yang brtanda tangan di bawah ini.docx
TRANSCRIPT
Kepada:Yth. Bapak Bupati BlitarMelaluiKepala Dinas Pendidikan Kabupaten Blitar
Yang brtanda tangan di bawah ini:Nama NIPTempat, Tanggal LahirJenis KelaminAgamaPendidikanUnit KerjaAlamat LembagaMengajukan izin belajar untuk menempuh Program Sarjana ( S1) Universitas Negeri Surabaya, sampai saat ini pada semester 11