a. bahwa pada pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi JaminanKesehatan Nasioanal Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan danDukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Tingkat Pertama MilikPemerintah Daerah perlu ditata sesuai aturan yang ada.

b. bahwa penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistemjaminan sosial nasional ditemukan berbagai permasalahan termasukpotensi kecurangan yang dapat menimbulkan kerugian bagi danajaminan sosial nasional

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana huruf a dan b makaperlu menetapkan Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan KesehatanNasional Untuk Jasa Pelayanan dan Dukungan Operasional PadaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah dalamPeraturan Walikota Mojokerto.

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentahg Pembentukan DaerahKota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur I Jawa Tengah IJawa Barat sebaqairnana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 16dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota­Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor551);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran Negara !'epublik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,Tambahan Lembaran i .eqara Republik Indonesia Nomor 4286);

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA MOJOKERTO,

Mengingat

Menimbang

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTONOMOR 31 TAHUN 2016

TENTANG

PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASAPELAYANAN DAN DUKUNGAN OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO

WALIKOTA MOJOKERTOPROVINSI JAWA TIMUR

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang PerbendaharaanNegara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang­Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atasUndang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang JaminanKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013Nomor 29) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir denganPeraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan KetigaAtas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang JaminanKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016Nomor 62);

7. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan danPemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional PadaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentangPelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (SeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimanatelah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JaminanKesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015Nomor 15);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentangPedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional(Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);

2

BABIKETENTUAN UMUM

Pasal1Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :1. PemerintahadalahPemerintahPusat;

2. KotaadalahKotaMojokerto;

3. PemerintahKotaadalahPemerintahKotaMojokerto;

4. WalikotaadalahWalikotaMojokerto;

5. DinasKesehatanadalahDinasKesehatanKotaMojokerto;

6. JaminanKesehatanNasionalyangselanjutnyadisingkatJKN adalahjaminanberupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaatpemeliharaankesehatandanperlindungandalarnmemenuhikebutuhandasarkesehatanyang diberikankepadasetiap orang yang telah membayariuranatau iurannyadibayarolehpemerintah;

7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTPadalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatanperorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi,diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatanlainnya.

PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINANKESEHATAN NASIONAL UNTUK JASA PELAYANAN DAN D\JKUNGANOPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMAMILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO

MEMUTUSKAN:

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang StandarTarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 1287) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 12 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar TarifPelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program, JaminanKesehatan (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor435);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan KesehatanNasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan BiayaOperasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama MilikPemerintah Daerah.

3

Menetapkan

BAB IIIALOKASI

Bagian pertarnaAlokasiPasal3

(1) Dana Kapitasi yang diterirna oleh FKTP dari Badan Penyelenggara Jarninan SosialKesehatan dirnanfaatkan seluruhnya untuk :a. pernbayaran jasa pelayanan kesehatan; danb. dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan.

(2) Alokasi Dana Kapitasi sebagairnana dimaksud pada ayat (1) huruf a ditetapkan sekurangkurangnya 60% (enarn puluh persen) dari penerirnaan Dana Kapitasi.

(3) Alokasi Dana Kapitasi sebagairnana dirnaksud pada ayat (1) huruf b ditetapkan denganperhitungan besar Dana Kapitasi dikurangi alokasi sebagairnana dirnaksud pada Ayat (2).

(4) Besarnya alokasi sebagairnana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan setiaptahun dengan Keputusan Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan denganrnernpertirnbangkan :a. Tunjangan yang telah diterirna dari Pemerintah Kota;b. Kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalarn rangka rnencapai target kinerja di

bidang pelayanan kesehatan; danc. Kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan rnedis habis pakai.

£3c:1gianKeduaAlokasi untuk Jasa Pelayanan Kesehatan

Pasal4(1) Alokasi Dana Kapitasi sebagairnana dimaksud dalarn Pasal 3 ayat (2) dirnanfaatkan

untuk pernbayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaqa nonkesehatan yang rnelakukan pelayanan pada FKTP.

BAB IITUJUANPasal2

Pengaturan Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan danDukungan Biaya Operasional pada FKTP rnilik Pernerintah Kota ditujukan bagi FKTP rnilikPernerintah Kota yang belurn rnenerapkan pola pengelolaan keuangan Badan LayananUrnurn Daerah.

8. Dana Kapitasi adalah besaran pernbayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTPberdasarkan jurnlah peserta yang terdaftar tanpa rnernperhitungkan jenis dan jurnlahpelayanan kesehatan yang diberikan.

9. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkatdaerah pada pernerintah daerah selaku pengguna anggaran/pengguna barang.

4

(7) Variabel Tanggung Jawab yang dipegang sebagaimana dimaksud pada ayat (4)ditetapkan nilai sebesar 10 (sepuluh) kepada Tenaga Kesehatan atau Tenaga NonKesehatan untuk setiap tugas sebagai penanggung jawab program atau yang setara.

huruf Tugas administrasi Nilai

a. Kepala FKTP 100

b. bendahara Dana Kapitasi Jf<N 50

c. Kepala Tata Usaha atau p8nanggung jawab penatausahaan 30keuangan

(6 Variabel rangkap tugas administrasi, sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditetapkantambahan nilai sebagai berikut :

huruf Jenis ketenagaan nilai

a. Tenaga Medis 150

b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners) 100

c. tenaga kesehatan paling rendah S1/04 80

d. tenaga kesehatan 03 60

e. Tenaga kesehatan dibawah 03 40

f. tenaga non kesehatan paling rendah 03 50g. tenaga non kesehatan di bawah 03 25

(5) Variabel jenis ketenagaan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditetapkan nilai sebagaiberikut:

Jumlahdanajasaoelavanan

Jumlah seluruh poin

Persentase v~ Jenis + + Rangkap Tanggung ~L._k_e_ha_d_ira_n____l~ ketenagaan tugas + jawab yang- ::lIiminic.:tl'lCli dipegang

--------------------------------~XI

(2) Tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)meliputi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, danPegawai Tidak Tetap, yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang­undangan.

(3) Pembagian jasa pelayanan kesehatan kepada tenaga kesehatan dan tenaga nonkesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan mempertimbangkanvariabel:a. jenis ketenagaan dan/atau jabatan; danb. kehadiran.

(4) jasa pelayanan yang diterima oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitungdengan menggunakan formula sebagai berikut:

5

Bagian KetigaAlokasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan

Pasal5(1) Alokasi Dana Kapitasi untuk pembayaran dukungan biaya operasional pelayanan

kesehatan sebagaimana dimaksud d313mPasal3 ayat (3) dimanfaatkan untuk:a. biaya obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai; danb. biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya

(2) Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf a, meliputi:a. beJanjabarang operasional, terdiri alas:

1) pelayanan kesehatan dalam gedung;2) pelayanan kesehatan luar gedurlS;3) operasional dan pemeliharaan kendaraan puskesmas keliling;4} bahan cetak atau alat tulis kantor;5) administrasi, koordinasi prograrn, dan sistem informasi;6) peningkatan kapasitas sumber daya manusia kesehatan; dan/atau7) pemeliharaan sarana dan prasarana.

b. belanja modal untuk sarana dan prasarana yang pelaksanaannya sesuai denganketentuan peraturan perundanq-undanpan.

(8) Variabel Persentase Kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dihitungberdasarkan jumlah kehadiran dibagi jumlah hari kerja dalam 1 (satu) bulan.

(9) Jumlah kehadiran sebagaimana dimaksud pada ayat (8) dihitung dengan ketentuan :a. nilai 1 (satu) poin untuk setiap kehadiran pada hari kerja; danb. jumlah jam terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasikan

sampai dengan 7 (tujuh) jam diberikan nilai -1 (minus satu) poin(9) ketidakhadiran karena sakit dan/atau penugasan kedinasan oleh pejabat yang berwenang

paling banyak 3 (tiga) hari kerja tetap diberikan nilai sebagaimana dimaksud pada ayat(9) huruf a.

(10) perhitungan jasa pelayanan untuk tenaga non PNS ditetapkan oleh Kepala FKTP denganmempertimbangkan kompetensi, profesionalitas dan kehadiran.

Huruf Masa kerja Nilaia. 5-10 tahun 5b. 11-15 tahun 10c. 16-20 tahun 15d. 21-25 tahun 20e. 25 tahun atau lebih dari 25 tahun 25

(8) variabel masa kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditetapkan nilai sesuai masakerja Tenaga Kesehatan atau tenaga non kesehatan sebagai berikut :

6

(1) Rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN mengacu pada jumlah peserta yangterdaftar di puskesmas dan besaran dana kapitasi JKN.

(2) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja JKN, Kepala Dinas Kesehatanmenyampaikan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTPkepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, dengan format surat sebagaimanatercantum dalam Lampiran Peraturan \N:-lIikotaini.

Bagian KeduaPerencanaan dan Pelaporan

Pasal7

BAB IVPENGELOLAAN KEUANGAN DANA KAPITASI

Baqian PertamaPenerirnaan Dana Kapitasi

Pasal6(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi JKN kepada bendahara dana

kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Kota melalui rekening yang telah ditetapkan.(2) Pembayaran sebagaimana dimaksud ayat(1) berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar

pada FKTP/Puskesmas sesuai data dari BPJS Kesehatan.(3) Pembayaran dana kapitasi dari BPJS Kesehatan pada bendahara dana Kapitasi JKN

FKTP diakui sebagai pendapatan FKTP.(4) Pendapatan sebagaimana dimaksud ayat (3) digunakan langsung untuk pelayanan

kesehatan peserta JKN pada FKTP.

(3) Pengadaan obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan pengadaan barang/jasayang terkait dengan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya dapatdilakukan oleh dinas kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang­undangan.

(4) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus mempertimbangkan ketersediaanyang dialokasikan oleh pemerintah dan Pemerintah Kota.

(5) Pengadaan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) harus berpedoman padaformularium nasional.

(6) Dalam hal obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan tidak tercantum dalamformularium nasional sebagaimana dimaksud pada ayat (5), dapat menggunakan obatlain termasuk obat tradisional, obat herbal terstandar dan fitofarmaka secara terbatas,dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.

(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemanfaatan Dana Kapitasi untuk biaya obat, alatkesehatan, bahan medis habis pakai, dan biaya operasional pelayanan kesehatanlainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran PeraturanWalikota ini.

(8) Penggunaan Dana Kapitasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatandilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

7

[ .isal 9(1) dalam hal Pendapatan Dana Ka: tasi tidak digunakan seluruhnya pada tahun

anggaran berkenaan, maka sisanya ( .qunakan untuk tahun anggaran berikutnya.

"/-\8 V

PEMANFAAT.J\N.)ISA DANA KAPITASI

Bagian KetigaPengajuan pencairan dana kapitasi JKN

PClsal8(1) Kepala FKTP mengajukan permohonan pencairan dana kapitasi JKN kepada Kepala

Dinas Kesehatan.(2) Permohonan pengajuan pencairan dana kapitasi JKN dapat diajukan melalui mekanisme

UP/GU dan LS yang ditandatangani oleh Kepala FKTP(3) Bendahara dana kapitasi JKN melalui PPK-SKPD mengajukan SPP (Surat Permintaan

Pembayaran Pembayaran) UP/GU/LS kepada Kepala Dinas Kesehatan.(4) Besarnya jumlah pengajuan Uang Persediaan dan pengajuan Ganti Uang Persediaan

disesuaikan dengan dana yang dibayarl-an BPJS.(5) PPK -SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP UP/GU/LS;(6) Dalam hal dokumen sebagaimana cmaksud pada ayat (5) kurang lengkap maka

dikembalikan ke bendahara dana kapitrsi JKN,(7) Kepala FKTP menerbitkan SPM (:-~urat Perintah Membayar) setelah dokumen

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dinyatakan lengkap dan sah oleh PPK-SKPD,.(8) Berdasarkan Surat Perintah Membayr r (SPM) sebagaimana dimaksud pada ayat (7)

Kepala FKTP menerbitkan SP2D U>rat Perintah Pencairan Dana) sebagai dasarpencairan dana pada bank yang telah c tetapkan.

(9) Bendahara dana kapitasi JKN FKTP/ r"!skesmas mengelola Dana Kapitasi JKN sesuaidengan rencana pendapatan dan bela: .a dana kapitasi JKN yang tertuang dalam DPAFKTP.

(10) Bendahara dana kapitasi JKN secar. administratif mempertanggungjawabkan danakapitasi kepada Kepala FKTP dan dilan niri bukti belanja yang lengkap dan sah mengacupada ketentuan/petunjuk teknis pencelc "Jankeuangan daerah.

(3) Berdasarkan SP3B sebagaimana dimaksud pada ayat (4) PPKD selaku BUDmenerbitkan Surat Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP, dengan formatsurat dimaksud sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini.

(4) Pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN disajikan dalam laporan keuangankonsolidasian Dinas Kesehatan dan laporan keuangan Pemerintah Kota Mojokerto.

(5) Tata cara dan format penyusunan laporan keuangan dilakukan sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan .

e

(8) Kepala FKTP bertugas :a. Menyampaikan rencana pendapatcn dan belanja dana kapitasi JKN pada tahun

berjalan kepada Kepala Dinas Kese..atan yang dituangkan dalam RKA-Satuan KerjaPerangkat Daerah Dinas Kesehatan;

b. Menyampaikan laporan realisasi pen-tapatan dan belanja FKTP kepada Kepala DinasKesehatan denqan melampirkan Sl":lt Pernyataan Tanggung Jawab paling lambattanggal 10 bulan berikutnya, denqan format surat dimaksud sebagaimana tercantumdalam Lampiran Peraturan Walikota i· :i.

c. Kepala FKTP bertanggung jawab sr.cara formal dan material atas pendapatan danbelanja dana kapitasi JKN.

Baqian KeduaTugas r~epalaFKTP

P'lsal 12

(1) Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP menjalankan fungsi menerima, menyetor,menyimpan, membayarkan, menatausahakan dan mempertanggungjawabkan danakapitasi JKN.

(2) Bendahara dana Kapitasi JKN pada FKTP bertugas mencatat dan menyampaikanrealisasi pendapatan dan belanja kepada Kepala FKTP

(3) Pencatatan dan penyampaian sebaqaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan setiapbulan dengan dilampiri bukti pendapatan dan belanja yang sah paling lambat tanggal 5bulan berikutnya.

(4) Pencatatan dan penyampaian realisasi pendapatan dan belanja sebagaimana dimaksudayat (3) pada akhir tahun dilakukan pada tanggal 31 Desember.

BABVITUGAS BENDAHARA JKN DAN KEPALA FKTP

Bagian PertamaTugas GendaharaJKN

Pasal11

Pasal10(4) Pemanfaatan sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 harus harus

tercantum dalam rencana pendapatan dan belanja Dana Kapitasi JKN yang dianggarkandalam Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatanatas usulan Kepala FKTP sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari danadukungan biaya operasional pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapatdigunakan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan,

(3) Dalam hal sisa Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari danajasa pelayanan kesehatan maka pemanfatannya hanya dapat digunakan untuk jasapelayanan.

9

MAS AGOES NIRBITO M.W., &H., M.Si.Pembina Utama Madya

NIP. 19570917 198309 1 001

BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2016 NOMOR 31

diundangkan di Mojokertopadatanggal 30 Mei 2016SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO

Ditetapkan di MOjokertoPada tanggal 30 Mei 2019

Pasal14PeraturanWalikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota inidengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto

BAB VIIIPENUTUPPasal15

Pada saat Peraturan Walikota ini berlaku, maka Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 56Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk JasaPelayanan dan Dukungan Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama MilikPemerintah Daerah Kota MOjokerto beserta Perubahannya dicabut dan dinyatakan tidakberlaku.

BAB VIIPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal13Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Peraturan Walikota ini dilakukan oleh KepalaDinas Kesehatan dan Kepala FKTP secara berjenjang dan secara fungsional oleh AparaturPengawas Instansi Pemerintah Kota Mojokerto sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

10

PUDJI HARDJONO, SHNIP. 19600729 198503 1007

ttd

Salinan sesuai dengan aslinyaKEPALA BAGIAN HUKUM.

~--~------------------------------------------------------~

2. Belanja Alat Kesehatan

Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja alat kesehatan untuk pelayanan

kesehatan, alat-alat laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium di FKTP milik

Pemerintah Daerah.

Contoh belanja:

Dental unit, stebilisator, stetoskop, tcnsi meter, tabung gas oksigen, gunting, bejana

pemeriksaan, labu pemeriksaan lab, pinset, dan lain-lain.

3. Belanja Bahan Medis Habis Pakai (Br,lHP)

Ruang lingkup dari belanja ini rnetiputi belanja bahan medis habis pakai yang berkaitan

langsung dengan pelayanan keschatan (medis dan laboratorium) di FKTP milik

Pemerintah Daerah.

Contoh belanja:Kasa pembalutlperban, reagen, dan bn-Iain.

1. Belanja Obat

Ruang lingkup dari belanja ini meliputi belanja obat-obat untuk pelayanan .kesehatan

kepada semua pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk peserta JKN

di FKTP milik Pemerintah Daerah.

Contoh belanja:

Paracetamol (Tab, Syrup), Arnoksisillin (Tab, Syrup), Antacida (Tab, Syrup), CTM

(Tab), Alopurinol (Tab), Asam Askorbat/vit C (Tab), Captopril (Tab), Deksamethason

(Tab), Asam Mefenamat (Tab), Lidokain, dan lain-lain.

A. BELANJA BARANG OPERASIONAL

PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASINO

PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DAR! DANA KAPITASI

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR TAHUN 2016

TENTANGPENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASAPELAYANAN DAN DUKUNGAN OPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKATPERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO

11

8. Administrasi, Koordinasi Program dan Sistem InformasiRuang Lingkup belanja ini adalah unt.k kegiatan administrasi, koordinasi program danpelaksanaan sistem informasi dalorn pelaksanaan pelayanan kesehatan serta JaminanKesehatan Nasional (JKN).Contoh belanja:Transport, uang harian, honor panitia pengadaan dan penerima barang, konsumsi,meterai, perangko, hardware dan sot.were sistem informasi (komputer, laptop), mouse,printer, langganan internet, LCD, dan_!l_in_-_la_in_. --I

6. Operasional dan Pemeliharaan Kendnraan Puskesmas KelilingRuang Lingkup belanja ini adalah untuk operasional dan pemeliharaan puskesmaskeliling (pusling) sehingga pusling selalu siap dan dalam kondisi prima sehinggaoptimal dalam pelayanan kesehatan.Contoh belanja:Bahan Bakar Minyak (SSM), penqqantian oli, penggantian suku cadarig pusling,service berkala dan pemeliharaan kerIaraan puskesmas keliling, dan lain-lain.

7. Bahan Cetak atau Alat Tulis KantorLingkup untuk kegiatan ini rnencakuo kebutuhan akan cetakan dan alat tulis kantoryang diperlukan FKTP Milik Perncrintah Daerah dalam memberikan pelayanankesehatan bagi masyarakatContoh belanja:Cetak family folder, belanja alat tulis kantor, computer supplies, tinta printer, cetakleaflet, brosur, poster, dan lain-lain.

5. Pelayanan Kesehatan Luar GedungLingkup Pelayanan di iuar gedung mencakup pelayanan kesehatan yang bersifatupaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, serta kunjungan rumah pada pesertaJKN dalam penyelenggaraan program JKN,Contoh belanja:Uang transport, uang harian petugas dalam kunjungan rumah, konsumsipenyuluhan/sosialisasi, transport dan honor narasumber pada penyuluhan/sosialisasidan lain-lain.

4. Pelayanan Kesehatan Dalam GedungLingkup pelayanan kesehatan secara komprehensif bagi semua pasien termasukpeserta JKN yang mencakup upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif di FKTPmilik Pemerintah Daerah.Contoh belanja:Konsumsi untuk penyuiuhan/sosialisasi, transport (bagi peserta pertemuan,narasumber), uang harian bagi narasumber, konsumsi rapat, biaya petugas piket/jaga(honor lembur + uang makan), dan lain-laln.

NO PEMANFAATAN DAN BEU\NJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI

12

11. Pengadaan Sarana dan Prasarana yang Berkaitan Langsung Dengan Pelayanan

Kesehatan

Ruang Lingkup belanja ini adalah untuk penyediaan sarana dan prasarana di FKTP

milik pemerintah daerah yang berkaitan langsung maupun tidak langsung denganpelayanan kesehatan di FKTP milik pemerintah daerah pemerintah daerah.

Contoh belanja:

Belanja kursi tunggu pasien, lemari obat, toilet, gorden, linen, lemari arsip, meja kerja

petugas, AC, genset, pembuatan papan nama, pembuatan billboard, pembuatan pagar

FKTP, dan lain lain.

B. BELANJA MODAL

10. Pemeliharaan Sarana dan PrasaranaRuang Lingkup belanja ini adalah untuk pemeliharaan sarana dan prasarana FKTP

milik pemerintah daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik pada

masyarakat termasuk peserta JKN.

Contoh belanja:

Belanja penggantian kunci pintu, engsel pintu, bohlam lampu, pengecetan FKTP,

perbaikan saluran airlwastafel, biaya tukang, penggantian pintu dan jendela yang

rusak, pemeliharaan AC, perbaikan dan pengecatan pagar FKTP, service alat

kesehatan, dan lain-lain.

9. Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia KesehatanRuang Lingkup belanja ini adalah dalam rangka meningkatkankemampuan/peningkatan kapasitas SDM petugas di FKTP milik pemerintah daerah.Contoh belanja:Transport, uang harian, biaya penginapan. , biaya paket pelatihan/kursus, honornarasumber, konsumsi, dan lain-lain

NO PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN DARI DANA KAPITASI

13

NIP .~ ,. 10 •••••••••••••••

Laporan reallsasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yg diterapkan

dengan peraturan perundangan dan telah clidukung oleh kelengkapan dokumen yang sah

sesuai ketentuan yg berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian lapora realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya......................tanggal .

Kepala FKTP .

No URAIAN JUMU\H JUMLAH SEUSIH/KURANGANGGAI~AN REAUSASI (Rp)

(Rp) (Rp)Saldo bulan laluPendapatan

JumlahBelanja

LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP .KOTA MOJOKERTO

Bersama ini kamimlaporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi untuk

bulan sebagai berikut:

A. CONTOH FORMAT LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR TAHUN 2016

TENTANGPENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL UNTUK JASAPELAYANAN DAN DU!<:UNGANOPERASIONAL PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKATPERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH KOTA MOJOKERTO

14

TATA CARA PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB(SPTJ):

Dinas Kes

(1). Diisi dengan nomor SPTJ FKTP di SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan

(2). Diisi nama FKTP pada SKPD ehatan yang bersangkutan

(3). Diisi kode FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan

(4). Diisi nomor dan tanqqal DPA SKPD yang bersangkutan.

NIP .....................................................

Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja diatas disimpaaaan sesuai ketentuan yang berlaku

untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya sedia bertanggungjawab sepenuhnya

atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Demikian surat penyataan dibuat dengan sebenarnya.

.....................tanggal. .Kepala FKTP : .

JumlahKode Rekening

Rp.....

Jumlah Pendapatan

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah_................. .............................. Rp......................

.................. Jumlah Belanja ............................

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah

diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya

bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada

bulan (7) tahun anggaran (8) denag rincian sebagai berikut:

Yang bertandatangan dibawah ini. (6)

1. Nama FKTP (2)2. Kode Organisasi. (3)3. Nomor/tanggal DPA-SKPD (4)4. Kegiatan (5)

SURATPERNYATAANTANGGUNGJAWABNomor: (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

B. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

15

(5). Diisi kode kegiatan

(6). Diisi dengan nama kepala FI\:TPyang bersangkutan(7). Diisi dengan bulan yang berkenaan(8). Diisi dengan Tahun Anggman Yang Berkenaan

(9). Diisi dengan tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ(10). Diisi Nama dan NIP Kepala FKTP

16

1) Diisi uraian nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;

2) Diisi tanggal SP3B FKTP;

3) Diisi nomor SP38 FKTP;

4) Diisi nama SKPD Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota;

TATA CARA PENGISIAN FORMAT SP38 FKTP

n

N

U

e

9e

KAAS

SURAT PERMINT

Tang.__ ,_

Kepala SKPD Dinas K..---.

Bendahara Umum Oa

Agar mengesahkan da

JKN sejumlah

1. SaldoAwal

2. Pendapatan

3. Belanja

4. Saldo Akhir'_"

Untuk bulan ..........................----

Dasar Penqesahan :- .

(11) ............. ..

PENDAPATA

Kode Rekening -[ Ju

............. (14) Rp .......

II

Jumlah pendapat_a_~.j·:~.

-- -.- ,--

PO OINAS KESEHATAN ..... (01)N PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

(SP3B) FKTPal : ............ (02) Nomor : ............ (03)sehatan .................... (04) memohon kepada :--

rah selaku PPKO

membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi

Rp ........................ (05)

Rp........................ (06)

Rp........................ (07)

Rp........................ (08)

............. (09) Tahun nggaran ......... (10)

rusan Organisasi Nama FKTP-_...__........... ................ ....................... (12)

Program, Kegiatan

xx. ........ xx. ......... (13)

BELANJA..-rlah Kode Rekening Jumlah.__ .__

..... (15) ................... (17) Rp .............. (18)

~.- ..-.--.... (16) Jum!ah Pendapatan .................... (19)

-

(20) ............ tanggal seperti di atasKepala SKPD Dinas Kesehatan .......... , (21)

.......................................................... (21)NIP .................................................

- .._

n

C. CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DANBELANJA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

17

14)Diisi kode rekeninq pendapatan;

15)Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening kegiatan;

16)Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh pendapatan;

17)Diisi kode rekening belanja;

18)Diisi jumlah nominal rupiah untuk kode rekening belanja;

19)Diisi jumlah nominal rupiah untuk seluruh belanja;

20)Diisi lokasi instansi penerbit SP3B FKTP dan tanggal penerbitan SP38 FKTP;

21)Diisi nama Kepala SKPD Dinas Kesehatan;

22)Diisi NIP Kepala SKPD Dinas Kesehatan.

1'- ~_\~X_-_-~~~_-_--~Diisi kode kegiatan (dua digit)

- -- .....Diisi kode program (dua digit)

5) Diisi jumlah saldo akhir pada SP2B FKTP bulan sebelumnya. Khusus untuk saldo

bulan Januari Tahun Anggaran 2014 diisi jumlah nihil dalam rangka pengajuan SP3B

FKTP;

6) Diisi jumlah pendapatan yang telah diterima dalam kas FKTP;

7) Diisi jumlah belanja yang telah dibayar dari kas FKTP;

8) Diisi jumlah saldo akhir (saldo awal + pendapatan - belanja);

9) Diisi periode bulan berkenaan;

10)Diisi Tahun Anggaran berkenaan;

11)Diisi dasar penerbitan SP3B FKTP, antara lain: Nomor Peraturan Daerah tentang

APBD/Perubahan APBD, dan Nomor serta tanggal DPA-SKPD Dinas Kesehatan;

12)Diisi dengan kode urusan, organisasi dan uraian nama FKTP pada SKPD Dinas

Kesehatan;

13)Diisi kode program dan kegiatan SKPD Dinas Kesehatan;

18

1) Diisi denqar (':llor SF3B FKTP;

2) Diisi denqan t2':ggal SP3B FKTP;

3) Diisi dengan [<cae dan Nama SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;

4) Diisi denqan r:cnla FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;

5) Diisi dengan ;!c::na BUO/Kuasa BUD;

6) Diisi tanqqa: pC;lerbitan Surat Pengesahan Pendapatan dan.Belanja (SP28) FKTP;

7) Diisi dengan lv~:nQr penerb.tan SP2B FKTP;

8) Diisi denqan i,J .un anggaran penerbitan SP2B FKTP;

9) Diisi denqar: jiYi!cdl saldo awal yang tercantum dalam SP38 FKTP;

TATA CARA PEN(;i:'::~\N FG:~fV1ATSP2B FKTP

...................... (15) .

..................... (16): .

_ ....._---------:-:--:::-:----:-----:------............... (13) ,tanggal.. ...................... (14) ..

Saldo av-al Rp (09)

Pendapatan Rp (10)

Belanja Rp (11)

Saldo /"I,flir Rp (12)

_.--.......-.----:---:--:-"-------------------lTelah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

FKTP_ ..-....----.I----------------~

....... (04)

..----1------------------1Kode dan Nama SKPD Di:'as Kesehatan (3)

Tanggal ...... (02)

Nomor SP3B FKTP

SURA T PENGESAHANPENDAPATAN DANBELANJA (SP3B) FKTPNama BUD/Kuasa BUD : (05)Tanggal : (06)Nomor : (07)Tahun Anggaran : (08)

...... (01)

D. CONTOH FORI1J1!\TSUR,L\T PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

• 19

10) Diisi dengan jumlah pendapatan yang tercantum dalam SP3B FKTP;

11) Diisi dengan jumlah belanja yang tercantum dalam SP3B FKTP;

12) Diisi dengan jumlah saldo akhir yang tercantum dalam SP3B FKTP;

13) Diisi dengan nama kota tempatdan tanggal penerbitan SP3B FKTP;

14) Diisi dengan nama Jabatan (BUD/Kuasa BUD)

15) Diisi dengan nama BUD/Kuasa BUD;

16) Diisi NIP BUD/Kuasa BUD yang bersangkutan.

20