LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS LACERATUM

1. Pengertian.

Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga

terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang

hebat sehingga memutuskan jaringan.

Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:

1) Simple, bila hanya melibatkan kulit.

2) Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda tajam ( 50 % )

misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu

lintas, trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :

1) Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

2) Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya

menimbulkan pendarahan yang hebat.

3) Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan

pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retraksi

sehingga masuk ke jaringan karen elastisitasnya.

2. Etiologi.

Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:

1) Trauma mekanis yang disebabkan karena tergesek, terpotong, terbentur dan

terjepit.

2) Trauma elektris dan penyebab cidera karena listrik dan petir.

3) Trauma termis, disebabkan oleh panas dan dingin.

4) Truma kimia, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat iritif

dan berbagai korosif lainnya.

3. Patofisiologi.

Jenis-jenis luka dapat dibedakan dua bagian, yaitu luka tertutup dan luka terbuka,

luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya : luka lecet

( vulnus excoratiol ), luka sayat ( vulnus invissum ), luka robek ( vulnus laceratum ), luka

potong ( vulnus caesum ), luka tusuk ( vulnus iktum ), luka tembak ( vulnus aclepetorum),

luka gigit ( vulnus mossum ), luka tembus ( vulnus penetrosum ), sedangkan luka tertutup

yaitu luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar, misalnya luka memar.

4. Tanda dan Gejala.

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-

tanda lokal adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat

kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba,

keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun hingga tidak sadar.

Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada

daerah yang luka, sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang

mengakibatkan kelainan yang disebut “lower Nepron / Neprosis”, tandanya urine

berwarna merah, disuria hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5. Pemeriksaan Diagnostik.

Pemeriksaan diagnostik yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit,

pada pendarahan Hb dan Ht akan menurun disertai leukositosis, sel darah merah yang

banyak dalam sedimen urine menunjukan adanya trauma pada saluran kencing, jika kadar

amilase 100 unit dalam 100 mll, cairan intra abdomen, memungkinkan trauma pada

pankreas besar sekali.

6. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.

1) Nyeri B. D adanya luka.

Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.

Alihkan persepsi px terhadap rasa nyeri.

Monitor TTV.

Anjurkan tehnik relaksasi seperti menarik nafas dalam.

2) Gangguan pola tidur B. D nyeri.

Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri.

Monitor TTV.

Atur posisi px senyaman mungkin.

3) Keterbatasan aktifitas B. D kelemahan otot.

Monitor TTV.

Bantu px untuk melakukan aktifitas.

Anjurkan px untuk melakukan latihan ROM.

Libatkan keluarga px dalam pemenuhan aktifitas.

7. Daftar Pustaka.

ISFI. 2000. ISO Indonesia. Jakarta: Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia.

Purnawati, et, all. 1992. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Ralami ahmad. 1977. Kamus Kedokteran. Jakarta: Djambatan.

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien.

a) Identitas.

Nama : Tn. S.

Umur : 75 Th.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Pekerjaan : Swasta.

Alamat : Jl. Soetoyo S Gg serumpun Rt 57 No 28.

Status : Sudah kawin.

Agama : Islam.

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia.

No CM : 34 56 32

Tanggal MRS : 09 Mei 2004.

Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2004

Dx Medis : Vulnus Laceratum.

b) Identitas Penanggung Jawab.

Nama : Ny. K.

Umur : 40 Th.

Jenis Kelamin : Perempuan.

Pekerjaan : Swasta.

Hubungan dengan klien : Anak.

2. Riwayat Penyakit.

a) Keluhan Utama.

Pada kaki kiri dekat ( parak mata batis ), luka robek akibat diseruduk sapi dan

masih ada nyeri pada kaki kiri tungkai bawah yang dirasakan apabila ditekan, px juga

mengatakan daerah luka bengkak dan terdapat nanah pada luka tersebut.

b) Riwayat Penyakit Sekarang.

Px mengatakan luka robek pada kaki kiri akibat diseruduk sapi, pada saat ia

mau mengeluarkan sapi dari kandangnya pada waktu pagi hari sekitar pukul 08.00,

dan tiba-tiba sapi yang dipeliharanya langsung menyeruduk kaki kirinya hingga px

( Tepelanting ), px jatuh bangun dengan kaki yang berlumuran darah dan langsung

dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 09.10 wita.

c) Riwayat Penyakit Dahulu.

Sebelumnya px tidak pernah masuk Rumah Sakit dengan apa yang diderita

sekarang dan juga px tidak pernah menderita penyakit yang lain, dan kalaupun px sakit

ia hanya berobat ke Puskesmas.

d) Riwayat Penyakit Keluarga.

Px mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada menderita penyakit seperti

darah tinggi, jantung koroner dll, yang sifatnya menurun.

3. Pemeriksaan Fisik.

a) Keadaan Umum. ( 10 Mei 2004. Pukul 11.30 )

Kesadaran px Compos Mentis dengan nilai GCS 15.

TTV : TD : 120/80 mmHg.

N : 82 x/m.

R : 24 x/m.

S : 36,8 ‘C.

b) Kulit.

Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur kulit kering,

dan kulit sedikit kendur dan berkeriput.

c) Kepala dan Leher.

Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala dan

keterbatasan gerak, tidak ada kesulitan menelan dan pembesaran kelenjar tyroid

d) Penglihatan dan Mata.

Struktur dan bentuk simetris, kebersihan cukup baik, kornea jernih,

konjunctiva anemis, pergerakan mata baik, tidak ada kelainan dan alat bantu

penglihatan.

e) Penciuman dan Hidung.

Struktur dan bentuk simetris, kebersihan baik, tidak ada pendarahan dan

peradangan, tidak ada pergerakan cuping hidung.

f) Pendengaran dan Telinga.

Struktur simetris, kebersihan baik tidak ada pengerasan serumen, tidak ada

nyeri, tidak ada peradangan dan pendarahan, menggunakan alat bantu pendengaran

g) Gigi dan Mulut.

Kebersihan baik, mukosa bibir berwarna kemerahan, tidak ada stomatitis,

tidak ada peradangan dan pendarahan, dan fungsi mengunyah cukup baik.

h) Dada, Pernafasan dan Sirkulasi.

Struktur simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri dan

sesak nafas, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada batuk, sputum dan dahak, tidak

ada bunyi jantung tambahan.

i) Abdomen.

Struktur simetris, tidak ada asites dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati

dan limpa.

j) Genetalia dan Reproduksi.

Tidak ada nyeri pada saat BAB dan BAK.

k) Ekstrimitas Atas dan Bawah.

Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, tampak adanya keterbatasan gerak

pada ekstrimitas kiri bawah, dan tidak menggunakan alat bantu pergerakan.

Skala kekuatan otot:

5 5

5 3

4. Kebutuhan Fisik, Psikososial, dan Spiritual.

a) Aktifitas dan Istirahat.

Di Rumah :

Px memelihara sapi sebagai pekerjaan sehari-hari, tidur siang + 2 jam, tidur malam

biasanya mulai pukul 21.00 – 05.00 wita. Px tidak menggunakan obat, dan tidak

ada kesulitan menjelang tidur.

Di Rumah Sakit :

Px berbaring ditempat tidur, duduk dan berdiri, beraktifitas yang ringan saja, tidur

siang 1 – 2 jam, dan tidur malam mulai pukul 21.00 – 05.00 dan tidak ada

kesulitan menjelang tidur.

b) Personal Hygent.

Di Rumah :

Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika dirasa panjang, keramas

2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari bahkan lebih jika dirasa kotor.

Di Rumah Sakit :

Px hanya diseka oleh keluarganya, gosok gigi tidak dilakukan tapi px sering

berkumur-kumur, potong kuku tidak dilakukan, keramas tidak dilakukan, ganti

baju + 2 hari sekali.

c) Nutrisi.

Di Rumah :

Makan 3x sehari, dengan makanan : nasi + lauk pauk + sayur, minum 4 – 5 gelas

sehari, tidak ada makanan pantangan dan gangguan.

Di Rumah Sakit :

Makan 3x sehari, dengan diit NB TKTP,minum 4 – 5 gelas sehari.

d) Eliminasi.

Di Rumah :

BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning kecoklatan, konsistensi

padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning seperti air teh,

bau pesing, dan tidak ada nyeri.

Di Rumah Sakit :

BAB 1x sehari biasanya pada pagi hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi

padat dan tidak ada nyeri. BAK 3 – 4 x sehari dengan warna kuning, bau pesing

dan tidak ada nyeri.

e) Sexual.

Px sudah kawin dan memiliki 7 orang anak yang terdiri dari: 3 orang laki-laki

dan 4 orang perempuan.

f) Psikososial.

Hubungan px dengan keluarga, perawat, tim medis lain maupun dengan

keluarga cukup baik.

g) Spiritual.

Selama di rumah sakit tidak melaksanakan shalat, px percaya bahwa ini

merupakan kehendak tuhan yang ada maksudnya. Px juga selalu berdoa untuk

kesembuhannya.

5. Pemeriksaan Diagnostik dan Pengobatan.

a) Laboratorium. ( Tanggal 10 Mei 2004 )

HB : 10,0 ( L: 14 – 18 g%, P: 12 – 16 g% )

Leukosit : 10.800 ( 5000 – 10.000 /mm3 )

Massa Pendarahan : 2’17” ( 1 – 3 menit )

Massa Pembekuan : 5’30” ( 2 – 6 menit )

Gula Darah Puasa : 84 ( 70 – 110 mg/dl )

Ureum : 27 ( 10 – 50 mg/dl )

Kreatinin : 0,8 ( L: 0,6 – 1,1 P: 0,5 – 0,9 mg/dl )

SGOT : 42 ( L: up to 25 U/I, suhu 30 ‘C

P: up to 21 U/I, suhu 30’C ).

SGPT : 49 ( L: up to 29 U/I, suhu 30 ‘C

P: up to 22 U/I, suhu 30’C ).

b) Pengobatan.

Infus RL 20 tts/m. ( sebagai elektrolit )

Standacilin 3x500 mg. ( sebagai anti bioti )

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DO :

Ada nyeri tekan pada daerah luka.

Daerah luka tampak bengkak.

TTV: TD : 120/80 mmHg.

N : 82 x/m.

R : 24 x/m.

S : 36,8 ‘C.

DS :

Px mengatakan ada rasa nyeri pada daerah

luka jika didresing.

Ganggua rasa

nyaman: nyeri.

Adanya luka.

2. DO :

Px tampak tenang, aktifitas px hanya di

tempat tidur.

Skala otot.

5 5

5 3

DS :

Px mengatakan tidak dapat melakukan

aktifitas yang terlalu berat karena adanya

rasa nyeri pada daerah luka.

Gangguan pola

aktifitas.

Adanya luka.

3. DO :

Luka tampak bengkak, basah.

Terdapat pus pada luka.

Ada nyeri tekan pada daerah luka.

Daerah luka tampak berwarna kemerahan.

DS :

Px mengeluh nyeri saat didresing.

Terjadi infeksi. Adanya luka.

PROSES KEPERAWATAN

NoDiagnosa

KeperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Ganggua rasa

nyaman: nyeri B. D

adanya luka.

DO :

Ada nyeri tekan

pada daerah luka.

Daerah luka

tampak bengkak.

TTV:

TD: 120/80 mmHg

N : 82 x/m.

R : 24 x/m.

S : 36,8 ‘C.

DS :

Px mengatakan

ada rasa nyeri

pada daerah luka

jika didresing.

Rasa nyaman px

terpenuhi setelah 4

hari perawatan.

KE :

1) TTV normal :

TD: 120/80 mmHg

N : 60 – 84 x/m.

R : 16 – 24 x/m.

S : 36 – 37 ‘C.

2) Px tidak mengeluh

nyeri tekan.

3) Luka tidak

bengkak lagi.

1) Ukur TTV.

2) Kaji status

nyeri.

3) Atur posisi.

4) Ajarkan

tehnik

relaksasi.

1) Untuk

mengetahui

perkemba

ngan px.

2) Mengetahui

tingkat nyeri

yang

dirasakan px

sehingga

mudah

menentukan

intervensi.

3) Posisi yang

nyaman dapat

mengurangi

rasa nyeri.

4) Agar px

merasa tenang

dan

mengurangi

rasa nyeri.

2. Gangguan pola

aktifitas B. D adanya

luka.

DO :

Px tampak tenang,

aktifitas px hanya

di tempat tidur.

Aktifitas px kembali

normal dalam 4 hari

perawatan.

KE :

1) Px dapat

melakukan

aktifitas sendiri

tidak hanya

1) Kaji

penyebab

kelemahan

aktifitas.

2) Kaji

tingkat

mobilisasi

px.

1) Untuk

memudahkan

intervensi

yang tepat.

2) Mengetahui

tingkat

pergerakan

px.

NoDiagnosa

KeperawatanPerencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

Skala otot.

5 5

5 3

DS :

Px mengatakan

tidak dapat

melakukan

aktifitas yang

terlalu berat

karena adanya rasa

nyeri pada daerah

luka.

ditempat tidur.

2) Skala otot:

5 5

5 5

3) Rasa nyeri hilang.

3) Bantu px

dalam

beraktifi

tas.

3) Mempercepat

proses

penyembuhan

3. Terjadinya infeksi

B. D adanya luka.

DO :

Luka tampak

bengkak, basah.

Terdapat pus pada

luka.

Ada nyeri tekan

pada daerah luka.

Daerah luka

tampak berwarna

kemerahan.

DS :

Px mengeluh nyeri

saat didresing.

Infeksi tidak terjadi

dalam 4 hari

perawatan.

KE :

1) Luka tidak

bengkak, tidak

terdapat pus, tidak

ada kemerahan.

2) Tidak mengeluh

nyeri saat

didresing.

1) Bersihkan

luka setiap

hari.

2) Beri

kompres

hangat.

3) Atur posisi.

Kolaborasi :

1) Beri anti

biotik.

1) Mencegah

penyebaran

infeksi.

2) Untuk

mengurangi

bengkak dan

mengatasi

nyeri.

3) Posisi yang

nyaman dapat

mengurangi

nyeri.

Kolaborasi :

1) Membunuh

kuman

penyebab

infeksi.

No Implementasi Evaluasi

1. Tanggal 10 Mei 2004.

1) Mengukur TTV.

2) Mengkaji status nyeri. ( nyeri

sedang )

3) Mengatur posisi.

4) Mengajarkan tehnik relaksasi.

Tanggal 10 Mei 2004.

S :

Px mengatakan lukanya masih nyeri,

pada saat didresing atau ditekan.

O :

Px tampak meringis menahan nyeri

dengan skala 2 ( sedang )

A :

Masalah belum teratasi.

P :

Intervensi dilanjutkan.

S :

Px mengatakan dapat melakukan

aktifitasnya sendiri.

O :

Px tampak tenang.

A :

Masalah teratasi.

P :

Intervensi dihentikan.

S :

Px mengeluh lukanya sakit saat

didresing.

O :

Luka tampak masih basah, bengkak,

terdapat pus, berwarna kemerahan, dan

ada nyeri tekan.

A :

Masalah belum teratasi.

P :

Intervensi dilanjutkan.

2. 1) Mengkaji penyebab kelemahan

aktifitas.

2) Mengkaji tingkat mobilisasi px.

3) Membantu px dalam beraktifitas.

3. 1) Membersihkan luka setiap hari.

2) Memberi kompres hangat.

3) Mengatur posisi.

Kolaborasi :

1) Memberi anti biotik. (Standacillin)