00_dpho-2013-lengkap

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT

(DPHO)

Bagi Peserta PT ASKES (Persero)

EDISI XXXII

Periode Januari Desember 2013

Telah terdaftar pada

DEPARTEMEN KEHAKIMAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL

HAK CIPTA, PATEN DAN MERK

Nomor : 008499 Tanggal : 14 Juni 1993

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Penerbit :

PT ASKES (PERSERO)

DAFTAR ISI

Daftar Isi i Kata Pengantar ii Keputusan Direksi PT Askes (Persero) No 0378 Tahun 2012 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari-Desember Tahun 2013 iii viii Lampiran I : Petunjuk Pelaksanaan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari Desember Tahun 2013 . ix xiii Lampiran II : Daftar Plafon dan Harga Obat .. 1 - 115 1. Daftar Obat I : Obat Peresepan Umum .. 1 64 2. Daftar Obat II : Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker .. 65 73 3. Singkatan Nama Pabrik 74 75 4. Singkatan ..................... 76 5. Indeks Kelas Terapi 77 80 6. Indeks Nama Generik 81 86 7. Indeks Nama Dagang 87 98 8. Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Tahun 2013 . 99 9. Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 100 10. Daftar Nama Generik Obat Yang Dikeluarkan Tim Ahli Penyusun DPHO Edisi

Edisi XXXII Tahun 2013 101 102

11. Daftar Nama Generik Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ... 103 12. Daftar Nama Generik Dengan Bentuk Sediaan Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 104 13. Daftar Nama Obat DPHO 2012 Yang Tidak Masuk Dalam DPHO 2013.. 105 115

i

KATA PENGANTAR

Daftar Plafon dan Harga Obat (DPHO) adalah daftar obat-obatan dengan plafon harga tertentu, dimana DPHO telah diterapkan oleh PT Askes (Persero) sejak tahun 1987. DPHO merupakan bagian dari sistem pelayanan obat PT Askes (Persero) sebagai upaya perusahaan untuk memberikan pelayanan obat sebaik-baiknya kepada peserta Askes.

Kebijakan dan penetapan DPHO semakin sangat penting ketika mulai

1 Januari 2012 PT Askes (Persero) sesuai amanat Undang-undang No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-undang No 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan.

Sebagai BPJS Kesehatan, maka cakupan pelayanan kesehatan makin luas

dan makin besar karena meliputi seluruh penduduk Indonesia.

Penyusunan DPHO melibatkan berbagai pihak, yaitu para ahli dari berbagai disiplin ilmu kedokteran, sehingga obat-obatan yang tercantum dalam DPHO dapat dipertanggungjawabkan. Penyusunan DPHO mengikuti perkembangan teknologi pengobatan serta berbasis kaidah Evidence Based Medicine.

Untuk tetap terjaga mutu dan keamanan, ketersediaan obat di seluruh Indonesia

serta kewajaran/tingkat optimal harga obat, maka secara berkala DPHO dilakukan revisi dan evaluasi terhadap daftar obat tersebut, baik yang sudah tercantum dalam DPHO maupun obat-obat baru yang akan dimasukkan dalam DPHO.

Sebagai bentuk komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang terbaik kepada

peserta, maka PT Askes (Persero) telah menyusun dan menerbitkan DPHO Edisi XXXII tahun 2013 periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013. Diharapkan DPHO menjadi acuan utama bagi para dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta Askes

Dengan telah diterbitkannya DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 pada kesempatan ini

manajemen PT Askes (Persero) mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat dalam proses penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat bagi peserta Askes, khususnya untuk Alm. Prof. Dr. Iwan Dharmansjah, SpFK.

ii

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

NOMOR 0378 TAHUN 2012

Tentang

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

Menimbang : a. bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan;

b. bahwa DPHO merupakan acuan bagi dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan;

c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang bermutu, rasional dan efisien, maka perlu disusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang direvisi secara periodik;

d. bahwa DPHO Edisi XXXII tahun 2013 perlu ditetapkan dengan Keputusan Direksi.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya;

2. Keputusan Menteri Negara BUMN No. KEP-20/MBU/2008 tanggal 14 Januari 2008 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi PT Askes (Persero);

3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri R.I. Nomor: 416/MENKES/PER/II/2011 Tahun 2011, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero);

4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor: 2500/Menkes/SK/XII/2011, tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) 2011;

5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor: HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 092/Menkes/SK/II/2012 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012;

7. Keputusan Direksi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia Nomor: 68/Kep/0698 tentang penunjukan Apotek dalam Pelayanan Resep Obat bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia;

8. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 20 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Evaluasi Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012;

iii

9. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 217 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013;

10. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 0184 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat Untuk Penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013.

Memperhatikan : a. Hasil rekomendasi rapat pleno Tim Ahli Penyusun DPHO tanggal 11 Juni 2012 dalam rangka penyusunan DPHO Edisi XXXII periode Januari sampai dengan Desember 2013;

b. Hasil pembahasan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat, tanggal 27 Juli sampai dengan 28 Juli 2012;

c. Hasil pembahasan restriksi dan peresepan maksimal DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 tanggal 6-7 September 2012;

d. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pabrik Obat tentang Pengadaan dan Penyediaan Obat-obatan;

e. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pedagang Besar Farmasi/Distributor tentang Pendistribusian Obat-obatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) TENTANG

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

Pasal 1 KETENTUAN UMUM

(1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXII periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013 sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini, merupakan pedoman dalam pelayanan obat bagi peserta PT Askes (Persero), selanjutnya disebut DPHO.

(2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas adalah Peserta Askes Sosial, Peserta Jamkesmen, Peserta Jamkestama dan Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU), dan dibuktikan dengan Kartu Askes.

(3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, terdiri dari Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan Lampiran II tentang Daftar Obat I dan Daftar Obat II.

(4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau nama lain yang diberikan oleh pabrik yang memproduksinya serta daftar harganya;

iv

b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (branded name);

c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama di dokter keluarga;

d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan;

e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero);

f. Obat dengan kode pabrik Aptk adalah obat-obat yang besaran harganya menjadi beban PT Askes (Persero). Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes (Persero) menjadi tanggungan peserta Askes;

g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum yang dapat diresepkan dalam setiap kasus RJTL dan RITL. Kasus RJTL adalah kunjungan peserta Askes yang berobat pada PPK RJTL, baik poli biasa maupun UGD. Kasus RITL adalah peserta Askes yang mendapat pelayanan rawat inap;

h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat;

i. Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) adalah tim yang terdiri dari Dokter Ahli Onkologi dan Spesialis Konsultan yang ditunjuk dan ditetapkan pada setiap Rumah Sakit atau Rumah Sakit lain di wilayah regional.

Pasal 2 PERESEPAN OBAT

(1) Obat yang diresepkan bagi peserta Askes adalah obat yang

tertera dalam DPHO.

(2) Obat yang diresepkan oleh dokter PPK PT Askes (Persero) dan tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT Askes (Persero).

(3) Peresepan Obat Antibiotika:

a. peresepan obat antibiotika sesuai dengan ketentuan yang tertera dalam DPHO;

b. khusus untuk antibiotika lini ketiga yang mempersyaratkan hasil uji resistensi (injeksi Meropenem dan Ceftazidime), pada kasus ICU/ICCU dapat langsung diberikan sambil menunggu hasil uji resistensi maksimal selama 7 (tujuh) hari;

c. penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka pemberian antibiotika tersebut dihentikan dan selanjutnya antibiotika yang diberikan harus

v

sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut;

d. khusus penggunaan antibiotika lini ketiga golongan glikopeptida, yaitu injeksi Vancomycin dan Teicoplanin hanya dapat diberikan apabila hasil kultur MRSA dan MRSE positif.

(4) Peresepan Obat Anti Kanker:

a. resep obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi;

b. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);

c. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, maka peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/ Spesialis konsultannya dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);

d. resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).

Pasal 3 PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT

(1) Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik yang tercantum dalam DPHO, makaApotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat dengan harga terendah.

(2) Apabila Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama dagang (branded name) yang tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat sesuai dengan resep dokter tersebut.

Pasal 4

PENYEDIAAN OBAT

Untuk menjamin ketersediaan obat maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan Peserta Askes di wilayah kerja PT Askes (Persero) .

vi

Pasal 5

PERHITUNGAN BIAYA OBAT

(1) Perhitungan biaya obat mengikuti ketentuan yang diatur dalam Lampiran I Keputusan ini.

(2) Untuk obat-obat penyakit kanker yang menggunakan pola pembiayaan risk sharing akan diatur tersendiri melalui Surat Edaran Direksi.

Pasal 6 PENUTUP

(1) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direksi

PT Askes (Persero) Nomor: 437/Kep/1111 tanggal 22 November 2011 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI periode Januari s/d Desember 2012 dan keputusan lainnya yang bertentangan dengan keputusan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi;

(2) Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, dengan catatan apabila terdapat perubahan atau kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. Menteri Kesehatan RI; 2. Badan Pengawasan Obat dan Makanan.

LEMBARAN PT ASKES (PERSERO) TAHUN 2012 NOMOR 707 MR/rk/OH.04.01

vii

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 0378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

PETUNJUK PELAKSANAAN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO)

EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

DPHO merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Askes (Persero) untuk pelayanan tingkat pertama di Dokter Keluarga dan pelayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit. A. RUANG LINGKUP / BATASAN

DPHO terdiri dari Daftar Obat I dan Daftar Obat II yang meliputi obat sesuai DOEN dan Obat Tambahan diluar DOEN, berdasarkan rekomendasi Tim Ahli Penyusun DPHO, yaitu:

1. Daftar obat I

a. Obat untuk penyakit umum

b. Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.

c. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero)

d. Resep obat harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero) yaitu untuk :

1) Obat kronis (obat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma, gagal ginjal, stroke, dan penyakit kronis lainnya). Selanjutnya untuk obat rujuk balik yang diresepkan oleh PPK Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dapat langsung diambil di Apotik sesuai dengan resep dokter spesialis.

2) Obat mahal (harga satuan obat diatas Rp. 50.000,-.

3) Obat-obat lainnya yang perlu perhatian khusus dalam pengendalian sesuai kondisi peresepan obat di wilayah kerja PT Askes (Persero).

2. Daftar obat II

a. Obat khusus untuk penyakit kanker

b. Obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.

c. Peresepan obat anti kanker :

1) pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);

viii

2) pada PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi /Spesialis Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board).

d. Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board)

1) Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) bertugas untuk menetapkan protokol terapi kanker;

2) Apabila Rumah Sakit tidak mempunyai Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) maka dapat mengacu pada Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) pada Rumah Sakit kelas tertinggi di regionalnya.

e. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).

f. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero).

B. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Proses pemesanan obat

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan syarat dan mekanisme sebagai berikut:

a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang.

b. Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan (print out) luaran aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat.

c. Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari Apotek PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.

d. Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada : 1) Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. 2) Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang

dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

2. Monitoring ketersediaan obat

a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan salinan dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero) Kantor Cabang.

b. Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Apabila dari obat dipesan ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.

C. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

SAKIT

1. Harga Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10%.

ix

2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.

3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit di seluruh Indonesia kecuali daerah yang disebutkan pada poin 2 mendapat faktor pelayanan yang besarannya adalah sebagai berikut :

Harga Satuan Obat Faktor Pelayanan Maksimal

Rp. 50.000,- 0,20 >Rp. 50.000,- sampai dengan Rp. 250.000,- 0,15 >Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 500.000,- 0,10 >Rp. 500.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- 0,05 >Rp. 1.000.000,- 0,02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,00 (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,00 (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.

5. Untuk obat yang dimasukkan kedalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,00 (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.

6. Contoh perhitungan : a. Resep Obat Jadi

R/ Amlodipin 5 mg XXX

S 1 dd I

Amlodipin tab. 5 mg @ Rp. 500.-

Perhitungan biaya obat : = (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service = (30 x Rp. 500,- x 1,20) + Rp. 300,- = Rp. 18.000,- + Rp.300,- = Rp. 18.300,-

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 18.300,-

b. Resep Obat Racikan

1) Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam DPHO

R/ Amoksisilin 175 mg Parasetamol 150 mg

m.f. pulv.da in cap dtd XX S 4 dd cap. I Amoksisilin 175 mg x 20 = 3.500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp. 333,- Parasetamol 150 mg x 20 = 3.000 mg = 6 tablet 500 mg @ Rp. 90,- Perhitungan biaya obat : (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service + Biaya Kapsul.

x

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 5.445,20

2) Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO

R/ Doloscan 1 kap (Non DPHO) Natrium Diklofenak 25 mg

m.f. pulv da in cap. dtd XX S 2 dd cap I

Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet = 20 kaplet @ Rp. (harga reguler) Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,- Perhitungan biaya obat : (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service + Biaya Kapsul Obat Non DPHO adalah beban Peserta.

- Doloscan - Na. Diklofenak - Biaya kapsul - Embalage/Service

: : : :

20 x Rp (harga reguler) 10 x Rp 99,- x 1,20 20 x Rp 75,-

= = = =

Rp. - Rp. 1.188,- Rp 1.500,- Rp. 500,-

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,- Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien = Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler)

D. KETENTUAN LAIN

1. Dalam kondisi khusus, Direksi PT Askes (Persero) dapat menetapkan ketentuan yang berbeda tentang besaran Faktor Pelayanan Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan Embalage/Service dari ketentuan yang telah diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini.

2. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional dan Cabang agar membuat daftar jenis

obat untuk setiap UPF di Rumah Sakit, sehingga memudahkan dokter untuk menulis resep obat sesuai DPHO.

3. Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus mempunyai buku pencatatan pesanan

obat dari Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit PPK sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.

4. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional atau Cabang harus melakukan pertemuan

secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan DPHO di lapangan.

- Amoksisilin - Parasetamol - Embalage/Service - Biaya kapsul

: : : :

7 x Rp 333,- x 1,20 6 x Rp. 90,- x 1,20 20 x Rp. 75,-

= = = =

Rp. 2.797,20 Rp. 648,00 Rp. 500,00 Rp. 1.500,00

xi

5. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat tertentu dan atau harga obat yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kepala PT. Askes (Persero) Cabang harus segera melakukan pengecekan ke Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Askes (Persero) setempat, masalah tersebut dilaporkan ke PT Askes (Persero) Kantor Pusat melalui email dengan alamat: [email protected] dan ditembuskan ke Kantor Divisi Regional setempat.

xii

1NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1

1. tab. 200mg Ibuprofen Phap 92,00

Ibuprofen Yari 95,00

Ibuprofen Infa 100,00

2. Ibuprofen Phyt 132,00

Ibuprofen 400 Rama 138,00

Ibuprofen Prom 139,60

Ibuprofen Phap 175,00

Ibuprofen Infa 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00

Farsifen Ifar 3.500,00

Ibufenz Dank 4.400,00

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.300,00

2

1. tab. 500mg Metampiron Infa 117,00

Fytogin Phyt 119,90

Metampiron Bern 120,00

Antalgin Mari 120,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml Novalgin Aven 6.147,00

Antrain Intr 6.550,00

Novaldo Yari 6.710,00

3

1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70

Nalgesik Phyt 79,20

Paracetamol Bern 90,00

Paracetamol Infa 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.650,00

Paracetamol Rama 1.700,00

Paracetamol Bern 1.860,00

Paracetamol Infa 2.000,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Infa 5.000,00

Fasidol Ifar 7.500,00

4

1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00

3 amp/hari maks 3

hari

Parasetamol

Asam Mefenamat

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

PENGGUNAAN

Ibuprofen

tab./tab. salut selaput 400mg

Metampiron 15 tab/kasus

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

2NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4

2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00

Asam Mefenamat Prom 103,50

Asimat Mers 104,00

Asam Mefenamat Land 115,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern 6.200,00

Pondex Dexa 6.400,00

Omestan Muti 6.400,00

5

1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Hexp 195,00

Tramadol Infa 220,00

Thramed Prom 230,00

Tramadol Bern 250,00

Trunal Dexa 250,00

Tramadol Otto 250,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Kifa 2.500,00

Tramadol Nove 2.500,00

Tramadol Otto 2.600,00

Dolgesik Mers 2.628,00

Tramadol Infa 2.750,00

6

1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern 2.000,00

Latorec Futa 2.000,00

Ketorolac Nove 2.000,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Bern 4.250,00

Infa 4.250,00

Ketorolac Hexp 4.500,00

Ketorolac Phap 4.500,00

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Bern 5.500,00

Ketorolac Hexp 5.500,00 Ketorolac Nove 5.500,00

Ketorolac Phap 5.500,00

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1

1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat 105,00

Natrium Diklofenak Phap 121,00

Atranac Cors 125,00

Diklofenak Natrium

Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

6-9 amp/hari,

maks 2 hariKetorolac

Tromethamine Ketorolac

Tromethamine

2-3 amp/hari,

maks 2 hari

Asam Mefenamat

Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

3NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1

2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00

Renadinac 50 Prat 125,00

Fenaren Bern 130,00

Kemoren 50 Phyt 132,00

Gratheos 50 Graf 134,00

2 Ketoprofen

1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00

Nasaflam 50 Prat 275,00

Remapro 50 Mers 280,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap 550,00

Rematof 100 Bern 650,00

Ketoprofen Hexp 650,00

Nasflam 100 Prat 650,00

Flamed Prom 650,00

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Kalb 3.450,00

Nasaflam Prat 3.450,00

Ketoprofen Nove 3.470,00

4. suppositoria 100mg Profenid Aven 4.200,00

Protofen supp Kifa 4.200,00

Nazovel Nove 4.200,00

Profecom Comb 4.300,00

Pronalges Dexa 4.300,00

Kaltrofen Kalb 4.300,00

3

1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 Hexp 400,00

Meloxicam Infa 400,00

Velcox Nove 425,00

Meloxicam Bern 440,00

Cameloc Dexa 440,00

Meloxicam Yari 440,00

2. tab. 15mg 30 tab/bulan Rhemacox Acta 490,00

Cameloc Dexa 500,00

Meloksikam 15 Hexp 500,00

Meloxicam Infa 500,00

Velcox Nove 500,00

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh 19.800,00

Mexpharm Dank 19.800,00

Relox Yari 19.800,00

4. suppositoria 15 mg Meloksikam Supp Aptk 8.044,00

2 supp/hari maks

3 hari

Diklofenak Natrium

2 amp/hari maks 3

hari

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral

Meloksikam

2 supp/hari

maks 3 hariUntuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral.

4NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1.3 ANTIPIRAI

1

1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 85,00

Allopurinol Land 97,00

Allopurinol Infa 100,00

Sinoric Mers 100,00

Merzaluric Mari 105,00

2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari 220,00

Sinoric 300 Mers 240,00

2

1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00

3

1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 58,20

Piroxicam Graf 70,00

Piroxicam Nove 75,00

Piroxicam Yari 75,00

2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam Infa 89,00

Piroxicam Yari 89,00

Piroxicam Graf 90,00

Denicam Erli 110,00

Omeretik Muti 110,00

2 - ANESTETIK

2.1 UMUM

1

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Fortanest Kalb 6.750,00

Anesfar Prat 6.750,00

Miloz Nove 6.820,00

Hipnoz Phar 6.820,00

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove 13.500,00

Sedacum Dexa 14.300,00

Dormicum Roch 14.300,00

Fortanest Kalb 15.000,00

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1

1. 4 amp/hari Dexamethasone Infa 1.550,00

Deksametason Phap 1.600,00

Dosis

maintenance :

1mg/jam (24

mg/hari)

Dosis pre

medikasi :

2,5-5 mg (hanya

1x pemberian)

Deksametason

inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1

ml

Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan

maintenance selama anestesi umum

AllopurinolTidak untuk nyeri akut

Probenesid

PiroksikamUntuk artritis berat

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance

10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek

fungsi ginjal

5NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap 800,00

3

1. Phinev Phap 1.750,00

Epinefrine Ethi 2.280,00

4

1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00

Chlorpheniramine Mari 21,00

5.

1. tab./kap. 10mg Winatin Ifar 240,00

Loratadine Infa 240,00

Loratadine Nula 245,00

Gradine 10 Graf 250,00

Loratadine Nove 250,00

6. Cetirizine HCl

1. tab./tab. salut/kaps. 10mg Cetirizine 10 Hexp 250,00 Cetirizine Land 250,00

Cetirizine Nove 250,00

2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Lerzin Ifar 4.500,00

Cetirizine HCl Infa 7.500,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM

1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00

2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00

3 Kalsium Glukonat

1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656,00

4.2 KHUSUS

1

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia < 3 thn :

20-30 mg/KgBB/hari,

maks 5-7 hari.

Desferal Nova 112.000,00

Dosis usia

> 3 thn :

40-60 mg/ KgBB/hari,

maks 5-7 hari

Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi

gangguan pertumbuhan tulang

Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1 tab/hari,

maks 5 hari

Deferoksamin Metansulfonat

Difenhidramin

Epinefrin (Adrenalin)

inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @

1ml

1 tab/hari,

maks 5 hari

Klorfeniramin

6NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

210-30 mg/Kg BB/hari

1. tab. 250mg Exjade Nova 108.000,00

3

1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Quam 25.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln

Ferriprox Quam 2.600.000,00

4Sesuai dengan dosis

Ifosfamid

1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan Tmin 82.500,00

5

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77.000,00

6

1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb 12.500,00

Prostigmin Tmin 13.345,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1

1. tab. 5mg Diazepam Infa 45,00

Valdimex Mers 255,00

2. inj. 10mg/2ml Stesolid Acta 4.000,00

Valdimex Mers 4.400,00

3. Stesolid Rectal Acta 14.500,00

Trazep Prat 15.400,00

4. Stesolid Rectal Acta 21.000,00

Trazep Prat 21.000,00

2

1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00

Zentropil Luca 210,00

Kutoin Mers 210,00

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Natrium phenytoin Ikap 24.000,00 Untuk status konvulsivus Kutoin Mers 24.000,00

Fenitoin Na.

Dosis awal maks

10 amp,

dilanjutkan

dengan

maintenance

Tidak untuk profilaksis kejang

10 amp/kasus.

Kecuali untuk

kasus di ICU.

lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila kejang

lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila kejang

Diazepam

DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak

usia < 2 tahun.

DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

Mesna Untuk kasus dengan pemberian :

a. Siklofosfamid dosis tinggi

b. Ifosfamid

Nalokson HClHanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat

morfin atau opioid

Neostigmine

7NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz 115.000,00 Untuk status konvulsivus

3

1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00

2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 40 mg/KgBB Sibital Mers 6.100,00

4

1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt 4.360,00

2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.900,00

3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.700,00

3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 btl/bln Depakene Abbt 73.800,00

5

1. tab. 300mg Dosis maks 250-1.000 mg/hari

Ikalep Ikap 2.475,00

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1

1. tab. 200mg Carbamazepine Infa 246,00

Bamgetol Mers 260,00

2 Gabapentin

1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00

Alpentin Acta 2.650,00

2. kaps. 300mg Nepatic Dank 2.630,00

Alpentin Acta 2.650,00

Ganin Ferr 2.700,00

Sipentin 300 Mers 2.700,00

Nopantin Comb 2.900,00

Gabexal Sand 2.900,00

Karbamazepin

Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau

postherpetic neuralgia

Fenobarbital

Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy )

Asam Valproat

Fenitoin Na.

8NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

1. tab. 400mg Albendazole Kifa 300,00

Albendazol Phap 300,00

Albendazole Infa 325,00

2 Mebendazol

1. tab. 500mg Mebendazol Aptk 286,00

3 Pirantel

1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap 275,00

Pirantel Yari 280,00

6.1.2 ANTIFILARIA

1

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119,00

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1

1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa 250,00

Amoxicillin Phap 260,00

2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Hexp 280,00

Mokbios 500 Mers 280,00

Amoxicillin Bern 290,00

Amoxicillin Infa 290,00

Amoksisilin 500 Rama 290,00

Amoxycillin Kifa 300,00

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin Phyt 2.675,00

Amoxicillin Bern 2.745,00

Amoksisilin Rama 2.745,00

Amoxicillin Infa 3.000,00

Omemox Muti 3.000,00

Amoksisillin Phap 3.000,00

4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap 8.450,00

2

1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers 280,00

Ampisilin 500 Rama 300,00

Ampicillin Infa 320,00

Ampicillin Phap 325,00

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin Phyt 2.750,00

Ampisilin Rama 2.750,00

Dietilkarbamazin

Amoksisilin Anhidrat

Ampisilin

9NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00

Viccillin Meiji 3.700,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00

2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil

Penisilin

Phap 262,00

3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil

Penisilin

Phap 464,80

4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G

Meiji

Meij 6.545,00

5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan

1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 8.199,95

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 11.399,96

6 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis

- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan

oleh Streptococcus

b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri

penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini

satu maka meropenem dihentikan dan diganti

dengan antibiotik yang sesuai.

Sepsis dan

infeksi berat

lainnya : dosis 1-

3 gram/hari maks

7 haric. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah

jantung

1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern 110.000,00

Merofen Dank 110.000,00

Ronem Prat 120.000,00

Meronem Asca 140.500,00

2. inj. 1.000mg, vial Penemac Acta 119.000,00

Meropenem Bern 120.000,00

Meropenem Hexp 120.000,00

Meropenem Prat 125.000,00

7 Cefazolin

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00

Untuk profilaksis pada bedah

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh

Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

Febrile

neutropeni :

dosis 1-3

gram/hari, sampai

ANC diatas

500/mm3

Ampisilin

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6.2.2 TETRASIKLIN

1

1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00

2. kaps. 500mg Tetracycline Phap 257,00

Ramatetra 500 Rama 275,00

2

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00

Terramycin Pfiz 5.000,00

3

1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00

Dohixat Ifar 310,00

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1

1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00

Camicetine Luca 240,00

2. Kloramfenikol Phyt 3.245,00

Kloramfenikol Bern 3.300,00

Chloracol Ifar 3.600,00

3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium

Suksinat), vial @ 10 ml

Chloramex Acta 7.450,00

Chlorbiotic Bern 7.450,00

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100mg.

b. Trimetoprim 20mg.

1. tab. Kotrimoxazole

Pediatrik

Phyt 55,00

Kotrimoxazole

Pediatrik

Phap 63,00

Kotrimoksazol DOEN II

(Pediatrik)

Infa 65,00

2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :

a. Sulfametoksazol 200mg

b. Trimetoprim 40mg

1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti 2.484,00

Sultrimmix Bern 2.500,00 Kotrimoksazol

(Pediatrik)

Infa 2.600,00

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

Tetrasiklin HCL

Oksitetrasiklin HCl

Doksisiklin

Kloramfenikol

susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @

60ml

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :


b. Trimetoprim 80mg

1. tab. Ulfaprim Hexp 130,00

Kotrimoksazol Phap 135,00

Sisoprim Prom 137,20

Sultrimmix Bern 140,00

Kotrimoksazol Infa 140,00

4 Kotrimoksazol Forte

Kombinasi :


b. Trimetoprim 160mg

1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00

Ratrim Forte Rama 250,00

Sisoprim Forte Prom 255,90

Fasiprim Forte Ifar 280,00

Graprima Forte Graf 285,00

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

1. Erythromycin Infa 400,00

Trovilon Ifar 525,00

2. tab. 500mg Eryra Forte Rama 850,00

Eritromisin Infa 929,00

3. Kemothrocin Phyt 7.110,00

Erythromycin Infa 7.250,00

2

1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00

Ismacrol Temp 1.200,00

Rofacin Cors 1.475,00

Spiramisin Infa 1.500,00

3

1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00

Lindan Cors 375,00

Clindamycin Dexa 375,00

Dacin 150 Mers 380,00

2. kaps. 300mg Clindamycin Infa 580,00

Klindamisin Bern 590,00

Clinoma 300 Rama 590,00

Clindamycin Dexa 600,00

Glomasin 300 Luca 600,00

Dacin 300 Mers 600,00

kaps. 250mg (sebagai Stearat)

sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl

@ 60ml

Spiramisin

Klindamisin

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4 Roxithromycin

1. tab. 150mg Sitro 150 Intr 1.900,00 Ixor Soho 1.900,00 Simacron Temp 1.900,00 Rulid Aven 2.000,00

2. tab. 300mg Maks 10 hari /kasus

Sitro 300 Intr 4.300,00

5 Azithromycin

1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich 7.350,00

Zycin Intr 7.500,00

2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin Kifa 7.500,00

Zycin 500 Intr 10.000,00

Binozyt Sand 10.000,00

3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Ethrimax Ethi 38.500,00

4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml Azomax DS Dexa 39.000,00

Azitromisin Soho 39.000,00

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

1. Gentamycin Infa 3.100,00

Ethigent Ethi 3.187,00

2 Streptomisin

1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat),

vial @ 1ml

Streptomycin Meiji Meij 3.212,00

2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat),

vial @ 1ml

Streptomycin Meiji Meij 9.460,00

3 Amikasin sulfat

1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 60.000,00

Mikasin Dank 65.000,00

2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 98.000,00

Mikasin Dank 107.000,00

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin

1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00

Ciprofloxacin Phap 260,00

Ciprofloxacin Bern 265,00

Siprofloksasin Infa 283,00

Ciprofloxacin Prom 287,30

Maks 10 hari

/kasus

1 btl/kasus

inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Tidak diberikan untuk anak usia

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Siprofloksasin

2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp 22.000,00

Ciprofloxacin Bern 24.000,00

Starquin Dexa 24.000,00

Glojaya Mari 24.000,00

Ciprofloxacin Fres 24.500,00

2 Levofloxacin

1. tab. 500mg maks 10 hari Lovequin Kifa 575,00

Levofloxacin Bern 600,00

Levofloxacin Dexa 600,00

Levofloxacin Infa 600,00

Levofloxacin Soho 600,00

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml Levoxal Sand 60.000,00

Tevox Acta 64.000,00

Levofloxacin Dexa 64.000,00

Levofloxasin Bern 65.000,00

Levofloxacin Nove 65.000,00

3 Ofloksasin 10 hari

1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00

Flotavid 200 Mers 400,00

Ofloxacin Nove 400,00

2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf 700,00

Ofloxacin Infa 700,00

Ofloxacin Nove 700,00

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil

1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00

Sefadroksil Bern 580,00

Cefadroxil Dexa 600,00

Cefadroxil Ifar 600,00

Cefadroxil Soho 600,00

2. Cefadroksil Hexp 6.400,00

Cefadroxil Ifar 6.400,00

Sefadroksil Bern 6.500,00

Cefadroxil Infa 6.500,00

3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Ifar 11.000,00

Cefadroxil Soho 12.000,00

1 btl/hari

maks 10 hari

sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Tidak diberikan untuk anak usia

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Sefotaxim

1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00

Sefotaksim Bern 4.500,00

Cefotaxime Dexa 4.500,00

Cefotaxime Phap 4.500,00

3 Seftriakson

1. serb. inj. 1000mg, vial Seftriaxone Bern 4.500,00

Ceftriaxone Hexp 4.500,00

4 Ceftazidime

1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Dexa 22.000,00

Ceftazidime Hexp 22.000,00

5 Cefuroxime axetil

1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 5.940,00

2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 9.120,00

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vankomisin Hidrokhlorida

1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat 187.000,00

2 Teicoplanin

1. inj. 400mg Targocid Aven 374.000,00

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin

1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.750,00

Sulfitis Prat 1.800,00

2 Mesalazine

a. episode akut colitis ulcerativa

b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap

sulfonamida

1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA

1 Rifampisin

1. tab. 300mg

3 vial/hari selama

5 hari

(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan

dengan hasil kultur)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan

dengan hasil kultur)

Untuk colitis ulcerativa

Untuk:

Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan

kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil

resistensi test)

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Etambutol Hidroklorid

1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00

Etambutol Mari 340,00

2. tab. 500mg Tibitol Mers 435,00

Ethambutol Bern 440,00

Tibigon Hexp 440,00

2 Isoniazid

1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00

2. tab. 300 mg I.N.H Kifa 91,80

Isoniazide Infa 139,00

3 Pirazinamid

1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70

Pyrazinamide Infa 205,00

Siramid Mers 235,00

4 Rifampisin

1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00

2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers 500,00

Rifampisin Bern 600,00

Rifampicin Land 600,00

3. tab. 600 mg Rifampisin Bern 780,00

Rifampisin Infa 875,00

Merimac 600 Mers 900,00

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

1. tab. FDC 4 Phap 2.142,86

Rifastar Infa 3.449,00

Rimstar 4 FDC Sand 4.700,00

6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampisin 450mg

b. Isoniazid 300mg

1. kap. 30 tab/bln, maks 4 bulan

Rimactazid 450/300 Sand 6.500,00

1 tab/15 KgBB,

maks selama 2

bulan pertama

Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien

dewasa

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

7 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

c. Pyrazinamid 150mg

1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB, maks 2 bulan

pertama

Rimcure Paed Sand 2.200,00

8 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB, maks 4 bulan

Rimactazid Paed Sand 2.000,00

6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00

Griseofulvin Phap 195,00

2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar 880,00

Omefulvin Muti 880,00

2 Ketokonazol

1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00

Ketoconazole Prom 354,70

Tokasid Graf 425,00

Dexazol Dexa 450,00

2. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00

3. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol Kifa 2.700,00

Zoloral Ikap 3.100,00

Sporrex Temp 3.100,00

3 Nistatin

1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 570,00

2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Nyndia Guar 19.250,00 Untuk infeksi jamur oral Enystin Dank 19.300,00

Kandistatin Mefa 19.300,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Cazetin Ifar 16.800,00 Untuk infeksi jamur oral

4. tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 350,00

Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien

anak

2 btl/kasus untuk

1 minggu

2 btl/kasus untuk

1 minggu

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4

1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.000,00

5

1. kaps. 150mg Kifluzol Kifa 18.700,00

Fludis Bern 23.900,00

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml Fluconazole Bern 80.000,00

Fluconazole Nove 80.000,00

Cryptal Prat 80.000,00

6

1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340.000,00

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1

1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00

Metronidazole Phyt 99,00

2. tab. 500mg Metronidazole Phyt 124,70

Metronidazole Bern 165,00

Metronidazol Rama 165,00

Grafazol Graf 170,00

3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti 4.000,00

Farizol Ifar 4.200,00

4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 3 btl/hari Metronidazol Fres 7.700,00

Diazole Bbmi 8.000,00

Metronidazole Bern 8.000,00

Metronidazole Nove 8.000,00

5. ovula 500mg Vagistin Comb 5.200,00

Vagizol Kifa 5.324,00

6.5.2 ANTIMALARIA

1

a. Pirimetamin 25mg

b. Sulfadoksin 500mg

1. kap. Plasmodin Ifar 650,00

2

1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00

Untuk kandidiasis sistemik

Micafungin SodiumUntuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah

resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil

kultur)

Metronidazol

1 kaps/hari

selama 7 hari

Antimalaria DOEN

Kombinasi :

KuininUntuk malaria cerebral

1 vial/hari

selama 7 hari

Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

Fluconazol

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3

1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00

4

a. Artemether 20mg

b. Lumefantrine 120mg

1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3.850,00

5

1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk 24.106,00

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

1

1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa 240,00

Acyclovir Infa 250,00

Acifar Ifar 275,00

Acyclovir Yari 275,00

2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp 340,00

Acyclovir Infa 340,00

Zorel Dexa 350,00

Scanovir Temp 360,00

6.6.2 ANTI HEPATITIS1

a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus

dengan ketentuan :

- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama

24 minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama

48 minggu

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.724.504

2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.747.508

2 Ribavirin

1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin

PT Roche

Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

Kombinasi :

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

Artemether

Asiklovir

Pegylated Interferon a-2a.Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan

HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.

Primakuin

19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Telbivudin

1. tab. 600 mg Sebivo Nova 40.000,00

3 Lamivudin

1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00

4 Adefovir dipivoxil

a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan

DNA HBV rendah dan ALT tinggi

b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida

a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan

ginjal. b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak

menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai

24.

1. tab. 10mg 30 tab/bln, maks 48 minggu

Hepsera Glax 33.327,00

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

1

1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00

2.

1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.640,00

Betaserc Abbt 2.000,00

3.

1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa 380,00

Versilon 6 Mers 380,00

Noverty Nove 380,00

Vercure Temp 380,00

Lexigo Mola 385,00

8 - ANTIPARKINSON

1

1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00

Triheksifenidil HCl Infa 41,00

Hexymer-2 Mers 80,00

Triheksifenidil HCl.

ErgotaminUntuk serangan migren akut

Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

Betahistine mesilat

Diberikan pada:

Tidak diberikan pada:

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

a. Levodopa 100mg

b. Benzerasid 25mg

1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 2.000,00

Leparson Dexa 2.100,00

Levazide Pyri 2.200,00

Madopar Roch 2.350,00

3

1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 10.200,00

2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 18.000,00

4

a. Levodopa 100mg

b. Carbidopa 25mg

c. Entecapone 200mg

1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova 11.330,00

5

1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax 6.367,00



9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1

1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.960,00

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI

1

1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00

Anemolat Phap 110,00

2

1. tab salut 300 mg Hemafort Phap 450,00

2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank 22.000,00

3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank 15.000,00

Ropinirole

PyridostigmineHanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter

spesialis saraf

Asam Folat

Besi (II) Sulfat. 7H2O

Kombinasi :

Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di

bawah 50 tahun

Kombinasi :

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3

1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00

Sianokobalamin Kifa 17,00

4

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari 78.000,00

Nefrofer Kalb 80.000,00

5

1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat 50.000,00

10.2 ANTIKOAGULASI

1

1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00

2

1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai dengan target

APTT (maks

20.000-40.000

IU/hari)

Inviclot Prat 60.000,00

3

1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat 670,00

4

1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00

Kalnex Kalb 545,00

Transamin Ppin 545,00

Clonex Cors 550,00

2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770,00

Nexitra Ifar 800,00

Lexatrans 500 Mola 800,00

Clonex Cors 825,00

Kalnex Kalb 825,00

Transamin Ppin 825,00

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho 3.000,00

Haemostop Nove 3.070,00

Tranexid Dexa 3.100,00

Kalnex Kalb 3.100,00

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp 4.200,00

Tranexid Dexa 4.250,00

Haemostop Nove 4.290,00

Kalnex Kalb 4.300,00

Hanya untuk hipofibrinogenemia

Fitomenadion (vitamin K)

Heparin Natrium

WarfarinUntuk terapi trombosis Dosis harian

sesuai dengan

INR

(2-4mg/hari)

Asam Traneksamat

Sianokobalamin (Vitamin B12)

Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

Low Molecular WeightHanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5

1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64.973,00



6

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2 vial/hari Lovenox Aven 53.000,00



7

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292.000,00

8

1. tab. 10mg 30 tab, pasca operasi

Xarelto Bayr 24.750,00

9

1. kaps. 75mg 60 tab, pasca operasi

Pradaxa Boeh 12.936,00

2. kaps. 110mg 60 tab, pasca operasi

Pradaxa Boeh 12.936,00

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism )

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan

knee replacement

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism )

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan

knee replacement

Dabigatran Etexilate

Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

1

1. cairan 3%, btl @100ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.600,00

2

1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk 5.000,00

3

1. larutan 10%, btl @30ml Povidon Iodine Nufa 2.500,00

2. larutan 10%, btl @60ml Septika Ikap 4.000,00

11.2 DESINFEKTAN

1

1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola 1.400,00

Rivanol 0,1% Ikap 2.900,00

2

1. btl @100ml Alkohol Mola 2.625,00

Alkohol 70% Nufa 2.700,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1

1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00

2

1. tab. 40mg Furosemide Infa 90,00

Furosix Land 91,00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Infa 1.830,00

Glosix Luca 1.850,00

Farsix Prat 1.850,00

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Ikap 2.400,00

Impugan Acta 2.450,00

3

1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26,00

Hidroklorotiazid Infa 36,00

4

1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Finu 39.000,00

Infusan M20 Sanb 39.000,00

Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00

51. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340,00

Spironolakton Otto 350,00

Manitol

Spironolakton

Etakridin (Rivanol)

Etanol 70%

Amilorid HCl

Furosemid

Hidroklorotiazid (HCT)

Hidrogen Peroksida

Kalium Permanganat

Povidon Iodida

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5

2. tab. 100mg Spironolacton Dexa 950,00 Spironolakton 100 Otto 1.000,00

Spirola Dank 1.100,00

Carpiaton 100 Prat 1.100,00

6

a. Spironolakton 25mg

b. Thiabutazide 2.5mg

1. tab.

Spironolakton 25 mg

+ Thiabutazide 2,5

mg

Aptk 1.386,00

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2.950,00

Hytroz Dexa 2.950,00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5.200,00

Hytroz Dexa 5.200,00

2

1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.500,00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5.500,00

3

1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8.500,00

4

1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00

2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal OCAS Aste 9.100,00

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1

1. kaps. 400mg Urinter Intr 2.000,00

Urixin Abbt 2.550,00

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab. 5mg Glibenklamide Infa 52,00

Vorbet Prom 52,30

Glidanil 5 Mers 60,00

Glibenclamide Phap 60,00

Dutasteride

Tamsulosine

Asam Pipemidat 28 kaps/kasus

Spironolakton

Kombinasi :

Terazosin HCl

Doxasozin Mesylate

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Gliclazide

1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Bern 242,00 Glucodex Dexa 310,00

Fredam Nove 310,00

Glikamel Phar 310,00

Glicab Temp 310,00

2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv 605,00

3 Glipizide

1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide Aptk 366,00

4 Glikuidon

1. tab. 30mg 90 tab/bln Glidiab Soho 1.050,00

Lodem Dexa 1.100,00

Glurenorm Boeh 1.350,00

5 Glimepiride

1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Bern 450,00

Mepirilid Comb 450,00

Glimepiride Hexp 450,00

Solosa 1 Sano 450,00 Metrix Kalb 480,00

2. tab. 2mg 60 tab/bln Actaryl Acta 550,00

Diaversa Dexa 550,00 Glimepiride Hexp 550,00 Relide 2 Prat 550,00 Solosa 2 Sano 550,00

3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00

Glimepiride Bern 1.190,00

Norizec Dava 1.190,00

Diaversa 3 Dexa 1.200,00

Metrix Kalb 1.200,00 Solosa 3 Sano 1.200,00

4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride Hexp 1.400,00 Glimepiride Bern 1.500,00

Diaversa 4 Dexa 1.500,00 Metrix Kalb 1.500,00

Relide 4 Prat 1.500,00

Solosa 4 Sano 1.500,00

13.1.2 BIGUANID1 Metformin

1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Hexp 110,00

Diabemin Dexa 120,00

Omeglucophage Muti 120,96

Metformin Bern 125,00

Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal

ringan sampai berat

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Metformin

1. tab. 500mg 90 tab / bln Glikos Ifar 125,00

Gludepatic Prat 125,00

2. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin Dexa 230,00

Metformin Bern 245,00

Gliformin Temp 270,00

Glucotika Ikap 300,00

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Acta 975,00

Glucobay Bayr 975,00

Eclid Dexa 975,00

2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Acta 1.575,00

Glucobay Bayr 1.575,00

Eclid Dexa 1.575,00

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone

a. gagal ginjal

b. gagal jantung

c. riwayat keluarga bladder cancer

1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank 4.000,00

Deculin Dexa 4.000,00

Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00

2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Dank 6.000,00

Deculin Dexa 6.000,00

Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka

DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Elly 214.000,00

Humulin N Elly 214.000,00

Humulin R Elly 214.000,00

Actrapid HM Novo 215.000,00

Insulatard HM Novo 215.000,00

Mixtard 30 HM Novo 215.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sanb 84.000,00

Sansulin R Sanb 84.000,00

Humulin 30/70

Cartridge

Elly 89.000,00

Humulin N. Cartridge Elly 89.000,00

Humulin R. Cartridge Elly 89.000,00

Tidak diberikan pada pasien dengan :

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang




3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Novo 85.000,00

Insulatard HM Penfill Novo 85.000,00

Mixtard HM Penfill Novo 85.000,00

2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang




1. Basal Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00

b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Levemir FlexPen Novo 112.000,00

2. Rapid Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Elly 102.000,00

c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml NovoRapid FlexPen Novo 102.000,00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml NovoRapid Vial Novo 217.000,00

3. Mix Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen Novo 117.000,00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Mix 25 Elly 117.000,00

13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine

1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk 12.447,00

2 Etinilestradiol

1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral Sche 1.360,00

13.3.2 PROGESTERON

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar 2.640,00

Norelut Dexa 2.750,00

Primolut N Bayr 3.100,00

Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Medroxyprogesterone

1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron

e

Aptk 2.450,00

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol

1. lar, btl @30ml Larutan Lugol Aptk 3.300,00

2 Natrium Tiroksin

1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950,00

3 Propiltiourasil

1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291,00

4 Karbimazol

1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795,00

5 Thiamazol

1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00

Lanadexon Land 35,00

Dexamethasone Prom 61,60

Danasone Hexp 67,00

Dexamethasone Graf 70,00

2 Metil Prednisolon

1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00

Methylprednisolone Phap 300,00

Methylprednisolone Yari 300,00

Metil Prednisolon Nula 308,00

Methylprednisolone Nove 310,00

2. tab. 8mg Metil Prednisolon Bern 450,00

Methylprednisolone Nove 450,00

Metil Prednisolon Nula 450,00

Grason 8 Graf 500,00

3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove 900,00

Metil Prednisolon Soho 1.000,00

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Bern 26.000,00

Methylprednisolone Dexa 26.000,00

Methylprednisolone Phap 26.000,00

Novestrol Nove 30.000,00

Solumedrol Pfiz 32.400,00

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Prednison

1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00

Pehacort Phap 90,01

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00

Diltiazem Infa 125,00

Farmabes Prat 140,00

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00

Isosorbid Dinitrat Land 80,00

Isonat 5 Kifa 82,00

Farsorbid 5 Prat 85,00

2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190,00

Farsorbid 10 Prat 190,00

Vascardin Nich 200,00

3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket Glax 54.780,00

Cedocard Dava 55.000,00

Isorbid Phar 55.000,00

Farsorbid Prat 55.000,00

3 Gliseril Trinitrat

1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00

2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.400,00

14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.

@1ml

2 Propranolol HCl

1. tab. 10mg 90 tab/bln

3 Amiodaron HCl

1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1.525,00

Tiaryt Prat 1.525,00

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

(lihat kelas terapi 3 nomor 3)

(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Amiodaron HCl

2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone Dava 16.500,00

Tiaryt Prat 16.500,00

Cordarone Sano 20.400,00

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64,00

Captopril Hexp 64,00

Captopril Phap 64,00

Captopril Infa 65,00

2. tab. scored 25mg 90 tab/bln Captopril Hexp 85,00


Captopril Phap 90,00

Dexacap Dexa 100,00

Farmoten Prat 100,00

3. tab. 50mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135,00


Dexacap Dexa 165,00

2 Lisinopril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525,00

Noperten Dexa 535,00

Interpril Intr 535,00

2. tab.10mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 910,00

Odace 10 Dava 920,00

Noperten Dexa 920,00

3 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1.375,00

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.450,00

Cardace Sano 1.450,00

Tenapril Dexa 1.500,00

Prohytens 2,5 Nove 1.500,00

Ramixal Sand 1.600,00

3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.800,00


Tenapril Dexa 1.900,00

Prohytens 5 Nove 1.900,00

Ramixal 5 Sand 2.000,00

Untuk kasus rawat inap

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta 3.000,00

Prohytens 10 Nove 3.000,00


Ramixal Sand 3.100,00

4 Imidapril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.880,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4.265,00

5 Perindopril Arginine

1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200,00

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.

1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70,00

Farmadral Prat 110,00

2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa 115,00

2 Atenolol

1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425,00

Tensinorm Mdkn 429,00

2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540,00

3 Bisoprolol

1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.000,00

Bipro Prat 1.075,00

Bisovell Nove 1.090,00

Beta-One Dank 1.700,00

Biscor Dexa 1.700,00

Concor 5 Merc 1.900,00

Maintate Tana 1.900,00

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa 100,00

Farmalat Prat 110,00

Ramanif 10 Rama 110,00

Nifedipin Kifa 126,00

2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.000,00

3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.500,00

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta 370,00

Amlodipin Hexp 380,00

Amlodipin Besylat Infa 380,00

Hanya untuk kasus hipertensi

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipine Land 380,00

Lupin 5 Mari 380,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta 660,00

Amlodipin Hexp 660,00

Amlodipin Besylat Infa 700,00

Lupin 10 Mari 850,00

Intervask Intr 900,00

Amlodipine Land 900,00

3 Amlodipin Maleat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00

4 Verapamil

1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320,00

Verapamil Kifa 352,00

5 Diltiazem

1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser

00_dpho-2013-lengkap

Documents