BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Osteoporosis merupakan penyakit metabolisme tulang yang ditandai

pengurangan massa tulang, kemunduran mikroarsitektur tulang dan fragilitas

tulang yang meningkat, sehingga resiko fraktur menjadi lebih besar.

Para ahli tulang Indonesia sepakat bahwa dengan meningkatnya

harapan hidup rakyat Indonesia penyakit kerapuhan tulang akan sering

dijumpai. Sejak tahun 1990 sampai 2025 akan terjadi kenaikan jumlah

penduduk Indonesia sampai 41,4% dan osteoporosis selalu menyertai usia

lanjut baik perempuan maupun laki-laki, meskipun diupayakan pengobatan

untuk mengobati osteoporosis yang sudah terlambat dan upaya pencegahan

dengan mempertahankan massa tulang sepanjang hidup jauh lebih dianjurkan.

Kerapuhan tulang yang disebut sebagai penyakit osteoporosis adalah

pengurangan massa dan kekuatan tulang dengan kerusakan mikroarsitektur

dan fragilitas tulang, sehingga menyebabkan tulang rapuh dan mudah patah.

Osteopenia menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan massa tulang.

Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki

dan merupakan problema pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di

klinik menjadi penting karena problema fraktur tulang, baik fraktur yang

1

disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma

yang jelas.

I.2. Tujuan

Penulisan refrerat ini bertujuan untuk mengetahui tentang penyakit

osteoporosis yang meliputi definisi, etiologi, faktor risiko, patogenesis,

klasifikasi, diagnosis, pemeriksaan radiologis, pengobatan dan juga

pencegahan osteoporosis.

2

BAB II

OSTEOPOROSIS

2.1. Definisi

Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang,

dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah

tulang yang keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa

massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai gangguan mikro-arsitektur

tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang dapat menimbulkan

kerapuhan tulang.

Menurut WHO pada International Consensus Development Conference,

di Roma, Itali, 1992 Osteoporosis adalah penyakit dengan sifat-sifat khas

berupa massa tulang yang rendah, disertai perubahan mikroarsitektur tulang,

dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang pada akhirnya menimbulkan

akibat meningkatnya kerapuhan tulang dengan risiko terjadinya patah tulang.

Menurut National Institute of Health (NIH), 2001 Osteoporosis adalah

kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan

dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan

tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan

kualitas tulang .

3

Tulang adalah jaringan yang hidup dan terus bertumbuh. Tulang

mempunyai struktur, pertumbuhan dan fungsi yang unik. Bukan hanya

memberi kekuatan dan membuat kerangka tubuh menjadi stabil, tulang juga

terus mengalami perubahan karena berbagai stres mekanik dan terus

mengalami pembongkaran, perbaikan dan pergantian sel. Untuk

mempertahankan kekuatannya, tulang terus menerus mengalami proses

penghancuran dan pembentukan kembali. Tulang yang sudah tua akan

dirusak dan digantikan oleh tulang yang baru dan kuat. Proses ini merupakan

peremajaan tulang yang akan mengalami kemunduran ketika usia semakin

tua.

Pembentukan tulang paling cepat terjadi pada usia akhil baliq atau

pubertas, ketika tulang menjadi makin besar, makin panjang, makin tebal, dan

makin padat yang akan mencapai puncaknya pada usia sekitar 25-30 tahun.

Berkurangnya massa tulang mulai terjadi setelah usia 30 tahun, yang akan

makin bertambah setelah diatas 40 tahun, dan akan berlangsung terus dengan

bertambahnya usia, sepanjang hidupnya. Hal inilah yang mengakibatkan

terjadinya penurunan massa tulang yang berakibat pada osteoporosis

2.2. Epidemiologi Osteoporosis

Di negara maju seperti Amerika Serikat, kira-kira 10 juta orang usia

diatas 50 tahun menderita osteoporosis dan hampir 34 juta dengan penurunan

massa tulang yang selanjutnya berkembang menjadi osteoporosis. Empat dari 4

5 orang penderita osteoporosis adalah wanita, tapi kira-kira 2 juta pria di

Amerika Serikat menderita osteoporosis, 14 juta mengalami penurunan massa

tulang yang menjadi risiko untuk osteoporosis. Satu dari 2 wanita dan satu

dari 4 pria diatas usia 50 tahun akan menjadi fraktur yang berhubungan

dengan fraktur selama hidup mereka. Di negara berkembang seperti Cina,

osteoporosis mencapai proporsi epidemik, terjadi peningkatan 300% dalam

waktu 30 tahun. Pada tahun 2002 angka prevalensi osteoporosis adalah

16,1%. Prevalensi di antara pria adalah 11,5%, sedangkan wanita sebesar

19,9%.

Data di Asia menunjukkan bahwa insiden fraktur lebih rendah

dibanding populasi Kaukasian. Studi juga mendapatkan bahwa massa tulang

orang Asia lebih rendah dibandingkan massa tulang orang kulit putih

Amerika, akan tetapi fraktur pada orang Asia didapatkan lebih sedikit.

Ada variasi geografis pada insiden fraktur osteoporosis. Osteoporosis

paling sering terjadi pada populasi Asia dan Kaukasia tetapi jarang di Afrika

dan Amerika populasi kulit hitam.

2.3. Anatomi

5

Vertebrae Lumbal

Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5

seiring dengan adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian

depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri

dan drainase vena.

Pada bagian dorsal tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu

atau lebih orificium yang besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae

berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang cortex yang

padat mengelilingi tulang medullar yang berlubang-lubang (honeycomb-like).

Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates

menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang cartilago. Bagian

tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari

epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun.

Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai

tapal kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh

tonjolan processus, sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus

spinosus dan sepasang prosesus tranversus. Pedikel berukuran pendek dan

melekat pada setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina adalah

struktur datar yang lebar, terletak di bagian medial processus spinosus.

Processus spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar, dan

menonjol ke arah belakang lamina. Processus transversus menonjol ke lateral

6

dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama

dengan processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan

ligamen-ligamen yang menempel kepadanya. Processus articular tampak

menonjol dari lamina. Permukaan processus articular superior berbentuk

konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus

articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan

permukaannya berbentuk konveks.

Sendi facet disebut juga sendi zygapophyseal. merupakan sendi yang

khas. Terbentuk dari processus articular dari vertebrae yang berdekatan untuk

memberikan sifat mobilitas dan fleksibilitas. Sendi ini merupakan true

synovial joints dengan cairan sinovial (satu processus superior dari bawah

dengan satu processus inferior dari atas). Manfaat sendi ini adalah untuk

memberikan stabilisasi pergerakan antara dua vertebrae dengan adanya

translasi dan torsi saat melakukan flexi dan extensi karena bidang geraknya

yang sagital. Sendi ini membatasi pergerakan flexi lateral dan rotasi.

Permukaan sendi facet terdiri dari cartilago hyalin.

Pada tulang belakang lumbal, capsul sendinya tebal dan fibrosa,

meliputi bagian dorsal sendi. Capsul sendi bagian ventral terdiri dari lanjutan

ligamentum flavum.

7

Ruang deltoid pada sendi facet adalah ruang yang dibatasi oleh Capsul

sendi atau ligamentum flavum pada satu sisi dan pertemuan dari tepi bulat

permukaan Cartilago sendi articuler superior dan inferior pada sisi lainnya,

ruang ini diisi oleh meniscus atau jaringan fibro adipose yang berupa

invaginasi rudimenter Capsul sendi yang menonjol ke dalam ruang sendi.

Fungsi meniscus ini adalah untuk mengisi kekosongan sehingga dapat terjadi

stabilitas dan distribusi beban yang merata.

Gambar 1. anatomi vertebrae

Pembuluh Darah Arteri

Vertebra lumbal mendapatkan suplai darah langsung dari aorta. Empat

buah verterbra lumbal pertama suplai darah arterinya berasal dari empat

8

pasang arteri lumbal yang berasal langsung dari bagian posterior aorta

didepan corpus ke empat vertebrae tersebut. Setiap arteri segmental atau

lumbal bercabang dua sebelum memasuki foramina sacralis. Pertama, cabang

yang pendek berpenetrasi langsung ke lumbal vertebrae. Kedua, cabang yang

panjang yang membentuk suatu jaringan padat di bagian belakang dan tepi

corpus vertebrae.

Beberapa cabang-cabang ini akan berpenetrasi di dekat endplate, dan

cabang lainnya membentuk jaringan halus diatas ligamen longitudinal dan

annulus. Arteri lumbal pada daerah sedikit proximal dari foramen terbagi

menjadi tiga cabang terminal (anterior, posterior dan spinal). Cabang anterior

memberikan suplai kepada syaraf yang keluar dari foramen dan otot-otot

batang tubuh. Cabang spinal memasuki foramen dan akan terbagi menjadi

cabang anterior, posterior dan radicular. Cabang posterior akan berjalan ke

belakang, melewati pars interarticularis untuk berakhir di dalam otot-otot

spinal, tetapi sebelumnya memberikan dulu percabangan pada sendi

apophyseal dan berhubungan dengan bagian posterior lamina. Di dalam

canalis spinalis, cabang posterior spinal membentuk jaringan halus pada

permukaan anterior lamina dan ligamentum flavum sementara cabang

anterior spinal terbagi menjadi cabang naik dan menurun, yang akan

beranastomosis dengan pembuluh yang ada diatas dan dibawahnya

membentuk sistem arcuata reguler. Sistem kiri dan kanan dihubungkan pada

9

setiap tingkatan dengan anastomosis transversal yang berjalan dibawah

ligamentum longitudinal posterior. Dari anastomosis transversal, sistem

arcuata dan pembuluh darah external berjalan di bagian depan vertebra, arteri

- arteri masuk ke dalam corpus dan bergabung ke dalam saluran arterial di

sentral. Dari saluran ini, cabang-cabang akan naik dan turun menuju akhiran

permukaan tulang belakang dalam bentuk jaringan yang halus dari pembuluh

darah yang berjalan vertikal ke dalam tepi vertebral membentuk capillary bed.

Lumbal lima, sacrum dan coccygeus diperdarahi oleh cabang medial

arteri superior gluteal atau hypogastric. Arteri ini akan mengikuti kontur

sacrum dan memberikan percabangannya kepada setiap foramen sacralis

anterior. Arteri ini akan memberikan suplai pembuluh darah untuk canalis

sacralis dan keluar dari foramina sacralis posterior untuk memberikan

percabangannya ke otot punggung bawah.

10

Gambar 2. pembuluh darah vertebrae

Persyarafan Lumbosacral11

Syaraf sinuvertebral dianggap merupakan struktur utama syaraf sensoris

yang mempersyarafi struktur tulang belakang lumbal. Berasal dari syaraf

spinal yang terbagi menjadi divisi utama posterior dan anterior. Syaraf ini

akan bergabung dengan cabang symphatis ramus communicans dan

memasuki canalis spinalis melalui foramen intervertebral, yang membelok ke

atas di sekitar dasar pedikel menuju garis tengah pada ligamen longitudinal

posterior.

Syaraf sinuvertebral mempersyarafi ligamen longitudinal posterior,

lapisan superfisial annulus fibrosus, pembuluh darah rongga epidural,

duramater bagian anterior, tetapi tidak pada duramater bagian posterior

(duramater posterior tidak mengandung akhiran syaraf), selubung dural yang

melingkupi akar syaraf spinal dan periosteum vertebral bagian posterior.

2.4. Etiologi

Beberapa penyebab osteoporosis, yaitu:

1. Osteoporosis pascamenopause terjadi karena kurangnya hormon estrogen

(hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan

calsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang

berusia antara 51-75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih

lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum

12

menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini

berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7

tahun pertama setelah menopause.

2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan

calsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara

kecepatan hancurnya tulang (osteoclast) dan pembentukan tulang baru

(osteoblastt). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia

lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia diatas 70

tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali

menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause.

3. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis

sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan.

Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan

hormonal (terutama tyroid, paratyroid, dan adrenal) serta obat-obatan

(misalnya corticosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tyroid yang

berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat

memperburuk keadaan ini.

4. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang

penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa 13

muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin

yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya

tulang.

2.5. Faktor Risiko Osteoporosis

Berikut ini faktor – faktor risiko osteoporosis yang dapat dikendalikan.

Faktor-faktor ini biasanya berhubungan dengan kebiasaan dan pola hidup.

1. Aktivitas fisik

Seseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak terlatih dan

menjadi kendor. Otot yang kendor akan mempercepat menurunnya kekuatan

tulang. Untuk menghindarinya, dianjurkan melakukan olahraga teratur minimal

tiga kali dalam seminggu (lebih baik dengan beban untuk membentuk dan

memperkuat tulang).

2. Kurang calsium

Calsium penting bagi pembentukan tulang, jika calsium tubuh kurang maka tubuh

akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil calsium dari bagian tubuh lain,

termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan calsium harus disertai dengan

asupan vitamin D yang didapat dari sinar matahari pagi, tanpa vitamin D calsium

tidak mungkin diserap usus.

14

3. Merokok

Para perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar dibanding bukan perokok.

Telah diketahui bahwa wanita perokok mempunyai kadar estrogen lebih rendah

dan mengalami masa menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita bukan

perokok. Nikotin yang terkandung dalam rokok berpengaruh buruk pada tubuh

dalam hal penyerapan dan penggunaan calsium. Akibatnya, pengeroposan

tulang/osteoporosis terjadi lebih cepat.

4. Minuman keras/beralkohol

Alkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding lambung.

Dan ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh kehilangan calsium (yang

ada dalam darah) yang dapat menurunkan massa tulang dan pada gilirannya

menyebabkan osteoporosis.

5. Minuman soda

Minuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan cafein (caffein). Fosfor

akan mengikat calsium dan membawa calsium keluar dari tulang, sedangkan

cafein meningkatkan pembuangan calsium lewat urin. Untuk menghindari bahaya

osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus dibarengi dengan minum susu

atau mengonsumsi calsium extra.

15

6. Stres

Kondisi stres akan meningkatkan produksi hormon stres yaitu cortisol yang

diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon cortisol yang tinggi akan

meningkatkan pelepasan calsium kedalam peredaran darah dan akan

menyebabkan tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga meningkatkan

terjadinya osteoporosis.

7. Bahan kimia

Bahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan makanan

(sayuran dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan bermotor, dan limbah

industri seperti organochlorida yang dibuang sembarangan di sungai dan tanah,

dapat merusak sel-sel tubuh termasuk tulang. Ini membuat daya tahan tubuh

menurun dan membuat pengeroposan tulang.

2.6. Klasifikasi Osteoporosis

1. Osteoporosis Primer

a. Osteoporosis primer tipe 1 adalah osteoporosis pasca menopause.

Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi

hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan

dalam proses mineralisasi tulang dan menghambat resorbsi tulang

serta pembentukan osteoclast melalui produksi sitokin. Ketika

16

kadar hormon estrogen darah menurun, proses pengeroposan

tulang dan pembentukan mengalami ketidak seimbangan.

Pengeroposan tulang menjadi lebih dominan.

b. Osteoporosis primer tipe II adalah osteoporosis senilis yang

biasanya terjadi lebih dari usia 50 tahun. Osteopososis terjadi

akibat dari kekurangan calsium berhubungan dengan makin

bertambahnya usia.

c. Tipe III adalah osteoporosis idiopatik merupakan osteoporosis

yang penyebabnya tidak diketahui. Osteoporosis ini sering

menyerang wanita dan pria yang masih dalam usia muda yang

relatif jauh lebih muda.

2. Osteoporosis sekunder

Osteoporosis sekunder terjadi kerana adanya penyakit tertentu

yang dapat mempengaruhi kepadatan massa tulang dan gaya hidup yang

tidak sehat. Faktor pencetus dominan osteoporosis sekunder adalah sepeti

di bawah ini:

a. Penyakit endokrin : tyroid, hiperparatyroid, hipogonadisme

b. Penyakit saluran cerna yang memyebabkan absorsi gizi calsium

terganggu.

c. Penyakit keganasan ( kanker)

d. Konsumsi obat –obatan seperti corticosteriod

17

e. Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, kurang olahraga.

2.7. Patogenesis

Pembentukan ulang tulang adalah suatu proses yang terus menerus.

Pada osteoporosis, massa tulang berkurang, yang menunjukkan bahwa laju

resorpsi tulang pasti melebihi laju pembentukan tulang. Pembentukan

tulang lebih banyak terjadi pada cortex

A. Proses Remodelling Tulang dan Homeostasis Calsium

Kerangka tubuh manusia merupakan struktur tulang yang terdiri

dari substansi organik (30%) dan substansi mineral yang paling banyak

terdiri dari kristal hidroksiapatit (95%) serta sejumlah mineral lainnya

(5%) seperti Mg, Na, K, F, Cl, Sr dan Pb. Substansi organik terdiri dari sel

tulang (2%) seperti osteoblast, osteosit dan osteoclast dan matrix tulang

(98%) terdiri dari collagen tipe I (95%) dan protein noncollagen (5%)

seperti osteocalsin, osteonektin, proteoglikan tulang, protein morfogenik

tulang, proteolipid tulang dan fosfoprotein tulang.

Tanpa matrix tulang yang berfungsi sebagai rangka, proses

mineralisasi tulang tidak mungkin dapat berlangsung. Matrix tulang

merupakan makromolekul yang sangat bersifat anionik dan berperan

penting dalam proses kalsifikasi dan fixasi kristal hidroksi apatit pada

serabut collagen. Matrix tulang tersusun sepanjang garis dan beban

mekanik sesuai dengan hukum Wolf, yaitu setiap perubahan fungsi tulang

18

akan diikuti oleh perubahan tertentu yang menetap pada arsitektur internal

dan penyesuaian external sesuai dengan hukum matematika. Dengan kata

lain, hukum Wolf dapat diartikan sebagai “bentuk akan selalu mengikuti

fungsi”.

B. Patogenesis Osteoporosis primer

Setelah menopause maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama

pada dekade awal setelah menopause, sehingga insidens fraktur, terutama

fraktur vertebra dan radius distal meningkat. Estrogen juga berperan

menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells

dan sel-sel mononuklear, seperti IL-1, IL-6 dan TNF-α yang berperan

meningkatkan kerja osteoclast, dengan demikian penurunan kadar estrogen

akibat menopause akan meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut

sehingga aktivitas osteoclast meningkat.

Untuk mengatasi keseimbangan negatif calsium akibat menopause,

maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga

osteoporosis akan semakin berat. Pada menopause, kadang - kadang

didapatkan peningkatan kadar calsium serum, dan hal ini disebabkan oleh

menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat,

sehingga meningkatkan kadar calsium yang terikat albumin dan juga kadar

19

calsium dalam bentuk garam complex. Peningkatan bikarbonat pada

menopause terjadi akibat penurunan rangsang respirasi, sehingga terjadi

relatif acydosis respiratoric.

C. Patogenesis Osteoporosis Sekunder

Selama hidupnya seorang wanita akan kehilangan tulang spinalnya

sebesar 42% dan kehilangan tulang femurnya sebesar 58%. Pada dekade

ke-8 dan 9 kehidupannya, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang,

dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak

berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa

tulang, perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.

Defisiensi calsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada

orang tua. Hal ini disebabkan oleh asupan calsium dan vitamin D yang

kurang, anorexia, malabsorpsi dan paparan sinar matahari yang rendah.

Defisiensi vitamin K juga akan menyebabkan osteoporosis karena akan

meningkatkan karboksilasi protein tulang misalnya osteocalsin. Penurunan

kadar estradiol dibawah 40 pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan

osteoporosis, karena laki-laki tidak pernah mengalami menopause

(penurunan kadar estrogen yang mendadak), maka kehilangan massa

tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi. Dengan

bertambahnya usia, kadar testosteron pada laki-laki akan menurun

20

sedangkan kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) akan meningkat.

Peningkatan SHBG akan meningkatkan pengikatan estrogen dan

testosteron membentuk complex yang inaktif.

Faktor lain yang juga ikut berperan terhadap kehilangan massa

tulang pada orang tua adalah faktor genetik dan lingkungan (merokok,

alkohol, obat-obatan, immobilisasi lama). Resiko fraktur yang juga harus

diperhatikan adalah resiko terjatuh yang lebih tinggi pada orang tua

dibandingkan orang yang lebih muda. Hal ini berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot, gangguan keseimbangan dan stabilitas postural,

gangguan penglihatan, lantai yang licin atau tidak rata.

2.8. Gambaran Klinis

Osteoporosis dapat berjalan lambat selama beberapa dekade, hal

ini disebabkan karena osteoporosis tidak menyebabkan gejala fraktur

tulang. Beberapa fraktur osteoporosis dapat terdeteksi hingga beberapa

tahun kemudian. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada

vertebra, pergelangan tangan, panggul, humerus, dan tibia. Gejala yang

paling lazim dari fraktur korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan

deformitas pada tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat colaps

vertebra terutama pada daerah dorsal atau lumbal. Secara khas awalnya

21

akut dan sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut. Nyeri

dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik

ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri untuk

sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi.

Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi perut dan ileus

Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila

didapatkan :

Patah tulang akibat trauma yang ringan.

Tubuh makin pendek, kyphosis dorsal bertambah, nyeri tulang.

Gangguan otot (kaku dan lemah)

Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.

2.9. Diagnosis

Diagnosis osteoporosis umumnya secara klinis sulit dinilai, karena

tidak ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi walau osteoporosis

lanjut. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause,

rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri

akibat defisiensi estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (wallaca

tahun1981) yang menyatakan rasa nyeri timbul setelah bekerja, memakai

baju, pekerjaan rumah tangga, taman dll. Jadi secara anamnesa

22

mendiagnosis osteoporosis hanya dari tanda sekunder yang menunjang

terjadinya osteoporosis seperti

Tinggi badan yang makin menurun.

Obat-obatan yang diminum.

Penyakit-penyakit yang diderita selama masa reproduksi,

climakterium.

Jumlah kehamilan dan menyusui.

Bagaimana keadaan haid selama masa reproduksi.

Apakah sering beraktivitas di luar rumah , sering mendapat paparan

matahari cukup.

Apakah sering minum susu, Asupan calsium lainnya.

Apakah sering merokok, minum alkohol

2.10. Pemeriksaan Fisik

Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita

osteoporosis. Demikian juga gaya berjalan penderita osteoporosis,

deformitas tulang, nyeri spinal. Penderita dengan osteoporosis sering

menunjukkan kyphosis dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan.

2.11. Pemeriksaan Radiologi

23

Gambaran radiologik yang khas pada osteoporosis adalah penipisan

cortex dan daerah trabekuler yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada

tulang-tulang vertebra yang memberikan gambaran picture-frame vertebra.

2.12. Pemeriksaan Densitas Massa tulang (Densitometri)

Densitas massa tulang

Risiko terjatuh dan akibat kecelakaan (trauma) sulit untuk diukur

dan diperkirakan. Definisi WHO mengenai osteoporosis menjelaskan

hanya spesifik pada tulang yang merupakan risiko terjadinya fraktur. Ini

dipengaruhi oleh densitas tulang. Kelompok kerja WHO menggunakan

teknik ini untuk melakukan penggolongan:

1 Normal : densitas tulang kurang dari 1 standar deviasi dibawah

rata-rata wanita muda normal (T>-1)

2 Osteopenia : densitas tulang antara -1 standar deviasi dan 2,5

standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (-2,5<T<-1)

3 Osteoporosis : densitas tulang lebih dari 2,5 standar deviasi

dibawah rata-rata wanita muda normal (T>-2,5)

Definisi ini hanya diaplikasikan pada wanita. Review terbaru

menyarankan untuk mengaplikasikannya pada pria berdasar pada angka

24

pria normal. Sehingga juga akan memiliki kegunaan yang sama

meskipun hal tersebut tidak dapat diterima secara umum.

T-Skor dan Z-Skor

Pengukuran densitas tulang biasanya dinyatakan dengan T-skor,

dimana angka dari standar deviasi densitas tulang pasien bervariasi

dari rata-rata densitas tulang pada subyek normal dengan jenis kelamin

yang sama. Pengukuran lain dari densitas tulang adalah Z-skor, dimana

angka dari standar deviasi densitas tulang pasien bervariasi dari rata-rata

densitas tulang pada subyek dengan umur yang sama.

Meskipun berbagai kriteria densitometrik digunakan untuk

mendefinisikan osteoporosis, kriteria yang diajukan oleh WHO, yang

berdasarkan pengukuran masa tulang, umumnya paling banyak diterima

dan digunakan.

2.13 Pengobatan Osteoporosis Eksperimental

Saat ini sedang berjalan penelitian tentang manfaat beberapa jenis obat

dalam pencegahan dan pengobatan osteoporosis. Beberapa obat yang masih

25

dalam penelitian tersebut adalah tibolon, fluorida, PTH, tamoksifen dan

raloksifen.

2.14 Pendekatan Terapi Hormonal dan Farmakologis Osteoporosis

Saat ini terdapat bebagai pendekatan terapi hormonal dan farmakologis

bagi pasien osteoporosis yang telah terbukti bermanfaat. Pada gambar 1

digambarkan pendekatan terapeutik dari berbagai obat dan hormon yang

digunakan dalam pengobatan osteoporosis.

Terapi Pengganti Hormonal

Beberapa preparat yang umum digunakan dalam HRT adalah:

3.5. Estrogen

Estrogen terkonjugasi (Premarin, Wyeth Ayerst, tablet 0.625 mg

dimulai dari ½ tablet yang kemudian ditingkatkan secara

bertahap setelah 2 atau 3 minggu menjadi ¾ tablet sehari sampai

mencapai 1 tablet/hari.

Estradiol transdermal [Estraderm TTS, 25 (2mg), TTS 50 (4

mg) dan TTS 100 (8 mg), Ciba] dalam dosis 25 sampai 50

mg/hari yang dapat dicapai dengan menggunakan Estraderm

TTS patch 25 atau 50 setiap 3 atau 4 hari sekali.

Estradiol valerat (Progynova, Schering AG, tablet 2 mg), ½

sampai 1 tablet/hari.

26

Estimilestradiol (Lynoral, Organon, tablet 50 mg) ½  sampai 1

tablet /hari.

Dalam menentukan kecepatan peningkatan dosis, harus selalu

diperhatikan keluhan pasien. Jika peningkatan dilakukan terlalu cepat,

pasien akan mengalami nyeri pada payudara. Jika nyeri payudara timbul,

peningkatan dosis harus ditunda sementara atau dosis diturunkan kembali ke

dosis semula.

3.6. Progestogen

Pada wanita pasca histerektomi, estrogen dapat diberikan secara terus-

menerus, akan tetapi pada wanita yang masih memiliki uterus umumnya

estrogen diberikan bersama progestogen. Jika progestogen dihentikan,

umumnya wanita akan mengalami withdrawal bleeding. Beberapa preparat

progestogen yang umum digunakan dalam hal ini adalah:

Noretisteron (Primolut N, Schering AG, tablet 5 mg). Untuk

perdarahan disfungsional uterus, noretisteron diberikan dalam

dosis ½ sampai 1 tablet sehari selama 3 minggu untuk kemudian

dihentikan selama 1 minggu.

27

Medroksiprogesteron asetat (Provera, Upjohn, tablet 2,5 mg).

Obat ini diberikan 2 atau 3x1 tablet selama 10, 12 atau 13 hari

untuk setiap 21 atau 28 hari estrogen.

3.7. Testosteron

Untuk mengatasi osteoporosis akibat sindroma hipogonadisme,

umumnya diberikan:

Ester testosteron (Sustanon, Organon, ampul 250 mg/ml),

diberikan dengan suntikan intramuskular dalam dosis 100-250

mg setiap 3 minggu.

Terapi Non-Hormonal

Agen farmakologis yang digunakan dalam pengobatan non-hormonal

pada osteoporosis adalah:

a. Steroid Anabolik

Nandrolon decanoat (Deca Durabolin, Organon, ampul 25

mg/ml). Untuk pengobatan osteoporosis umumnya digunakan

dalam dosis 50 mg setiap 2 atau 3 minggu.

b. Kalsitonin

Kalsitonin (Miacalcic, Sandoz, ampul 50 dan 100 IU, metered

nasal spray 50 IU dan 100 IU/spray). Dosis efektif kalsitonin

28

SCT parenteral untuk pengobatan osteoporosis berkisar 100

IU/hari, akan tetapi efek analgesik SCT sudah dapat tercapai

dalam dosis yang lebih rendah. Kalsitonin umumnya diberikan

dalam dosis 50 sampai 100 mg sc/im selama 14 hari untuk

kemudian dilanjutkan dengan penggunaannasal spray 50 sampai

100 IU 3 kali seminggu.

c. Bifosfonat

Klodronat (Ostac-Boehringer Manheim, Bonefos-Leiras, kapsul

400 mg disodium klodronate, ampul konsentrat untuk infuse 300

mg disodium klodronate). Dalam pengobatan osteoporosis,

dosis klodronat oral umumnya adalah 400 mg selama 14 hari

setiap 3 bulan. Pemberian klodronat harus disertai dengan

suplementasi calsium elemental dalam dosis 800 sampai 1200

mg/hari yang diberikan setiap hari.

d. Calsium

Calsium laktat glukonat + calsium karbonat (Calcium, Sandaz

Forte, mengandung 400 mg calsium elemental.

Ossopan (Kenrose, mengandung 176 mg calsium elemental).

Sebagai suplemen nutrisi, calsium elemental dalam dosis 800-

1200 mg/hari umumnya dapat menurunkan frekuensi fraktur

pada wanita dengan osteoporosis vertebral yang jelas.

29

e. Vitamin D

Alphacalcidol (One-Alpha, Kenrose/Leo, kapsul 0,25 mg dan 1

mg).

Rocaltrol (Kalsitriol, Roche, kapsul 0,25 dan 0,50 mg).

Untuk memelihara massa tulang dan mencegah fraktur pada

osteoporosis diperlukan alfakalsidol 1 mg/hari atau kalsitriol dalam dosis

antara 0.25 mg sampai 1 mg/hari yang diberikan bersama calsium elemental

800 sampai 1200 mg/hari.

3.10. Pencegahan Osteoporosis

Pencegahan penyakit osteoporosis sebaiknya dilakukan pada usia

muda maupun masa reproduksi. Berikut ini hal-hal yang dapat mencegah

osteoporosis, yaitu(20,22,24):

1. Asupan calsium cukup

Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan

dengan mengkonsumsi calsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan

vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita

setengah baya yang sebelumya tidak mendapatkan cukup calsium.

Sebaiknya konsumsi calsium setiap hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia

30

produktif adalah 1000 mg calsium per hari, sedangkan untuk lansia 1200

mg per hari. Kebutuhan calsium dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari

yang kaya calsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-

kacangan.

2. Paparan sinar matahari

Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh mengaktifkan pro

vitamin D dibawah kulit yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan

massa tulang. Berjemurlah dibawah sinar matahari selama 20-30 menit,

3x/minggu. Sebaiknya berjemur dilakukan pada pagi hari sebelum jam 9

dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh menghasilkan

vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang.

3. Melakukan olahraga dengan beban

Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga

dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang.

Olahraga beban misalnya senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga.

Olahraga yang teratur merupakan upaya pencegahan yang penting.

Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban yang ringan,

kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah melakukannya

dengan teratur dan benar. Latihan fisik atau olahraga untuk penderita

31

osteoporosis berbeda dengan olahraga untuk mencegah osteoporosis.

Latihan yang tidak boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis adalah

sebagai berikut:

• Latihan atau aktivitas fisik yang berisiko terjadi benturan dan

pembebanan pada tulang punggung. Hal ini akan menambah risiko patah

tulang punggung karena ruas tulang punggung yang lemah tidak mampu

menahan beban tersebut. Hindari latihan berupa lompatan, senam aerobik.

• Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan membungkuk kedepan

dengan punggung melengkung. Hal ini berbahaya karena dapat

mengakibatkan cedera ruas tulang belakang. Juga tidak boleh melakukan sit

up, meraih jari kaki, dan lain-lain.

• Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan menggerakkan kaki

kesamping atau menyilangkan dengan badan, juga meningkatkan risiko

patah tulang, karena tulang panggul dalam kondisi lemah.

Berikut ini latihan olahraga yang boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis :

• Jalan kaki secara teratur, karena memungkinkan sekitar 4,5 km/jam selama 50

menit, lima kali dalam seminggu. Ini diperlukan untuk mempertahankan kekuatan

32

tulang. Jalan kaki lebih cepat (6 km/jam) akan bermanfaat untuk jantung dan paru-

paru.

• Latihan beban untuk kekuatan otot, yaitu dengan mengangkat ”dumbble” kecil

untuk menguatkan pinggul, paha, punggung, lengan dan bahu.

• Latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kesigapan.

• Latihan untuk melengkungkan punggung ke belakang, dapat dilakukan dengan

duduk dikursi, dengan atau tanpa penahan. Hal ini dapat menguatkan otot-otot

yang menahan punggung agar tetap tegak, mengurangi kemungkinan bengkok,

sekaligus memperkuat punggung.

Untuk pencegahan osteoporosis, latihan fisik yang dianjurkan adalah latihan fisik

yang bersifat pembebanan, terutama pada daerah yang mempunyai risiko tinggi

terjadi osteoporosis dan patah tulang. Jangan lakukan senam segera sesudah

makan. Beri waktu kira-kira 1 jam perut kosong sebelum mulai dan sesudah

senam. Dianjurkan untuk berlatih senam tiga kali seminggu, minimal 20 menit

dan maksimal 60 menit. Sebaiknya senam dikombinasikan dengan olahraga jalan

secara bergantian, misalnya hari pertama senam, hari kedua jalan kaki, hari ketiga

senam, hari keempat jalan kaki, hari kelima senam, hari keenam dan hari ketujuh

33

istirahat. Jalan kaki merupakan olahraga yang paling mudah, murah dan aman,

serta sangat bermanfaat. Gerakannya sangat mudah dilakukan, melangkahkan

salah satu kaki kedepan kaki yang lain secara bergantian. Lakukanlah jalan kaki

20-30 menit, paling sedikit tiga kali seminggu.dianjurkan berjalan lebih cepat dari

biasa, disertai ayunan lengan. Setiap latihan fisik harus diawali dengan pemanasan

untuk:

• Menyiapkan otot dan urat agar meregang secara perlahan dan mantap sehingga

mencegah terjadinya cedera.

• Meningkatkan denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh sedikit demi sedikit.

• Menyelaraskan koordinasi gerakan tubuh dengan keseimbangan gerak dan

Menimbulkan rasa santai.

Lakukan selama 10 menit dengan jalan ditempat, gerakan kepala, bahu,

siku dan tangan, kaki, lutut dan pinggul. Kemudian lakukan peregangan selama

kira-kira 5 menit. Latihan peregangan akan menghasilkan selama kira-kira 5

menit. Latihan peregangan akan menghasilkan kelenturan otot dan kemudahan

gerakan sendi. Latihan ini dilakukan secara berhati-hati dan bertahap, jangan

sampai menyebabkan cedera. Biasanya dimulai dengan peregangan otot-otot

lengan, dada, punggung, tungkai atas dan bawah, serta otot-otot kaki Latihan inti,

34

kira-kira 20 menit, merupakan kumpulan gerak yang bersifat ritmis atau berirama

agak cepat sehingga mempunyai nilai latihan yang bermanfaat. Utamakan

gerakan, tarikan dan tekanan pada daerah tulang yang sering mengalami

osteoporosis, yaitu tulang punggung, tulang paha, tulang panggul dan tulang

pergelangan tangan.Kemudian lakukan juga latihan beban. Dapat dibantu dengan

bantal pasir, dumbble, atau apa saja yang dapat digenggam dengan berat 300-1000

gram untuk 1 tangan, mulai dengan beban ringan untuk pemula, dan jangan

melebihi 1000 gram. Beban untuk tulang belakang dan tungkai sudah cukup

memadai dengan beban dari tubuh itu sendiri. Setelah latihan inti harus dilakukan

pendinginan dengan memulai gerakan peregangan seperti awal pemanasan dan

lakukan gerakan menarik napas atau ambil napas dan buang napas secara teratur.

Jika masih memungkinkan. Lakukan senam lantai kira-kira 10 menit.

Latihan ini merupakan gabungan peregangan, penguatan dan koordinasi.

Lakukan dengan lembut dan perlahan dalam posisi nyaman, rilex dan napas yang

teratur.

4. Hindari rokok dan minuman beralkohol

35

Menghentikan kebiasaan merokok merupakan upaya penting dalam

mengurangi faktor risiko terjadinya osteoporosis. Terlalu banyak minum alkohol

juga bisa merusak tulang.

5. Deteksi dini osteoporosis

Karena osteoporosis merupakan suatu penyakit yang biasanya tidak

diawali dengan gejala, maka langkah yang paling penting dalam mencegah dan

mengobati osteoporosis adalah pemeriksaan secara dini untuk mengetahui apakah

kita sudah terkena osteoporosis atau belum, sehingga dari pemeriksaan ini kita

akan tahu langkah selanjutnya.

Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengukur kepadatan mineral tulang

adalah sebagai berikut:

a. Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), menggunakan dua sinar-X

berbeda, dapat digunakan untuk mengukur kepadatan tulang belakang dan

pangkal paha. Sejumlah sinar-X dipancarkan pada bagian tulang dan jaringan

lunak yang dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang yang mempunyai

kepadatan tulang tertinggi hanya mengizinkan sedikit sinar-X yang melewatinya.

DEXA merupakan metode yang paling akurat untuk mengukur kepadatan mineral

tulang. DEXA dapat mengukur sampai 2% mineral tulang yang hilang tiap tahun.

36

Penggunaan alat ini sangat cepat dan hanya menggunakan radiasi dengan dosis

yang rendah tetapi lebih mahal dibandingan dengan metode ultrasounds.

b. Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry (P-DEXA), merupakan hasil

modifikasi dari DEXA. Alat ini mengukur kepadatan tulang anggota badan seperti

pergelangan tangan, tetapi tidak dapat mengukur kepadatan tulang yang berisiko

patah tulang seperti tulang belakang atau pangkal paha. Jika kepadatan tulang

belakang dan pangkal paha sudah diukur maka pengukuran dengan P-DEXA tidak

diperlukan. Mesin P-DEXA mudah dibawa, menggunakan radiasi sinar-X dengan

dosis yang sangat kecil, dan hasilnya lebih cepat dan konvensional dibandingkan

DEXA.

c. Dual photon absorptiometry (DPA), menggunakan zat radioaktif untuk

menghasilkan radiasi. Dapat mengukur kepadatan mineral tulang belakang dan

pangkal paha, juga menggunakan radiasi sinar dengan dosis yang sangat rendah

tetapi memerlukan waktu yang cukup lama.

d. Ultrasounds, pada umumnya digunakan untuk tes pendahuluan. Jika hasilnya

mengindikasikan kepadatan mineral tulang rendah maka dianjurkan untuk tes

menggunakan DEXA. Ultrasounds menggunakan gelombang suara untuk

37

mengukur kepadatan mineral tulang, biasanya pada telapak kaki. Sebagian mesin

melewatkan gelombang suara melalui udara dan sebagian lagi melalui air.

Ultrasounds dalam penggunaannya cepat, mudah dan tidak menggunakan radiasi

seperti sinar-X. Salah satu kelemahan Ultrasounds tidak dapat menunjukkan

kepadatan mineral tulang yang berisiko patah tulang karena osteoporosis.

Penggunaan Ultrasounds juga lebih terbatas dibandingkan DEXA.

e. Quantitative computed tomography (QTC), adalah suatu model dari CT-scan

yang dapat mengukur kepadatan tulang belakang. Salah satu model dari QTC

disebut peripheral QCT (pQCT) yang dapat mengukur kepadatan tulang anggota

badan seperti pergelangan tangan. Pada umumnya pengukuran dengan QCT

jarang dianjurkan karena sangat mahal, menggunakan radiasi dengan dosis tinggi,

dan kurang akurat dibandingkan dengan DEXA, PDEXA,atau DPA.

38

BAB III

KESIMPULAN

1. Osteoporosis adalah suatu kondisi berkurangnya masa tulang secara nyata

yang berakibat pada rendahnya kepadatan tulang.

2. Dua penyebab osteoporosis adalah pembentukan massa puncak tulang

selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang

setelah menopause.

3. Faktor resiko terjadinya osteoporosis, yaitu usia, genetik, lingkungan.

4. Osteoporosis terbagi menjadi primer dan sekunder. Osteoporosis primer

adalah osteoporosis pasca menopause dan sekunder biasanya terjadi pada

usia lebih dari 50 tahun.

5. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra,

pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia.

6. Terapi osteoporosis memepertimbangkan 2 hal, yaitu menghambat

hilangnya massa tulang dan peningkatan massa tulang.

7. Pencegahan osteoporosis adalah mengkonsumsi calsium yang cukup,

olahraga beban dan mengkonsumsi obat contohnya estrogen.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Broto, R. 2004. Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Osteoporosis.

Dexa Media No. 2 Vol 17: 47 – 57

2. Dalimartha, S, 2002. Resep Tumbuhan Obat Untuk Penderita

Osteoporosis. Penebar Swadaya. Jakarta.

3. Djokomoeljanto R, 2003. Postmenopausal osteoporosis. Patofisiologi dan

dasar pengobatan. Simposium Osteoporosis Postmenopausal. Semarang:

p.1-12

4. Kaniawati, M., Moeliandari, F, 2003, Penanda Biokimia untuk

Osteoporosis.Forum Diagnosticum Prodia Diagnostics Educational

Services. No 1: hal. 1–18

5. Lane NE. 2003. Osteoporosis. Jakarta. Raja Grafindo Persada.

6. Sennang AN, Mutmainnah, Pakasi RDN, Hardjoeno, 2006. Analisis

KadarOsteocalsin Serum Osteopenia dan Osteoporosis. Dalam Indonesian

Journal of clinical pathology and medical laboratory, Vol.12, No.2: hal 49-

52

7. Sinnathamby, Hemanath. 2010. Gambaran Tingkat Pengetahuan Dan

Sikap Terhadap Osteoporosis Dan Asupan Calsium Pada Wanita

Premenopause Di Kecamatan Medan Selayang Ii. Skripsi. Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

40

8. Johnell. Advances in osteoporosis: Better identification of risk factors can

reduce morbidity and mortality: J. Internal Med.; 1996. 239(4): 299–304.

9. H M. Osteoporosis pada usia lanjut tinjauan dari segi geriatri.

Rachmatullah P GM, Hirlan, Soemanto, Hadi S, Tobing ML, editor.

Semarang (Indonesia): Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2007. p.

126.

41