BAB I

PENDAHULUAN

Beberapa serabut dari korteks lobus parietalis menuju nucleus pada thalamus,

yaitu Ventral Posteromedial Nucleus (VPM) dan Ventral Posterolateral Nucleus

(VPL). Serat-serat ini memiliki fungsi untuk menghambat (feedback) dari stimulus

nyeri. Bila adanya suatu lesi dari thalamus yang menyebabkan hilangnya atau

menurunnya fungsi dari penghambatan ini akan memberi efek timbulnya nyeri yang

terasa lebih keras yang dinamai Nyeri Thalamus.1

Nyeri thalamus adalah suatu gejala yang termasuk dalam suatu sindrom yang

disebut sindrom talamik. Umumnya nyeri thalamus ini disebebkan oleh suatu

gangguan serebrovaskular dan bisa juga disebabkan oleh suatu metastasis dari suatu

karsinoma bronkus di thalamus. Selain itu beberapa pustaka menyebutkan bahwa

nyeri thalamik memiliki beberapa sinonim seperti Central Post Stroke Pain (CPSP)

dan Dejerine-Roussy Syndrome.1.2

Salah satu penyakit serebrovaskular yang sering menyebabkan nyeri thalamus

adalah stroke. Walaupun prevalensinya rendah pada pasien stroke (1-8%) tetapi

penyakit ini dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup penderitanya. Karena

penderita akan merasakan nyeri pada berbagai stimulus yang dirasakan tubuh akibat

rusaknya system penghambatan dari thalamus. Berbagai terapi sudah digunakan

dalam penatalaksanaan nyeri ini pada orang stroke seperti antidepresan adrenergic,

tetapi efeknya sering tidak terlalu baik. Antiepilepsi seperti lamotrigin juga bisa

digunakan sebagai terapi tambahan. Namun akhir-akhir ini sedang berkembang

penggunaan Gabapentin atau pregabalin sebagai terapi yang berpotensi, tetapi masih

belum memberi hasil yang maksimal.2

Melihat efek buruk yang diterima pada penderitanya, masih belum begitu

adekuatnya terapi yang ada, dan masih begitu banyak pembahasan tentang topik ini

membuat kami penulis tertarik untuk mengangkat tema thalamic pain ini untuk

menganalisis dan sintesis lebih mendalam mengenai nyeri thalamus. Sehingga kami

memilih tema ini dalam penulisan paper ini.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Nyeri Thalamus

Secara definisi maka nyeri thalamus dapat didefinisikan sebagai nyeri yang

diakibatkan adanya kerusakan pada serabut serat saraf dari korteks lobus parietalis

menuju nucleus pada thalamus, yaitu Ventral Posteromedial Nucleus (VPM) dan

Ventral Posterolateral Nucleus (VPL). Serat-serat ini memiliki fungsi untuk

menghambat (feedback) dari stimulus nyeri. Bila adanya suatu lesi dari thalamus

yang menyebabkan hilangnya atau menurunnya fungsi dari penghambatan ini akan

memberi efek timbulnya nyeri yang terasa lebih keras atau nyeri yang menetap.

Beberapa pustaka menyebutkan bahwa nyeri thalamik memiliki beberapa sinonim

seperti Central Post Stroke Pain (CPSP) dan Dejerine-Roussy Syndrome.1,2

Nyeri yang terasa lebih keras atau nyeri yang menetap pada pasien akan

memberi penurunan kualitas hidup dari pasien. Berbagai penyakit yang terdapat

diotak, utamanya pada thalamus akan menyebabkan terjadinya nyeri thalamus seperti

tumor, infeksi, multiple sklerosis dan trauma. Tetapi penyakit cerebrovaskular adalah

penyebab terpenting dari penyakit ini seperti stroke. Secara epidemiologi sekitar

30.000 orang di United State menderita nyeri ini, tetapi untuk angka pastinya masih

belum diketahui karena nyeri thalamus ini cukup susah untuk dibedakan dari tipe

nyeri lainnya. Pada stroke pun dapat terjadi berbagai jenis nyeri seperti shoulder pain,

painful spasticity, persistent headache, dan nyeri muskolosketelal lainnya yang

mempersulit diagnosis dari penyakit ini.3

Umur dan jenis kelamin bukanlah faktor predisposisi dari penyakit ini. Nyeri

yang dirasakan penderitanya dapat terasa spontan atau dirangsang oleh sesuatu. Nyeri

spontan adalah gejala tersering yang dilaporkan, sekitar 85% dari pasien akan

mengeluh nyeri spontan. Dari hasil penelitian jika diberi skala 0 – 10 pada sebagian

besar pasien akan memberi nilai nyeri antara 3 dan 6. Dari hasil penelitian juga

didapatkan bahwa nyeri yang dirasakan penderita jika nyerinya terus menerus adalah

seperti sensasi terbakar, tertusuk – tusuk, nyeri dingin, dan seperti teremas. Namun

2

pada pasien yang merasakan nyeri tidak terus menerus mengeluh nyeri terasa seperti

terasa terkoyak atau seperti setelah terluka dan seperti terkena tembakan.3

2.2 Neuroanatomi Thalamus

2.2.1 Topografi

Setiap hemisper serebri memiliki sebuah thalamus dan masing-masing terletak

di sisi ventriculus tertius. Ujung anterior thalamus sempit dan bulat serta merupakan

batas lateral foramen interventriculare. Ujung posterior melebar membentuk pulvinar,

yang tergantung melewati colliculus superior. Permukaan inferior berhubungan

dengan tegmentum mesencephali dan permukaan medial thalamus membentuk

dinding lateral ventriculus tertius dan biasanya berhubungan dengan thalamus sisi

berlawanan melalui sebuah pita substansia grisea. Permukaaan superior thalamus di

tutupi oleh lapisan tipis substansia alba yang disebut stratum zonale, sedangkan

permukaan lateralnya oleh lapisan lain yang disebut lamina medularis externa.4

Gambar 1 Lokasi Thalamus4

2.2.2 Batas-batas Anatomi Thalamus

Thalamus berbentuk oval dengan penonjolan dibagian posteriornya. Sumbu

panjangnya membentuk sudut membuka keatas dengan bidang horizontal sehingga

bagian inferiornya juga dapat dikatakan bagian ventral. Dibagian depan, thalamus

berbatasan dengan foramen intervertriculare (Monroi), ke belakang berhubungan

3

dengan tegmentum mesencephalon. Permukaan medialnya dibatasi lapisan ependim

yang membentuk dinding ventriculus III sedangkan bagian lateralnyanya, yang

berbatasan dengan capsula interna dilapisi oleh lamina medullare externa. Bagian

lateral atas thalamus membentuk sebagian dasar ventriculus lateralis yang juga

dilapisi plexus choroideus. Bagian atasnya dilapisi oleh stratum zonale. Diujung

posterior thalamus terdapat pulvinar yang berhubungan dengan fungsi pendengaran

dan pengelihatan. Pada bagian lateroanterior terdapat corpus geniculatum mediale

(CGM) dan corpus geniculatum laterale (CGL). Thalamus kiri dan kanan

dihubungkan oleh massa intermedia atau adhesion interthalamica. Disebelah dalam

thalamus dibagi menjadi pars anterior, pars medial, dan pars lateral oleh lamina

medullare interna yang berbentuk huruf “Y”. pada masing-masing bagian terdapat

kelompok kelompok sel saraf membentuk nukleus thalami.4

2.2.3 Nukleus Thalamus

Anterior

Mengandung nukleus anterior thalami. Nukleus tersebut menerima tractus

mamillothalamicus dari nukleus mammilare.Nukleus anterior thalami ini juga

menerima hubungan timbal-balik dengan gyrus cinguli dan hipotalamus. Fungsi

nukleus anterior thalami berhubungan erat dengan fungsi sistem limbic, yaitu

berkaitan dengan emosi dan mekanisme memori yang baru. 4

Medial

Mengandung nukleus dorsomedialis yang besar dan beberapa nucleus yang

lebih kecil. Nukleus dorsomedialis mempunyai dua cara hubungan dengan seluruh

korteks prefrontalis lobus frontalis hemispherium cerebri. Nukleus ini juga

mempunyai hubungan yang sama dengan seluruh kelompok nukcleus thalamus

lainnya. Bagian medial thalamus berperan mengintegrasikan berbagai informasi

sensorik, termasuk informasi somatic, visceral, dan olfaktorius serta mengaitkan

informasi tersebut dengan perasaan emosional dan keadaan seseorang.4

4

Lateral

Terbagi menjadi dua, yaitu, deretan dorsal dan ventral.4

1. Nukleus deretan dorsal

Deretan ini meliputin nukleus dorsalis lateralis thalami, nucleus

posterolateral thalami, dan pilvinar thalami. Hubungan nukleus ini belum

jelas, namun ketiganya diketahui memiliki hubungan dengan thalamus

lainnya, juga dengan lobus parietalis, gyrus cinguli, serta lobus occipitalis dan

temporalis.

2. Nukleus deretan ventral

a) Nukleus ventralis anterior. Nukleus ini dihubungkan dengan

formation reticularis, substansia nigra, corpus striatum, dan korteks

premotorik, serta berbagai nukleus thalamus lainnya. Oleh karena

terletak pada jaras antara corpus striatum dan area motorik korteks

frontalis, nukleus ini kemungkinan mempengaruhi aktifitas korteks

motoris.

b) Nukleus ventralis lateralis. Nukleus ini mempunyai hubungan

sama seperti pada nucleus ventralis anterior tetapi, mendapatkan

banyak input dari cerebellum dan sedikit dari nukleus ruber.

Proyeksi utamanya menuju daerah motorik dan premotorik cortex

cerebri sehingga kemungjinan nukleus ini juga berperan dalam

aktifitas motorik.

c) Nukleus ventralis posterior. Nukleus ini terbagi menjadi nukleus

ventralis posteromedialis dan nukleus ventralis posterolateralis.

Nukleus ventralis posteromedialis menerima serabut-serabut

asendens trigeminus dan jaras pengecapan, sedangkan nukleus

ventralis posterolateralis menerima traktus sensorik asendens yang

penting, lemniscus spinalis. Proyeksi thalamokortikal dari nukleus-

nukleus yang penting ini berjalan melalui crus posterius capsula

interna dan corona radiata menuju area sensorik somatik primer

cortex cerebri di gyrus postcentralis (area 3,1, dan 2).

5

Nukleus Thalamus Lainnya

Nukleus-nukleus ini, antara lain nukleus intralaminares, nukleus di garis

tengah, nukleus reticularis, serta corpus geniculatum mediale dan corpus

geniculatum laterale.4

a. Nukleus intralaminares

Sekumpulan kecil sel-sel saraf di dalam lamina medullaris interna. Nukleus

ini menerima serabut-serabut aferen dari formation reticularis, tractus

spinothalamicus dan tractus trigeminothalamicus. Mengirimkan serabut serabut-

serabut eferen ke nukleus thalami lain nya yang kemudian diproyeksikan ke cortex

cerebri, dan mengirimkan serabut ke corpus striatum. Nukleus-nukleus ini diduga

mempengaruhi tingkat kesadaran dan kesiagaan seseorang. 4

b. Nukleus di garis tengah

Terdiri dari kelompok sek saraf yang terletak di dekat ventriculus tertius dan

didalam hubungan intertalamik. Nukleus ini menerima serabut aferen dari formation

reticularis. Fungsi tepat nya tidak diketahui. 4

c. Nukleus reticularis

Lapisan tipis sel saraf yang tersusun berlapis diantara lamian medullaris

externa dan ekstremitas posterior capsula interna. Serabut-serabut aferen dari cotex

cerebri dan formatio reticularis berkumpul pada nukleus ini dan outputnya,terutama

nukleus thalami lainnya. Fungsi nukleus reticularis belum dimengerti seluruh nya,

tetapi kemungkinan berkaitan dengan mekanisme regulasi aktivitas thalamus oleh

cortx cerebri. 4

d. Corpus geniculatum mediale

Membentuk sebagia jaras audiotorik dan merupakan sebuah penonjolan pada

permukaan posterior thalamus dibawah pulvinar. Serabutserabut aferen ke corpus

geniculatum mediale membentuk brachium inferior dan berasal dari colliculus

inferior. Harus diingat bahwa colliculus inferior inferior merupakan tempat

berakhirnya serabut-serabut lemniscus lateralis. Corpus geniculatum mediale

menerima informasi auditorik dari kedua telnga, terutama dari telinga sisi

6

kontralateral. Serabut-serabut eferen meninggalkan corpus geniculatum mediale

dengan membentuk radiatio audiotorius, yang berjalan menuju cortex audiotorik di

gyrus temporalis superior. 4

e. Corpus geniculatum laterale

Membentuk bagian jaras visual dan merupakan sebuah penonjolan pada

permukaan bawah pulvinar thalami. Nukleus ini terdiri terdiri dari enam lapisan sel

saraf dan merupakan tempat tempat berakhirnya semua serabut saraf, kecuali

beberapa serabut tractus opticus ( kecuali serabut yang menuju nukleus pretectalis).

Serabut-serabut merupakan akson sel lapisan ganglion retina dan berasal dari

setengah lapang pandang temporal mata sisi ipsilateral dan setengah lapang pandang

nasal mata kontralateral. Serabut-serabut terakhir ini menyilang garis tengah di

chiasma opticum Oleh karena itu, masing-masing corpus geniculatum laterale

menerima informasi visual dari lapang pandang sisi yang berlawanan. Serabutserabut

eferen meninggalkan corpus geniculatum laterale untuk membentuk radiation optica,

yang berjalan ke korteks visual di lobus occipitalis. 4

Tabel 1: Nukleus Pada Thalamus5

7

Gambar 2: Topografi Nukleus Thalamus5

Gambar 3 Perjalanan Impuls6

8

2.3 Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari nyeri pada kejadian stroke, cedera otak traumatis

dan multiple sclerosis tidak terlalu berbeda, namun patofisiologi yang mendasarinya

berbeda. Karakteristik klinis CPSP mirip dengan nyeri neuropatik sentral dan nyeri

neuropatik perifer. Meskipun lesi terletak sama di otak, mekanisme patofisiologis

dapat berbeda tergantung pada lokasi lesi di SSP.2,3

Nyeri terbakar lebih umum terjadi pada pasien dengan infark medulla lateralis

dibandingkan pada pasien dengan infark thalamik, dan deskripsi dari rasa sakit dapat

berbeda tergantung pada apakah lesi tersebut terletak di medial atau lateral.

Saat ini, ada beberapa penelitian yang menghubungkan antara mekanisme dari

nyeri, lokasi dan patologi lesi, manifestasi klinis, dan respon terhadap pengobatan.

Konsekuensinya, setiap penjelasan terhadap mekanisme yang diusulkan harus

didasarkan pada karakterisitik klinis penyakitnya, seperti kehilangan sensori

(deafferentation), hipersensitivitas (sensitisasi dan inhibisi), penurunan atau

peningkatan sensasi suhu dan nyeri. Proses hantaran sensori suhu dan rasa tertusuk

terjadi melewati thalamus melalui jaras spinothalamik dan jaras

spinotrigeminothalamik yang memproyeksikannya ke talamus.

9

Gambar 4 teori-teori mekanisme nyeri sentral3

Sensitisasi sentral

Adanya lesi pada SPP yang menghasilkan baik perubahan anatomi,

neurokimia, eksitotoksik, dan inflamasi, dapat memicu peningkatan rangsangan saraf.

Dikombinasikan dengan hilangnya inhibisi dan meningkatnya fasilitasi, peningkatan

rangsangan ini dapat mempengaruhi sensitisasi sentral (central sensitization), yang

dapat menyebabkan nyeri kronis.3

Mekanisme ini didukung oleh fakta bahwa banyak dari obat farmakologi yang

tersedia untuk pengobatan nyeri sentral bertindak sebagian dengan mengurangi

10

hipereksitabilitas neuronal. Nyeri spontan pada CPSP mungkin terkait dengan

hipereksitabilitas atau spontaneous discharge dari neuron di thalamus atau korteks.

Perubahan dalam fungsi traktus spinotalamikus

Gangguan nyeri dan sensasi suhu merupakan keluhan yang terjadi secara

umum pada pasien dengan CPSP, dan lesi pada traktus spinotalamikus mungkin

penyebab dari munculnya sindrom ini. Defisit dalam fungsi jaras spinotalamikus

dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan laser-evoked potential. Namun biasanya

gangguan tersebut juga terjadi pada lesi SSP tanpa keluhan nyeri. Adanya

hipersensitivitas dengan rangsang tusuk dan rangsangan termal (dingin) lebih umum

terjadi pada pasien stroke dengan nyeri sentral dibandingkan dengan yang tanpa nyeri

sentral. Hal menunjukkan bahwa hipereksitabilitasi dan aktivitas yang sedang

berlangsung di traktus spinotalamikus mungkin merupakan mekanisme yang

mendasari pada kejadian ini.3

Teori disinhibisi

Input ke SSP terus dikontrol dengan keseimbangan antara sistem fasilitasi dan

inhibisi, termasuk interaksi antara inti batang otak (medula ventromedial rostral &

periaqueductal gricea), sumsum tulang belakang dan sirkuit talamokortikal

supraspinal. Ketidakseimbangan mekanisme diatas diduga menjadi mekanisme yang

mendasari nyeri sentral, termasuk yang menunjukkan bahwa nyeri sentral adalah hasil

dari lesi dari sistem lateral, menyebabkan disinhibisi dari sistem medial (gambar 1A -

C).3

Head dan Holmes pada tahun 1911 menyarankan bahwa nyeri sentral

disebabkan oleh lesi di thalamus lateralis yang mengganggu jalur inhibisi,

menyebabkan disinhibisi dari thalamus medial(gambar 1 A). Sebuah modifikasi dari

hipotesis ini diusulkan dalam teori disinhibisi thermosensory, yang menyatakan

bahwa CPSP adalah hasi dari hilangnya inhibisi normal nyeri dari dingin akibat

adanya lesi. Ini menghasilkan ketidakseimbangan antara traktus spinotalamikus

lateralis yang menghasilkan sensasi dingin dan traktus spinotalamikus medial yang

11

menghasilkan sensasi nyeri (gambar 1 B). Lesi dari lateral traktus spinotalamikus,

juga telah diduga menyebabkan disinhibisi dari Spino reticulothalamic yang terletak

di medial atau jalur paleospinothalamic (Gambar 1 C).3

Perubahan dalam aliran darah otak regional yang dapat divisualisasikan

dengan menggunakan MRI fungsional , PET , atau SPECT (Single photon emission

computed tomography). Perubahan tersebut telah ditunjukkan selama evoked pain

pada pasien dengan infark medulla lateralis dan CPSP. Peningkatan aliran darah otak

regional di thalamus, area somatosensori, parietal inferior, insula anterior, dan

medialkorteks prefrontal yang ditemukan selama stimulasi daerah allodinia. Pada

individu sehat, ada peningkatan aktivitas dalam korteks cingulate anterior yang

dihubungkan dengan rangsangan bahaya , tetapi respon ini tidak terlihat selama

allodynia. Studi ini menunjukkan bahwa perubahan dari jalur somatosensori dan nyeri

terjadi setelah stroke mungkin terjadi pada sistem diskriminatif nyeri lateral.3

Perubahan thalamus

Thalamus diduga memainkan peranan penting dalam mekanisme yang

mendasari nyeri sentral, dimana CPSP umum terjadi setelah adanya lesi pada

thalamus. Dalam satu studi, 9 dari 11 pasien dengan lesi thalamus dan murni stroke

sensorik memiliki infark kecil di thalamus, yang semua terbatas pada inti

posterolateral. 6 dari pasien ini tidak memiliki gangguan sensorik, dan 3 pasien

mengeluhkan dysaesthesia. Dalam serangkaian pasien dengan infark thalamus, hanya

lesi terletak di bagian ventral posterior thalamus yang menyebabkan terjadinya

CPSP.2,3

Thalamus juga diduga terlibat dalam nyeri sentral di pasien yang lesinya tidak

langsung melibatkan thalamus. Data dari studi PET menunjukkan penurunan aliran

darah otak regional di thalamus pada pasien dengan CPSP yang memiliki rasa sakit

spontan pada saat istirahat.

Hypoactivity ini hanya mungkin menunjukan deafferentation,tapi mungkin

juga terkait dengan patofisiologi nyeri neuropatik. Hiperaktif thalamus telah

ditemukanselama allodynia dengan menggunakan SPECT dan PET. Peningkatan

12

bursting activity telah ditemukan di caudal ventral inti thalamus pada pasien dengan

nyeri sentral yang dilihat oleh penggunaan microelectrodes selama operasi otak. Studi

nyeri sentral terbaru pada hewan dalam primata dan hewan pengerat menunjukkan

bahwa peningkatan rangsangan nukleus adalah hasil plastisitas homeostatik

maladaptif karena hilangnya input ascending yang normal melalui saluran

spinotalamikus (gambar 1 D). Meskipun pola bursting mungkin tidak spesifik untuk

pasien dengan nyeri kronis, aktivitas bursting pada pasien dengan nyeri sentral

tampaknya berbeda dalam lokasi dan karakteristik dibandingkan dengan pasien yang

bebas rasa sakit dengan deafferentiation serupa. Stimulasi listrik oleh microelectrodes

pada daerah-daerah tertentu di kedua lateral dan thalamus medial dapat menimbulkan

rasa sakit. Ada peningkatan kejadiann stimulus-evoked pain di daerah ventro-caudal

dan posteroinferior thalamus, dan microstimulation lebih cenderung menyebabkan

sensasi terbakar pada pasien dengan CPSP dibandingkan dengan pasien dengan nyeri

kronis lainnya. Oleh karena itu, thalamus mungkin memiliki peran substansial dalam

beberapa pasien dengan nyeri sentral, baik sebagai generator nyeri atau dengan

pengolahan abnormal input ascending. Deafferentation, hilangnya penghambatan

neuron yang mengandung GABA di thalamus, dan aktivasi mikroglial juga telah

diduga mendasari perubahan thalamus.3

Perubahan lain

Teori reverberation dinamis menunjukkan bahwa nyeri sentral timbul sebagai

akibat dari kekacauan dari pola osilasi di dalam corticothalamocortical sensorik

reverberatory loop yang berjalan antara thalamus dan korteks (gambar 1 E).3 Melzack

mengusulkan jaringan saraf, atau neuromatrix , yang mengatur sensasi pada tubuh

dan memiliki substrat ditentukan secara genetik yang dimodifikasi oleh pengalaman

sensorik. Dia menyarankan bahwa jaringan ini menghasilkan sensasi menyakitkan

abnormal, seperti phantom limb pain , ketika kekurangan input sensorik. Reorganisasi

struktural thalamus (inti ventro-caudal)dan korteks somatosensori telah ditunjukkan

dalam nyeri sentral dan dalam studi pada hewan dengan menggunakan pencitraan

fungsional dan tes neurofisiologis. Reorganisasi struktural belum diperiksa dalam

13

CPSP, dana pakah reorganisasi di daerah nyeri sentral lainnya memiliki hubungan

kausal langsung dengan nyerinya atau sekunder untuk perubahan yang terjadi pada

tingkat lain dari SSP masih belum jelas.3

2.4 Penyakit Terkait Nyeri Thalamus

Sindrom nyeri thalamus juga dikenal sebagai Central Post Stroke Pain

(CPSP) adalah gangguan neuropatik sentral ditandai dengan nyeri konstan atau

intermiten.7 Secara klasik dijelaskan bahwa nyeri ini muncul setelah lesi vaskular di

thalamus.8 Lesi pada thalamus lateral paling sering terlibat pada sindrom ini.9 Namun

belakangan nyeri ini diketahui bisa disebabkan oleh karena adanya lesi di sepanjang

telencephalon yang melibatkan jalur somatosensori dan ditunjukkan dengan adanya

lesi encephalic vaskular multipel pada sebagian besar pasien CPSP.8

Infark thalamus terjadi pada 11% kasus dari infark vertebrobasilar yang

diklasifikasikan menjadi infark area anterior, paramedian, inferiolateral dan posterior.

Sebagaimana thalamus memiliki peranan dalam fungsi sensasi, stroke thalamus

adalah yang paling umum menyebabkan gangguan sensorik murni10 terutama sensasi

termal pada bagian tubuh yang dirasakan nyeri.7 CPSP terjadi setelah infark pada

thalamus ventroposterolateral, subkortikal, kapsular, dan infark batang otak yang

letaknya lebih rendah. Infark ditandai dengan adanya keterlibatan sistem

spinotalamikus dan sedikit dari jalur lemniscal.10 Prevalensi CPSP diperkirakan antara

1 sampai 12% dari semua pasien stroke, sementara 18% pasien stroke dengan

gangguan somatosensori berkembang menjadi CPSP.7 Kebanyakan pasien akan

muncul keluhan pada 1-2 bulan pasca stroke, namun ada juga pasien yang muncul

keluhan CPSP setelah 1-6 tahun pasca stroke.7

Sindrom nyeri thalamus digambarkan sebagai rasa terbakar, shooting,

menusuk, sensasi dikoyak, sensasi diperas, dingin membeku, sensasi terpotong atau

berdenyut dan dapat diperburuk oleh rangsangan seperti sentuhan (misalnya kain

yang menyentuh kulit), gerakan, perubahan suhu atau stress. Allodynia, dysaesthesia

dan hiperalgesia umumnya berkaitan dengan sebagian besar pasien CPSP dan

merupakan bagian penting dari sindrom CPSP.10 Gejala lain biasanya tidak jelas dan

14

sulit untuk digambarkan, sehingga membuat diagnosis dini sangat sulit. Kebanyakan

pasien juga mengalami dysesthesia spontan dan gangguan stimulus yang

menimbulkan gangguan sensorik seperti dysesthesia, allodynia dan hiperalgesia.

Dengan demikian, CPSP ditandai dengan kelainan signifikan pada sensitivitas suhu

dan nyeri serta gangguan sensorik allodynia dan dysesthesia. Karakteristik lainnya

mencakup berkurangnya kemampuan melokalisasi stimulus dan disosiasi antara jalur

termal dan pinprick sensation.7

Penelitian oleh de Oliveira, dkk., menunjukkan bahwa sebanyak 77,5% pasien

post stroke mengalami onset nyeri yang muncul tiba-tiba yang muncul dalam 3 bulan

pertama pasca stroke. Nyeri neuropatik yang paling banyak dirasakan bersifat

kontinyu (85,0%), dan bersifat intermiten (15,0%). Sedangkan tipe nyeri yang paling

banyak dirasakan yaitu rasa terbakar (70%), dan diikuti dengan nyeri yang seperti

tersetrum listrik (22,5%). Faktor pencetusnya berupa kontak dengan dingin (62,5%),

perubahan mood (52,5%), menggerakkan anggota tubuh yang nyeri (37,5%), dan

kontak dengan panas (20%). Lesi pada thalamus menimbulkan gambaran

abnormalitas sensori berupa heat and cold hypoesthesia (75%), hyperpathia (75%),

berkurangnya sensitivitas vibrasi (75%), hypalgesia (62,5%), dan taktil allodynia

(50%).2 Menurut penelitian oleh Gustin, dkk., selain pada pasien CPSP, pasien

dengan neuropati trigeminal juga mengalami suatu nyeri neuropatik yang disebabkan

oleh volume thalamus dan viabilitas sel saraf yang berkurang signifikan. Pada pasien

neuropati trigeminal keluhan nyeri yang dirasakan berupa sharp pain atau dull pain

yang dirasakan terus menerus dan sering berlangsung selama berjam-jam.11

CPSP umumnya disertai dengan stroke di sisi kiri dan nyeri dapat dirasakan di

sisi tubuh yang mengalami stroke seperti wajah, lengan, kaki, badan, dan kadang-

kadang nyeri dapat dirasakan pada separuh sisi tubuh. CPSP dapat mengurangi

kualitas hidup pasien yang telah mengidap stroke, rehabilitasi yang sulit, gangguan

tidur, dan menimbulkan ide bunuh diri karena intensitas dan sifat nyeri yang tidak

kunjung berhenti.10

2.5 Terapi

15

Obat NSAID (ibuprofen, asam asetilsalisilat dan inhibitor COX-2), anestesi

lokal (lidokain), antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (ketamin, cannabinoids,

dan botulinum toksin A) tidak dianjurkan.4 Namun, lidocaine dan propofol

direkomendasikan hanya untuk mengatasi nyeri jangka pendek pada pasien CPSP

dengan nyeri hebat.10

Golongan antidepresan (amitriptyline dan nortriptyline) serta golongan obat

antiepilepsi (lamotrigin, gabapentin, pregabalin dan carbamazepine) dapat digunakan

sebagai pengobatan lini pertama, sedangkan mexiletine, fluvoxamine gabapentin

sebagai lini kedua.7,10 Pasien yang refrakter terhadap obat lini pertama, dapat

diberikan obat golongan opioid seperti morfin atau levorphanol meskipun belum ada

penelitian yang luas mengenai keberhasilan opiod untuk pengobatan CPSP.7

Amitriptyline merupakan obat antidepresan trisiklik yang dijadikan obat

pilihan pertama. Namun, penggunaannya dibatasi karena efek samping seperti mulut

kering, mengantuk dan sembelit, retensi urin, hipotensi ortostatik dan aritmia jantung.

Hal ini menimbulkan spekulasi bahwa amitriptyline memiliki efek analgetik yang

jelas meskipun penggunaannya yang sesungguhnya adalah obat untuk memperbaiki

mood, namun efek analgesia ini tidak serta merta disertai dengan penurunan gejala

depresi. Kenyataannya, amitriptyline telah terbukti klinis efektif dalam pengobatan

nyeri neuropatik perifer pada pasien non depresi. Selain itu, dosis dan level

amitriptyline dalam darah yang rendah dapat digunakan sebagai obat penghilang rasa

nyeri.7 Amitriptyline tidak memberikan efek profilaskis pada pasien CPSP.10

Intervensi nonfarmakologi misalnya, deep brain stimulation dari central grey

matter telah digunakan beberapa tahun lalu untuk nyeri yang hebat. Tissue

plasminogen activator (tPA) digunakan untuk menyelamatkan area iskemik

penumbra dengan mencegah kerusakan pada saluran spinothalamocortical, dan

dengan demikian mengurangi risiko CPSP. Namun, penggunaannya masih sangat

terbatas pada pasien stroke tertentu saja dikarenakan kriteria spesifik yang ketat.7

Ablasi bedah dari bagian thalamus yang infark dengan tehnik stereotaktik

talamotomi telah terbukti mengurangi nyeri. Seperti pada sindrom nyeri kronis pada

umumya, faktor psikologis memainkan peran utama dalam menentukan intensitas

16

nyeri. Dengan demikian, terapi psikologis seperti terapi perilaku dapat bermanfaat

bagi pasien CPSP. Prognosis untuk sindrom nyeri sentral adalah buruk dengan

disertai tanpa resolusi spontan.10

2.6 Prognosis

Pada dasarnya prognosis untuk Thalamic Pain adalah buruk, karena thalamic

pain akan susah untuk dihilangkan dan menyebabkan terjadinya penurunan kualitas

hidup dari penderitanya. Tidak ada obat khusus untuk menterapi thalamic pain, tetapi

manajemen nyeri bertujuan untuk membantu penderita mengatasi lebih baik dengan

rasa sakit mereka dalam jangka panjang. Program ini dijalankan oleh kombinasi dari

professional kesehatan, seperti fisioterapi, psikolog klinis dan dokter yang dapat

membantu penderita dengan postur tubuh yang buruk, frustrasi, depresi dan hambatan

lainnya. Penderita belajar tentang langkah mereka, pernapasan, relaksasi dan latihan

berpikir positif. Program manajemen nyeri bertujuan untuk meningkatkan kualitas

hidup penderita.2,3

17

BAB III

KESIMPULAN

Dari penulisan tinjauan pustaka ini dapat ditarik kesimpulan

1. Nyeri thalamus adalah suatu gejala yang termasuk dalam suatu sindrom yang

disebut sindrom talamik. Umumnya nyeri thalamus ini disebebkan oleh suatu

gangguan serebrovaskular dan bisa juga disebabkan oleh suatu metastasis dari

suatu karsinoma bronkus di thalamus. Salah satu penyakit serebrovaskular

yang sering menyebabkan nyeri thalamus adalah stroke. Umur dan jenis

kelamin bukanlah faktor predisposisi dari penyakit ini. Nyeri yang dirasakan

penderitanya dapat terasa spontan atau dirangsang oleh sesuatu. Nyeri spontan

adalah gejala tersering yang dilaporkan, sekitar 85% dari pasien akan

mengeluh nyeri spontan.

2. Thalamus dipikirkan memainkan bagian penting dalam mekanisme yang

mendasari nyeri sentral, dan CPSP umum terjadi setelah lesi mengenai

thalamus . Dalam satu studi, 9 dari 11 pasien dengan lesi thalamus dan murni

stroke sensorik memiliki infark kecil di thalamus, yang semua terbatas pada

inti posterolateral . 6 dari pasien ini tidak memiliki gangguan sensorik, dan 3

pasien melaporkan dysaesthesia. Dalam serangkaian pasien dengan infark

thalamus, hanya lesi terletak di bagian ventral posterior inti lateral dan medial

posterior ventral) thalamus menyebabkan CPSP Thalamus juga mungkin

terlibat dalam nyeri sentral di pasien yang lesinya tidak langsung melibatkan

thalamus. Data dari studi PET menunjukkan penurunan aliran darah otak

regional di thalamus pada pasien dengan CPSP yang memiliki rasa sakit

spontan pada saat istirahat.

3. Obat NSAID (ibuprofen, asam asetilsalisilat dan inhibitor COX-2), anestesi

lokal (lidokain), antagonis reseptor N-methyl-D-aspartate (ketamin,

cannabinoids, dan botulinum toksin A) tidak dianjurkan. Golongan

antidepresan (amitriptyline dan nortriptyline) serta golongan obat antiepilepsi

(lamotrigin, gabapentin, pregabalin dan carbamazepine) dapat digunakan

18

sebagai pengobatan lini pertama, sedangkan mexiletine, fluvoxamine

gabapentin sebagai lini kedua.4,7 Pasien yang refrakter terhadap obat lini

pertama, dapat Intervensi nonfarmakologi misalnya, deep brain stimulation

dari central grey matter telah digunakan beberapa tahun lalu untuk nyeri yang

hebat. Tissue plasminogen activator (tPA) digunakan untuk menyelamatkan

area iskemik penumbra dengan mencegah kerusakan pada saluran

spinothalamocortical, dan dengan demikian mengurangi risiko CPSP. Namun,

penggunaannya masih sangat terbatas pada pasien stroke tertentu saja

dikarenakan kriteria spesifik yang ketat

19