PRO-YUSTISIASURAT ISIAN VISUM ET REPERTUMNO :Pada hari ............................ tanggal ..............................., pukul .......... telah diperiksa oleh yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSU Bunda Thamrin Medan, atas permintaan tertulis dari ......................................................................., di jalan .................................................................., Nomor ..........................................................., tanggal ..................................... dengan keterangan sesuai surat permintaan tersebut : Nama : Umur : Jenis kelamin : Pekerjaan : Alamat :

Pada pemeriksaan, Anamnesa :

Tanda vital : Kesadaran : Tensi : Nadi: Pernafasan : Status Lokalis : Kepala :

Leher :

Dada :

Pungggung:

Perut :

Kelamin :

Anggota Gerak Atas :

Anggota Gerak Bawah :

Pemeriksaan Tambahan :

KESIMPULAN / DIAGNOSA :

Oleh karena itu, a. Korban yang bersangkutan tidak menjadi sakit atau mendapat halangan untuk menjalankan pekerjaan dan jabatannya. b. Orang yang bersangkutan menjadi sakit/mendapat halangan untuk menjalankan pekerjaan dan jabatannya sementara waktu dan dirawat dari tanggal ...................... s/d penyembuhannya di RSU Bunda Thamrin Medan. Orang Yang bersangkutan : a. Berada dalam bahaya maut, perjalanan penyakit menjadi sangat berat b. Mendapat penyakit/luka yang tidak ada kemungkinan untuk sembuh c. Tidak akan dapat menjalankan pekerjaan dan jabatrannya untuk selama-lamanyad. Tidak dapat mempergunakan lagi salah satu panca indera, yaitu .................................e. Mendapat kecacatan f. Menjadi lumpuh

---------------- Demikianlah Visum Et Repertum ini diperbuat dengan sebenarnya dan mengingat sumpah (janji) yang saya ucapkan, yakni Sumpah Jabatan sesuai Lembaran Negara tahun 1937 Nomor 350 ---------------------

Medan, ................................Mengetahui, Dokter yang memeriksa,Direktur RSU Bunda Thamrin

(....................................)(dr. Teren, M. Kes)Page 3 of 3