengkap2:Ada kegiatan tidak lengkap, pencatatan lengkap3:Ada kegiatan lengkap, POA, Pencatatan & pelaporan lengkapDO:Kegiatan penyuluhan meliputi :1.Ada jadwal2.Ada materi penyuluhan yang mencakup ibu dan bayi seperti : KRT, Asi Ekslusif dll3.Penyuluhan dilakukan setiap hariCP:Protap, notulen, wawancara petugas82.Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu hamil, termasuk kasus KehamilanResiko Tinggi (KRT) dan komplikasi kehamilanSkor:0:Tidak ada protap1:Ada prosedur tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada prosedur tidak lengkap, sudah dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap, sudah dilaksanakanDO:Pelayanan pemeriksaan ibu hamil meliputi pelayanan pemeriksaan tekanan darah,timbangan berat badan, tinggi fundus uteri, tetanus toxoid, tablet besi, Temu wicara,Tes IMS/HIV-AIDS dan pelayanan kehamilan resiko tinggi (KRT) & komplikasi kehamilanCP:Protap, melihat kartu pasien ANC/buku KIA83.Apakah ada pelayanan keluarga berencanaSkor:0:Tidak ada pelayanan1:Ada pelayanan tidak lengkap, tidak setiap hari2:Ada pelayanan lengkap, tidak setiap hari3:Ada pelayanan lengkap, setiap hariDO:Pelayanan Keluarga Berencana meliputi konseling mengenai KB& kontrasepsi, Kesprodan pemilihan kontrasepsi : LAM (Laktasi Amenorhe Metode), IUDkondom, tubektomi, vasektomi, Implant,Pil , SuntikanCP:Jadwal, wawancara dengan petugas serta mengamati kegiatan pelayanandi klinik KB.84.Apakah ada pelayanan ImunisasiSkor:0:Tidak ada pelayanan1:Ada pelayanan tidak lengkap, tidak setiap hari2:Ada pelayanan lengkap, tidak setiap hari3:Ada pelayanan lengkap, setiap hariDO:Pelayanan Imunisasi meliputi konseling imunisasidan tersedianya semua jenis imunisasi. Kegiatan dilakukan setiap hari.CP:Jadwal, wawancara dengan petugas serta mengamati kegiatan pelayananImunisasi.85.Apakah ada klinik tumbuh kembang bayi dengan penanggung jawab dokter spesialis anak?Skor:0:Tidak ada1:Ada pelayanan tidak lengkap, tidak setiap hari2:Ada pelayanan lengkap, tidak setiap hari3:Ada pelayanan lengkap, setiap hariDO:Pelayanan meliputi : stimulasi, deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang bayiKegiatan dilakukan setiap hari.CP:Jadwal, wawancara dengan petugas serta mengamati kegiatan pelayananklinik.UNIT KAMAR OPERASI / KAMAR BERSALINKAMAR OPERASI86.Apakah tenaga dikamar operasi siap 24 jam ?Skor:0:Tidak ada tenaga1:Ada, tenaga hanya pada saat jam kerja2:Ada, tenaga diluar jam kerja tapi tidak lengkap (sebagian on call)3:Ada tenaga, lengkap (semuanya on site)DO:Tenaga dikamar operasi lengkap terdiri dari : SpOG, SpA, SpAn, perawatkhusus kamar operasi, penata anestesi.CP:Daftar tenaga, jadwal jaga.87.Sarana yang ada di kamar operasi ?Skor:0:Tidak ada1:Ada, tidak memenuhi standar2:Ada, tidak lengkap (50%)3:Ada, lengkap (50%)DO:Yang dimaksud adalah :-Kamar operasi dan sarana-Instrumen operasi : peralatan seksio, histerektomi-Obat : terdapat depo paket obat/alat habis pakaiCP:Pengamatan di kamar operasi88.Apakah ada sistem pelayanan darah di rumah sakit ?Skor:0:Tidak ada, pasien yang butuh darah langsung ke PMI1:Tidak ada, tetapi ada MOU dengan PMI2:Ada bergabung dengan instalasi laboratorium, protap lengkap3:Ada terpisah berupa unit sendiriDO:Sistem pelayanan darah adalah penanganan yang baku terhadap pemenuhan darahdi RS yang dilengkapi dengan pencatatan.CP:Protap pelayanan darah dan peralatan lengkap a.l alat penyimpanan darah,reagensiacross matching dan pemeriksaan golongan darah.ada bank darah89.Apakah ada ketentuan tertulis tindakan medis operasi caesar harus dapat dilakukan30 menit setelah diputuskan.Skor:0:Tidak ada1:Ada ketentuan, belum dilaksanakan2:Ada ketentuan, belum dilaksanakan sepenuhnya.3:Ada ketentuan, sudah dilaksanakanDO:Ada dokumen tertulisCP:Lihat protap, wawancara dengan petugas.KAMAR BERSALIN90.Apakah tenaga bidan jaga siap 24 jam ?Skor:0:Tidak ada tenaga1:Ada tenaga hanya pada saat jam kerja2:Ada tenaga diluar jam kerja (on call)3:Ada tenaga 24 jam, on siteDO:Ada bidan jaga 24 jam on site dikamar bersalinCP:Daftar tenaga, jadwal jaga.91.Sarana yang ada di kamar bersalinSkor:0:Tidak ada1:Ada, tidak lengkap (25%)2:Ada, tidak lengkap (50%)3:Ada, lengkaptempat tidur sudah tidak layak, perlu pangadaanDO:Yang dimaksud sarana adalah :1.Kamar : minimal terdapat 4 buah tempat tiduruntuk partus normal dan patologis2.Instrumen : tersedia peralatan partus set,forcep,vakum,perlengkapan resusitasi bayi,ginekologi set3.Obat : terdapat depo obat-obat darurat kebidanan4Spoelhok5Penggunaan partogram6Alat pelindung/pencegahan infeksiCP:Pengamatan di kamar bersalin92.Apakah ada protap PONEK dan persalinan aman ?Skor:0:Tidak ada protap1:Ada protap tidak lengkap, belum dilaksanakan2:Ada protap lengkap, belum dilaksanakan3:Ada protap lengkap, sudah dilaksanakanDO:jelasCP:lihat protap, wawancara dengan petugas.93.Apakah tersedia pelayanan ambulan 24 jamSkor:0:Tidak ada1:Ada ambulance, pelayanan tidak 24 jam2:Ada ambulance, siap 24 jam, peralatan tidak lengkap3:Ada ambulance, siap 24 jam, peralatan lengkapDO:JelasCP:SK/Ketentuan tertulis, notulenRUANG NIFAS94.Sarana yang ada di ruang nifas ?Skor:0:Tidak tersedia sarana1:Hanya tersedia 2 sarana2:Tersedia 3 sarana3:Sarana lengkapKebersihan kurangDO:Yang dimaksud sarana adalah :1.Ruangan : mempunyai ruangan terpisah untuk rawat gabung, perawatan bermasalahdan ruang isolasi.2.Instrumen : terdapat gyn set, breast care set, baby set3.Tersedia air mengalir4.Ada spoelhokCP:Pengamatan sarana yang ada di ruang nifas.95.Apakah ada protap penanganan & pencatatan infeksi nosokomial ?Skor:0:Tidak ada prosedur tertulis1:Ada prosedur tidak lengkap dan belum dilaksanakan2:Ada prosedur lengkap tetapi belum dilaksanakan3:Ada prosedur lengkap dan sudah dilaksanakanDO:JelasCP:SK/Ketentuan tertulis, notulen

PasienWAWANCARA DENGAN PASIENA. POLIKLINIKApakah ibu mendapat asuhan antenatal di RS ini ? Apabila tidak teruskan ke B 11.Apakah mendapat pelayanan 7 TYaTidak2.Apakah mendapat penjelasan tentang pengenalan dini tanda bahaya dan komplikasiYaTidakkehamilan3.Apakah mendapat penjelasan tentang gizi diwaktu hamilYaTidak4.Apakah mendapat penjelasan tentang manfaat ASIYaTidak5.Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabungYaTidakB. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN1.Apakah ibu dilayani dengan cepatYaTidak2.Apakah ibu diminta uang muka perawatanYaTidak3.Apakah ibu mendapat perhatian dari petugas secara ramah dan baikYaTidak4.Apakah ibu mendapat penjelasan mengenai lama dan proses persalinanYaTidak5.Apakah suami ibu boleh mendampingi selama ibu melahirkanYaTidak6.Apakah ibu selama masa kehamilan melakukan senam hamil dengan bimbinganYaTidakpetugas RSC. RUANG NIFAS1.Apakah petugas mengizinkan menegok ibu dan bayiYaTidak2.Apakah ada bimbingan mengenai menyusui yang benar, merawat bayi, tentangYaTidakkesehatan ibu dan anak3.Apakah bayi dirawat bersama ibu selama 24 jamYaTidak4.Apakah ibu mendapat penyuluhan KB dan pemilihan kontrasepsi sebelumYaTidakmeninggalkan RS5.Apakah ibu mendapat penjelasan tentang ASI eksklusifYaTidak6.Apakah ibu sesudah lahir langsung memberikan ASIYaTidak7.Apakah ibu diberi makanan tambahan untuk bayi pada saat di RSYaTidak8.Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng pada saat di RSYaTidak9.Apakah ibu diberi contoh susu formulaYaTidak

Sheet1