Dermatitis AtopicPlexus VenosusFakultas Kedokteran 2008UNISSULA

SkenarioSeorang laki-laki usia 30 tahun datang ke praktek Saudara karena tidak kuat menahan rasa gatal pada kedua punggung kakinya yang dirasakan sejak siang hari. Gatal pada punggung kaki disertai bengkak dan warna kulit sekitar memerah, terasa panas dan perih akibat garukan, gatal timbul di kedua punggung kaki secara bersamaan. Penderita sebelumnya makan siang di warung dengan lauk pauk ikan laut. Penderita sudah minum CTM, membaik sebentar, kemudian gejala muncul kembali. BAB, BAK, pernapasan, jantung tidak ada kelainan. Ibu penderita dulu juga sering menderita gatal-gatal dan bentol-bentol setelah makan udang.

Soal 1Lakukan anamnesis lengkap pada pasien tersebut!

Pembahasan Soal no 1Identitas (nama, usia, pekerjaan, dll)Fundamental FourRiwayat penyakit sekarang KELUHAN UTAMA: GatalLOKASI: di punggung kaki.Tambahan: lesi sering muncul di:Bentuk infantil (2bulan-2tahun): lesi dimuka (pipi,dahi) dan kulit kepala, badan,leher,lengan,tungkai, bila mulai merangkak ditemukan dilutut, lesi eritema&papulovesikel yg sgt gatal,usia 18 bulan Nampak likenifikasi dibagian fleksorBentuk anak (3-11tahun)dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile atau timbul sendiri. Lesi kering, likenifikasi, batas tidak tegas, tempat predileksi di lipat siku,lipat lutut, leher, pergelangan tangan dan kaki, sering ditemukan Dennie Morgan yaitu lipatan kulit dibawah kelopak mata bawah.

LanjutanKUALITAS : (Macam apa keluhannya dan apa sifat khasnya).Jawaban skenario: sangat gatal, disertai bengkak dan warna kulit sekitar memerah. Gatal timbul di punggung kaki secara bersamaan.KUANTITAS (Sejauh mana hebat keluhannya)KRONOLOGI: makan siang dengan ikan lautalergi ikan laut.Perhatikan Etiologi:Stres emosional Perubahan suhu atau kelembaban udara Infeksi kulit oleh bakteri Kontak dengan bahan pakaian yang bersifat iritan (terutama wol). Pada beberapa anak-anak, alergi makanan bisa memicu terjadinya dermatitis atopik.

LanjutanMASALAH DASAR: (perhatikan etiologi)Prodromal (Kejadian kejadian yang terjadi sebelum keluhan utamanya timbul): makan ikan laut.Presipitasi (Hal hal apa yang mencetuskan keluhan utamanya tersebut) : makan ikan laut alergi.Presdisposisi(Kondisi apa yang dapat berhubugan dengan keluhannya tersebut): riwayat alergi.

FAKTOR MODIFIKASI(Apakah ada faktor yang memperberat/meringankan keluhannya): minum CTM membaik sebentar, kemudian gejala muncul kembali. yang memperberat: garukan sehingga jadi panas dan perih.

Riwayat Penyakit dahuluriwayat penyakit keluarga Ibu penderita alergi udang.Riwayat Pribadi / sosial

Jadi..,, Diagnosisnya adalah .???

Dermatitis Atopic

Dermatitis AtopicDefinisiadalah suatu peradangan menahun pada lapisan atas kulit yang menyebabkan rasa gatal; kecenderungan yang sifatnya diturunkan untuk menghasilkan antibodi secara berlebihan (misalnya immunoglobulin E)EtiologiStres emosional Perubahan suhu atau kelembaban udara Infeksi kulit oleh bakteri Pada beberapa anak-anak, alergi makanan bisa memicu terjadinya dermatitis atopik.

Gejala dan Manifestasi KlinisKulit penderita D.A. umumnya kering, pucat/ redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Gatal (pruritus) sebagai gejala utama dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Karena penderita menggaruk akibatnya muncul Papul,likenifikasi,lesi ekzematosa berupa eritema,papulovesikel, erosi, ekskoriasi,krusta.Bentuk infantil (2bulan-2tahun): lesi dimuka (pipi,dahi) berupa eritema, papulo-vesikel yang halus, karena gatal digosok, pecah, eksudatif, dan akhirnya terbentuk krusta. Lesi kemudian meluas ke tempat lain yaitu ke skalp, leher, pergelangan tangan, lengan, dan tungkai. Bila anak mulai merangkak ditemukan dilutut. Pada umumnya lesi D.A. infantil eksudatif, banyak eksudat, erosi, krusta, dan dapat mengalami infeksi. Lesi dapat meluas generalisata bahkan walaupun jarang dapat terjadi eritroderma. Lambat laun lesi mjd kronis dan residif. usia 18 bulan Nampak likenifikasi dibagian fleksor

Bentuk anak (2-10tahun)dapat merupakan kelanjutan bentuk infantile atau timbul sendiri (de novo). Lesi kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, dan sedikit skuama. Tempat predileksi di lipat siku,lipat lutut,, pergelangan tangan, bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang di muka. Sering ditemukan Dennie Morgan yaitu lipatan kulit dibawah kelopak mata bawah.Rasa gatal menggaruk erosi, likenifikasi, mgkin jg mengalami inf.sekunder. Penderita sensitif thdp wol, bulu kucing, dan anjing, juga bulu ayam, burung, dan sejenisnya.

Bentuk Remaja dan DewasaLesi berupa plak papular-eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang gatal, - Pada D.A. remaja, lokasi: di lipat siku, lipat lutut, samping leher, dahi, dan sekitar mata.- Pada D.A. dewasa, distribusi lesi kurang karakteristik, sering mengenai tangan dan pergelangan tangan, dapat pula ditemukan setempat, misalnya di bibir (kering, pecah, bersisik), vulva, putting susu, atau skalp. Kadang erupsi meluas (paling parah di lipatan: mengalami likenifikasi), lesi kering, agak menimbul, papul datar dan cenderung bergabung mjd plak likenifikasi dengan sedikit skuama, dan sering terjadi ekskoriasi dan eksudasi krn garukan lambat laun trjdi hiperpigmentasi. Lesi sangat gatal, terutama malam hari. Pada orang dewasa: keluhan: penyakitnya kambuh bila stres. Rasa gatal terutama timbul saat melakukan aktifitas (berkeringat).

Diagnosis(sumber: penyakit kulit-kelamin, FK UIKriteria mayor: - pruritus- dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak- dermatitis di fleksura pada dewasa- dermatitis kronis atau residif - Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya.Kriteria minor: XerosisInfeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks).Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki.iktiosis/hiperlinear palmaris/ keratosis pilarispitriasis albaDermatitis di papila mamaeWhite dermographism dan delayed blanch responseKeilitislipatan infra orbital Dennie Morgan Konjungtivitis berulang

Keratokonuskatarak subkapsular anteriorwarna gelap infra orbitalMuka pucat atau eritem Gatal bila berkeringatIntolerans thdp wol atau pelarut lemakAksentuasi perifolikularHipersensitifitas thdp makananPerjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosiTes kulit alergi tipe dadakan positif.Kadar Ig E dalam serum meningkatnAwitan pada usia dini.Dx D.A. harus mempunyai 3 kriteria mayor dan tiga kriteria minor.

Untuk Bayi, kriteria Diagnosis dimodifikasi yaitu:3 kriteria mayor berupa:- Riwayat atopi pada keluarga- Dermatitis di muka atau ekstensor- pruritus Ditambah 3 kriteria minor, yaitu: - Xerosis/ iktiosis/hiperlinear palmaris- aksentuasi perifolikular- fisura di belakang telinga- skuama di skalp kronis

Diagnosis (sumber lain)Harus terdapat:PruritusMorfologi dan distribusi yg khas:likenifikasi fleksural pada org dewasa,gambaran dermatitis di pipi dan ekstensor pada bayiKecenderungan menjadi kronis atau kambuhDitambah 2 atau lebih tanda lain:adanya penyakit atopic (asma bronchial,rhinitis alergik,dermatitis atopic)pada penderita atau keluarganyates kulit cepat yg reaktifdermografisme putih atau timbul kepucatan pada tes dgn zat kolinergikkatarak subkapsular anterioratau ditambah 4 atau lebih bulir berikut:xerosis/iktiosis/hiperlinear palmarispitriasis albakeratosis pilariskepucatan fasial/warna gelap infra orbitaltanda Denie MorganpeningkatanIg.EKeratokonusKecenderungan mendapat dermatitis non-spesifik ditangan dan infeksi kulit yg berulang.

Soal 2Lakukan PF pada pasien!

Inspeksi: terdapat plak eritem, ukuran plakat, batas tegas, bentuk tidak teratur, disertai skuama, ekskoriasi dan linkenifikasi pada punggung kaki kanan dan kiri,Nb: biasanya pada Dermatitis Atopic:terdapat papul, likenifikasi,lesi ekzematosa berupa eritema, papulovesikel, erosi, ekskoriasi,krusta.

Ayo kita ingat lagi UKK Dermatitis.

Dermatitis AtopikDermatitis Atopik Di Fosa Poplitea Fase AnakKlinis ditandai : Makula Eritem, Papula, Ekskoriasi, Likenifikasi.

Dermatitis Atopik Di Fosa Antekubiti Fase AnakKlinis ditandai : Makula Eritem, Papula, Skuama.Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik Di Wajah Fase InfanKlinis ditandai : Lesi Simetris, Makula Eritem, Papula, Krusta.Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik yang meluasKlinis ditandai : Makula dan Papula Eritem tersebar (Diskrit pada tungkai bawah), Lesi Simetris.Dermatitis Atopik

Dermatitis Atopik Bentuk BeratKlinis ditandai : Makula Papula Eritem, Krusta, Ekskoriasi, Skuama.Dermatitis Atopik

Kriteria Minor Dermatitis AtopikKlinis ditandai : White Dermografisme.Dermatitis Atopik

Soal 3 Pemeriksaan Penunjang apa yang perlu kita lakukan?

Pembahasan soal no 3:IgE serumIgE serum dapat diperiksa dengan metode ELISA. Ditemukan 80 % pada penderita dermatitis atopik menunjukkan peningkatan kadar IgE dalam serum terutama bila disertai gejala atopi ( alergi ) EosinofilKadar serum dapat ditemukan dalam serum penderita dermatitis atopik. Berbagai mediatore berperan sebagai kemoatraktan terhadap eosinofil untuk menuju ke tempat peradangan dan kemudian mengeluarkan berbagai zat antara lain Major Basic Protein (MBP). Peninggian kadar eosinofil dalam darah terutama pada MBP. TNF-aKonsentrasi plasma TNF-a meningkat pada penderita dermatitis atopik dibandingkan penderita asma bronkhial. Sel TLimfosit T di daerah tepi pada penderita dermatitis atopik mempunyai jumlah absolut yang normal atau berkurang. Dapat diperiksa dengan pemeriksaan imunofluouresensi terlihat aktifitas sel T-helper menyebabkan pelepasan sitokin yang berperan pada patogenesis dermatitis atopik.

2. Dermatografisme PutihPenggoresan pada kulit normal akan menimbulkan 3 respon, yakni : akan tampak garis merah di lokasi penggoresan selama 15 menit, selanjutnya mennyebar ke daerah sekitar, kemudian timbul edema setelah beberapa menit. Namun, pada penderita atopik bereaksi lain, garis merah tidak disusul warna kemerahan, tetapi timbul kepucatan dan tidak timbul edema.3. Percobaan AsetilkolinSuntikan secara intrakutan solusio asetilkolin 1/5000 akan menyebabkan hiperemia pada orang normal. Pada orang Dermatitis Atopik. akan timbul vasokontriksi, terlihat kepucatan selama 1 jam.4. Percobaan HistaminJika histamin fosfat disuntikkan pada lesi penderita Dermatitis Atopik. eritema akan berkurang, jika disuntikkan parenteral, tampak eritema bertambah pada kulit yang normal.

PP yang mungkin diminta untuk melakukan saat compre adalah

Tes Alergi dan Skin Prick TestMacam tes kulit untuk mendiagnosis alergi (Pawarti, 2004):- Puncture, prick dan scratch test biasa dilakukan untuk menentukan alergi oleh karena alergen inhalan, makanan atau bisa serangga.- Tes intradermal biasa dilakukan pada alergi obat dan alergi bisa serangga- Patch test (epicutaneus test) biasanya untuk melakukan tes pada dermatitis kontak

Skin Prick Test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyak digunakan oleh para klinisi untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamin dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bentol pada kulit tersebut (Pawarti, 2004).

ProsedurProsedur tes cukit adalah sebagai berikut. Lokasi: Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian volar lengan bawah.Langkah-langkah:- Pertama-tama dilakukan desinfeksi dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen. - Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen ( Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif) menggunakan jarum ukuran 26 G atau 27 G atau blood lancet. - Selanjutnya, jarum dicukitkan dengan sudut kemiringan 45 0 menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. - Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. - Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan menilai bentol yang timbul (Parwati, 2004; Krouse dan Marbry, 2003).

Inget lagi video prick test yukkk

Tes Cukit untuk alergen makanan kurang dapat diandalkan kesahihannya dibandingkan alergen inhalan seperti debu rumah dan polen. Skin test untuk alergen makanan seringkali negatif palsu (Nelson et.al, 1998).

Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology dengan membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut (Pawarti, 2004; Nelson et.al, 1998):1. Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3)2. Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-)3. Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol.4. Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter bento histamin dinilai ++++ (+4).

Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut (Pawarti, 2004; Rusmono, 2003):- 0 : reaksi (-)- 1+ : diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-)- 2+ : diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-)- 3+ : diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)- 4+ : diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai eritema.

Soal 4Apa DD nya???

Pembahasan soal no 4

Diagnosis Banding, dermatitis seboroik (terutama pada bayi), dermatitis kontak, dermatitis numularis, skabies, iktiosis, psoriasis (terutama di daerah palmoplantar), dermatitis herpetiformis, sindrom Sezary, dan penyakit Letterer-Siwe. Pada bayi juga sindrom imunodefisiensi, misalnya sindrom wiskott-Aldrich, dan sindrom hiper Ig E.

Soal 5Terapi apa yang akan Anda berikan??

Pembahasan soal no 5Pengobatan TopikalHidrasi kulit: krim hidrofilik urea 10 %, dapat ditambahkan hidrokortison 1%. Setelah mandi kulit dilap, kemudian memakai emolien agar kulit tetap lembab. Kortikosteroid topikal-pada bayi: salap steroid bepotensi rendah hidrokortison 1%-2,5%.-pada anak dan dewasa dipakai steroid berpotensi menengah triamsinolon, kec pada muka (digunakan steroid bepotensi lebih rendah.Kortikosteroid berpotensi rendah juga digunakan pada daerah genitalia dan intertriginosa, jgn gunakan yg kuat, mis: fluorinated gluccocorticoid.

Imunomodulator topikalTakrolimusuntuk anak 2-15 tahun: bentuk salap 0.03% untuk dewasa: 0.03% dan 0.1%Pimekrolimus (ASM 81)adl suatu senyawa aksomisin. yang digunakan adl krim SDZ ASM 981 konsentrasi 1% ( memiliki efektifitas yg sama dengan krim klobetasol 17 propionat 0.05% (steroid superpoten)). Takrolimus dan Pimekrolimus tidak dianjurkan pada anak usia < 2 tahun.Preparat terdalam bentuk salap hidrofilik , misalnya likuor karbonis detergen 5%-10%.AntihistaminAntihistamin topikal : tdk dianjurkan sensitifitas pada kulit.

Pengobatan SistemikKortikosteroid: hanya digunakan untuk mengendalikan eksaserbasi akut, dlm jgka pendek, dosis rendah, diberikan berselang-seling (alternate) atau tapering, kmudian sgra diganti dengan kortikosteroid topikal.Antihistamin: cth hidroksisin atau difenhidramin. Anti-infeksi (krn byk S.aureus): untuk yg blm resisten: gunakan eritromisin, asitromisin, atau klaritromisin untuk yg resisten: dikloksasilin, oksasilin, atau generasi pertama sefalosporin.InterferonSiklosporin : dosis 5 mg/kg BB.

Terapi sinar (Phototherapy)Untuk D.A. yg berat dan luas dapat digunakan PUVA (Photochemotherapy) seperti yg dipakai pada psoriasis. Terapi UVB atau Goeckerman dengan UVB dan ter juga efektifKombinasi UVB dan UVA > efektif drpd hanya UVB. UVA bekerja pada sel Langerhans dan eosinofilUVB mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi sel Langerhans dan mengubah produksi sitokin.

tambahanObat yang spesifik belum ada. Pengobatan sistemik berupa sedativa atau antihistaminika gatalnya. Jika sangat gatalklorpromazin. Pada penderita yang stres karena penyakitnya nortriptilin atau amitriptilin berkombinasi dengan perfenazin. Antibiotik terdapat infeksi.Selain itu untuk mengobati gatal dan inflamasi kortikosteroid. Namun penggunaan kortikosteroid jika kelainan telah meluas saja, sebab tablet dan kapsul korticosteroid bisa menimbulkan efek samping yang serius, karena itu hanya digunakan sebagai pilihan terakhir pada kasus yang membandel. Obat ini bisa menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, kelemahan tulang, penekanan kelenjar adrenal dan masalah lainnya, terutama pada anak-anak. Selain itu, efeknya yang menguntungkan hanya bertahan sebentar.Pada orang dewasa sinar ultraviolet ditambah psoralen dosis oral. Terapi ini jarang dilakukan pada anak-anak karena efek samping jangka panjang yang berbahaya, yaitu kanker kulit dan katarak

*