FORM A

SURAT PERNYATAAN PELATIH/OFFICIAL/MANAGERYang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : ........................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................

Sekolah/ Kontingen : ........................................................................

No. Telepon (aktif) : ........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan

bertanggung jawab atas TIM saya selama kejuaraan berlangsung sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

......................, ..............., 2017

..................................................

Nama Terang

FORM B (SD)

NOMOR KATEGORI PERTANDINGANSekolah : ...................................................................................

No. Tlp/ HP : ...................................................................................

Manager : ...................................................................................

Jumlah Kategori : ...................................................................................

Atlet Putra Kategori/ Nomor Atlet Putri

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

TUNGGAL TANGAN KOSONG

......................, 2017

Manager/ official tim

................................

Nama Terang

FORM B (SMP)

NOMOR KATEGORI PERTANDINGANSekolah : ...................................................................................

No. Tlp/ HP : ...................................................................................

Manager : ...................................................................................

Jumlah Kategori : ...................................................................................

Atlet Putra Kategori/ Nomor Atlet Putri

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

TUNGGAL BAKU

GANDA

REGU

....................., 2017

Manager/ official tim

.............................

Nama Terang

FORM B (SMA)

NOMOR KATEGORI PERTANDINGANSekolah : ...................................................................................

No. Tlp/ HP : ...................................................................................

Manager : ...................................................................................

Jumlah Kategori : ...................................................................................

Atlet Putra Kategori/ Nomor Atlet Putri

A

B

C

D

E

F

G

H

I

TUNGGAL BAKU

GANDA

REGU

......................, 2017

Manager/ official tim

..

..............................

Nama Terang

FORM C (SD)

Data Individu

Nama Lengkap : ........................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................

Alamat : ........................................................................

Asal sekolah : ........................................................................

Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat, sebagai atlet :

Catatan : Lingkari yang diikuti

PAS FOTO

Hormat saya,

Atlet/ Manager/ Official

.........................................

Nama Terang

FORM C (SMP)

A B C D E F

G H I

PUTRA PUTRI

MANAGER OFFICIAL

3X4 3X4

KJ

TUNGGAL TANGAN KOSONG

GANDA REGU

Data Individu

Nama Lengkap : ........................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................

Alamat : ........................................................................

Asal sekolah : ........................................................................

Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat, sebagai atlet :

Catatan : Lingkari yang

diikuti

PAS FOTO

Hormat saya,

Atlet/ Manager/ Official

.........................................

Nama Terang

FORM C (SMA)

A B C D E F

G H I

PUTRA PUTRI

MANAGER OFFICIAL

3X4 3X4

TUNGGAL BAKU

J

GANDA REGU

Data Individu

Nama Lengkap : ........................................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................

Alamat : ........................................................................

Asal sekolah : ........................................................................

Didaftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat, sebagai atlet :

Catatan : Lingkari yang

diikuti

PAS FOTO

Hormat saya,

Atlet/ Manager/ Official

.........................................

Nama Terang

A B C D E F

G H I

PUTRA PUTRI

MANAGER OFFICIAL

3X4 3X4

TUNGGAL BAKU

FORM D

SURAT IJIN & PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/wali : ____________________________________

Pekerjaan : ____________________________________

No. Tel/Hp : ____________________________________

Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali * (coret yang tidak perlu)

Memberikan ijin kepada anak saya, yaitu :

Nama Siswa/I : ____________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________

Jenis Kelamin : ____________________________________

Kontingen : ____________________________________

Untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat UNJ OPEN V yang akan

diselenggarakan pada tanggal 25 – 28 April 2017 di Gelanggang Remaja

Jakarta Timur, bersama ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya

terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan

menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika

seandainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan

bertanding setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter)

pertandingan yang berwenang.

Demikian Surat Ijin ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

_________________, ______________________ 2017

__________________________Tanda Tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali

MATERAI 6000