wilms tumor and nuroblastoma
DESCRIPTION
BAB 2 Neuroblastoma dan Wilms tumorTRANSCRIPT
1
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor Wilms (nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari
sel embrional primitif di ginjal. Makroskopis ginjal akan tampak membesar dan
keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari
pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang,
tulang rawan dan tulang.1
Tumor Wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar pada anak
dan terjadi dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua
ras, dengan indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun.
Gambaran tumor Wilms yang paling penting adalah kaitannya dengan anomali
kongenital, yang paling umum adalah anomali urogenital (4,4%), hemihipertrofi
(2,9%), dan aniridia sporadic (1,1%). Tumor bermetastasis terutama ke paru, hati,
ginjal sisi lain dan jarang sekali ke tulang.2
Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel gangion
embrional dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari
leher sampai ke panggul; kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut
atas dan sekitar 40% berasal dari kelenjar suprarenal.1,2
Neuroblastoma adalah salah satu tumor yang tersering pada bayi dan anak.
Tumor ganas ini ditemukan pada anak usia kurang dari dua tahun (50%) dan
jarang di atas usia lima tahun. Selama dua dekade belum ada terapi yang
memuaskan. Tumor dapat terjadi di leher, mediastinum superior, ganglion
retroperitoneal, paraspinal, medulla adrenal, dan organ pelvis Zuckerkandl.1,3
Manifestasi klinis berkaitan dengan lokasi timbulnya tumor dan
metastasisnya. Kebanyakan pasien saat datang sudah stadium lanjut. Penyakit ini
memiliki kekhasan dapat remisi spontan dan transformasi ke tumor jinak,
terutama pada anak dalam usia 1 tahun. Terapi meliputi operasi, radioterapi,
kemoterapi dan terapi biologis. Survival 5 tahun untuk stadium I dan II pasca
terapi kombinasi adalah 90% lebih, stadium III kira – kira 40 – 50%, stadium IV
berprognosis buruk yaitu hanya 15 – 20%.4
2
BAB II
TUMOR WILMS
2.1. Definisi
Tumor Wilms (nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari
sel embrional primitif di ginjal. Makroskopis ginjal akan tampak membesar dan
keras sedangkan gambaran histopatologisnya menunjukkan gabungan dari
pembentukan abortif glomerulus dan gambaran otot polos, otot serat lintang,
tulang rawan dan tulang.1
2.2. Etiologi
Tumor Wilms diduga disebabkan oleh perubahan gen yang
bertanggungjawab untuk perkembangan genitourinari yang normal. Contoh
anomaly kongenital umum yang terkait dengan tumor Wilms adalah
kriptorkismus, ginjal berbentuk tapak kuda (horseshoe kidney), dan hipospadia.
Paparan lingkungan tampaknya relatif tidak mungkin memiliki peran dalam
terjadinya tumor Wilms.3
Pada awal 1970-an, Knudson dan Kuat mengusulkan model genetik untuk
pengembangan tumor Wilms. WT1, gen supresor pertama dari tumor Wilms pada
pita kromosom 11p13, diidentifikasi sebagai akibat langsung dari studi terhadap
anak-anak dengan tumor Wilms yang juga memiliki aniridia, anomali
genitourinarius, dan retardasi mental (sindrom WAGR).3
Analisis kariotipik mengungkapkan penghapusan konstitusional dalam
lengan pendek 1 salinan kromosom 11. Lokus 11p13 kemudian ditunjukkan untuk
menjaring banyak gen yang berdekatan, termasuk gen PAX6 aniridia dan gen
suppressor tumor Wilms WT1, yang dikloning pada tahun 1990. WT1
mengkodekan faktor transkripsi penting untuk perkembangan ginjal dan gonad
normal.3
Karakterisasi gen supresor tumor ini telah memberikan wawasan tentang
mekanisme yang mendasari perkembangan ginjal normal dan Wilms
tumorigenesis. Gen WT1 adalah target spesifik mutasi dan delesi dalam subset
dari pasien dengan tumor Wilms sporadis, serta dalam germline dari beberapa
3
anak (misalnya, orang-orang dengan sindrom Denys-Drash) dengan
kecenderungan genetik untuk mengembangkan kanker ini.3,4
Lokus genetik tambahan
Sebuah gen kedua yang merupakan predisposisi individu untuk mengembangkan
tumor Wilms telah diidentifikasi (tapi belum dikloning) telomerik dari WT1, pada
11p15. Lokus ini diajukan atas dasar penelitian pada pasien dengan tumor Wilms
dan sindrom Beckwith-Wiedemann (BWS), predisposisi kongenital tumor Wilms
lainnya terkait dengan pita kromosom 11p15.3
BWS adalah sindrom yang ditandai oleh pertumbuhan berlebih
visceromegaly, macroglossia, dan hipoglikemia hiperinsulinemik. Selain itu,
pasien dengan BWS cenderung untuk memiliki beberapa neoplasma embrional,
termasuk tumor Wilms. Sejauh ini, beberapa kandidat lokus untuk tumor Wilms
dan BWS telah diusulkan. Lokus ini termasuk insulin-like growth factor II gene
(IGFII), H19 (for untranslated ribonucleic acid [ RNA ]), dan pengkodean untuk
p57kip2.3
Hasil analisis linkage dalam silsilah besar dengan transmisi familial dari
kerentanan terhadap tumor Wilms menunjukkan adanya lokus genetik tambahan.3
Pada akhirnya, lokus pada 16q, 1p, 7p, dan 17P juga telah terlibat dalam
biologi tumor Wilms, meskipun lokus ini tampaknya tidak mempengaruhi
individu untuk mengembangkan tumor Wilms. Sebaliknya, mereka tampaknya
dikaitkan dengan fenotipe atau hasilnya.3
2.3. Epidemiologi
Tumor Wilms menyebabkan neoplasma ginjal sebagian besar anak dan
terjadi dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras,
dengan indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun.2
2.4. Patologi
Tumor Wilms adalah suatu neoplasma soliter yang terjadi pada bagian
manapun dari kedua ginjal. Pada gambaran kasar, tumor ini berbatas tegas, dan
tidak tentu berkapsula. Daerah perdarahan yang kecil sering ada. Tumor biasanya
4
merusak batas ginjal dan sering menekan sisa ginjal normal menjadi bangunan
tipis yang mengelilingi.2
Gambar 1. Gambaran spsimen nefrektomi yang menunjukkan tumor Wilms
menekan parenkim ginjal yang normal ke sisi sudut.
Penampakan mikrokopik klasik dari subtipe tumor Wilms yang secara
histologis baik adalah trifasik, epithelial, blasternal, dan elemen stroma terdapat
dan menyerupai glomeruli abortif. Anaplasia dijumpai pada kira-kira 10% kasus,
yang menyebabkan 60% kematian. Subtype histologis yang tidak menyenangkan
ini, yang cenderung terjadi pada penderita manula bukan kulit putih, menunjukkan
gambaran sel dengan ukuran tiga kali normal, dengan inti hiperkromasi dan
mitosis abnormal.2
Dua tumor ginal yang dulu dianggap sebagai subtype tumor WIlms yang
tidak menggembirakan telah diklasifikasi ulang. Tumor rhabdoid, suatu
neoplasma yang amat ganas terdiri atas sel-sel dengan inklusi eosinofilik fibriler,
paling sering dijumpai pada penderita muda. Sarcoma sel terang (clear cell
sarcoma) ginjal ditandai oleh pola sel kumparan (spindle) dengan susunan
vasosentik; ini menujukkan predominansi pada pria dan kecenderungan metastasis
ke tulang.2
Sistem penentuan stadium (staging) yang paling sering digunakan adalah
sistem kelompok Penelitian Tumor Wilms Nasional (National Willms Tumor
Study [NWTS]). Tumor stadium I terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi total
dengan permukaan kapsula utuh. Stadium II meluas melewati ginjal tetapi dapat
dieksisi total. Pada stadium III, ada perluasan non-hematogen residual pascabedah
terbatas di abdomen. Stadium IV menunjukkan metastasis hematogen, yang
sangat sering melibatkan paru. keterlibaran ginjal (biasanya sinkron) bilateral
terlihat pada 5-10% kasus (stadium IV).2
5
2.5. Manifestasi Klinis
Umur median pada waktu diagnosis tumor Wilms unilateral sekitar 3
tahun. Tanda paling sering adalah massa di abdomen atau di pinggang yang tidak
bergejala. Massa itu biasanya halus dan kenyal dan jarang melewati linea
mediana. Ukuran massa sangat bervariasi pada waktu ditemukan. Dalam suatu
seri, diameter rerata = 11 cm. Massa sering diketahui oleh orangtua pada
pemeriksaan rutin. Kira – kira 50% anak yang terkena merasakan nyeri perut,
muntah, atau keduanya. Pada umumnya, penderita tumor Wilms sedikit lebih tua
dan tampak kurang sakit dibanding penderita dengan massa di abdomen yang
ternyata neuroblastoma.2
Gambar 2. Seorang anak dengan tumor Wilms
Hipertensi dilaporkan pada 60% penderita, ini merupakan akibat dari
iskemia ginjal, biasanya karena tekanan tumor pada arteria renalis. Hipertensi itu
dapat cukup berat dan lama sehingga menyebabkan gagal jantung.2
2.6. Diagnosis
Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di
abdomen. Ultrasonografi (uji pencitraan awal) dapat menunjukkan bahwa massa
itu adalah intrarenal. Pertimbangan diagnosis banding utama adalah
neuroblastoma.2
Tomografi komputerisasi (CT scan) memberikan beberapa keuntungan
dalam mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor
intrarenal, yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel;
penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar; dan
evaluasi dari ginjal yang lain. Pada pemeriksaan CT tanpa penguatan
(enhancement), tumor Wilms khas timbul dari ginjal sebagai massa yang tidak
6
homogeny dengan daerah densitas rendah yang menujukkan nekrosis. Daerah
perdarahan dan kalsifikasi fokal kecil biasanya kurang sering dan kurang nyata
dibandingkan dengan neuroblastoma. Tumor sedikit membesar setelah injeksi
media kontras. Sering ada batas tegas antara tumor dan parenkim normal, yang
berkaitan dengan pseudokapsul, dan daerah ellipsoid menetap dengan penegasan
meningkat yang sesuai dengan parenkim ginjal sekat yang tertekan. Jika
neuroblastoma sudah disingkirkan pertimbangan diagnosis banding utama adalah
hidronefrosis, kista ginjal, dan nefroma mesoblastik atau keganasan ginjal yang
lain, seperti karsinoma sel ginjal, sarcoma, dan limfoma.2
Gambar 3. CT scan pada pasien dengan tumor Wilms pada sisi kanan.
Metastasis paru jelas pada radiografi toraks pada 10-15% penderita saat
diagnosis. CT scan toraks bermanfaat, terutama untuk memperlihatkan bagian-
bagian paru di bawah kubah diafragma. Jika metastasis hati dicurigai, CT scan
abdomen mungkin menolong. Evaluasi tulang dan sumsum tulang perlu
dipertimbangkan hanya apabila penderita mempunyai tumor dengan subtype
histologic kurang baik atau menderita nyeri tulang.2
Sindrom paraneoplastik tertentu yang langka mungkin terkait dengan
tumor Wilms. Tumor mungkin menghasilkan eritropoetin, menyebabkan
polisitemia; hiperkalsemia sekunder, dan gambaran klinis mirip penyakit von
Willebrand.2
2.7. Diagnosis Banding
Diagnosis banding meliputi hidronefrosis, kista ginjal, dan neuroblastoma
intrarenal. Pada neuroblastoma, yang juga biasanya ditemukan pada anak, tidak
terlihat kelainan bentuk pielum dan kaliks pada pielogram intravena, dan kadar
katekolamin meninggi. Sarcoma ginjal sangat jarang ditemukan.5
7
Hidronefrosis dan kista ginjal biasanya mudah dibedakan dengan
ultrasonogradi, sedangkan lesi neuroblastoma biasanya menyeberang garis
tengah.5,6
2.8. Terapi
Tujuan pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan
dengan kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin.5
Terapi segera untuk tumor unilateral adalah tindakan bedah membuang
ginjal yang terkena, meskipun ada metastasis paru. Pada waktu nefrektomi,
inspeksi ginjal yang lain dengan seksama diperlukan untuk mengesampingkan
tumor bilateral, dan hati harus dievaluasi mengenai kemungkinan metastasis.
Kelenjar limfe retroperitoneum dan vena renalis harus diperiksa. Setiap usaha
harus dilakukan untuk membuang tumor tanpa ceceran (spillage), tetapi karena
kemoterapi pascabedah dan radiasi dapat menghancurkan sisa tumor, reseksi total
tidak usah dicoba jika prosedur itu akan menghadapi risiko berat.2
Indikasi dari eksisi bedah utama dari tumor Wilms termasuk : tumor
terbatas pada ginjal, meluas ke luar ginjal tetapi tidak melintasi garis tengah, dan
dengan atau tanpa ekstensi vaskular. Eksisi tumor post kemoterapi dindikasikan
pada pasien dengan tumor bilateral, tumor yang melampaui garis tengah dan telah
menyusut, dan tumor dengan ekstensi vaskular. Berdasarkan hasil studi NWTSG-
5, pembedahan saja tidak direkomendasikan untuk tumor Wilms.7
Kontraindikasi terhadap bedah utama untuk tumor Wilms termasuk: tumor
bilateral dan adanya penyakit metastasis. Tumor besar yang melampaui garis
tengah, memiliki ekstensi pembuluh darah, atau keduanya merupakan
kontraindikasi relatif, karena beberapa ahli bedah memilih untuk mengambil
jaringan melalui eksisi, tetapi hal ini dapat meningkatkan risiko bedah pada
pasien.7
Dahulu, semua penderita di terapi dengan radiasi pascabedah dan
kemoterapi tunggal. Sitotatikum Actinomycin diberikan untuk mencegah
penyebaran sel tumor dan mulai diberikan 1-2 hari pasca bedah dan kemudian
secara teratur 2 hari sekali pascabedah dengan dosis 15 mcg/kgBB/hari.1
Kelompok NWTS telah menunjukkan bahwa kombinasi kemoterapi
dengan vinkristin (Oncovin) dan daktinomisin (Cosmegen) lebih baik
8
dibandingkan dengan terapi obat tunggal pada penderita dengan tumor lokal dan
bahwa doksorubisin (Adriamycin) merupakan tambahan yang nyata berguna pada
penderita dengan penyakit lanjut. Pada penderita dengan penyakit stadium-lanjut,
yang memerlukan radiasi di samping bedah dan kemoterapi, dosis dan lapangan
radiasi harus dimodifikasi untuk mengurangi kejadian scoliosis. Radiasi paru dan
kombinasi terapi tiga-obat kini dianjurkan bagi kebanyakan penderita dengan
penyakit stadium IV.2
Terapi prabedah umumnya tidak dianjurkan bagi penderita dengan
penyakit unilateral tetapi diindikasikan bagi penderita dengan tumor bilateral
untuk memudahkan prosedur penyelamatan ginjal kemudian. Pendekatan ini
melindungi parenkim ginjal dan mengoptimalkan fungsi ginjal tanpa mengganggu
ketahanan hidup.2
2.9. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, prognosis berdasarkan angka harapan hidup 2
tahun pada stadium I sampai IV umumya baik.6
Tabel 1. Tingkat penyebaran tumor Wilms menurut NWTS
Stadium I Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya, tidak
ada metastasis limfogen (N0)
Stadium II Tumor melewati batas simpai ginjal tetapi masih dapat diangkat
seluruhnya, tidak ada sisa tumor pada permukaan tempat tumor
semula (N0)
Stadium III Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumor di
dalam tubuh termasuk tumpahan jaringan tumor (N+)
Stadium IV Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke paru, tulang,
atau otak (M+)
Stadium V Tumor ditemukan bilateral
Variabel prognosis yang paling menonjol adalah subtipe dan stadium
histologi. Kekambuhan menyebabkan prognosis buruk, meskipun penambahan
obat baru dan tindakan penyelamatan mungkin memperbaiki hasil akhir pada
sekelompok kecil penderita yang mengalami kekambuhan. Hasil akhir untuk
semua penderita dioptimalkan dengan terapi pada satu pusat kanker anak.2
9
BAB III
NEUROBLASTOMA
3.1. Definisi
Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel gangion
embrional dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari
leher sampai ke panggul; kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut
atas dan sekitar 40% berasal dari kelenjar suprarenal.5,8
3.2. Epidemiologi
Neuroblastoma adalah tumor padat ekstrakranial pada anak yang paling
sering, meliputi 8 – 10% dari seluruh kanker masa kanak – kanak, dan merupakan
neoplasma bayi yang terdiagnosis paling sering. Umur median pada waktu
diagnosis adalah 2 tahun; 90% terdiagnosis sebelum 5 tahun. Insidensi tahunan
8,7 per juta anak, atau 500 – 600 kasus baru tiap tahun di Amerika Serikat.
Insidensi sedikit lebih tinggi pada laki – laki dan pada kulit putih. Ada kasus –
kasus keluarga, dan neuroblastoma telah didiagnosis pada penderita dengan
neurofibromatosis, nesidioblastosis, dan penyakit Hirschprung.2
Kelompok mikroskopik neuroblas biasanya ditemukan di kelenjar adrenal
janin dan sekitar 1 dari 200 neonatus pada waktu autopsy. Tidak jelas apakah
nodul itu berarti regresi spontan neuroblastoma kongenital atau maturasi menjadi
tumor jinak yang tidak bergejala. Dasar molekular untuk transformasi ganas tidak
diketahui.2
Program penyaringan masal untuk bayi dengan menggunakan pengukuran
metabolit katekolamin urin telah dilakukan di Jepang, Kanada, dan Amerika
Serikat. Arti dari penelitian ini tetap tidak jelas karena kebanyakan anak yang
terdeteksi dengan cara demikian tidak bergejala dan mempunyai prognosis yang
baik. Efek penyaringan, bila ada, terhadap perjalanan penyakit penderita dengan
prognosis yang buruk tetap tidak terbukti.2
3.3. Etiologi
10
Kebanyakan etiologi neuroblastoma tidak jelas. Ada laporan agaknya
timbulnya neuroblastoma infantile berkaitan dengan orangtua atau selama hamil
terpapar obat atau zat kimia tertentu, seperti hidantoin dan etanol, dll.
Neuroblastoma dapat disertai megakolon kongenital, neurofibromatosis, dll. Ada
kalanya dilaporkan terjadi familial. Neuroblastoma familial sering tampil sebagai
tumor bilateral atau multipel. Secara sitogenetik pada neuroblastoma dapat terjadi
hilangnya sebagian heterozigositas segmen distal lengan pendek kromosom
nomor 1, hilangnya heterozigositas lengan panjang kromosom 11 (11q) dan
lengan panjang kromosom 14 (14q). onkogen N-myc cukup dipastikan berefek
regulasi terhadap neuroblastoma, gen tersebut terletak di 2P23 dan 2P24 pada
kromosom 2. Amplifikasi ekspresi onkogen N-myc sering berprognosis buruk,
umumnya termasuk stadium III, IV, pada stadium I, II dan IVS juga terdapat 5 –
10% neuroblastoma memiliki amplifikasi onkogen N-myc, yang demikian
seringkali progresi cepat, prognosis buruk.9
3.4. Patologi
Neuroblastoma merupakan tumor dengan vaskularisasi banyak, berwarna
ungu, biasanya solid tetapi dapat pula kistik. Tumor ini mudah pecah karena
kapsulnya rapuh sehingga dapat menimbulkan perdarahan selama operasi.6
Neuroblastoma merupakan sel krista neural yang mengalami kelainan
dalam proses diferensiasi ke arah neuron simpatis, neuroblas, hingga timbul tumor
sistem saraf simpatis. Berdasarkan tingkat diferensiasi neuron simpatis dari krista
neural embrionik dibagi menjadi neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, dan
ganglioneuroma. Yang menunjukkan simpatoneuroblas omnipoten berdiferensiasi
buruk atau proliferasi ganas simpatoblas adalah neuroblastoma; yang mengandung
campuran gangliosit tak berdiferensiasi dan ganglion berdiferensiasi matur adalah
ganglioneuroblastoma; yang menunjukkan gangliosit berdiferensiasi adalah
ganglioneuroma.2
11
Gambar 4. Diferensiasi Neuroblastoma
Di bawah mikroskop, neuroblastoma terbentuk dari banyak sel primitive
tak berdiferensiasi membentuk sarang atau lobuli, sitoplasma sedikit, inti
hiperkromatik, sel tumor tersusun memancar, seperti kumpulan bunga krisan,
memiliki makna diagnostic tertentu. Di antara sel tumor terdapat septa berkas
fibrovaskular, sering tampak area perdarahan, kalsifikasi dan nekrosis.
Neuroblastoma merupakan tumor sel bulat kecil, sering kali memerlukan teknik
imunohistokimia untuk membedakannya dari tumor sel bulat kecil lainnya.
Neuroblastoma sebagai tumor neurogenic menunjukkan protein neurofilamen
(NFP), enolase spesifik neuron (NSE), protein vesikel sinaptik (SY), dll positif.2
Gambar 5. Gambaran mikroskopik neuroblastoma
12
3.5. Manifestasi Klinis
Neuroblastoma dapat timbul di setiap bagian tubuh, biasanya tersebar di
sepanjang rantai saraf simpatis, seperti trunkus simpatikus, medulla adrenal dan
paraganglion saraf simpatis retroperitoneal, dll. Kelenjar adrenal menempati 40%,
ganglion paravertebral menempati 25%, rongga toraks 1,5%, pelvis 5%, daerah
leher 3%. Manifestasi klinis ditentukan oleh lokasi lesi primer dan metastasisnya.
75% lebih pasien ketika berobat sudah stadium lanjut. Karena lokasi timbulnya
luas, masing – masing gejalanya berlainan, selain itu mudah bermetastasis dini,
mudah salah diagnosis. Awal timbulnya neuroblastoma sering ditandai demam tak
jelas sebabnya, dengan muka pucat, anemis, anoreksia, anggota badan terasa sakit.
Lokasi berbeda bermanifestasi berbeda :9
1) Neuroblastoma retroperitoneal : massa menekan organ dalam abdomen
dapat timbul nyeri abdomen, pemeriksaan menemukan massa abdominal,
konsistensi keras dan nodular, tidak mobil, massa tidak nyeri sering
melewati garis tengah. Pasien stadium lanjut sering disertai asites,
pelebaran vena dinding abdomen, udem dinding abdomen.
2) Neuroblastoma mediastinal : kebanyakan di paravertebral mediastinum
posterior, lebih sering di mediastinum superior daripada inferior. Pada
awalnya dapat tanpa gejala. Bila massa besar menekan dapat timbul batuk
kering, infeksi saluran napas, sulit menelan. Penekanan radiks saraf spinal
dapat timbul parestesia dan nyeri lengan.
3) Neuroblastoma leher : mudah ditemukan, juga mudah disalah diagnosis
sebagai limfadenitis atau limfoma maligna. Sering karena menekan
ganglion serbikotorakal hingga timbul sindrom paralisis saraf simatis leher
(sindrom Horner), tampil berupa miosis unilateral, blefaroptosis dan
diskolorasi iris.
4) Neuroblastoma pelvis : terletak di posterior kolon presakral, relatif dini
menekan organ sekitar hingga timbul gejala, seperti sembelit, sulit
defekasi, urinasi tidak lancar atau retensi urin.
5) Neuroblastoma berbentuk barbel : yaitu neuroblastoma paravertebral
melalui celah intervertebral ekstensi ke dalam kanalis bertebral di
13
ekstradural. Gejala klinis berupa tulang belakang kaku tegak, kelainan
sensibilitas, nyeri. Hipomiotonia ekstremitas bawah, bahkan paralisis.
6) Gejala metastasis : neuroblastoma bermetastasis relatif dini, secara
limfogen ke kelenjar limfe, dapat pula hematogen ke sumsum tulang,
tulang, hati, otak, paru, dll. Metastasis tulang umumnya ke tulang kranial
atau tulang panjang ekstremitas. Bila metastasis ke tulang orbita, setempat
timbul ekimosis dan membenjol, sering terjadi eksoftalmos; metastasis
tulang pada anak sering timbul nyeri ekstremitas, arthralgia, berjalan dapat
pincang. Metastasis sumsum tulang tampil berupa anemia, hemoragi atau
trombositopenia.9
3.6. Diagnosis
Diagnosis patologik neuroblastoma terutama mengandalkan biopsi
jaringan tumor. Di dalam sumsum tulang ditemukan sel neuroblastoma (tersusun
seperti bunga krisan, sitoplasma dapat mengandung neurofilamen) juga dapat
menegakkan diagnosis. Imunohistokimia jaringan tumor adalah positif untuk
protein neurofilamen (NFP), enolase spesifik neural (NSE), protein vesikel
sinaptik (SY), dll. Bila tersedia fasilitas dapat memeriksa onkogen N-myc tumor,
bila ditemukan amplifikasi jelas onkogen N-myc , pertanda prognosis buruk, perlu
terapi diperkuat.9,10
Neuroblastoma umumnya mampu memproduksi katekolamin, walaupun
katekolamin yang masuk sirkulasi darah sebagian besar sudah nonaktif metabolic,
tidak dapat berikatan dengan reseptor di luar jaringan tumor, di klinis sangat
jarang ditemukan gejala kelebihan sekresi katekolamin, tapi dalam urin sering kali
terdapat peninggian abnormal produk metabolit katekolamin, seperti asam
vanililmandelat (VMA) atau asam homovanilat (HVA), merupakan petanda
biologis penting diagnosis neuroblastoma. Metode pemeriksaan produk metabolit
karekolamin yang paling handal adalah pemeriksaan VMA dalam urin 24 jam.
Peninggian kadar laktat dehydrogenase (LDH), NSE dalam serum pertanda lesi
stadium lanjut, prognosis butuk.9
Pasca diagnosis neuroblastoma ditegakkan harus dilakukan penentuan
stadium dan penilaian fungsi organ. Pemeriksaan CT atau MRI terhadap lokasi
tumor primer untuk mengetahui lingkup invasinya. Pemeriksaan pencitraan
14
dilakukan oleh tempat asal yang dicurigai dan meliputi radiografi torak, tomografi
komputasi CT scan dada dan abdomen-pelvis, dan skintigrafi tulang. CT-scan
perlu untuk mendokumentasikan ukuran dan lokasi setiap massa yang dicurigai,
hubungan dengan organ di sekitarnya (terutama pembuluh darah besar), dan
kemungkinan reseksi sempurna. MRI lebih akurat dalam mendeteksi perluasan
intraspinal, penyelubungan atau penggeseran pembuluh darah, dan keterlibatan
sumsum tulang.2,9
Gambar 6. CT scan dari suatu neuroblastoma abdominal
Skening tulang seluruh tubuh untuk menemukan metastasis tulang. Pungsi
atau biopsi sumsum tulang dapat mengetahui ada tidaknya invasi tumor ke
sumsum tulang. Pencitraan dengan menggunakan meta-iodobenzilguanidin
(MBIG) radioaktif, suatu analog precursor katekolamin, dapat menampilkan
tumor primer dan metastatik, hingga mengetahui lingkup lesi.2,9
3.7. Penentuan Kelompok (Staging)
Beberapa sistem penentuan stadium staging telah digunakan. Sistim
kelompok Evans dan Kelompok Onkologi Pedriatik (Pediatric Oncology Group
(POG) dan Sistem Penentuan Stadium Neuroblastoma Internasional
(International Neuroblastoma Staging System) paling umum digunakan. Sistem
staging POG membagi tumor menjadi stadium A, tumor yang direseksi secara
kasar; stadium B, tumor lokal tidak direseksi; stadium C, metastasis ke kelenjar
limfe intrakavita yang tidak berdekatan; stadium D, metastasis di luar kelenjar
limfe; dan stadium Ds, bayi dengan adrenal kecil terutama dengan penyakit
metastasis terbatas pada kulit, hati, atau sumsum tulang. Stadium D neonatus,
15
telah diketahui mengalami remisi spontan. Keterlibatan sumsum tulang pada
stadium ini merupakan faktor prognosis yang buruk.2
Dalam sistem klasifikasi stadium klinis neuroblastoma international
(INSS) :
Stadium I : tumor terbatas pada organ primer, secara makroskopik reseksi
utuh, dengan atau tanpa residitif mikroskopik. Kelenjar limfe regional
ipsilateral negatif.
Stadium II A : operasi tumor terbatas tak dapat mengangkat total, kelenjar
limfe regional ipsilateral negatif.
Stadium II B : operasi tumor terbatas dapat ataupun tak dapat mengangkat
total, kelenjar limfe regional ipsilateral positif.
Stadium III : tumor tak dapat di eksisi, ekspansi melewati garis tengah,
dengan atau tanpa kelenjar limfe regional ipsilateral positif.
Stadium IV : tumor primer menyebar hingga kelenjar limfe jauh, tulang,
sumsum tulang, hati, kulit atau organ lainnya.
Stadium IVS : usia < 1 tahun, tumor metastasis ke kulit, hati, sumsum
tulang, tapi tanpa metastasis tulang.9
Gambar 7. Gambaran klasifikasi neuroblastoma menurut INSS
3.8. Terapi
Metode terapi utama neuroblastoma adalah operasi, kemoterapi,
radioterapi dan terapi biologis dan lainnya secara kombinasi. Menurut stadium
klinis, usia dan ada tidaknya amplifikasi onkogen N-myc, dibagi menjadi
neuroblastoma risiko rendah, risiko sedang dan risiko tinggi, yang diterapi dengan
intensitas berbeda. Angka kuratif neuroblastoma risiko rendah dapat mencapai
16
90%, angka kuratif neuroblastoma risiko sedang sekitar 50%, sedangkan angka
survival neroblastoma risko tinggi hanya sekitar 20%. Pasien risiko tinggi
memerlukan terapi diperkuat untuk memperbaiki angka survival. Berikut ini
strategi terapi terhadap neuroblastoma dengan faktor risiko berbeda.9
Neuroblastoma risiko rendah
Tanpa amplifikasi onkogen N-myc, stadium I/II, stadium IV-S. Terapi: stadium I:
murni reseksi bedah, tak perlu kemoterapi atau radioterapi. Stadium II: reseksi
bedah, kombinasi kemoterapi 6 bulan, formula kemoterapi dengan CAV dan EP
bergantian sebanyak 6 siklus. Stadium IV-S:observasi, dapat remisi spontan, atau
kemoterapi dengan CTX dosis kecil.9
Neuroblastoma risiko sedang
Tanpa amplifikasi onkogen N-myc, stadium III; usia < 1 tahun stadium IV. Terapi:
pasien stadium III massa sering kali tak dapat direseksi, biasanya perlu
kemoterapi lebih dulu, setelah tumor mengecil barulah dioperasi. Neuroblastoma
relatif peka terhadap kemoterapi, efektivitas dapat mencapai 80-90%, obat
kemoterapi yang efektif terutama adalah CTX, VCR, ADR, DDP / karboplatin,
VP16, IFO, dll. Formula kemoterapi yang sering dipakai: CAV (CTX, VCR,
ADR) dan VM26+DDP/VP16+CBP dipakai bergantian 4-6 siklus, setelah tumor
mengecil, dapat dioperasi lagi sedapat mungkin mengangkat tumor. Pasca operasi
tapak tumor perlu diradioterapi. Pasca radioterapi diberikan kemoterapi lagi 2-4
siklus, lalu diberi asam 13-cis retinoat oral menginduksi diferensiasi untuk terapi
pemeliharaan.9
Neuroblastoma risiko tinggi
Pasien berbagai stadium dengan amplifikasi onkogen N-myc; usia > 1 tahun
dengan stadium IV. Terapi: memerlukan terapi intensitas tinggi. Neuroblastoma
risiko tinggi menginvasi luas, sering kali terdapat invasi tulang, sumsum tulang
atau organ padat lain. Terlebih dahulu perlu dikemoterapi 4-6 siklus, formula
kemoterapi CAV dan EP dipakai bergantian, setelah lesi metastatic terkendali
maka lesi primer dieksisi. Pasca operasi perlu radioterapi tapak tumor. Setelah
radioterapi dapat dikemoterapi 2 siklus, sedapat mungkin setelah terjadi remisi
17
lengkap dilakukan transplantasi sel stem hemopoietik. Setelah transplantasi diberi
asam 13-cis retinoat oral menginduksi diferensiasi untuk terapi pemeliharaan.9
Formula kemoterapi yang sering dipakai:
CAV/EP:
CAV: CTX 1000mg/m²iv dl, ADR 50mg/m²iv dl, VCR 1,5mg/m²iv dl.
EP: DDP 20mg/m²iv dl-5 atau (DDP 100mg/m², iv dl), VP16 atau VM26 80-
100mg/m²iv dl-5.
Kedua formula dipakai bergantian, interval siklus 2-3 minggu, terhadap pasien
risiko tinggi sedapat mungkin memperpendek masa interval setiap siklus.
OPEC: VCR 1,5mg/m²iv dl, CTX 600mg/m²iv dl, DDP 100mg/m²iv d2, VM26
150mg/m²iv d4.
3.9. Prognosis
Prognosis neuroblastoma dipengaruhi banyak faktor, yang terpenting
antara lain usia, stadium klinis dan ada tidaknya amplifikasi onkogen N-myc. Pada
bayi berusia kurang dari 1 tahun, meskipun lesi luas masih berprognosis relatif
baik. Pasien berusia di atas 1 tahun berstadium IV, meskipun diberi kemoterapi
keras termasuk kemoterapi dosis supertinggi di bawah dukungan cangkok sel stem
hemopoietik, survival hanya sekitar 30-40%. Amplifikasi onkogen N-myc di atas
10 kopi menunjukkan prognosis buruk, perlu terapi diperkuat. Pasien stadium III
tanpa amplifikasi onkogen N-myc, terapi kombinasi agresif, survival dapat
mencapai 50%. Pasien tanpa amplifikasi onkogen N-myc stadium I/II, stadium IV-
S dapat memiliki survival mencapai 90% lebih.9
BAB IV
18
KESIMPULAN
Tumor Wilms (nefroblastoma) merupakan tumor ginjal yang tumbuh dari
sel embrional primitif di ginjal. Tumor Wilms diduga disebabkan oleh perubahan
gen yang bertanggungjawab untuk perkembangan genitourinari yang normal.
Tumor Wilms harus dicurigai pada setiap anak kecil dengan massa di abdomen.
Ultrasonografi (uji pencitraan awal) dapat menunjukkan bahwa massa itu adalah
intrarenal. Pertimbangan diagnosis banding utama adalah neuroblastoma. Tujuan
pengobatan tumor Wilms ialah mengusahakan penyembuhan dengan
kemungkinan komplikasi dan morbiditas serendah mungkin
Neuroblastoma merupakan tumor ganas, yang berasal dari sel ganglion
embrional dari susunan saraf simpatik. Tumor ini dapat ditemukan mulai dari
leher sampai ke panggul; kebanyakan terdapat di ruang retroperitoneal di perut
atas dan sekitar 40% berasal dari kelenjar suprarenal. Gejala atau keluhan dini
jarang ditemukan. Diagnosis patologik neuroblastoma terutama mengandalkan
biopsi jaringan tumor. Metode terapi utama neuroblastoma adalah operasi,
kemoterapi, radioterapi dan terapi biologis dan lainnya secara kombinasi.
Prognosis neuroblastoma dipengaruhi banyak faktor, yang terpenting antara lain
usia, stadium klinis dan ada tidaknya amplifikasi onkogen N-myc.
DAFTAR RUJUKAN
19
1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 1. Bagian IKA FK-UI. 2001.
Jakarta, 207 – 208.
2. Nelson WE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15
Vol. 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. Jakarta.
3. Paulino AC. Wilms Tumor. Updated : 25 Mar 2013. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/989398-overview#showall
4. Ko EY, Ritchey ML. current management of Wilms’ tumor in children.
Journal of Pediatric Urology. 2009. Mayo Clinic College of Medicine,
Phoenix, AZ, USA.
5. Sjamsuhidajat R, Jong WD, Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2005, Jakarta, 776 – 777.
6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, Kapita
Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Pertama, Penerbit Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2001.
7. Cendron M. surgery for Wilms Tumor, updated : 27 September 2012.
Available from : http://emedicine.medscape.com/article/453076-
overview#showall
8. Burkitt HG. Quick CR. Reed JB. Essential Surgery : Problems, Diagnosis &
Management. 2009. Elsevier.
9. Desen W, Japaries W. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006. Jakarta.
10. National Cancer Institute. Neuroblastoma Treatment. Updated : 06 May 2014.
Available from :
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/neuroblastoma/Patient/
page2/AllPages/Print