perawatnews.files.wordpress.com€¦ · web viewasuhan keperawatan dengan gangguan . sistem...

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR CONGESTIVE

HEART FAILURE (CHF)

A. Konsep Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure

1. Definisi Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure

Gagal jantung kongestif/ Congestive Heart Failure (CHF)

adalah ketidak mampuan jantung untuk memompakan darah yang

adekuat untuk memenuhi kebutuan jaringan akan oksigen dan nutrisi.

Istilah gagal jantung kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal

jantung sisi kiri dan kanan (Kasron, 2012).

Wajan U. Udjianti (2013) dalambuku Keperawatan

Kardiovaskular menerangkan bahwa CHF adalah suatu kondisi dimana

jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi

kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. Hal ini

mengakibatkan peregangan (dilatasi) guna menampung darah lebih

banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot

jantung kaku dan menebal. Jantung hanya memompa darah untuk waktu

yang singkat dan dinding otot jantung yang melemahtidak mampu

memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons

dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan

cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ

lainnya ditubuh klien menjadi bengkak (Congestive).Gagal jantung itu

sendiri menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia,

dapat disingkat PERKI (2015) adalah kumpulan gejala yang kompleks

dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal

jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan

aktifitas disertai / tidak kelelahan). Tanda retensi cairan (kongesti paru

atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan

struktur atau fungsi jantung saat istrahat.

Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat penulis simpulkan

bahwa CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan

untuk memompakan darah keseleruh tubuh yang ditandai dengan sesak

napas dan keletihan disertai klien biasanya mengalami congestive

dibeberapa bagian tubuh atau organ tubuh lainnya.

2. Anatomi Fisiologi Jantung

Jantung merupakan organ berotot pada manusia dan hewan

lainnya. Otot pada jantung berbeda dari otot lurik dan otot polos karena

harus mampu berkontraksi kuat, berkelanjutan, dan secara tidak sadar.

Fungsi jantung adalah sebagai pemompa darah pada sistem peredaran

darah. Jantung terletak di antara paru-paru kiri dan kanan.

Gambar 2.1 Bagian-bagian Jantung

Sumber : Arif Muttaqin, (2014)

a. Bagian-bagian Jantung

1) Aorta (Arteri terbesar dalam tubuh)

Fungsi aorta adalah untuk membawa darah yg

mengandung sebuah oksigen dari ventrikel kiri ke seluruh tubuh.

2) VenaKavaSuperior(Merupakan vena besar dalam tubuh)

Fungsi vena kava superior : untuk membawa kembali

darah yang kaya akan karbon dioksida dari seluruh tubuh bagian

atas ke jantung.

3) ArteriPulmonalis (Arteri yg mengangkut darah dari jantung ke

bagian paru-paru)

Fungsi arteri pulmonalis : Untuk mengganti sebuah

karbon dioksida dan uap air yg ada di dalam darah dengan

oksigen.

4) Katup Aorta (Katup yg memisahkan suatu ventrikel kiri dengan

aorta)

Katup aorta merupakan sebuah. Perubahan sebuah

tekanan darah pada ke-2 sisi katup yg menyebabkan sebuah

katup bisa terbuka & tertutup.Fungsi katup aorta : Untuk

mencegah suatu darah mengalir ke arah yg salah.

5) Atrium (Bentuk jamak dari suatu atria yg mempunyai arti yg

sama dengan serambi)

Fungsi atrium kiri menerima darah dari paru-paru yg

banyak oksigen dan membawanya ke ventrikel kiri. Sedangkan

fungsi atrium kanan adalah untuk dapat menerima darah dari

seluruh tubuh yg banyak akan karbon dioksida yg selanjutnya

membawanya ke ventrikel kanan.

6) Vena pulmonalis (Vena yg membawa darah yg kaya oksigen

dari paru-paru ke jantung)

Fungsi vena pulmonalis : untuk membawa darah yg

kaya oksigen kembali ke suatu jantung yg kemudian diedarkan

ke seluruh tubuh.

7) Katup Trikuspidalis (Katup yg mempunyai tiga daun katup)

Fungsi katup trikuspidalis : untuk memisahkan atrium

kanan dan ventrikel kanan.

Fungsi lainnya membantu mengalirkan darah miskin

oksigen dari atrium kanan ke ventrikel kanan.

8) Katup Mitral/Bikuspidalis (Memisahkan atrium kiri & ventrikel

kiri)

.Fungsi katup mitral : untuk mencegah darah yg telah

berada diventrikel kiri kembali ke atrium kiri.

9) Ventrikel/Bilik (Ruang kosong di bagian bawah jantung)

Fungsi ventrikel : untuk menerima darah dari atrium

yg selanjutnya membawanya ke luar dari jantung. Fungsi

ventrikel kiri adalah untuk menerima darah dan membawanya

ke seluruh tubuh. Fungsi ventrikel kanan adalah untuk menerima

darah membawanya ke paru-paru.

10) Vena Kava Inferior (Vena terbesar dalam tubuh manusia)

Fungsi vena kava inferior : untuk membawah darah

dari bagian bawah tubuh ke atrium kanan jantung.

11) Katup Atrioventrikular (Katup yg terletak di antara atrium dan

ventrikel)

Fungsi katup atrioventrikular : untuk membuat suatu

darah hanya dapat mengalir dari sebuah atrium ke ventrikel.

12) Dinding Jantung (Bagian terluar yg melapisi jantung)

Ada tiga macam lapisan yakni lapisan endokardium

(terdalam), lapisan miokardium (bagian tengah), & lapisan

epikardium (terluar). Lapisan Endokardium yg terdiri dari epitel

pipih selapis. Lapisan Miokardium yg terdiri dari otot kardiak

(otot jantung). Lapisan Epikardium yaitu suatu membran

fibrosa.Fungsi dinding jantung : Untuk membuat jantung

berdetak & mencegah agar jantung tidak bocor

b. Sistem kardiovaskular

1) Sistem kardiovaskular bertugas mengedarkan darah ke seluruh

tubuh dimana darah mengandung oksigen dan nutrisi berupa sari

makanan yang diperlukan sel/jaringan untuk metabolisme.

2) Sistem kardiovaskular juga membawa sisa metabolisme berupa

ekskret untuk dibuang melalui organ-organ eksresi.

3) Sistem kardiovaskular ini mempunyai karakter yang khas yaitu :

selalu cairan berupa darah pada manusia berada di dalam

pembuluh darah sehingga peredarannya tertutup

c. Sistem Peredaran Darah

Gamabar 2.2 Sirkulasi Darah

Sumber : Arif Muttaqin, (2014)

Sirkulasi darah terbagi menjadi 2 bagian yaitu

1) sirkulasi sistemik (Sistem peredaran darah besar)

2) Sirkulasi pulmonal ( Sistem peredaran kecil).

d. Sirkulasi Pulmonal ( Sistem Peredaran Darah Kecil).

1) Sirkulasi pulmonal atau disebut juga sistem peredaran darah

kecil adalah sirkulasi darah antara jantung dan paru-paru.

( Jantung - Paru paru - Jantung lagi)

2) Detailnya darah dari jantung (ventrikel kanan) dialirkan ke paru-

paru melalui arteri pulmonalis.

Darah ini banyak mengandung karbondioksida

sebagai sisa metabolisme untuk dibuang melalui alveolus paru-

paru ke atmosfer.

3) Selanjutnya darah akan teroksigenasi pada kapiler paru dan

kembali ke jantung (atrium kiri) melalui vena pulmonalis.

Dari pemahaman itu maka

1) Arteri Pulmonalis adalah satu satunya aretri yang kaya Carbon

dioksida

2) Vena Pulmonalis adalah satu satunya pembuluh darah vena /

balik yang kaya akan Oksigen

e. Sirkulasi Sistemik (Sistem Peredaran Darah Besar)

1) Sirkulasi sistemik atau peredaran darah besar adalah srikulasi

darah dari jantung (ventrikel kiri) ke seluruh tubuh (kecuali

paru-paru).( Jantung - Tubuh - Jantung )

2) Darah dari ventrikel kiri dipompakan ke seluruh tubuh melalui

aorta, kemudian pembuluh darah Aorta bercabang-cabang

menjadi arteri dan arteri bercabang lagi membentuk aeteriol /

arteri yang lebih kecil yang tersebar dan bisa mengakses ke

seluruh sel tubuh kita .

3) Selanjutnya darah dikembalikan ke jantung bagian kanan

tepatnya ke serambi kanan)/ ventrikel dexter melalui vena cava

baik Vena cava superior ( tubuh sebelah atas jantung ) maupun

Vena cava inferior

4) Sirkulasi darah antara jantung dan seluruh tubuh berjalan satu

arah.

5) Darah dari ventrikel kanan dialirkan ke paru-paru kemudian

kembali ke jantung dan diedarkan ke seluruh tubuh dari

ventrikel kiri melalui aorta.

6) Aorta akan bercabang-cabang menjadi arteri, arteriola /

pembuluh kapiler.

7) Selanjutnya dikembalikan ke jantung melalui venula -vena -

vena cava (pembuluh balik).

(Arif Muttaqin, 2014)

3. Klasifikasi

Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural

jantung atau berdasarkan gejala yang berkaitan dengan kapasitas

fungsional New York Heart Association (NYHA)

Tabel 2.1Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Berdasarkan Kelainan Struktural Jantung

Klasifikasi Berdasarkan Kapasitas Fungsional (NYHA)

Stadium AMemiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal

jantung. Tidak terdapat gangguan struktural atau fungsional jantung,

tidak terdapat tanda atau gejala

Kelas ITidak terdapat batasan dalam

melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan

kelelahan, palpitasi atau sesak nafas

Stadium BTelah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak

terdapat tanda atau gejala

Kelas IITerdapat batasan aktifitas ringan.

Tidak terdapat keluhan saat istrahat, namun aktifitas fisik

sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas

Stadium CGagal jantung yang simtomatik berhubungan dengan penyakit

struktural jantung yang mendasari

Kelas IIITerdapat batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat

keluhan saat istrahat, tetapi aktfitas fisik ringan menyebabkan

kelelahan, palpitasi atau sesak

Stadium DPenyakit jantung struktural lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istrahat

walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal (refrakter)

Kelas IVTidak dapat melakukan

aktifitasfisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istrahat.

Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas

Sumber : PERKI(2015)

4. Etiologi

CHF merupakan hasil dari suatu kondisi yang menyebabkan

overload velume tekanan dan disfungsi miokard, gangguan pengisian

atau peningkatan kebutuhan metabolik.

a. Overload volume

1) Over Tranfusion.

2) Left-to right shunts.

3) Hipervolemia

b. Overlad tekanan

1) Stenosis aorta

2) Hipertensi

3) Hipertrofi kardiomiopati

c. Disfungsi miokard

1) Kardiomiopati

2) Miokarditis

3) Iskemik/infark

4) Disritmia

5) Keracunan

d. Gangguan pengisian

1) Stenosis mitral

2) Stenosis trikuspidalis

3) Tamponade kardial

4) Perikarditis konstriktif

e. Peningkatan kebutuhan metabolik

1) Anemia

2) Demam

3) Beri-beri

4) Fistula arteriovenous

Berdasarkan klasifikasi etiologi diatas dapat pula dikelompokan

berdasarkan faktor etiologi eksterna maupun interna.

a. Faktor eksterna (dari luar jantung) : Hipertensi renal, hipertiroid dan

anemia kronis/berat

b. Faktor interna (dari dalam jantung)

1) Disfungsi katup : Ventricular septum defect (VSD), atria septum

defect (ASD), stenosis mitral dan insufisiensi mitral.

2) Disritmia : Atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi dan heart block

3) Kerusakan miokard : Kardiomiopati, miokarditis dan infark

miokard

4) Infeksi : endokarditis bacterial sub-akut.

(Wajan U. Udjianti, 2013).

Sedangkan menurut Brunner &Suddart(2013) penyebab CHF

dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya:

a. Secara Umum

1) Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainanotot

jantung,disebabkan karena menurunnya kontraktilitas jantung.

Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot

jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan

penyakit degeneratif atau inflamasi.

2) Aterosklerosis koroner

Aterosklorosis koroner ini dapat mengakibatkan

disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot

jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam

laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya

mendahului terjadinya gagal jantung.

3) Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)

Kondisi ini dapat meningkatkan beban kerja jantung

dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot

jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme

kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrofil otot jantung tadi

tidak dapat berfungsi secara normal, dan akibatnya akan terjadi

gagal jantung.

4) Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan

dengan gagal jantung

Kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,

menyebabkan kontraktilitas menurun.

5) Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju

metabolisme, hipoksia dan anemia memerlukan peningkatan

curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.

Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke

jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan

kontraktilitas jantung.

b. Faktor resiko

Faktor resiko dibagi 2 bagian yaitu :

1) Tidak Dapat dirubah

a) Usia

Laki-laki yang berusia lebih dari 45 tahun dan

wanita yang berusia lebih dari 55 tahun, mempunyai risiko

lebih besar terkena penyakit jantung.

b) Genetik atau keturunan

Adanya riwayat dalam keluarga yang menderita

penyakit jantung, meningkatkan risiko terkena penyakit

jantung. Riwayat dalam keluarga juga tidak dapat dirubah.

Namun informasi tersebut sangat penting bagi

dokter. Jadi informasikan kepada dokter apabila orang tua

anda, kakek atau nenek, paman / bibi, atau saudara ada yang

menderita penyakit jantung.

c) Penyakit Lain

Penyakit lain seperti diabetes, meningkatkan resiko

penyakit jantung. Diskusikan dengan dokter mengenai

penanganan diabetes dan penyakit lainnya. Gula darah yang

terkontrol baik dapat menurunkan risiko penyakit jantung.

2) Dapat dirubah

a) Kolesterol

Kolesterol terdiri dari kolesterol baik dan

kolesterol jahat. Hight Density Lipoprotein (HDL) adalah

kolesterol baik sedangkanLow Density Lipoprotein (LDL)

adalah kolesterol jahat. Kolesterol total yang tinggi, LDL

tinggi, atau HDL rendah meningkatkan risiko penyakit

jantung.

b) Hipertensi

Hipertensi meningkatkan resiko penyakit jantung.

Jika tekanan darah anda tinggi, berolahragalah secara

teratur, berhenti merokok, berhenti minum alkohol, dan jaga

pola makan sehat. Apabila tekanan darah tidak terkontrol

dengan perubahan pola hidup tersebut, dokter akan

meresepkan obat anti hipertensi (obat penurun tekanan

darah).

c) Merokok dan Minum Alkohol

Merokok dan minum alkohol terbukti mempunyai

efek yang sangat buruk. Berhentilah minum alkohol

merokok. Dan jangan merokok di dekat atau samping orang

yang tidak merokok.

d) Gemuk (overweight atau obesitas)

Kegemukan membuat jantung dan pembuluh

darah kita bekerja ekstra berat. Diet tinggi serat (sayuran,

buah-buahan), diet rendah lemak, dan olah raga teratur

dapat menurunkan berat badan secara bertahap dan aman.

Diskusikan dengan dokter untuk menurunkan berat badan

secara aman.

e) Kurang Aktifitas Fisik

Kurang aktivitas fisik juga berdampak tidak baik

bagi kesehatan. Olahragalah secara teratur untuk mencegah

penyakit jantung

5. Manifestasi klinis

CHF dapat menyebabkan berbagai manifestasi klinis yang dapat

teramati dari penderitanya, menurutPerhimpunan Dokter Spesialis

Kardiovaskular Indonesia dapat disingkat PERKI (2015) menjelaskan

beberapa manifesatsi klinis yang biasanya muncul diantaranya :

Tabel 2.2Tanda dan gejalaGejala Tanda

- Sesak nafas- Ortopneu- Paroxysmal nocturnal dyspnoe- Toleransi aktifitas yang

berkurang- Cepat lelah- Begkak pada ekstremitas bawah- Batuk di malam / dini hari- Mengi- Berat badan bertambah > 2

kg/minggu- Berat badan turun (gagal jantung

stadium lanjut)- Perasaan kembung/ begah- Nafsu makan menurun- Perasaan bingung

(terutama pasien usia lanjut)- Depresi- Berdebar-debar dibagian dada- Pingsan

- Peningkatan JVP- Refluks hepatojugular- Suara jantung S3 (gallop)- Apex jantung bergeser ke

lateral- Bising jantung- Edema perifer- Krepitasi pulmonal- Sura pekak di basal paru

pada perkusi- Takikardia- Nadi ireguler- Nafas cepat- Heaptomegali- Asites- Kaheksia

Sumber : PERKI (2015)

Sedangkan menurut buku Asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association) NIC-NOC (2015) jilid 2 adalah :

a. Kriteria Major

1) Paroksismal nocturnal dispnea

2) Distensi vena leher

3) Ronkhi paru

4) Kardiomegali

5) Edema paru akut

6) Gallops S3

7) Peninggian vena jugularis

8) Refluks Hepatojugular

b. Kriteria Monor

1) Edema ekstermitas

2) Batuk malam hari

3) Dipsnea d’effort

4) Hepatomegali

5) Efusi pleura

6) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

7) Takikardia (>120/menit)

c. Major atau Minor

Kenaikan BB ≥ 2 kg dalam 1 minggu.

Diagnosa gagal jantung ditegakan minimal 1 kriteria major dan 2

kriteria minor.

(Sudoyo Aru dkk, 2015)

6. Patofisiologi

Arteriosklerosis Koroner Beban Tekanan Berlebihan

Gangguan Aliran Darah Ke Otot Jantung

Disfungsi Miocardium

Kontraktilitas Berkurang

Beban Sistole Meningkat

Hambatan Pengosongan Ventrikel

Beban Jantung Meningkat

Gagal Jantung Kiri

Gagal Jantung Kongestif

Beban Sistole Berlebihan

Beban Volume Berlebihan

Oksigenasi Tidak Adekuat

Gagal Jantung Kanan

Preload

Retensi Na & H2O

Forward Failure

Ansietas (Kecemasan)

Perubahan Membran Kapiler

Edema Paru

Perfusi Ginjal Menurun

Kontrakdilitas miokard

Kelemahan Fisik

Nutrisi

Petting EdemaCOP

Renal FlowTurun

Gangguan Filtrasi Glomerulus

Suplai Darah Jaringan Menurun

Metabolisme Sel

Sekresi Renin

Aldosteron Meningkat

Backward Failure

Kelebihan Volume Cairan

Metabolisme An-aerob

Timbunan Asam Laktat

Tekanan Kapiler Paru

Suplai O2ke Jaringan Menurun

Penurunan Perfusi

Jaringan

Intoleransi Aktivitas

Fatique

Gagal Pompa Ventrikel Kanan

LVED Naik

Tekanan Vena Pulmonalis

Gangguan Pertukaran

Gas

Pola Nafas Tidak Efektif

Retensi Cairan Pada Ekstremitas

Cairan Masuk dalam AveoliSesak

Sesak Bendungan Atrium Kanan

Bendungan Vena Sistemik

Tekanan Diastole

Resiko Kerusakan Integritas

Kulit

Nyeri

Pathway (NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015)

SesakKekurangan oksigen dalam Tubuh

Suplai Darah dijantung & Tubuh Berkurang

Penurunan Curah Jantung

5. Pemeriksaan Diagnostik

Uji diagnostikbiasanyapaling sensitif

padakliengagaljantung maupun CH. Ekokardiografi (EKG)

merupakanmetode yang paling berguna dalam melakukan

evaluasi disfungsi sistolik dan diastolik.

a. Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada

semua kliendiduga gagal jantung maupun CHF. Jika EKG normal,

diagnosis gagal jantung/CHF khususnya dengan disfungsi sistolik

sangat kecil (< 10%),pada kasus CHF gambaran EKG akan

menunjukan disritmia.

b. Foto Toraks

Merupakan komponen penting dalam mendiagnosis

penyakit gagal jantung/CHF. Rontgen toraks dapat mendeteksi

kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura dan dapat mendeteksi

penyakit atau infeksi paru yang menyebabkan atau

memperberat sesak nafas. Kardiomegali dapat tidak ditemukan pada

gagal jantung akut dan kronik.

Tabel2.3Abnormalitas EKG yang Umum Ditemukan Pada Gagal Jantung

Anormalitas Penyebab Implikasi Klinis

Sinus takikardia Gagal jantung dekompensasi, anemia, demam, hipertroidisme

Penilaian klinis Pemeriksaan laboratorium

Sinus Bradikardia Obat penyekat β, antiaritmia, hipotiroidisme,

sindroma sinus sakit

Evaluasi terapi obat Pemeriksaan laboratorium

Atrial takikardia/futer /

fbrilasi

Hipertiroidisme, infeksi, gagal jantung dekompensasi,

infark miokard

Perlambat konduksi AV, konversi medik, elektroversi, ablasi kateter, antikoagulasi


Kelanjutan Tabel 2.3

Aritmia ventrikel Iskemia, infark, kardiomiopati, miokardits,

hipokalemia, hipomagnesemia, overdosis

digitalis

Pemeriksaan laboratorium, tes latihan beban, pemeriksaan perfusi, angiografi koroner,

ICD

Iskemia / Infark Penyakit jantung koroner Ekokardiografi, troponin, Angiografiikoroner,

RevaskularisasiGelombang Q Infark, kardiomiopati

hipertrofi, LBBB, pre-exitasiEkokardiografi, angiografii

koronerHipertrofi

ventrikel KiriHipertensi, penyakit katup

aorta, kardiomiopati hipertrofi

Ekokardiografi, doppler

Blok Atrioventrikular

Infark miokard, Intoksikasi obat, miokarditis,

sarkoidosis, PenyakitLyme

Evaluasi penggunaan obat, pacu jantung, penyakit

sistemik

Mikrovoltase Obesitas, emfisema, efusi perikard, amiloidosis

Ekokardiografi, rontgen toraks

Durasi QRS > 0,12 detik dengan

morfologi LBBB

Disinkroni elektrik dan mekanik

Ekokardiograf,CRT-P, CRT-D

LBBB = Lef Bundle Branch Block; ICD = Implantable Cardioverter Defbrillator. CRT-P = Cardiac Resynchronizaton Therapy-PACEImaker; CRT-

D = CardiacResynchronizaton Therapy-Defbrillator


Tabel 2.4Abnormalitas Fototoraks Yang Umum Ditemukan Pada Gagal Jantung

Abnormalitas Penyebab Implikasi klinis

Kardiomegali Dilatasi ventrikel kiri, ventrikel kanan, atria,

efusi perikard

Ekokardiograf, doppler

Hipertrofi ventrikel

Hipertensi, stenosis aorta,

kardiomiopati hipertrofi

Ekokardiografi, doppler

Tampak paru Bukan kongesti paru Nilai ulang diagnosis

normal


Kelanjutan Tabel 2.4

Kongesti vena paru

Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri

Mendukung diagnosis gagal jantung kiri

Edema intersital Peningkatan tekanan pengisisan ventrikel kiri

Mendukung diagnosis gagal jantung kiri

Efusi pleura Gagal jantung dengan peningkatan tekanan pengisian jika efusi bilateral infeksi paru

pasca bedah/keganasan

Pikirkan etiologi non-kardiak (jika efusi

banyak)

Garis Kerley B Peningkatan tekanan limfatik

Mitral stenosis/gagal jantung kronik

Area paru hiperlusen

Emboli paru atau emfisema

Pemeriksaan CT, Spriometri,

ekokardiografi

Infeksi paru Pnemonia sekunder akibat kongesti paru

Tatalaksana kedua penyakit : gagal jantung

dan infeksi paru

Infltrat paru Penyakit sistemik Pemeriksaan diagnostik lanjutan


Sedangkan menurut Wajan Juni Udjianti(2013) menyebutkan,

ada beberapa pemeriksaan diagnostik untuk kasus klien dengan CHF

yang dapat dilakukan diantaranya :

a. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau

polisitemia vera

b. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain

c. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan

asam basa baik metabolik maupun respiratorik.

d. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang

merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan

f. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF

terhadap fungsi hepar atau ginjal

g. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid

h. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang

jantung, hipertropi ventrikel

i. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang

penurunan kemampuan kontraksi.

j. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.

k. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.

l. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan

disritmia

(Wajan Juni Udjianti, 2013)

Menurut buku Asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis

& NANDA (North American Nursing Diagnosis Associaion) NIC-NOC

(2015) menerangkan beberapa pemeriksaan yang dap dilakukan

diantaranya:

a. Elektro kardiogram (EKG)

Hipertropi atrial ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia,

disritmia, takikardia, fibrilasi atrial.

b. Radiografi dada

Dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertropi balik atau perubahan dalam

pembuluh darah abnormal.

c. Elektrolit

Pada kasus CHF dimungkinkan adanya peruberubahan

karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal terapi diuretik.

d. Blood urenium nitrogen (BUN) dan keratinin

Peningkatan BUN menunjukan penurunan fungsi ginjal,

Kenaikan baik BUN dan keratinin merupakan indikasi gagal ginjal.

e. Pemeriksaan Tiroid

Peningkatan aktifitas tiroid menunjukan hiperaktifitas tiroid

sebagai pre-pencetus gagal jantung.

6. Penatalaksanaan

Pada kasus CHF Penatalaksanaan yang dapat diberikan

berdasarkan NYHA adalah :

a. Kelas I :

Non-farmakologi, meliputi diet rendah garam, batasi cairan,

menurunkan berat badan, menghindari alkohol dan rokok, aktifitas

fisik, management stress

b. Kelas II dan III :

Terapi pengonatan meliputi, diuretik vasodilator,

acinhibitor, digitalis, dopamineroit, oksigenisasi.

c. Kelas IV :

Kombinasi diuretik, digitalis dan acinhibitor seumur hidup.

Sedangkan menurut Kasron (2012) penatalaksanaan CHF meliputi :

a. Non Farmakologis

1) CHF Kronik

a) Meningkatkan Oksigenasi dengan pemberian oksigen dan

menurunkan oksigen melalui istirahat atau pembatasan

aktfitas

b) Diet pembatasan natrium (<4 gr/hari) untuk menurunkan

edema

c) Pembatasan cairan (Kurang lebih 1200-1500 cc/hari)

d) Olahraga secara teratur

2) CHF akut

a) Oksigenasi (ventilasi mekanik)

b) Pembatasan cairan (<1,5 liter/hari)

b. Farmakologis

Tujuan : Untuk mengurangi afterload dan preload

1) First Line Drugs : Deuretik

Tujuan : Mengurangi afterload dan disfungsi sistolik dan

mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolik.

Obatnya adalah : Thiazide diuretics untuk chf sedang, loop

diuretik, metolazon (kombinasi loop diuretik) untuk

meningkatkan pegeluaran cairan, kalium-sparing diuretik.

2) Second Line Drugs : ACE Inhibitor

Tujuan : Membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja

jantung.

Obatnya adalah :

a) Digoxin : Meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak

digunakan untuk kegagalan diastolik yang mana dibutuhkan

pengembangan ventrikel untuk relaksasi.

b) Hydralazin : Menurunkan afterload padda disfungsi sistolik

c) Isobarbide dinitral : mengurangi preload dan afterload untuk

disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi

sistolik.

d) Calsium Canel Blocker : Untuk kegagalan diastolik,

meningkatkan relaksasi dan pengisisan ventrikel (jangan

dipakai pada CHF kronik)

e) Beta Blocker : Sering dikontraindikasikan karena menekan

respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolik untuk

mengurangi Heart rate, mencegah iskemi miokard,

menurunkan tekanan darah, hipertrofi ventrikel kiri.

c. Pendidikan Kesehatan

1) Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan

tentang penyakit dan penanganannya.

2) Informasikan difokuskan pada monitoring berat badan setiap

hari dan intake natrium

3) Diet yang sesuai untuk lansia CHF : Pemeberian tambahan

makanan yang mengandung kalium seperti ; pisang, jeruk dan

lain-lain.

4) Teknik konservasi energi dan latihan aktifitas yang dapat

ditoleransi dengan bantuan terapis.

Sedangakan menurut PERKI(2015) penatalaksanaan pada klien

dengan CHF diantaranya. :

a. Non Farmakologis

1) Manajemen Perawatan Mandiri

Manajemen perawatan mandiri mempunyai peran

dalam keberhasilan pengobatan gagal jantung dan dapat

memberi dampak bermakna perbaikan gejala gagal jantung,

kapasitas fungsional, kualitas hidup, morbiditas dan prognosis.

Manajemen perawatan mandiri dapat didefnisikan sebagai

tindakan-tindakan yang bertujuan untuk menjaga stabilitas fisik,

menghindari perilaku yang dapat memperburuk kondisi dan

mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung.

2) Ketaatan pasien berobat

Ketaatan pasien berobat menurunkan morbiditas,

mortalitas dan kualitas hidup pasien. Berdasarkan literatur,

hanya 20 - 60% pasien yang taat pada terapi farmakologi

maupun non-farmakologi

3) Pemantauan berat badan mandiri

Pasien harus memantau berat badan rutin setap hari,

jika terdapat kenaikan berat badan > 2 kg dalam 3 hari, pasien

harus menaikan dosis diuretik atas pertmbangan dokter.

4) Asupan cairan

Restriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari dipertimbangkan

terutama pada pasien dengan gejala berat yang disertai

hiponatremia. Restriksi cairan rutin pada semua pasien dengan

gejala ringan sampai sedang tidak memberikan keuntungan

klinis

5) Pengurangan berat badan

Pengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30

kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah

perburukan gagal jantung, mengurangi gejala dan

meningkatkan kualitas hidup.

6) Latihan fisik

Latihan fisik direkomendasikan kepada semua pasien

gagal jantung kronik stabil. Program latihan fisik memberikan

efek yang sama baik dikerjakan di rumah sakit atau di rumah.

b. Farmakologis

Tujuan diagnosis dan terapi gagal jantung yaitu untuk

mengurangi morbiditas dan mortalitas. Tindakan preventif dan

pencegahan perburukan penyakit jantung tetap merupakan bagian

penting dalam tata laksana penyakit jantung. menyajikan strategi

pengobatan mengunakan obat dan alat pada pasien gagal jantung

simtomatik dan disfungsi sistolik. Sangatlah penting untuk

mendeteksi dan mempertimbangkan pengobatan terhadap kormorbid

kardiovaskular dan non kardiovaskular yang sering dijumpai.

Tabel 2.5Tujuan Pengobatan Gagal Jantung

Prognosis Menurunkan mortalitas

1. Morbiditas 1. Meringankan gejala dan tanda 2. Memperbaiki kualitas hidup 3. Menghilangkan edema dan retensi cairan4. Meningkatkan kapasitas aktifitas fisik5. Mengurangi kelelahan dan sesak nafas6. Mengurangi kebutuhan rawat inap7. Menyediakan perawatan akhir hayat

2. Pencegahan 1. Timbulnya kerusakan miokard 2. Perburukan kerusakan miokard 3. Remodelling miokard4. Timbul kembali gejala dan akumulasi cairan5. Rawat inap


B. Konsep Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif/Congestive Heart Failure1. Pengkajian

Pengkajian adalah suatu proses kontinu yang dilakukan semua

fase pemecahan masalah dan menjadi dasar untuk pengambilan

keputusan. Pengkajian menggunakan banyak keterampilan keperawatan

dan terdiri atas pengumpulan, klasifikasi dan analisis data dari berbagai

sumber. Untuk memberikan pengkajian yang akurat dan komperhensif,

perawat harus mempertimbangkan informasi mengenai latar belakang

biofisik, psikologis, sosiokultural dan spiritual klien (Wong,2009).

Pengkajian merupakan tahap dalam proses keperawatan yang

pertama. Tahap ini sangat penting dalam menemukan tahap yang

selanjutnya, untuk mengetahui diagnosis keperawatan yang tepat

dilakukan pengumpulan data yang komprehensif dan valid yang akan

berpengaruh dalam perencanaan keperawatan (Tarwoto & Wartonah,

2015).

Jadi, pengkajian adalahsebuah proses pengumpulan data yang

paling awal dilakukan dengan teknik terapeutik yang diperoleh dari klien,

keluarga baik secara objektif ataupun secara verbal dengan

mempertimbangkan informasi yang dapat menggambarkan status klien

ataupun masalah utama yang dialami klien. Dengan berawal dari

informasi yang didapatkan berupa keluhan pertama yang dialami ataupun

dirasakan klien. Pada umumnya keluhan utama yang terjadi pada

penderita gangguan sistem kardiovaskuler adalah sesak nafas, batuk,

nyeri dada, pingsan, rasa berdebar-debar, dan cepat lelah .

Langkah pertama yang perlu dikaji pada penderita CHF adalah

ansietas, peningkatan berat badan, nafas pendek, bunyi krecels, lemas,

vatigue, takikardi, penurunan resistensi vaskuler, dispnea, batuk darah,

whizzing bronkial, sianosis, denyut nadi lemas, dan tidak teraba dan sakit

kepala.Kemudain, klien denganCHFperlu dikaji pula riwayat penyakit

saat ini dengan mengajukan pertanyaan tentang nyeri secara PQRST.

Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan seperti rontgen

thoraks dan elektrairdiografi, enzim jantung, terapi oksigen sangat

diperlukan pada pasien gagal jantung. Pemenuhan oksigen akan

mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen dan membantu

memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh.(Arif Muttaqin,

2014).Dengan beberapa teori diatas dapat penulis cantumkan beberapa

point pada tahap pengkajian yaitu :

a. Fokus Pengkajian

Pada klien dengan gagal jantung kongestif diarahkan

kepada pengamatan terhadap tanda-tanda dan gejala kelebihan cairan

sistemik dan pulmonal. Dan semua tanda-tanda yang menunjukan

harus dicatat dan dilaporkan kepada dokter.

1) Keluhan Utama

Pada klien dengan CHF biasanya mersakan keluhan

seperti sesak nafas, batuk, nyeri dada, pingsan, pembengkakan

pada ekstremitas, rasa berdebar-debar dan cepat lelah. Keluhan

lainnya seperti :

a) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).

b) Palpitasi atau berdebar-debar, berkeringat dingin.

c) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea,

sesak nafas saat beraktivitas, sering batuk (hemoptoe), tidur

harus pakai bantal lebih dari dua buah.

d) Mengeluh sakit kepala/ pusing/ pening.

e) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.

f) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan)

g) Insomnia

h) Kaki bengkak, sulit menggerakan ekstremitas dan berat

badan bertambah.

i) Jumlah urine menurun, mengeluh nyeri

j) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.

2) Riwayat penyakit: Hipertensi renal, angina, infark miokard

kronis, diabetes melitus, bedah jantung, disritmia, riwayat

penyakit jantung yang berulang-ulang.

3) Riwayat diet: Intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.

4) Riwayat Pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi

jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat

tertentu.

5) Faktor predisposisi dan presipitasi: Obesitas, asma, atau

COPD yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja

jantung dan mempercepat perkembangan CHF

(Dewi Kartikawati N, 2011)

b. Pemeriksaan Fisik

Dibagi dua bagian yaitu :

1) Dagan Cara Persistem

a) Aktivitas/ istirahat

Gejala :

Keletihan, kelelahan terus sepanjang hari, Insomia, Nyeri

dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat atau pada

pengerakan tenaga (saat beraktivitas atau setelah

beraktivitas), kelemahan fisik (kekuatan otot menurun),

rentan gerak (ROM) menurun, Gerakan terbatas/tidak

terkoordinasi.

Tanda :

Gelisah, perubahan status mental : letargi, perubahan TTV

yang abnormal.

b) Pernapasan

Auskultasi pada interval yang sering untuk menentukan ada

atau tidaknya krekels dan mengi, catat frekuensi dan

kedalaman bernafas.

Gejala :

(1) Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan

beberapa bantal

(2) Batuk dengan/tanpa sputum

(3) Riwayat penyakit paru kronis

(4) Menggunakan bantuan pernafasan, misal : oksigen atau

medikasi

Tanda :

(1) Pernafasan takipnea, nafas dangkal, pernafasan labored,

penggunaan otot aksesori pernafasan, nasal flaring

(2) Batuk kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk

terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum

(3) Bunyi nafas mungkin tidak terdengar, krekels, ronkhi

(4) Sputum mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih

(edema pulmonal)

(5) Fungsi mental mungkin menurun, letargi, kegelisahan

(6) Warna kulit mungkin pucat atau sianosis

c) Jantung

AuskultasiuntukmengetahuiadanyabunyibisingjantungS3

danS4, kemungkinan carapemeriksaan mulaigagal.

(1) Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat

terjadi S1 dan S2 mungkin lemah.

(2) Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan

adanya katup atau insufisien.

(3) Frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri)

(4) Irama jantung : sistemik, misalnya : fibrilasi

atrium, kontraksi ventrikel prematur/ takikardi blok

jantung.

d) Sirkulasi

Kaji bagian tubuh pasien yang mengalami edema

dependen dan hepar untuk mengetahui refluk hepatojugular

(RHJ) dan distensi vena jugularis (DVJ).

Gejala :

(1) Riwayat hipertensi, Miocard Infark (MCI), episode

gagal jantung kanan sebelunya.

(2) Penyakit katub jantung, bedah jantung, endokarditis,

SLE, anemia, syok septik, bengkak pada kaki, telapak

kaki, abdomen sabuk terlalu kuat (pada gagal jantung

kanan)

Tanda :

(1) TD mungkin menurun (gagal pemompaan), normal

GJK ringan/ kronis atau tinggi (kelebihan volume

cairan / peningkatan TD).

(2) Gambaran EKG menunjukan iskemia

(3) Tekanan nadi mungkin sempit ini menunjukan

penurunanvolume sekuncup.

(4) Nadi apikal disritmia, misalnya : PMI mungkin

menyebar dan berubah posisi secara inferior kiri.

(5) Terjadi hepatomegali, splenomegali, kardiomegali-CTR

> 50%, JVP>8 cm, pelebaran vena abdominal,

peningkatan CPV/tekanan darah

(6) Nadi : nadi perifer berkurang, perubahan dalam

kekuatan denyutan dapat terjadi, nadi sentral mungkin

kuat, misalnya : nadi jugularis coatis abdominal terlihat

(7) Warna kulit : kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik

(8) Punggung kuku : pucat atau sianosik dengan

pengisian kapiler lambat.

(9) Hepar : pembesaran/ dapat teraba, reflek hepato

jugularis.

(10) Bunyi nafas : krekels ronchi

(11) Edema : mungkin dependen, umum atau pitting,

khususnya pada ekstremitas.

e) Eliminasi

Penurunan berkemih, urin berwarna gelap, berkemih malam

hari, diare atau konstipasi

Gejala:

Perubahan pola berkemih (kesulitan berkemih/infeksi

nyeri tekan abdomen, diare)

Tanda:

Urine encer, berwarna gelap, urine berbusa, bau busuk/

infeksi, abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah

dan menurun, hiperaktif/ diare)

f) Integritas ego

Gejala:

Klien mengeluh depresi, Agitasi Stress, tergantung pada

orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan

kondisi klien.

Tanda:

Ansietas dan peka rangsang, ketakutan, mudah tersinggung.

g) Nutrisi (Makanan/cairan)

Gejala:

Hilang nafsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet,

peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat,

peningkatan berat badan lebih dari periode beberapa hari

atau minggu, pembengkakan padda ekstremitas bawah.

Tanda:

Kulit kering dan bersisik, turgor kulit jelek, kerusakan

jaringan akibat edema/ tertekan, memerah dan terdapat

nyeri tekan (kelemahan fisik), kekakuan dan distensi

abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan

kebutuhan metabolik dengan peningkatan glukosa darah)

halitosis atau bau manis, bau buah (nafas aseton)

h) Neurosensori

Keletihan, kelemahan terus-menerus sepanjang hari, nyeri

dada sesuai dengan aktivitas.

Gejala:

Pusing, sakit kepala/pening, kesemutan,kebas atau

kelemahan pada otot, parestesia, gangguan penglihatan,

pingsan.

Tanda:

Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/ koma (tahap

lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental,

reflek tendon dalam menurun, aktivitas kejang (tahap lanjut

dari ketoasidosis)

i) Nyeri/kenyamanan

Megeluh tidak nyaman diarea yang tertekan, nyeri dada,

nyeri kepala, angina akutatau kronis, nyeri abdomen kanan

atas, sakit pada otot, tidak tenang, nyeri saaat bergerak,

merasa emas saat bergerak, gelisah.

Gejala :

Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan

atas.

Tanda :

Tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri),

perilaku melindungi diri

j) Higiene

Gejala :

Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan

diri.

Tanda :

Penampilan menandakan kelainan perawatan personal

k) Keamanan

Gejala :

Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus

otot, kulit lecet

l) Interaksi Sosial

Gejala :

Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa

dilakukan

m) Pembelajaran/Pengajaran

Gejala :

Menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung,

penyekat saluran kalsium

Tanda :

Bukti ketidakberhasilan untuk meningkatkan.

(Doenges, Marilynn E. 2014)

2) Dangan Head To Toe

a) Observasi umum

(1) Tingkat kesadaran klien

(2) Tanyakan keluhan umum yang yang diderita klien

(3) Amati perilaku klien apakah tampak tenang/ ketakutan/

gelisah/ kooperatif

(4) Kaji kemampuan klien melakukan tindakan sendiri atau

tidak

(5) Kaji komunikasi verbal klien, apakah dapat bicara

dengan jelas/ bingung/ bergumang

Pada kasus CHF biasanya data yang didapatkan klien akan

terlihat lemas, gelisah bisa terjadi karena adanya sesak/

nyeri dada, aktivitas klien biasanya memerlukan bantuan

dan yang paling buruk penurunan kesadaran dapat terjadi.

b) Wajah dan kepala

(1) Periksa adanya luka/perdarahan/bentuk asimetris

(2) Periksa apakah ukuran dan bentuk pupil kanan-kiri

sama, apakah bereaksi terhadap cahaya

(3) Periksa status visual pasien

(4) Palpasi kulit kepala yang mengalami luka

(5) Palpasi adanya benjolan pada tulang wajah, apakah

bentuknya simetris/asimetris

(6) Periksa adanya pembengkakan, perdarahan pada hidung

(7) Periksa adanya luka/ laserasi/ perdarahan pada telinga

Pada kasus CHF biasanya ditemukan wajah terlihat pucat,

kurang segar, pembengkakan mungkin terjadi, pernafasan

cuping hidung bisa saja muncul

c) Leher

(1) Periksa adanya pembengkakan pada leher, adanya

perdarahan/luka

(2) Periksa adanya emfisema subkutan/deviasi trakea

(3) Palpasi adanya luka/jejas atau keluhan nyeri pada

tulang servikal

(4) Adakah Bendungan vena jugular

Pada kasus CHF biasanya ditemukan peningkatan , JVP>8

cm.

d) Dada

(1) Periksa adanya benjolan/ luka/ perdarahan

(2) Periksa naik turunnya dinding dada, simetris atau tidak

(3) Periksa adanya penggunaan otot bantu pernapasan

(4) Palpasi adanya benjolan/nyeri/emfisema subkutis pada

struktur dinding dada

(5) Auskultasi suara napas kanan-kiri sama atau tidak,

adanya suara tambahan.

(6) Asukultasi suara jantung normal atau tidak

Pada kasus CHF biasanya ditemukan adanya retraksi dada,

Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat

terjadi S1 dan S2 mungkin lemah, murmur sistolik dan

diastolik dapat menandakan adanya katup atau insufisien,

frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri), Irama

jantung : sistemik, misalnya : fibrilasi atrium,

kontraksi ventrikel prematur/ takikardi blok jantung.

e) Abdomen

(1) Periksa adanya luka/ distensi abdomen/memar/benda

asing yang menancap/ jahitan operasi, adakah acites

(2) Auskultasi bising usus dan gangguan aortik abdominal

(3) Palpasi dan bandingkan denyut di kedua sisi abdomen

(4) Palpasi adanya massa, rigiditas, pulsasi pada abdomen

(5) Lakukan perkusi untuk mengidentifikasi adanya

cairan/udara

(6) Palpasi hepar untuk menentukan ukuran dan adanya

benjolan

(7) Tekan simfisis pubis dan iliaka pelvis, periksa adanya

ketidakstabilan atau nyeri.

Pada kasus CHF biasanya ditemukan kekakuan dan distensi

abdomen, warna kulit : kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik

bisa saja muncul, hepar : pembesaran/ dapat teraba dan

reflek hepato jugularis mungkin saja terjadi

f) Ekstremitas

(1) Periksa dan palpasi adanya benjolan/memar, luka

perdarahan dan edema

(2) Perhatikan adanya bekas luka, nyeri/patah tulang

(3) Palpasi dan bandingkan denyut nadi dikedua tangan

(4) Catat perbedaan warna, suhu tubuh, cappillary refill

time (CRT), pergerakan, dan sensasi.

Pada kasus CHF biasanya ditemukan Edema : mungkin

dependen, umum atau pitting, khususnya pada ekstremitas.

g) Genetalia

Adakah tanda-tanda lesi, adakah kelainan pada genetalia,

adakah edema, adakah terpasang DC cateter. Pada kasus

CHF biasanya tidak terjadi kelainan fungsi seksual atau

penyakit genital lainnya, pemasangan DC cateter biasanya

paling dianjurkan dipasang untuk dapat melihat pengeluaran

urine dan mengurangi aktivitas klien selama masa

perawatan. Pada kasus CHF biasanya penurunan berkemih,

urin berwarna gelap, berkemih malam hari kemungkinan

dapat terjadi

(Dewi Kartikawati N, 2011)

2. Analisis Data

Tabel 2.6 Analisis Data

NO DATA Etiologi MASSALAH1. Ds :

1. Klien biasanya mengeluh palsipitasi (berdebar-debar)

2. Klien biasanya mengeluh cepat lelah

3. Klien biasanya mengeluh sesak napas

4. Klien biasanya mengeluh sering batuk

Do :1. Biasanya

terlihat pola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

2. Biasanya bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi S1 dan S2 mungkin lemah.

3. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau insufisien.

4. Biasanya frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri)

5. Biasanya irama jantung :


Forward Failure

Cop Menurun

Kntrakdilitas miokard Menurun

Suplai Darah Dijantung & Tubuh Menurun

Kekurangan Oksigen Dalam Tubuh

Curah Jantung Menurun

Penurunan Curah Jantung

sistemik, misalnya : fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/ takikardi blok jantung

2. Ds :1. Klien biasanya

mengatakan dirinya Pusing

2. Klien biasanya mengatakan penglihatannya Kabur

3. Klien biasanya mengeluh sesak nafas

4. Klien biasanya mengeluh nyeri dada

5. Klien biasanya mengeluh sering cepat lelah

Do :1. Biasanya klien

mengalami Sianosis

2. Diaforesis3. Biasanya

terdengar bunyi nafas wheezing/rales/ ronkhi di basal paru

4. Biasanya terlihat adanya retraksi dada

5. Klien biasanya terlihat gelisah

6. Biasanya terlihat pernafasan cuping hidung

7. Biasanya pola abnormal (cepat/lambat,


Backward Failure


Lved Naik

Tekanan Vena Pulmonalis Naik

Perubahan Membrane Kapiler

Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan pertukaran gas

regular/ireguler, dal/dangkal)

8. Biasanya terlihat perubahan warna kulit yang abnormal (pucat, kebiruan)

9. Biasanya kesadaran klien menurun


mengeluh cepat lelah

2. Klien biasanya mengeluh sesak napas

Do :1. Biasanya

terlihat penggunaan otot bantu pernafasan

2. Biasanya terlihat pernafassan cuping hidung

3. Biasanya terlihat fase ekspirasi memanjang

4. Biasanya terlihat pola napas abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)


Backward Failure


Lved Naik


Perubahan Membran Kapiler

Edema Paru

Cairan Masuk Dalam Alveoli

Sesak

Pola Nafas Tidak Efektif

Ketidak efektifan pola

nafas

4. Ds :1. Biasanya klien

mengeluh pusing/sakit kepala


Forward Failure

Penurunan perfusi jaringan

2. Biasanya klien mengeluh sesak nafas

3. Klien biasanya mengeluh mual

4. Biasanya klien mengeluh berkeringat dingin

5. Biasanya klien mengeluh nyeri dada

6. Biasanya mngeluh sering muntah


terlihat gelisah2. Biasanya

tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar

3. Bradikardia/ takikardia, disritmia, diaphoresis, pulsus alternans.

4. Biasanya kulit terasa dingin dan terlihat pucat.

5. Biasanya klien mengalami dipsnea/ ortopnea

6. Biasanya klien tingkat kesadaran menurun dan respon pupil melambat atau tidak sama

7. Biasanya klien reflex neurologis

Cop Menurun

Kntrakdilitas miokard Menurun

Suplai O2 Kejaringan Menurun

Penurunan Perfusi Jaringan

terganggu

5. Ds :1. Biasanya klien

mengeluh sesak nafas, sering batuk, berkeringat dingin.

2. Biasanya klien sering mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah

Do : 1. Biasanya

terlihat adanya edema padda ekstremitas

2. Biasanya berat badan klien meningkat

3. Biasanya terjadi dipsnea/ ortopnea

4. Biasanya mengalami hepatomegali, splenomegali, kardiomegali-CTR > 50%

5. Biasanya terjadi Peningkatan CVP/ tekanan darah dan perubahan denyut nadi

6. Biasanya terdengan bunyi nafas ronkhi


Farward Failure

Perfusi Ginjal Menurun

Gangguan Filtrasi Glomerulus

Sekresi Renin Meningkat

Aldosteron Meningkat

Retensi Na & H2O

Kelebihan Volume Cairan

Kelebihan volume cairan


mengeluh nyeri, merasa depresi

2. Klien biasanya mengeluh tidak nyaman

3. Klien biasanya


Backward Failure


Nyeri

mengeluh sulit tidur

Do :1. Klien biasanya

tampak meringis

2. Klien biasanya bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)

3. Klien biasanya terlihat gelisah

4. Biasanya frekuensi nadi meningkat

Tekanan Diastole Meningkat


Bendungan Atrium Kanan

Bendungan Vena Sistemik

Sesak

Nyeri

7. Ds :1. Klien biassanya

mengeluh lelah, lemas

2. Klien biassanya mengeluh dipsnea saat beraktivitas/ setelah beraktivitas

3. Klien biasanya mengeluh merasa cemas saat bergerak

4. Klien mengeluh sulit menggerakan ekstremtas, nyeri saat bergerak

Do :1. Biasanya terjadi

kelemahan fisik (kekuatan otot menurun)

2. Biasanya terjadi sianosis

3. Biasanya


Forward Failure

Cop Menurun


Nutrisi Menurun

Metabolisme Sel Menurun

Kelemahan Fisik



gambaran EKG menunjukan disritmia

4. Biasanya terlihat pergerakan klien terbatas/ tidak terkoordinasi

5.8. Ds :

1. Klien biasanya mengeluh tidak nyaman diarea yang tertekan

2. Klien buasanya mengeluh berkeringat banyak

3. Klien biasanya menegeluh tidak mampu beraktivitas/ takut bergerak.

Do :1. Biasanya terjadi

perubahan tanda-tanda vital yang abnormal

2. Biasanya terlihat edema

3. Terdapat nyeri tekan

4. Biasanya terlihat kemerahan


Forward Failure

Cop Menurun


Retensi Cairan Pada Ekstremitas

Petting Edema

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Resiko kerusakan

integritas kulit


mengeluh merasa tidak berdaya


terlihat gelisah, tegang, sulit tidur


Oksigenasi Tidak Adekuat

Sesak

Ansietas (Kecemasan)

Ansietas

2. Biasanya frekuensi nafas meningkat


4. Biasanya tekanan darah meningkat

5. Tremor kaddang terjadi

6. Biasanya tampak pucat

7. Biasanya sering berkemih

Sumber : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 2017.Patofisiologi dari NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015

3. Diagnosis Keperawatan

Tahap kedua dari proses keperawatan adalah identifikasi

masalah dan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan

menggambarkan label singkat yang menggambarkan kondisi klien

dilapangan, dapat berupa masalah secara aktual ataupun potensial

(Wilkinson & Ahern, 2011).

Pada fase ini, perawat harus menginterpretasi dan membuat

keputusan tentang data yang dikumpulkan. Perawat mengatur atau

mengumpulkan data kedalam kategori yang sama untuk mengidentifikasi

area signifikan dan membuat salah satu keputusan berikut:

a. Tidak ada data masalah kesehatan disfungsional; tidak ada intervensi

yang diindikasikan.

b. Ada risiko masalah kesehatan fungsional akut; intervensi diperlukan

untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan.

c. Data masalah kesehatan fungsional actual; intervensi diperlukan

untuk memfasilitasi peningkatan kesehatan

(Wong, 2009)

Sedangkan menurut NANDA (2015) Diagnosis keperawatan

merupakan penilaian klinis terhadap respons manusia terhadap gangguan

kesehatan maupun proses kehidupan, kerentanan respons respons dari

individu, kelompok, maupun keluarga, atau komunitas. Diagnosis

keperawatan ada dua fokus kunci pada diagnosis dan deskriptionatau

pengubah dalam diagnosis.Jadi, diagnosis keperawatanadalah fase

dimana perawat merumuskan hasil data yang diperoleh pada fase

pengkajian, yang diurutkan dari masalah aktual, potensial dan risiko

untuk menentukan perencanaan keperawatan.Tujuan penggunaan

diagnosis keperawatan adalah sebagai berikut:

a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga persepsi

antarperawat akan selalu terjaga

b. Meningkatkan pemilihan intervensi yang tepat

c. Memberikan dasar peningkatan kualitas dalam layanan asuhan

keperawatan

d. Menciptakan standar praktek keperawatan

e. Merupakan alat komunikasi dengan petugas yang lain

Diagnosis keperawatan umumnya terdiri atas masalah atau

problem (P), penyebab masalah atauetiologi (E), dan gejala atau symtom

(S) yang bisa dihubungkan dengan kata-kata : berhubungan dengan,

sekunder terhadap, disebabkan oleh. Diagnosis dapat dibedakan menjadi

aktual, risiko, kemungkinan, potensial, dan sindrom.

Kemungkinan masalah keperawatan yang muncul pada kasus

klien dengan gagal jantung kongestif/CHF :

a. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Kontraktilitas

Miokard Menurun

b. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan

Membran Kapiler.

c. Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Sesak, Edema

Paru.

d. Penurunan Perfusi Jaringan Berhubungan Dengan Kontrakdilitas

Miokard Menurun.

e. Kelebihan Volume Cairan Berhubungan Dengan Gangguan Filtrasi

Glomerulus.

f. Nyeri Berhubungan Dengan Gagal Pompa Ventriikel Kanan

g. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik.

h. Resiko Kerusakan Integritas Kulit Berhubungan Dengan Edema,


i. Ansietas (Kecemasan) Berhubungan Dengan Sesak, Oksigenasi

Tidak Adekuat.

(NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015)

4. Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan merupakan langkah ketiga setelah menegakan

diagnosis dalam melakukan proses keperawatan, dan prosesnya yaitu

untuk untuk menentukan tujuan dan hasil yang diharapkan dalam

melakukan intervensi ( Potter& Perry,2009 ).Setelah diagnosis

keperawatan teridentifikasi, suatu rencana asuhan dibuat dan hasil atau

tujuannya ditetapkan. Hasil adalah perubahan yang terprojektif pada

status kesehatan klien, kondisi klinis, atau prilaku yang terjadi setelah

intervensi keperawatan. Sasaran akhir dari asuhan keperawatan adalah

mengubah diagnosis keperawatan menjadi ststus kesehatan yang

diinginkan. Rencana asuhan ditetapkan sebelum intervensi dapat dibuat

(Wong, 2009).

Dapat penulis simpulkan rencana asuhan keperawatan atau

disebut juga intervensi keperawatan merupakan fase dimana perawat

merumuskan perencanaan untuk mendapatkan perubahan atau hasil yang

diharapkan pada status kesehatan klien.

Tahap perencanaan ada empat, yaitu dengan menentukan

prioritas masalah, menentukan tujuan, melakukan kriteria hasil dan

merumuskan intervensi. Menentukan kriteria hasil perlu memperhatikan

hal seperti yang bersifat spesifik, realistik, dapat diukur dan berpusat

pada pasien, setelah itu penulis perlu merumuskan rencana keperawatan

(Tarwoto & Wartonah, 2015)

Tabel 2.7Intervensi Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Kardiovaskular Congestive Heart Failure

NO DIAGNOSIS TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Dx1.

Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Kontraktilitas Miokard MenurunDefinisi : Penurunan sirkulasi jantung (coroner)Batasan Karakteristik :1. Pil kontrasepsi2. Pembedahan jantung 3. Tamponade jantung4. Spasme arteri coroner5. Kurang pengetahuan tentang

factor resiko yang dapat diubah ( merokok, gaya hidup monoton, obesitas)

6. Diabetes mellitus7. Peningkatan protein C-kreatif8. Riwayat penyakit arteri

coroner pada keluarga 9. Hiperlipidemia10. Hipertensi11. Hipovolemia12. Hipoksemia13. Hipoksia14. Penyalahgunaan zat

Setelah dilakukantindakan keperawatandiharapkan penurunan curah jantung dapat teratasi atau terkontrol.Dagan Kriteria Hasil :1. Tanda-tanda vital dalam

batas normal2. Balance cairan seimbang3. Parameter hemodinamik

dalam batas normal4. Melaporkan penurunan

episode dipsnea, angina5. Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada kelelahan

6. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

7. Ikut serta dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung

Tindakan Mandiri :1. Auskultasi nadi apical :

kaji frekuensi, irama jantung (dokumentasikan disritmia bila tersedia telemtri)

2. Catat bunyi jantung

3. Pantau Tekanan darah

4. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

5. Pantau intake input output, konsentrasi urine

6. Kaji perubahan pada sensori, contoh letargi,

1. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikuler.

2. S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah kedalam serambi yang distensi.

3. Pada penyakit gagal jantung, sedang atau kronis TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR.

4. Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung

5. Ginjal berespons untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium.

6. Dapat menunjukan tidak adekuatnya perfusi serebral

Ds :1. Klien biasanya mengeluh

palsipitasi (berdebar-debar)2. Klien biasanya mengeluh

cepat lelah3. Klien biasanya mengeluh

sesak napas4. Klien biasanya mengeluh

sering batukDo :


2. Biasanya bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi S1 dan S2 mungkin lemah.

3. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau insufisien.

4. Biasanya frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri)

5. Biasanya irama jantung : sistemik, misalnya : fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel prematur/ takikardi blok jantung

bingung, disorientasi, cemas dan depresi

7. Berikan istirahat semi fowler pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi

8. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang : menjelaskan manajemen medic/ keperawatan ; membantu klien menghindari situasi stress, mendengar/ berespons terhadap ekspresi perasaan/ takut

9. Tinggikan kaki. Hindari tekanan pada bawah lutut, dorong olahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/ aktivitas sesuai toleransi

Tindakan Kolaborasi :1. Berikan oksigen

tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi

sekunder terhadap terhadap penurunan curah jantung.

7. Istirahat fisik harus dipertahankan selama gagal jantung akut atau refraktori untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen miokard dan kerja berlebihan

8. Stres emosi menghasilkan vasokontiksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/ kerja jantung

9. Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden trombus/ pembentukan embolus

1. Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia

Kolaborasi pemberian Obat sesuai Indikasi:

2. Diuretic, contoh furosemide (Lasix) ; asam etakrinik (Edecrin); bumetanid (bumex); spironolakton (aldakton)

3. Kolaborasi pemberian bronkodilator + pemberian obat contoh Combivent

2. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorbsi natrium/ klorida padda tubulus ginjal. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. Mengganti kehilangan kalium sebagi efek samping terapi diuretik, yang dapat mempengaruhi fungsi jantung

3. Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas kecil dan mengeluarkan efek diuretik ringsn untuk menurunkan kongesti paru

Dx2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli.Batasan karakteristik :

1. Gangguan penglihatan2. Penurunan CO23. Takikardi4. Hiperkapnia5. Keletihan6. Somnolen7. Iritabilitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat memepertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk meningkatkan oksigenasi jaringan.Dengan Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Tindakan Mandiri :1. Observasi KU, dan kaji

TTV klien

2. Posisikan klien tidur semi fowler/tirah baring dengan kepala tempat tidur tinggi 20-30 derajat jumalah pengunjung

3. Bed rest total dan batasi aktivitas selama periode sesak napas, bantu mengubah posisi


2. Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal

3. Mengurangi konsumsi oksigen miokard

8. Hypoxia9. kebingungan10. Dyspnoe11. nasal faring12. AGD Normal13. Sianosis14. warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)15. Hipoksemia16. hiperkarbia17. sakit kepala ketika bangun18. frekuensi dan kedalaman

nafas abnormal

Ds :1. Klien biasanya mengatakan

dirinya Pusing2. Klien biasanya mengatakan

penglihatannya Kabur3. Klien biasanya mengeluh

sesak nafas4. Klien biasanya mengeluh

nyeri dada5. Klien biasanya mengeluh

sering cepat lelahDo :

1. Biasanya klien mengalami Sianosis

2. Diaforesis

3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4. Tanda tanda vital dalam rentang normal

4. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya krekls atau ronkhi dibassal paru, wheezing

5. Observasi kecepatan pernafasan dan kedalaman (pola napas) tiap 1-4 jam.

6. Observasi tanda-tanda kesulitan respirasi, pernapasan Cheyne stokes. Segera laporkan tim medis

7. Ajarkan teknik batuk efektif dan nafas dalam

Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi pemberian

oksigen nasal kanul 4-6 liter permenit (kecuali bila klien mengalami hipoksia kronis) kemudian 2 liter permenit. Observasi reaksi klien dan efek pemberian oksigen

2. Kolaborasi pemberian bronkodilator + pemberian obat contoh Combivent

4. Menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan sekret menunjukan kebutuhan untuk intervensi lanjut

5. Untuk melihat ada tidaknya kelainan pada jantung

6. Cheyne stokes mengindikasikan kerusakan pusat napas di otak, akibat penurunan perfusi otak

7. Untuk membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen

1. Terapi oksigen dapat eningkatkan suplai oksigen miokardium. Terapi oksigen yang tidak adekuat dapat mengakibatkan keracunan oksigen


3. Biasanya terdengar bunyi nafas wheezing/rales/ ronkhi di basal paru

4. Biasanya terlihat adanya retraksi dada

5. Klien biasanya terlihat gelisah6. Biasanya terlihat pernafasan

cuping hidung7. Biasanya pola abnormal

(cepat/lambat, regular/ireguler, dal/dangkal)

8. Biasanya terlihat perubahan warna kulit yang abnormal (pucat, kebiruan)

9. Biasanya kesadaran klien menurun

3. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, contoh pemberian diuretic (seperti furosemide “lasix”) dan suplemen kalium

4. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diet jantung (rendah garam-rendah lemak)

3. Diuretik menrunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas. Suplemen kalium mencegah hipokalemia selama terapi diuretik.

4. Diet rendah garam dapat menurunkan volume vaskular akibat retensi cairan. Diet rendah lemak membantu menurunkan kadar kolesterol darah.

Dx3.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sesak, edema paruDefinisi : Inspirasi dan/ ekspirasi yang tidak memberi ventilasiBatasan Karakteristik :

1. Perubahan kedalam pernafasan

2. Perubahan ekskursi dada3. Bradipneu4. Penurunan tekanan ekspirasi5. Penurunan ventilasi6. Dipsneu7. Peningkatan diameter

anterior-posterior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharafkan pola pernafas klien kembali efektifk. Dengan Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

2. Menunjukan jalan nafas

Tindakan Mandiri :1. monitor rata-rata irama,

kedalaman dan usaha untuk bernafas.

2. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada.

3. Monitor suara nafas, monitor kelemahan otot diafragma. Catat omset karakteristik dan durasi batuk, catat hasil foto rontgen

1. Mengetahui keefektifan pernafasan

2. Untuk mengetahui penggunaan otot bantu pernafasan

3. Mengetahui penyebab nafas tidak efektif

8. Pernafasan cuping hidung9. Ortopneu10. Fase ekspirasi memanjang11. Pernapasan bibir12. Takipneu13. Penggunaan otot aksesorius

untuk bernafas


cepat lelah2. Klien biasanya mengeluh

sesak napasDo :

1. Biasanya terlihat penggunaan otot bantu pernafasan

2. Biasanya terlihat pernafassan cuping hidung

3. Biasanya terlihat fase ekspirasi memanjang


yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).

3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).

4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, monitor respirasi dan status O2


oksigen nasal kanul 4-6 liter permenit (kecuali bila klien mengalami hipoksia kronis) kemudian 2 liter permenit. Observasi reaksi klien dan efek pemberian oksigen

2. Kolaborasi pemberian bronkodilator + pemberian obat contoh aminofilin

3. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi, contoh pemberian diuretic (seperti furosemide “lasix”) dan suplemen kalium

4. Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian

4. Posisi yang baik tidak menekan paru dapat memaksimalkan kerja paru

5. Mendengarkan bunyi nafas guna mengevaluasi apa yang terdapat diparu

1. Terapi oksigen dapat eningkatkan suplai oksigen miokardium. Terapi oksigen yang tidak adekuat dapat mengakibatkan keracunan oksigen


3. Diuretik menrunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas. Suplemen kalium mencegah hipokalemia selama terapi diuretik.

4. Diet rendah garam dapat menurunkan volume vaskular

diet jantung (rendah garam-rendah lemak

akibat retensi cairan. Diet rendah lemak membantu menurunkan kadar kolesterol darah.

Dx4.

Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan kontrakdilitas miokard menurunDefinisi : Resiko penurunan sirkulasi jantung (koroner)Batasan Karakteristik :

1. Obat-obatan tertentu2. Pembedahan jantung3. Tamponade jantung4. Spasme arteri koroner5. Kurang pengetahuan tentang

faktor resiko yang dapat diubah ( misalnya merokok, gaya hidup monoton, obesitas)

6. Diabetes mellitus7. Peningkatan protein C-reaktif8. Riwayat penyakit Koroner

pada keluarga9. Hiperlipidemia10. Hipertensi11. Hipovolemia12. Hipoksemia13. Hipoksia14. Penyalah gunaan zat

Ds :1. Biasanya klien mengeluh

pusing/sakit kepala

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan, curah jantung adekuat dan tanda-tanda dekompensasi kordis tidak berkembang. Dengan kriteria hasil :

1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2. CVP dalam batas normal

3. Nadi perifer kuat dan sistematis

4. Tidak ada udem perifer dan asites

5. Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal

6. Bunyi jantung abnormal tidak ada

7. Nyeri dada tidak ada8. Kelelahan yang ekstrim

tidak ada

Tindakan Mandiri :1. Atur posisi tidur yang

nyaman (fowler/high fowler)

2. Bed rest total dan mengurangi aktivitas yang merangsang timbulnya respons valsava/vagal manuver. Catat reaksi klien terhadap aktivitas yang dilakukan.

3. Monitor tanda-tanda vital dan denyut apikal setiap jam (padda fase akut) dan kemudian tiap 2-4 jam bila fase akut berlalu

4. Monitor dan catat tanda-tanda disritmia, auskultasi perubahan bunyi jantung.

5. Observasi perubahan sensori

1. Posisi tersebut memfasilitasi ekspansi paru

2. Pembatasan aktivitas dan istirhat mengurangi konsumsi oksigen miokard dan beban kerja jantung.

3. Tanda dan gejala tersebut membantu ada tidaknya kelainan gagal jantung kiri

4. Disritmia menurunkan curah jantung. BJ3 dan BJ4 Gallops akibat dari penurunan pengembangan ventrikel kiri dmapak dari kerusakan katup jantung

5. Penurunan sensori terjadi akibat penurunan perfusi otak

2. Biasanya klien mengeluh sesak nafas

3. Klien biasanya mengeluh mual

4. Biasanya klien mengeluh berkeringat dingin

5. Biasanya klien mengeluh nyeri dada

6. Biasanya mngeluh sering muntah

Do :1. Biasanya klien terlihat gelisah2. Biasanya tekanan darah

meningkat dengan tekanan nadi (pulse pressure) melebar

3. Bradikardia/ takikardia, disritmia, diaphoresis, pulsus alternans.

4. Biasanya kulit terasa dingin dan terlihat pucat.

5. Biasanya klien mengalami dipsnea/ ortopnea

6. Biasanya klien tingkat kesadaran menurun dan respon pupil melambat atau tidak sama

7. Biasanya klien reflex neurologis terganggu

Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi dengan tim

medis untuk terapi tindakan, seperti pemberian obat glikolisid jantung, pemberian obat inotropik atau digitalis & obat vasoaktif, pemberian obat antimietik dan laxatif (sesuai indikasi).

2. Pemberian bantuan oksigenasi (tingkatkan aliran/ konsentrasinya) setiap kali klien selesai melaukan aktivitas/ makan

3. Cek EKG serial, rontgen toraks (bila ada indikasi) , kateterisasi jantung (flow-direct Catheter) bila ada indikasi, pasang pacemaker (bila ada disritmia maligna atau AV Block Total)

4. Kolaborasi tim gizi pemberian diet rendah garam, rendah protein dan rendah kalori (bila klie obesitas) serta cukup

1. Meningkatkan kontraktilitas miokard, menurunkan preload dan afterload, meningkatkan curah jantung & menurunkan beban kerja jantung, mencegah aktivitas berlebihan saluran pencernaan yang merangsang respons valsava.

2. Meningkatkan suplai oksigen selama dan setelah terjadi peningkatan aktivitas organ

3. Pemeriksaan tersebut membantu menegakan diagnosis dan menentukan perkembangan kondisi fisik dan fungsi jantung

4. Diet rendah garam mengurangi retensi cairan ekstraseluler; selulosa memudahkan buang air besar dan mencegah respons valsava saat buang air besar.

selulosaDx5.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan filtrasi glomerulusDefinisi : Peningkatan retensi cairan isotonikBatasan Krakteristik :

1. Bunyi napas adventisisus2. Gangguan elektrolit3. Anasarka4. Ansietas5. Perubahan tekanan darah6. Perubahan status mental7. Perubahan pola pernapasan8. Penurunan hematokrit9. Penurunan hemoglobin10. Dipsnea11. Edema12. Peningkatan tekanan vena

sentral13. Distensi vena jugularis14. Oliguria15. Efusi pleura16. Perubahan tekanan arteri

pulmonal17. Gelisah18. Perubahan berat jenis urin19. Bunyi jantung S320. Penmbahan berat badan dalam

waktu sangat singkat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat mencegah atau mengurangi kelebihan volume cairan dan meningkatkan perfusi jaringan. Dengan Kriteria Hasil :

1. Terbebas dari edema2. Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ ortopneu3. Terbebas dari distensi

vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

6. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Tindakan Mandiri :1. Observasi KU, dan kaji

TTV klien

2. Monitor bunyi jantung, murmur; palpasi iktus kordis, lebar denyut apeks dan disritmia.

3. Observasi tanda-tanda edema anasarka

4. Pantau/hitung keseimbangan input output selama 24 jam dan batasi pemberian cairan berlebih (berikan informasi tanda dan gejala kelebihan cairan)

5. Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut

6. Ubah posisi sesering mungkin. Tinggikan kaki bila duduk, lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi. (rujuk


2. Auskultasi bunyi jantung murmur menandakan adanya penumpukkan cairan

3. Retensi cairan berlebihan bisa dilihat dari adanya tanda-tanda edema

4. Terapi diuretik dapat disebabkan olh kehilangan cairan tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada

5. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

6. Melibatkan pasien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan mengontrol dan kerjasama dalam pembatasan

Ds :1. Biasanya klien mengeluh

sesak nafas, sering batuk, berkeringat dingin.

2. Biasanya klien sering mengeluh bengkak pada ekstremitas bawah

Do : 1. Biasanya terlihat adanya

edema padda ekstremitas2. Biasanya berat badan klien

meningkat3. Biasanya terjadi dipsnea/

ortopnea4. Biasanya mengalami

hepatomegali, splenomegali, kardiomegali-CTR > 50%

5. Biasanya terjadi Peningkatan CVP/ tekanan darah dan perubahan denyut nadi

6. Biasanya terdengan bunyi nafas ronkhi

DK; integritas kulit, kerusakan, resiko tinggi)

7. Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen, konstipasi

8. Berikan makan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.

9. Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi

10. Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan tenang : menjelaskan manajemen medic/ keperawatan ; membantu klien menghindari situasi stress, mendengar/ berespons terhadap ekspresi perasaan/ takut


obat sesuai indikasi seperti diuretic contoh, Furosemid (llasix); bumetanide (bumex). Tiazid dengan agen

7. Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema

8. Untuk mengurangi rasa mual dan nutrisi dapat terpenuhi

9. Pada gagal jantung kanan lanjut, cairan dpat berpindah kedalam area peritoneal, menyebabkan meningkatnya lingkar abdomen (asites)

10. Stres emosi menghasilkan vasokontiksi, yang meningkatkan TD dan meningkatkan frekuensi/ kerja jantung

1. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorbsi natrium/ klorida padda tubulus ginjal. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. Mengganti kehilangan

pelawan kalium, contoh spironolakton (aldakton). Tambahan kalium contoh K Dur

2. Kolaborasi pemberian cairan/ pembatasan natrium sesuai indikasi

3. Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet yang sesuai

kalium sebagi efek samping terapi diuretik, yang dapat mempengaruhi fungsi jantung

2. Menurunkan air total tubuh/ mencegah reakumulasi cairan

3. Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

Dx6.

Nyeri berhubungan dengan Gagal Pompa Ventrikel KananDefinisi : Pengalam sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akbiat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international Association for the study of pain):rasa yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung cukup lama.Batasan Karakteristik :

1. Perubahan selera makan2. Perubahan tekanan darah3. Perubahan frekuensi jantung4. Perubahan frekuensi

pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa nyeri klien berkurang atau tidak ada dan klien bisa kembali beraktifitas. Dengan Kriteria Hasil :1. Mampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manjemen nyeri.

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Tindakan Mandiri :1. Lakukan pengkajian

pengkajian nyeri komfrehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus

2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif.

3. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri : Atur

1. Variasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian

2. Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak.

3. Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke

5. Diaforesis6. Perilaku distraksi (berjalan

mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktifitas lain, aktifitas yang berualang)

7. Sikap melindungi area nyeri8. Indikasi nyeri yang dapat

diamati9. Perubahan posisi untuk

menghindari nyeri10. Sikap tubuh melindungi11. Dilatasi pupil12. Melaporkan nyeri secara

verbal13. Gangguan tidur


nyeri, merasa depresi2. Klien biasanya mengeluh

tidak nyaman3. Klien biasanya mengeluh sulit

tidurDo :

1. Klien biasanya tampak meringis

2. Klien biasanya bersikap protektif (waspada, posisi menghindari nyeri)

3. Klien biasanya terlihat gelisah4. Biasanya frekuensi nadi

4. Menyatakan rasa nyaman setelah rasa nyeri brkurang.

posisi fisiologis

4. Sarankan klien untuk Istirahatkan.

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

6. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

7. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.


jaringan yang mengalami iskemia.

4. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer sehingga akan menurunkan kebutuhan miokardium dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen untuk menurunkan iskemia.

5. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila terdapat banyak pengunjung.

6. Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak.

7. Dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorphin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri.

1. Nitrat untuk control nyeri dengan

meningkat terapi farmakologis: Antiangina (nitrogliserin), Analgesik, morfin 2-5 mg intravena.

efek vasodilatasi coroner. Menurunkan nyeri hebat, memberi sedasi, dan mengurangi kerja miokard

Dx7.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan fisikDefinisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang atau ingin dilakukan.Batasan Karakteristik :

1. Respon tekanan darah yang abnormal terhadap aktifitas

2. Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktifitas

3. Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

4. Ketidaknyamanan setelah beraktifitas

5. Dipsnea setelah beraktifitas

6. Biasanya merasa letih dan lemah

Ds :1. Klien biassanya mengeluh

lelah, lemas2. Klien biassanya mengeluh

dipsnea saat beraktivitas/ setelah beraktivitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 kali 24 jam, diharapkan klien dapat beraktifitas dan dapat melakukan aktfitas ADL dengan baik.

Dengan Kriteria Hasil :1. Berpartisispasi dalam

aktifitas fisik tanpda disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri Tanda-tanda vital normal

3. Energy psikomotor4. Mampu berpindah :

dengan atau tanpa bantaun alat

5. Status kardiopulmonari adekuat

6. Sirkulasi status baik7. Status respirasi :

pertukaran gas dan

Tindakan Mandiri :1. Periksa tanda-tanda vital

sebelum dan segera setelah aktivitas, khusunya bila klien mengguanakn vasodilator, diuretik, penyekat beta

2. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardia, disritmia, dipsnea, berkeringat, pucat

3. Kaji presipitator/ penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat

4. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi

1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung

2. Penurunan/ ketidak mampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selam aktivitas, dapat menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen, juga peningkatan kelelahan dan kelemahan

3. Kelemahan adalah efek samping beberapa obat (beta bloker), traquilizer, dan sedatif. Nyeri dan program penuh stress juga memrlukan energi dan menyebabkan kelemahan

4. Menentukan penyebab dapat membantu menentukan intoleransi

3. Klien biasanya mengeluh merasa cemas saat bergerak

4. Klien mengeluh sulit menggerakan ekstremtas, nyeri saat bergerak

Do :1. Biasanya terjadi kelemahan

fisik (kekuatan otot menurun)2. Biasanya terjadi sianosis3. Biasanya gambaran EKG

menunjukan disritmia4. Biasanya terlihat pergerakan

klien terbatas/ tidak terkoordinasi

5. Rentang gerak (ROM) menurun

ventilasi adekuat5. Kaji kesesuaian

aktivitas&istirahat klien sehari-hari

6. Aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri

7. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas

8. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital

Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi melakukan

program rehabilitas jantung/ aktivitas

5. Terlalu lama bedrest dapat memberi kontribusi pada intoleransi aktivitas

6. Peningkatan aktivitas membantu mempertahankan kekuatan otot, tonus

7. Bedrest dalam posisi supinasi menyebabkan volume plasma→hipotensi postural & syncope

8. TV & HR respon terhadap ortostatis sangat beragam

1. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali

Dx8.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, suplai darah jaringan menurunDefinisi : Kerusakan jaringan membran mukosa, kornea, itegumen atau subkutanBatasan karakteristik :

1. Kerusakan jaringan (kornea, membran mukosa, itegumet atau subkutan)


tidak nyaman diarea yang tertekan

2. Klien buasanya mengeluh berkeringat banyak

3. Klien biasanya menegeluh tidak mampu beraktivitas/ takut bergerak.

Do :1. Biasanya terjadi perubahan

tanda-tanda vital yang abnormal

2. Biasanya terlihat edema3. Terdapat nyeri tekan4. Biasanya terlihat kemerahan

Setelahdilakukan tindakan keperawatan diharapkan mampu mencegah terjadinya kerusakan jaringan kulit (ulkus dekubitus) Dengan Kriteria Hasil :1. Perfusi jaringan normal2. Tidak ada tanda-tanda

infeksi3. Ketebalan dan tekstur

jaringan normal4. Menunjukan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

5. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka

Tindakan Mandiri :1. Cek perubahan warna

kulit atau tanda peradangan kulit {mial; aritmia dan kepucatan) di area tonjolan tulang (punggung, pantat, tumit dan area lain setiap pergantian sif) evaluasi skala resiko ulkus dekubitus dengan skala braden setiap minggu

2. Gunakan alasa tidur yang lembut

3. Lakukan perawatan kulit dan massage tiap selesai mandi

4. Ganti linen bila basah atau lembabp dan kotor. Ganti baju klien bila berkeringat banyak

5. Bantu mobilisasi ringan sesuai kemampuan klien dan upayakan ambulasi miring kekiri ke kanan setiap 2 jam sekali secara terjadwal

6. Lakukan perawatan dini ulkus dekubitus bila didapatkan tanda

1. Perubahan warna kulit di are tertekan mengindikasikan iskemia jaringan setempat. Nilai skala braden membntu perencanaan tindakan pencegahan ulkus dekubitus.

2. Menegah gesekan kulitdengan permukaan eksternal.

3. Meningkatkan alian darah, menimbulkan hipoksia jaringan.

4. Terlalu kering atau terlalu lembap kulit dapat merusak atau mempercepat kerusakan kulit

5. Mencegah penekanan lama dan iskemia jaringan di area kulit beresiko tinggi

6. Hidrokoloid atau transparan film melindungi eritema diarea kulit terteka dari gesekan.

kemerahan/eritema dikulit tertekan (proteksi dengan balutan hidrokoloid atau transparan film)

Tindakan Kolaborasi :1. Kolaborasi dengan ahli

gizi pemberian diit yang sesuai

1. Nutrisi yang cukup dapat membantu pemulihan dari dalam.

Dx9.

Ansietas (kecemasan) berhubungan dengan sesak, oksigenasi tidak adekuatDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanBatasan Karakteristik :

1. Perilaku :a. Gelisah, Insomniab. Kontak mata yang buruk

2. Fisiologisa. Wajah tegang, tremor

tangan

Setelahdilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mengerti tentang penyakitnya dan rasa cemas bisa teratasi serta klien mau berpasrtisipasi dalam proses penyembuhan . Dengan Kriteria Hasil :

1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

3. Vital sign dalam batas normal

4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

Tindakan Mandiri :1. Jelaskan semua prosedur

dan apa yang dirasakan selama prosedur

2. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

5. Dengarkan dengan penuh perhatian

Tindakan Kolaborasi :1. Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

1. Untuk memberikan informasi yang jelas tentang pengobatan dan masalah penyakit klien, meningkatkan koping individu

2. Untuk meningkatkan rasa kesiapan pasien menghadapi kondisi yang sedang dialami

3. Meningkatkan rasa aman nyaman, mengurangai tingkat kecemasan

4. Meningkatkan koping individu mengurangi rasa cemas klien

5. Meningkatkan rasa kepercayaan klien terhadap perawat, mengurangi faktor ansietas

1. Agar klien mendapatkan terapi yang lebih lanjut, membuat klien merasa tenang.

b. Peningkatan keringatc. Suara bergetar

3. Simpatika. Diare, mulut keringb. Wajah merah

4. Parasimpatika. Nyeri abdomenb. Penurunan tekanan darah

5. Kognitifa. Ketakutan terhadap

konsekuensi yang tidak spesifik

b. Lupa, gangguan perhatian, khawatir, melamun


merasa tidak berdayaDo :

1. Biasanya klien terlihat gelisah, tegang, sulit tidur

2. Biasanya frekuensi nafas meningkat


4. Biasanya tekanan darah meningkat

5. Tremor kaddang terjadi6. Biasanya tampak pucat7. Biasanya sering berkemih

berkurangnya kecemasan

Sumber : Ds & Do dari Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 2017.Definisi dari NANDA Nic-Noc Jilid 2, 2015

Intervensi &Rasional dari Doenges, Marlyn E. (2014).

5. ImplementasiKeperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat yang dimulai setelah

perawat merencanakan tindakan keperawatan. Rencana tindakan

keperawatan dibuat sesuai dengan diagnosis yang tepat, diharapkan

intervensi dapat mencapai tujuan dan hasil yang diinginkan untuk

mendukung status kesehatan pasien (Potter & Perry, 2009). Sedangkan

menurut Tarwoto& Wartonah (2015)Implementasi merupakan tindakan

yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan

mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi

Kemudian menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010),

komponen tahap implementasi terdiri dari:

a. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan tanpa instruksi dari

dokter.

b. Tindakan keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktik

American nurses association, undang-undang praktik keperawatan

negara bagian dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.

c. Tindakan keperawatankolaboratif.

Tindakan keperawatan kolaboratif di lakukan apabila perawat bekerja

dengan anggota tim perawat kesehatan yang lain dalammembantu

keputusan bersama yang bersetujuan untuk mengatasi masalah-

masalah klien.

d. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap

asuhankeperawatan

e. Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi klien dan terapi

yangdiberikan.

Jadi dapat penulis simpulkan implementasi adalah serangkaian

kegiatan yang dilakukan berdasarkan perencanaan untuk mendapatkan

hasil yang optimal, serta mengumpulkan data yang diperoleh setelah

melakukan tindakan baik secara objektif maupun verbal untuk

mengevaluasi tindakan yang telah diberikan pada klien.

6. Evaluasi

Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses pembuatan

keputusan. Perawat mengumpulkan, menyortir, dan menganalisis data

untuk menetapkan apakah (1) tujuan telah tercapai (2) rencana

memerlukan modifikasi atau (3)alternative baru harus dipertimbangkan.

Pedoman observasi dimasukan dalam rencana asuhan standar untuk

membantu pembaca mengidentifikasi metode untuk mengevaluasi apakah

tujuan atau hasil tercapai. Tahap evaluasi memenuhi proses keperawatan

atau berperan sebagai dasar untuk pemilihan alternative lain untuk

intervensi dalam pemecahan masalah spesifik (Wong,2009:24).Sedangkan

menurut Dermawan.D.(2012)evaluasi adalah proses keberhasilan tindakan

keperawatan yang membandingkan antara proses dengan tujuan yang

telah ditetapkan, dan menilai efektif tidaknya dari proses keperawatan

yang dilaksanakan serta hasil dari penilaian keperawatan tersebut

digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya apabila masalah belum

teratasi dengan proses keperawatan yang sudah dilaksanakan serta

hasil dari penilaian keperawatan untuk perencanaan selanjutnya masalah

sudah teratasi

Jadi,evaluasi keperawatan merupakan fase penilaian terhadap

tindakan yang telah dilakukan dengan mengambil kesimpulan apakah

tindakan tersebut telah tercapai dan memenuhi kebutuhan klien secara

optimal atau tidak sebagai dasar untuk pemilihan alternative lain untuk

intervensi dalam pemecahan masalah secara spesifik.

Tujuan dari evaluasi adalah sebagai berikut :

a. Menentukkan perkembangan klien.

b. Menilai efektivitas, efisiensi, dan produktifitas asuhan keperawatan

yang telah diberikan.

c. Menilai asuhan keperawatan.

d. Mendapatkan umpan balik .

e. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan

pelayanan keperawatan.

Untuk menentukan masalah teratasi, teratasi sebagian, tidak

teratasi atau muncul masalah baru adalah dengan caramembandingkan

antara SOAP dengan tujuan, kriteria hasil yang telah di tetapkan. Format

evaluasi mengguanakn :

a. S:Subjective

Adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari klien

setelah tindakan diperbaiki.

b. O:Objective

Adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,

pengukuran, yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan tindakan.

c. A:Analysis

Adalah membandingkan antara informasi subjektif dan objektif

dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa

masalah teratasi, masalah belum teratasi, masalah teratasi sebagian,

atau muncul masalah baru.

d. P:Planning

Adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan

berdasarkan hasil analisa, baik itu rencana diteruskan, dimodifikasi,

dibatalkan ada masalah baru, selesai (tujuan tercapai).

e. I: Implementasi

Adalah pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan

mengurangi masalah klien.

f. E:Evaluasi

Adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal

penting untuk menilai keefektipan asuhan keperawatan yang

diberikan.

g. R:Reassessment

Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan

tindakan tidak sesuai yang diharpkan.

DAFTAR PUSTAKA

Buku Sumber:Afiyanti, Yati dan Rachmawati Imami. (2014) . Metodologi penelitian Kualitatif

dalam riset keperawatan. Jakarta: PT Raja GrafindoArikunto, Suharsimi. (2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.

Jakarta : Rineka Cipta.Aspriyani, R. Y. (2015) Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan

Kardiovaskular : Aplikasi MC & NOC. Jakarta: EGCBrunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8

volume 2. Jakarta EGCCreswell, J.W. (2013). Qualitative Research. 3th ed. Thousand Oaks ; Sage

Publications. Damayanti Puspa Astutiningrum. (2013). Analisis Praktik Klinik Keperawatan

Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Gagal Jantung Kongestif atau Congestive Heart Failure (CHF) di Ruang Rawat Penyakit Dalam Lantai 7 Zona A, Gedung A, RSUPN DR Cipto Mangunkusum. Fakultas Ilmu keperawatan Program Studi ilmu keperawatan Depok. Jurnal Keperawatan Diakses 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB

Dermawan D (2012). Keperawatan Perencanaan Konsep dan Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen Publishing.

Doenges, Marlyn E. (2012). Penerapan Proses Keperawatan Dan Diagnosa Keperawatan. Edisi 2. Jakarta; EGC.

Fachrunnisa, Nuchayati, S., & Ameliawati. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Tidur pada Pasien Congestive Heart Failure.Jo,2(2), 1094

Hidayat. (2009).Psikologi dalam Ilmu Keperawatan. Surabaya : Salemba MedikaHidayat, A. Aziz Alimul. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.ISO. (2013). ISO Informasi Spesialis Obat Indonesia. Jakarta: PT.ISFI Penerbitan.Jitowiyono, S. dan Weni Kristiyanasari. (2010). Asuhan Keperawatan Neonatus

dan Anak. Nuha Medika. Cetakan I. Jakarta:Nuha MedikaKasron. (2012). Kelainan dan Penyakit Jantung. Yogyakarta: Nusa medikaKartikawati N.Dewi. (2011). Buku Ajar Dasar-Dasar Keperawatan Gawat

Darurat. Jakarta : Salemba MedikaKementrian Kesehatan RI. (2014). INFO DATIN (Pusat Data dan Informasi

Kementrian Kesehatan RI) “Situasi Kesehatan Jantung”. Jakarta Selatan

Morton, Praticia Gonce, et al. (2015) Keperawatan kritis, pendekatan asuhan holistic. Subekti, nike budi, dkk (alih bahasa). Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. (2014). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika

Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

Nurarif, H. A., & Kusuma, H. (2015). NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association) Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction.

Nursalam. (2014). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Pendekatan Praktis. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. (2015). Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung, Edisi Pertama. Jakarta

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012) Konsep Dan Penerapan Metodologi Penelitianilmu Keperawatan Pedoman Skripsi , Tesis Dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Jakarta: Salmeba Medika

Potter, P. A., & Perry, A. G. (2009). Fundamental Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Setyaningsih Ayu Sri (2015). Pengalaman Perawat Instalasi Gawat Darurat dalam Menangani Pasien Gagal Jantung Kongestif (Congestive Heart Failure) di Rumah Sakit Dr.Moewardi. Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta. Jurnal Keperawatan Diakses 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB

Sudoyo W. Aru, Alwi Idrus dkk. (2015) Buku Ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi IV. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Tarwoto, & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Udjanti, W.J (2013) Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salmeba MedikaWilliam, Chang. (2014). Metodologi Penulisan Esai, Skripsi, Tesis dan Disertasi

untuk Mahasiswa. Jakarta: Erlangga.Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan:

diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.Wong, Donal L, dkk. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.Yanci (2013) Guideline for the management of heart failure. A report of the

American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guideline. American : ACCF/AHA

Online:Anonim. (2013). Hasil Rikesdas. Diakses dari http://www.depkes.go.idDepkes RI. (2014). Profil kesehatan Indonesia. Diakses

darihttp://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/profil-kesehatan-indonesia-2014.pdftanggal 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB

Depkes RI. (2012). Profil Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Diakses darihttp://www.depkes.go.id/resources/download/profil/PROFIL_KES_PROVINSI_2012/12_Profil_Kes.Prov.JawaBarat_2012.pdftanggal 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB

Wolf. (2010). New graduate nurse practice readiness : Perspectives. On the context sahping our understanding and expectations. Diakses dari http://publish.uwo.ca/~hkl/img/YNED%20New%20Graduate%20Readiness%20Angela%20Wolff.pdf. 18 Mei 2017 pukul 18.15 WIB

perawatnews.files.wordpress.com€¦ · web viewasuhan keperawatan dengan gangguan . sistem...

Documents