sarafambarawa.files.wordpress.com · web view2015-09-15 · author: mbahmu sih last modified by:...

LAPORAN KASUS

Cephalgia et causa Astrositoma

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny.SP

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kupangsari, Ambarawa

Masuk RS : 7 Agustus 2015 , Jam 21.09 WIB

Nomor Rekam Medis : 083299-2015

Tanggal Pemeriksaan : 7 Agustus 2015

I.2 Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan aloanamnesa di bangsal

Dahlia pada tanggal 7 Agustus 2015.

I.2.1 Keluhan Utama

Nyeri kepala.

I.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 bulan SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri kepala yang terasa

diseluruh kepala, berdenyut, hilang timbul, timbul terutama ketika pasien sedang merasa

kelelahan dan membaik ketika istirahat dan minum obat pereda nyeri yang dibeli di

warung. Namun keluhan sakit kepala ini sering dirasakan berulang oleh pasien sehingga

beberapa kali pasien sempat memeriksakan keluhannya kedokter dan diberikan obat

penghilang nyeri oleh dokter, namun pasien tidak ingat nama obat yang diberikannya,

keluhan membaik setelah diberikan obat. Nyeri kepala yang dirasakan awalnya tidak

disertai dengan mual ataupun muntah. Selama 4 bulan terakhir pasien menyangkal

adanya pandangan kabur atau gangguan penglihatan , gangguan penciuman (-), gangguan

1

pendengaran (-), telinga berdenging (-), kelemahan anggota gerak (-), kesemutan dan baal

pada anggota tubuh (-). Nafsu makan akhir-akhir ini dirasakan menurun sehingga berat

badan pasien dirasakan berkurang namun masih dalam batas normal, buang air kecil dan

buang air besar dalam batas tidak ada keluhan. Pasien bekerja sebagai pegawai swasta,

selama bekerja pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dan menjalin hubungan sosial

baik dengan teman serta lingkungannya, dalam hal pendidikan pasien tidak pernah

mengalami kesulitan dan dapat beraktifitas dengan normal. Akir-akhir ini menurut

keluarganya pasien lebih sering diam dan cepat marah. Pasein mengatakan saat ini ia

lebih mudah lupa terutama untuk mengingat waktu dan hari.

Nyeri kepala ini dirasakan berulang dan hilang timbul hingga 2 hari sebelum

masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri kepala hebat lebih berat dari biasanya, dan

sudah menggangu aktifitas pasien.

± 2 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala disertai pusing dan leher terasa

kaku. Nyeri kepala dirasakan terus menerus dan semakin hari semakin memburuk. Nyeri

kepala terasa berdenyut, nyeri semakin memberat ketika pasien beraktifitas dan ketika

stress. Nyeri kepala mengakibatkan gangguan aktifitas sehari-hari. Nyeri kepala

dirasakan di seluruh kepala dan disertai dengan keluhan pusing berputar. Telinga

berdenging disangkal oleh pasien.

1 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala disertai muntah ± 3 kali, mual (+)

disertai pusing berputar. Pasien juga mengatakan badan terasa demam, demam dirasakan

tinggi pada malam hari dan membaik pada pagi hari, dan mengigil. BAB dan BAK tidak

ada kelainan. Pasien sudah meminum obat untuk keluhan nyeri kepalanya namun tidak

ada perbaikan, sehingga pasien dibawa ke RSUD Ambarawa.

Saat masuk RS, pasien kemudian dirawat di bagian saraf karena nyeri kepala dan

pusing berputar. Saat dirawat di RS, pasien mengeluhkan nyeri kepala (+), Pusing (+),

demam (+), menggigil (+) mual (+), muntah (+), nyeri uluhati (+). Selain itu pasien juga

mengalami kejang di tubuh sebelah kanan dan terasa kaku, pasien mengatakan tidak

sadar ketika kejang, kejang terjadi ± 5-10 menit dan membaik dengan sendirinya. Kejang

dirasakan 1x/hari selama 2 hari berturut-turut di RS, biasanya kejang timbul pada pagi

hari pada saat demam turun dan terjadi mendadak tidak dipengaruhi oleh aktifitas.

2

Setelah kejang badan terasa lemas, tidak didapatkan adanya penurunan kesadaran,

perubahan tingkah laku , gangguan orientasi, maupun gangguan penglihan.

I.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

Riwayat nyeri kepala sebelumnya : diakui (dengan pengobatan nyeri

kepala membaik)

Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

Riwayat trauma/cedera kepala : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol : disangkal

Riwayat epilepsi dan pengobaan epilepsi : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwat gigi berlubang : disangkal

Riwayat penggunaan kacamata : disangkal

I.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal

Riwayat stroke pada keluarga : disangkal

Riwayat kencing manis pada keluarga : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga : disangkal

Riwayat epilepsi pada keluarga : disangkal

I.3 Anamnesa Sistem

Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (+), pusing berputar (+), kejang (+)

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan

Sistem Gastrointestinal : Mual (+), Muntah (+)

Sistem Muskuloskeletal : Parese (-), Plegia (-)

Sistem Integumental : Kesemutan (-), baal (-)

3

Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

I.4 Resume Anamnesa

Sejak 4 bulan SMRS pasien sering mengeluhkan nyeri kepala yang terasa

diseluruh kepala, berdenyut, hilang timbul, timbul terutama ketika pasien sedang merasa

kelelahan dan membaik ketika istirahat dan minum obat. 2 hari sebelum masuk rumah

sakit pasien mengeluh nyeri kepala hebat disertai pusing berputar seperti mau jatuh.

Keluhan ini dirasakan semakin memberat dan disertai dengan mual (+), muntah (+) ± 3

kali, badan lemas, demam dan mengigil. Pasien sudah mengobati demam dan nyeri

kepalanya namun tidak ada perbaikan sehingga pasien memutuskan untuk datang ke

rumah sakit. Saat di rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat, pusing berputar

(+) demam (+), mual(+),kejang (+) pada tubuh sebelah kiri dirasakan kaku dari kepala

hingga jari-jari kaki. Riwayat keluhan serupa disangkal (-), riwayat nyeri kepala

sebelumnya (+) namun membaik setelah diberi obat, riwayat kejang sebelumnya (-),

riwayat trauma kepala (-), riwayat epilepsi di sangkal.

II.1. Diskusi I

Berdasarkan autoananmesis, pasien mengeluh nyeri kepala kronis yang hilang

timbul, semakin memberat, nyeri kepala dirasakan berdenyut . Nyeri kepala sendiri dapat

diartikan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan di seluruh daerah kepala dengan

batas bawah dari dagu hingga belakang kepala. Berdasarkan penyebabnya nyeri kepala

digolongkan menjadi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer

adalah nyeri kepala yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau

sejenisnya. Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang jelas terdapat kelainan

anatomi atau kelainan struktur bersifat kronis progresif, antara lain meliputi kelainan

vaskuler. Nyeri kepala disebabkan karena perangsangan terhadap struktur struktur peka

nyeri didaerah kepala dan leher, stuktur-struktur peka nyeri dibagi menjadi struktur

intrakranial yaitu: sinus venosus, arteri meningea media, duramater pada basis otak,

nervus trigeminus, nervus glosofaringeus, nervus vagus, radix C2 dan C3, a.karotis

interna bagian proksimal, substansia grisea di daerah periakuaduktus, inti sensoris

talamus, dan struktur ekstrakranial yaitu: periosteum, kulit jaringan subkutan, otot,

pembuluh darah, saraf, mata, telinga,gigi, sinus, orofaring, dan mukosa hidung.

Perangsangan stuktur-struktur pekak nyeri ekstra kranial akan dirasakan sebagai nyeri

4

pada daerah yang terangsang sedangkan struktur intrakranial akan diproyeksikan ke

permukaan dan nyeri dirasakan pada daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Untuk itu

perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien ini untuk mengetahui nyeri kepala

yang dialami berasal dari intrkranial ataupun ekstrakranial

Pasien juga mengeluhkan pusing berputar disertai dengan adanya mual dan

muntah, pusing berputar merupakan gejala dari vertigo. Vertigo adalah halusinasi

gerakan lingkungan sekitar terasa seperti berputar mengelilingi pasien, atau pasien

merasa seperti berputar mengelilingi lingkungan sekitar. Keluhan yang sering

disampaikan pasien beragam, misalnya puyeng, sempoyongan, mumet, muter, pusing,

rasa seperti mengambang, dan rasa seperti melayang. Hal ini serupa dengan keluhan yang

dirasakan oleh pasien. Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar,

merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang,

umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan.

Vertigo dapat timbul bila ada gangguan pada salah satu atau lebih dari ketiga

sistem pada tingkat resepsi, integrasi, maupun persepsi. Vertigo dibagi menjadi dua, vertigo

vestibular bila kelainan pada vestibular, dan vertigo non vestibular apabila terjadi pada visual

dan proprioseptif. Vertigo juga dibagi menjadi vertigo yang terjadi dengan letak lesi di perifer

(labirin dan n. Vestibularis) dan vertigo yang terjadi dengan letak lesi di sentral (batang otak

hingga korteks).

VERTIGO PERIFER VERTIGO SENTRAL

Letak lesi Labirin dan N. Vestibularis Batang otak hingga korteks

Sifat vertigo Rasa berputar (true vertigo)Melayang, hilang

keseimbangan

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah + –

Gangguan pendengaran

dan/atau tinitus+ / – –

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan obyek visual

5

Gejala gangguan SSP –+ (diplopia, parestesi, gejala

fokal serebral)

Gejala Otonom + + –

Nistagmus Horizontal Vertikal

PENYEBAB

Vertigo Perifer Vertigo Sentral

· BPPV

· Labirinitis

· Vestibular neuritis

· Meniere’s Disease

· Labyrinthie Ischemia

· Trauma

· Toxin

· Vascular

· Demyelinating

· Neoplasm

Pada saat di rumah sakit pasien mengalami kejang pada sebagian tubuh sebelah

kanan dan berlangsung antara 5-10 menit, . Kejang adalah perubahan fungsi otak

mendadak dan sementara sebagai akibat dari aktifitas neuronal yang abnormal dan

sebagai pelepasan listrik serebral yang berlebihan. Aktivitas ini bersifat dapat parsial atau

vokal, berasal dari daerah spesifik korteks serebri, atau umum, melibatkan kedua

hemisfer otak. Manifestasi jenis ini bervariasi, tergantung bagian otak yang terkena.

Penyebab kejang mencakup factor-faktor perinatal, malformasi otak congenital,

factor genetic, penyakit infeksi (ensefalitis, meningitis), penyakit demam, gangguan

metabilisme,trauma, neoplasma, toksin, gangguan sirkulasi, dan penyakit degeneratif

susunan saraf.Kejang disebut idiopatik bila tidak dapat ditemukan penyebabnya.

6

Diagnosis Sementara

Diagnosis klinis : nyeri kepala, pusing berputar, kejang parsial ekstremitas sinistra.

Diagnosis topik : intrakranial dd ekstrakranial

Diagnosis etiologi : - Infeksi

- Neoplasma

PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan tanggal 8 Agustus 2015)

Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4V5M6

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 100 x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 36,8oC

Kepala : Jejas (-), mesocephal

Kulit :Sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit

baik.

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata.

Mata : Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik

-/-, pupil isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea

+/+.

Mulut : bibir sedikit kering , faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

tenang

Telinga : OD bentuk normal, lubang lapang, serumen -, OS

bentuk normal, lubang lapang, serumen , discharge (-),

otorrhea (-), perdarahan (-), nyeri tekan tragus (-).

7

Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-)

Leher : Simetris, tidah ada deviasi trakhea, JVP ≠ meningkat,

pembesaran limfonodi cervical (-/-), leher kaku (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : Jejas (-), bentuk normal, gerak kedua hemitoraks simetris

pada saat statis dan dinamis

Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : sonor di hemithoraks kiri dan kanan

Auskultasi : suara napas vesikuler +/+ , rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula

sinistra, kuat angkat

Perkusi : Batas kanan ICS V linea sternalis dekstra; batas kiri ICSV

linea midclavicula sinistra ; batas atas ICS III linea sternalis

sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Jejas (-), tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, tidak teraba

pembesaran hepar dan lien.

Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen,nyeri ketok CVA(-)

Urogenital : Tidak diperiksa

Ekstremitas : edema ekstremitas inferior et superior (-/-), sianosis (-),

ikterik (-)

Status Neurologis

Sikap tubuh : normal

Gerakan abnormal : tidak ada

8

Nervi Kraniales Kanan Kiri

9

N . I Daya penghidu N NN . II Daya penglihatan N N

Penglihatan warna N N Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilaiN . III Ptosis - - Gerakan mata ke medial N N Gerakan mata ke atas N N Gerakan mata ke bawah N N Ukuran pupil 3 mm 3 mm Refleks cahaya langsung N N Refleks cahaya konsensuil N N

Strabismus divergen – –N.IV Gerakan mata ke lateral bawah N N

Strabismus konvergen N NMenggigit N NMembuka mulut N N

N.V Sensibilitas muka N NRefleks kornea + +Trismus – –

N.VI Gerakan mata ke lateral N NStrabismus konvergen N N

N VII Kedipan mata N NLipatan nasolabial simetris SimetrisSudut mulut simetris SimetrisMengerutkan dahi N NMenutup mata N NMeringis N NMenggembungkan pipi N NDaya kecap kidah 2/3 N N

N. VIII Mendengar suara berbisik N NMendengar detik arloji N NTes Rinne Tidak dilakukanTes Swabach Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan

N. IX Arkus faring simetris SimetrisDaya kecap lidah 1/3 belakang N N

10

Refleks muntah + +Tersedak – -

N. X Denyut nadi 100x/menit 100x/menitArkus faring Simetris SimetrisBersuara N NMenelan N N

N. XI Memalingkan kepala N NSikap bahu N NMengangkat bahu N NTrofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII Sikap lidah Simetris SimetrisMenjulurkan lidah simetris SimetrisTrofi otot lidah Eutrofi EutrofiFasikulasi lidah - -

Anggota Gerak

B B 5 5 N N E E

B B 5 5 N N E E

N N - - - - -

N N - - -

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Pemeriksaan tambahan :

Nistagmus = (-)

Romberg test = sulit dinilai (pasien tidak kooperatif)

Lermit = (-)

11

RPRF

TrTNKG

CL

Stepping test = sulit dinilai (pasien tidak kooperatif)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (12/8/2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Hemoglobin 10,5 12-16 g/dlLekosit 11 ribu 4,0-10 ribuEritrosit 4,19 4,2-5,4 jutaHematokrit 32,5 37-43 %Trombosit 320 150-400 ribuMCV 62.6 80-90 mikro m3MCH 20.2 27-34 pgMCHC 32,8 32-36 g/dlRDW 12,8 10-16 %MPV 8,6 7-11 mikro m3Limfosit 16.5 1,7-3,5 10^3/mikroLMonosit 0,4 0,2-0,6 10^3/mikroLGranulosit 0,2 2,5-7 10^3/mikroLEosinofil 0,2 0,004-0,8 10^3/mikroLBasofil 0,0 0-0,2 10^3/mikroLNeutrofil 4,2 1,8-7,5 10^3/mikroLLimfosit % 31,2 (L) 25-35 %Monosit % 5,2 4-6%Eosinofil % 2,3 2-4 %Basofil % 0,1 0-1 %Neutrofil % 61,2 50-70 %PCT 0,315 0,2-0,9 %PDW 11.9 10-15 %Kimia KlinikGlukosa Puasa 87 70-100 mg/dlGlukosa 2 jam PP 75Ureum 13.5 10-50 mg/dlCreatinin 0,42 0,45-1,1 mg/dlSGOT 20 0-50 U/LSGPT 16 0-50 IU/LUric acid 3,5 2-7 mg/dLCholesterol 180 <245 mg/dLHDL Cholesterol 19 34-87 mg/dLLDL Cholesterol 143 <150 mg/dL

12

Anti salmonella IgM 6 Positif kuat

Hasil CT Scan Kepala 15 Agustus 2015

13

Kesan : Gambaran massa intrakranial disertai edema perifokal luas pada regio frontal

kiri, nucleus caudatus kiri, putamen kiri, capsula interna crus anterior kiri, capsula

eksterna kiri, corona radiata kiri, centrum semiovale kiri, cerebellum kiri, Suspek High

Grade Astrositoma DD/ Metastasis.

Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Curiga gambaran sinusitis maksilaris dan frontalis kiri

II.2 Diskusi II

Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan yang bermaknya. Status

generalisata dan tanda vital masih dalam batas normal. Hanya saja pada pasien ini

didapatkan adanya demam,gejala gastrointerstinal (+)dan hasil tes IgM anti salmonela

positif kuat hal ini dapat mengarahkan kita kepada demam tifoid. Untuk nyeri kepala

hebat dan kejang pada pasien ini tidak ditemukan tanda atau gejala khas dari pemeriksaan

fisik, maka dari itu dilakukan pemeriksaan CT scan untuk mengetahui penyebab nyeri

14

kepala dan kejang pada pasien ini. Pada hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan hasil

gambaran massa pada intrakranial disertai edema perifokal luas pada regio frontal kiri,

suspek High Grade Astrositoma dan tampak tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial.

Astrositoma merupakan neoplasma yang berasal dari sel-sel astrosit dan

merupakan tipe tumor otak yang paling banyak ditemukan pada anak-anak maupun pada

orang-orang yang berumur antara 20 sampai 40 tahun. Walaupun berkembang lambat,

namun bukan merupakan tumor jinak karena kualitas dan lokasinya yang bersifat invasif

didalam ruang tulang calvarium.

Di dalam otak dan medulla spinalis terdap sel-sel saraf dan juga sel yang

mendukung dan memproteksi sel-sel saraf. Sel sel yang mendukung dikenal dengan

nama sel-sel glial yaitu oligodendrosit, astrosit, sel-sel ependimal, sel-sel schwan,

mikroglia, dan sel-sel setelit. Tumor pada sel-sel ini dikenal dengan glioma. Tumor-

tumor astrositik adalah tipe glioma yang paling banyak dan berkembang dari tipe sel

berbnetuk bintang yang disebut astrosit. Astrositoma dapat tejadi pada berbagai bagian

otak, tetapi paling banyak ditemukan di cerebrum terutama di lobus frontal. Astrosit

jarang teijadi di medulla spinalis. Hal ini sesuai dengan lokasi dari hasil CT scan pada

pasien ini.

Klasifikasi berdasarkan histogenesis sel tumor dari sel embrional yang dikaitkan

dengan diferensiasinya pada berbagai tingkatan. Klasifikasi tersebut antara lain:

Astrositoma, oligodenroglioma, ependimoma, meduloblastoma, glioblastoma

multiforme, pinealoma (teratoma), ganglioneuroma (glioma), neuroblastoma, papiloma

pleksus khoroid, tumor unclassified, dan papiloma. Astrositoma dapat muncul di

hemisfer otak, fossa posterior, nervus optic, dan jarang di medulla spinalis.

Menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade:

1. Astrositoma Pilositik (Grade I)

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa terjadi

pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan

memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar

dijangkau, masih dapat mengancam hidup.

15

2. Astrositoma Difusa (Grade II)

Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke

tahap banyakan terjadi pada dewasa muda.

3. Astrositoma Anaplastik (Grade III)

Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke

jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda disbanding dengan sel-sel yang

normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini

berumur 41 tahun.

4. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang

normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun. Tumor ini

merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yangsangat buruk.

PATOFISIOLOGI

Efek regional astrositoma berupa kompresi, invasi dan destruksi dari parenkim

otak. Arteri dan vena hipoksia, kompetisi nutrien, membebaskan produk akhir metabolik

dalam hal ini adalah radikal bebas, adanya gangguan elektrolit, dan gangguan

neurotransmitter serta pelepasan mediator-mediator seluler seperti sitokin yang akan

mengganggu fungsi parenkim normal. Elevasi tekanan intracranial merupakan efek

langsung dari massa yang akan meningkatkan volume darah atau meningkatkan volume

cairan cerebrospinal yang memediasi gangguan klinis. Tanda dan gejala klinik

16

merupakan tanda dari gangguan fungsi system saraf pusat. Defisit neurologist fokal

berupa kelemahan, paralysis, gaguan sensoris, kelumpuhan saraf kranial dan kejang-

kejang adalah ciri khas bermacam-macam lokasi tumor.

Astrositoma memiliki banyak tipe dan menyerang berbagai umur dimana lesi

massa ditemukan dimana saja dan dapat menimbulkan gejala dimana tumor tersebut

berada. Jika tidak diobati dengan benar, astrositoma dapat menyebabkan kematian.

Kematian teijadi karena herniasi tentorium dari desakan massa.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Bentuk gejala neurologis dari astrositoma terutama tergantung dari tempat dan

luas pertumbuhan tumor pada susunan saraf pusat. Dilaporkan gangguan status mental,

gangguan kognitif, sakit kepala, gagguan visual (penglihatan ganda), gagguan motorik,

kejang-kejang, anomali sensoris, atau ataksia. Pada pasien ini didapatkan adanya gejala

nyeri kepala dan kejang.

Pasien sering dilaporkan adanya riwayat sakit kepala ebih dari tiga bulan sebelum

diagnosis ditegakkan. Peningkatan tekanan intracranial, gejala awal biasa tidak spesifik,

tidak terlokasi dan dihubungkan dengan peningkatan tekanan intracranial. Trias klasik

peningkatan intracranial adalah sakit kepala, muntah dan letargi. Pada pasien ini terdapat

gejala sakit kepala , muntah dan letargi dicurigai terdapat adanya peningkatan tekanan

intrakranial. Selain itu, pasien astrositoma susah berfikir atau berbicara, kelemahan atau

paralysis pada satu bagian atau satu sisi tubuh serta hilangnya keseimbangan. Pasien ini

mengatakan akhir-akhir ini sulit untuk mengingat dan bicara menjadi lebih lambat hal ini

didapatkan didapatkan pada saat melakukan follow up, kemudian kelemahan terutama

pada tubuh bagian kiri, dan adanya gangguan keseimbangan yang dialami pasein ini

membuat pasien tidak dapat berjalan ataupun berdiri dari tempat tidurnya, sehingga

memerlukan bantuan untuk berdiri maupun berjalan.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan neurologis dengan tepat diperlukan untuk mengevaluasi pasien

astrositoma. Karena tumor ini dapat mempengaruhi bagian system saraf pusat, mencakup

medulla spinalis dan dapat menyebar ke regio yang jauh dari system saraf pusat.

Perhatian khusus ditujukan kepada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial seperti

17

sakit kepala, mual dan muntah, penurunan perhatian, gangguan kognitif, papil edem atau

ataksia, hidrosefalus dan resiko herniasi, tanda lokalisasasi dan lateralisasi, mencakup

kelumpuhan nervus kranial, hemiparese, gangguan sensoris, gangguan refleks tendon

dalam dan terdapat refleks patologis seperti tanda-tanda Hofman dan babinski. Satu

abnormalitas neurologis ditemukan, maka dianjurkan untuk dilakukan evaluasi lebih

lanjut.

Astrositoma dengan massa yang progresif pada parenkim otak menyebabkan

menurunnya fungsi otak yang sesuai dengan area invasi. Invasi pada area motorik atau

traktus menyebabkan hemiparese diikuti dengan hemiplegi. Invasi pada area bicara

menyebabkan afasia. Jika korteks serebral terkena dapat terjadi kejang. Dengan

peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan nausea, vomiting, letargi dan sakit

kepala. Lesi serebrum juga dapat meningkatkan tekanan intracranial oleh massa tersebut.

Tekanan dapat meningkat akaibat terbendungnya ventrikel. Peningkatan tekanan dapat

juga disebabkan oleh pembengkakan yang mengelilingi tumor itu sendiri. Hasil CT scan

pasien ini menunjukan adanya peningkatan tekanan intrakranial, sehingga gejala mual,

muntah, letragi dan sakit kepala yang timbul pada pasien ini dapat disebabkan akibat

adanya peningkatan tekanan intrakranial.

Gejala lain astrositoma adalah perubahan sikap dan kepribadian, terjadi akibat

posisi tumor dalam otak. Tumor pada lobus frontal otak dapat meyebabkan perubahanm

secara bertahap terhadap mood dan kepribadian. Perubahan mood ini juga dirasakan

terutama oleh keluarga pasien.

Defisit motorik fokal terjadi pada 40% pasien dengan tumor hemisfer dan tumor

diencepalik sentral.

3. Pemeriksaan Penunjang

a) CT Scan Kepala

CT Scan otak merupakan suatu revolusi di dalam diagnosa astrositoma dengan

akurasi 100% untuk tumor-tumor supratentorial (mencakup kelompok anaplastik maupun

yang nonanaplastik). 98% astrositoma grade I menunjukkan adanya penurunan densitas,

enhancement yang tidak mencolok, akan sedikit atau tidak ada edema perifokal. 40%

astrositoma grade II merupakan lesi yang hipodens dibandingkan dengan jaringan otak

sekitarnya, sedangkan sisanya kerap mempunyai densitas yang sama; namun grade ini

18

menunjukkan edema yang lebih menonjol dan 90% menampilkan enhancement yang

bermakna. Pemeriksaan CT Scan otak dengan kontras dari suatu astrositoma derajat

rendahsering tidak memperlihatkan enhancement, sehingga keadan ini sulit dibedakanb

dengan lesi infark.

Gambar 3. CT Scan low grade astrositoma prekontaras dan poskontras.

b) MRI Kepala

MRI dapat mendeteksi astrositoma yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan sken

computer tomografi otak.

Gambar 4. MRI low grade astrositoma, A. Axial CT scan, precontrast and postcontrast. B. Coronal

postcontrast T1-weighted

19

c) Patologi Anatomi

Tampilan mikroskopik astrositoma fibiler berupa kumpulan sel-sel kecil yang

cacat dan uniform dengan latar belakang serabut-serabut neuroglia..

Gambar 5. Astrositoma Fibiler Low-grade

DIAGNOSIS BANDINGGejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan

intrakranial, kejang dan tanda deficit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak

ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor

otak dengan beberapa hal berikut :

1. Abses otak

Adalah sekumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul dalam jaringan otak yang

disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses otak biasanya akibat dari suatu

infeksi, trauma, atau tindakan pembedahan.

2. Ependimoma

Tumor yang berasal dari sel-sel ependim dalam sistem ventrikel dan kanalis sentralis

medulla spinalis. Tumor ini lebih banyak pada anak-anak (dekade 1), biasanya jinak

tetapi 10-20% ganas dengan kecenderungan menyebar melalui ruang subaraknoid.

3. Oligodendroglioma

Merupakan tumor glioma terbanyak ketiga. 5% dari semua tumor susunan saraf pusat.

Dapat ditemukan pada semua usia terbanyak pada dekade 4 dan 5. Sebagian besar tumor

terletak pada lobus frontal, tumbuh dominan pada substantia alba jarang pada korteks

serebri.

4. Meduloblastoma

Tumor ini khas sekali karena selalu ditemukan pada garis tengah serebellum pada bayi da

anak-anak.

20

PENATALAKSANAAN

Penanganan astrositoma ditujukan untuk menegakkan diagnosa pasti dan

perbaikan prognosis, mengurangi pemulihan gejala serta memperpanjang harapan hidup.

Tindakan operasi reseksi yang cenderung radikal biasanya dilakukan bagi tumor-tumor di

daerah aman seperti di lobus frontal hemisfer non dominan, sedangkan biopsi tampaknya

lebih bijaksana dilakukan pada tumor-tumor yang terletak di daerah yang berbahaya

seperti di girus motorik. Angka mortalitas sangat tergantung pada keadaan prabedah

disamping juga penggunaan steroid dan edema sebelumya.

Penatalaksanaan astrositoma:

Pada pasien ini dicurigai terdapat adanya gejala yang timbul akibat adanya massa

di regio frontal atau yang sering disebut frontal lobe syndrome. Gejala yang dapat kita

21

jumpai pada pasien ini antara lain defisit memori, gangguan mood, gangguan fungsi

motorik. Sindroma lobus frontalis adalah gejala ketidakmampuan mengatur perilaku

seperti impulsif, apati, disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan

mengatur mood. Tumor lobus frontal menyebabkan perubahan status mental dan

personaliti pada 90% kasus. Trauma, neoplasma, infeksi, gangguan demielinisasi, lesi

vaskular, dapat menyebabkan suatu sindroma lobus frontalis tergantung dari lokasi dan

kelainan di daerah serebral dengan manifestasi yang berbeda-beda. Gejala yang

ditimbulkan sering dikacaukan dengan gejala psikiatrik . Pasien dengan lesi lobus frontal

yang timbul perlahan lahan sering menimbulkan gejala yang samar, diperlukan

pemahaman tentang fungsi lobus frontalis dan sindroma yang terjadi untuk

mengevaluasi suatu keadaan sindroma lobus frontalis, karena gangguan status mental

berupa gangguan memori, gangguan atensi, perubahan tingkah laku, gangguan fungsi

kontrol dan eksekusi , merupakan gejala yang penting pada lobus frontalis, selain

gangguan akibat kenaikan tekanan intracranial.

Diagnosa klinis suatu sindroma lobus frontalis cukup sulit, karena disfungsi lobus

prefrontal sering tidak terdeksi pada pemeriksaan neurology standar, maupun

pemeriksaan status mental serta tes neuropsikologi konvensional . Ada beberapa

pemeriksaan klinis , tes status mental dan skala neurobehavior yang harus digunakan.

Salah satu test yang dapat digunakan adalah mini mental state examination (MMSE) dan

trial making test. Untuk itu pada pasien ini dapat dilakukan penilaian MMSE untuk

menilai adakah gangguan kognitif ataupun penurunan fungsi kognitif pada pasien.

Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan pada mata dengan melakukan

konsultasi kepada dokter spesialis mata, hal ini dilakukan dengan tujuan mengetahui ada

atau tidaknya kelainan visus, kelain pada mata seperti adanya papil edema untuk

mengetahui ada atau tidaknya tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial. Namun

pemeriksaan pada pasien tidak ditemukan adanya papil edema, hanya saja didipatkan

adanya kelainan anomali refraksi dan setelah dilakukan koreksi visus membaik.

Pada pasien ini juga dilakukan konsultasi pada dokter spesialis konservasi gigi

untuk mengetahui keadaan gigi dan mulut pasien ini, ada atau tidak kelainan pada gigi

yang dapat mempengaruhi keadaan pasien saat ini. Namun dari hasil pemeriksaan tidak

didapatkan kelainan.

22

PROGNOSIS Prognosis pasien dengan astrositoma tergantung pada derajat deferensiasi tumor,

umur pasien saat diagnosis, dan lokasi serta ukuran neoplasma. Pada umumnya untuk

astrositoma pielositik survival ratenya sekitar 10 tahun, astrositoma low grade sekitar 5

tahun, astrositoma anaplastik 2-5 tahun dan glioblastoma multiforme 1 tahun. Tumor-

tumor ini cenderung rekurensi dibandingkan tumor grade 1 dan 2. Five year survival rate

untuk pasien dengan astrositoma anaplastik sekitar 10-35 %.

Diagnosis Akhir

Diagnosis klinik : suspek peningkatan tekanan intrakranial dengan kejang

parsial ekstremitas dekstra

Diagnosis topis : hemisfer cerebri sinistra

Diagnosis etiologik : tumor intakranial

- primer : susp. Astrositoma

- sekundrer: dd/ metastase

Diagnosa tambahan : demam tifoid

Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tetes permenit

Inj. Ceftriaxone 2 x 1g

Inj. Meticobalamin 1 x 500mg

Inj. Ondansetron 3 x1

Inj. Teranol 2 x30mg

Inj. Paracetamol 3 x 50mg

Inj. Ranitidin 2 x1 amp

Inj. Dexamethason 3 x1 amp

Antasida 3 x1 tab

Clobazam 2 x5mg

Amitriptilin 2x1

Valproat 1 x500mg

23

Asetazolamid 2x ½ tab

Tatalaksana demam tifoid sesuai Ts. UPD

Konsultasi spesialis Konservasi Gigi

Konsul spesialis Mata

Head CT scan

Edukasi pada keluarga

Anjuran pemeriksaan fungsi kognitif : MMSE dan trial making test

II. 3. Diskusi III

Pada pasien ini, prinsip terapi adalah secara konservatif maupun operatif. Terapi

konservatif berupa medikamentosa, kemoterapi. Medikamentosa digunakan untuk

mempertahankan jaringan saraf yang tersisa, mencegah peningkatan tekanan intrakranial,

mengurangi edema cerebri dan mengurangi gejala. Terapi operatif dapat menjadi pilihan

terapi untuk pasien ini bergantung pada ukuran tumor, efek kompresi dan manifestasi

yang ditimbulkan. Namun terapi yang dilakukan saat ini berupa terapi konservatif

medikamentosa dengan harapan dapat menstabilkan kondisi pasien. Antibiotik

ceftriakson diberikan sebagai preventif infeksi nosokomial akibat rawat inap yang lama.

injeksi Kalmeco (meticobalamin) digunakan untuk mempertahankan fungsi sel saraf,

memperbaiki jaringan saraf dengan menghambat onset dari degenerasi saraf,

menghambat eksitasi abnormal pada transmisi saraf. Injeksi vometras diberikan untuk

menanggulangi mual dan muntah karena vometras mengandung Ondansetron HCl

dihydrat, cara kerjanya menghambat serotonin bereaksi pada receptor 5HT3 sehingga

mengurangi mual dan muntah. Injeksi teranol diindikasikan sebagai analgetik jangka

pendek untuk nyeri akut sedang sampai berat setelah, merupakan analgetik non narkotik

dan anti inflamasi non steroid dengan memperlihatkan efek anti inflamasi dan aktivitas

antipiretik yang lemah. Ranitidin digunakan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek

samping dan interaksi dari obat lain, menghambat kerja histamin pada reseptor H2 di

lambung dan mengurangi sekresi asam lambung. Dexamethason digunakan untuk

mengurangi tekanan intrakranial akibat edema. Clobazam termasuk golongan

24

benzodiazepin yang bekerja berdasarkan potensiasi inhibisi neuron dengan asam gama-

aminobutirat (GABA) sebagai mediator.Klobazam memiliki efek antikonvulsi, ansiolitik,

sedatif, relaksasi otot, dan amnestik. Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik.

Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak,

mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Depakote mengandung

sodium (natrium) divalproat, yang berfungsi sebagai antikonvulsi dan nyeri kepala cara

kerjanya dengan cara menghambat neurotransmiter di otak, dan obat ini bekerja pada

SSP. Pemberian glaucone yang mengandung asetazolamide (golongan carbonic

anhydrase) diberikan untuk mengurangi tekanan intrakranial dan antikonvulsan.

III. Prognosis

Death : dubia ad malam

Disease : dubia ad malam

Disability : dubia ad malam

Discomfort : dubia ad malam

Dissatisfaction : dubia ad malam

Destitution : dubia ad malam

FOLLOW UPTGL S O A P

08/08/15

Nyeri kepala

berdenyut

diseluruh kepala,

pusing berputar

KU: tampak

sakit sedang

Kes: CM

TD: 120/85

N: 72 x/m

S: 36,5oC

Cephalgia

Vertigo

– inj.ceftriaxone 2x1

– inj.ranitidin 2 x 1

– inj. Kalmeco 2 x1

– inj. Vometras 3 x1

– paracetamol 3x500

– clobazam 2 x 5mg

10/08/15 Nyeri kepala +,

pusing +, kejang

KU: tampak

sakit sedang

- Vertigo

- cephalgia



25

di tubuh sebelah

kiri +, demam +,

mual +, batuk +

Kes: CM

TD: 120/80

N: 74 x/m

S: 36,5oC

- Kejang parsial

ekstremitas

sinistra



– inj.teranol 2x30mg


– antasida 3x1

– ambroxol 3 x 1

– amitriptilin 2x1


– lab darah

– IgM anti salmonela

12/08/15

Badan lemas,

Nyeri kepala +,

pusing +, kejang

di tubuh sebelah

kiri +, demam +,

mual +, batuk +

KU: tampak

sakit sedang

Kes: CM

TD: 110/74

N: 80 x/m

S: 37oC

-Vertigo

- cephalgia

- Kejang parsial

ekstremitas

sinistra







– antasida 3x1

– ambroxol 3 x 1



– rencana CT scan

– hasil Lab +, tifoid +

15/08/15 Keluhan

membaik,

kejang (-).

Pusing (+), mual

(-), muntah (-)

KU: tampak

sakit sedang

Kes: CM

TD: 110/80

N: 80 x/m

S: 36,5oC

-Vertigo

- cephalgia

- Kejang parsial

ekstremitas

sinistra







– antasida 3x1

– ambroxol 3 x 1

26



– rencana CT scan

– konsul UPD untuk talak

Tifoid

– hasil CT scan (+)

18/08/15Tidak ada

keluhan.

KU: tampak

sakit sedang

Kes: CM

TD: 120/80

N: 80 x/m

S: 36,5oC

SOP

intrakranial






– injeksi dexamethason 3 x1


– antasida 3x1

– ambroxol 3 x 1


– hasil CT scan (+)

20/8/2015 Kejang seluruh

tubuh (+),

demam (-), nyeri

kepala (+).

Pasien

mengatakan

dirinya cepat

lupa

KU: tampak

sakit sedang

Kes: CM

TD: 110/80

N: 80 x/m

S: 36,5oC

SOP

intrakranial






– inj.dexamethasom 3x 1


– antasida 3x1

– ambroxol 3 x 1

27



– glaucone 2 x ½ tab

22/8/2015

Kejang (-), nyeri

kepala (+), mual

(-), muntah (-),

KU: tampak

sakit sedang

Kes: CM

TD: 110/80

N: 80 x/m

S: 36,2oC

SOP

intrakranial






– inj.dexamethasom 3x 1


– antasida 3x1

– ambroxol 3 x 1



– glaucone 2 x ½ tab

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Brain tumors. Available from URL:

http://www.medweb.bham.ac.uk/neurosugery/ brain.tumor.doc. Accessed Mei

24, 2003.

2. Mac Donald T. Excerpt from astrocytoma.Available from

URL:http://www.emedicine.com/ped/byname/astrpcytoma.htm. Accessed June

21, 2003

3. 2004. Vertigo: aspek neurologi. Bogor: Cermin Dunia Kedokteran.

4. Longo, D.L., kasper, D.L., Jameson, J.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L. & Loscalzo, J.

2011. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 18th Edition. New York:

McGraw-Hill.

5. Chain, TC.2009. Practical Neurology 3rd edition: Approach to the Patient with

Dizziness and Vertigo. Illnois:wolter kluwerlippincot William and wilkins)

6. Cummings JL, Miller BL . The human Frontal Lobe ; function and disorder

1st ed. New York : The Guilford Press : 1999.

7. Frontal loce syndrome .Available at : htt;://rickets.unl.edu/tbi/frontal

29

http://www.medweb.bham.ac.uk/neurosugery/

sarafambarawa.files.wordpress.com · web view2015-09-15 · author: mbahmu sih last modified by:...

Documents