PRO JUSTITIA

SURAT VISUM ET REPERTUMNo.HK.11.01/24.19/111/

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes, adalah dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa berdasarkan surat keterangan permintaan Visum et Repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resort Gowa, Nomor .903/27/IX/2014/Lantas, tertanggal lima belas Bulan September tahun dua ribu empat belas perihal permintaan Visum et Repertum Mayat, yang ditandatangani oleh H. Marwan, SH, Ajun Inspektur Polisi Satu NRP 70100058, selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medik 680060, pada tanggal sebelas Bulan September tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh dua lewat lima puluh lima menit sampai pukul tujuh belas tiga puluh menit tanggal empat belas Bulan September dua ribu empat belas Waktu Indonesia Bagian Tengah, bertempat di ruang Instalasi Rawat Darurat dan ruang rawat inap bedah saraf RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan surat tersebut adalah :

Nama: Amrina-------------------------------------------------------------Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------Tanggal lahir/ Umur: 1 Januari 1988/26 Tahun-----------------------------------------Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------Agama: Islam ---------------------------------------------------------------Pekerjaan: Swasta--------------------------------------------------------------Alamat :Kampung Labakkang Desa Maradekaya Kecamatan Bajeng Kabupaten Gowa, Makassar

HASIL PEMERIKSAAN:1. Riwayat penyakit/perlukaan : Korban masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri kepala yang dialami sejak empat jam sebelum masuk Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar akibat kecelakaan lalulintas. Pasien dengan riwayat pingsan selama lebih dari sepuluh menit, riwayat mual dan muntah sebanyak satu kali serta tidak menyemprot.----------------------------------------------------- Mekanisme trauma : korban mengendarai motor tanpa menggunakan helm, kemudian ditabrak oleh motor lain dari arah samping, lalu terlempar dengan kepala membentur aspal. Korban sebelumnya dirawat di RSUD Syekh Yusuf Sungguminasa Kabupaten Gowa.-----------------------------------------------------1. Pemeriksaan fisik ( di Instalasi Gawat Darurat Bedah, pada tanggal sebelas September dua ribu empat belas oleh dr. M. Dwian H. Toisutta a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital) : 2) Airway (Saluran napas) : Bebas3) Breathing (Pernapasan): Dua puluh kali permenit-------------------------4) Circulation (Sirkulasi Darah): Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh millimeter Hidragilum, Denyut nadi delapan puluh kali per menit------------------------------------------------------------------------5) GCS (Tingkat kesadaran): kesadaran baik (GCS = 15) respon mata empat, respon pergerakan enam, respon verbal lima----------------------6) Suhu tubuh : Tiga Puluh Enam Koma Lima derajat celsius--------------b. Secondary survey (Status lokalis) 1) Daerah kepala : Tampak bengkak pada daerah dahi kanan, nyeri ketika ditekan berwarna merah keunguan----------------------------------2) Daerah wajah : Tidak ada kelainan tertentu--------------------------------3) Daerah mata: Tidak ada kelainan tertentu-----------------------------------4) Daerah leher : Tidak ada kelainan tertentu5) Daerah dada : Tidak ada kelainan tertentu6) Daerah perut : Tidak ada kelainan tertentu7) Daerah punggung : Tidak ada kelainan tertentu---------------------------8) Daerah lengan atas : -----------------------------------------------------------a. Lengan kiri atas: Tidak ada kelainan tertentub. Lengan kanan atas: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------9) Daerah lengan bawah:---------------------------------------------------------a. Lengan kiri bawah: Tidak ada kelainan tertentu-------------------------b. Lengan kanan bawah: Tidak ada kelainan tertentu----------------------10) Daerah Tangan-------------------------------------------------------------------a. Tangan kiri : Tidak ada kelainan tertentu---------------------------------b. Tangan Kanan: Tidak ada kelainan tertentu------------------------------11) Daerah pantat : Tidak ada kelainan tertentu --------------------------------12) Daerah tungkai atas : Tidak ada kelainan tertentu-------------------------13) Daerah tungkai bawah : Tidak ada kelainan tertentu ---------------------14) Daerah kaki: Tidak ada kelainan tertentu ----------------------------------1. Pemeriksaan Penunjang2. Laboratorium : Pemeriksaan darah rutin pada tanggal dua belas September tahun dua ribu empat belas didapatkan hasil yaitu peningkatan sel darah putih ( 28,4 H x 103/mm3 ), hemoglobin ( 12,3 g/dl ), terdapat juga peningkatan gula darah sewaktu ( 151 mg/dl ), Anti protrhombine time 20,3 detik ( menurun )kalium darah 3,2 mmol/l ( menurun ), ureum dalam batas normal ( 26 mg/dl ) dan kreatinin dalam batas normal ( 0,60 mg/dl )--------------------------------2. Radiologi : Telah dilakukan CT Scan kepala tanpa kontras irisan axial pada tanggal dua belas Blan September tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh empat lewat sepuluh menit, dengan hasil sebagai berikut : Perdarahan pada kepala bagian samping kiri, perdarahan pada kepala bagian samping kiri atas Perdarahan pada kepala belakang bagian kanan Pembengkakan pada kepala depan bagian kanan Pembengkakan jaringan lunak pada mata kanan

Telah dilakukan Foto thoraks (foto dada) tanggal dua belas September tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh empat lewat empat belas menit dan didapatkan : bercak-bercak berwarna putih pada kedua paru1. Tindakan /Pengobatan : a) Terapi konservatif ( pada tanggal sebelas September tahun dua ribu empat belas ) O2 3 liter per menit per nasal kanul IVFD RL 28 tetes per menit Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ intravena Ranitidin 1 gr/8 jam/intravena Ketorolac 30 mg/8 jamb) Perawatan di Instalasi Gawat Darurat Bedah Tanggal dua belas September tahun dua ribu empat belas IVFD RL 24 tetes per menit Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ intravena Ranitidin 50 mg / 8 jam/ intravena Ondansentron 4 mg / 12 jam/ intravena Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena Nimotop 2,5 cc/ jam Mannitol loading dose 150 mgMaintanance dose 4x100 ml, jika tekanan darah sistole > 100 mmHg Tanggal tiga belas September dua ribu empat belas IVFD RL 24 tetes per menit Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ intravena Ranitidin 50 mg / 8 jam/ intravena Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena Nimotop 2,5 cc/ jam Mannitol loading dose 100 ml/ 6 jam/ drips Boleh pindah ruangan Tanggal empat belas September dua ribu empat belas IVFD RL 24 tetes per menit Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ intravena Ranitidin 50 mg / 8 jam/ intravena Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ intravena Nimotop 2,5 cc/ jam Mannitol loading dose 100 ml/ 6 jam/ dripsPada tanggal empat belas semptember dua ribu empat belas, pukul enam belas lewat empat puluh lima menit korban mengalami penurunan kesadaran dan tidak ada napas spontan dengan tekanan darah seratus empat puluh per Sembilan puluh millimeter hidragilum, nadi seratus enam puluh tujuh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma tujuh derajat celcius dan GCS(tingkat kesadaran) tiga, tindakan yang dilakukan : Memasang Jackson Reese (alat bantu napas) dengan O2 10 liter per menit Pasien di bagging (dipompa) tetapi keluarga pasien meminta untuk menghentikan tindakan patensi airway

1. Kondisi pasien setelah pengobatan/perawatan : Pada tanggal empat belas September tahun dua ribu empat belas pada pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit waktu indonesia bagian tengah bertempat di ruang rawat inap bedah saraf RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, korban mengalami penurunan kesadaran, keadaan umumnya jelek, tekanan darah dan nadi tidak teraba,pernapasan tidak ada, GCS (tingkat kesadaran) tiga sehingga dinyatakan meninggal oleh dr. Willy Adhimarta, Sp.BS dan dr. Moh. Dwian H.------------------------------------------------------------------------------------------

II.KESIMPULAN ...........................................................................................Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban perempuan bernama Amrina pada tanggal sebelas September tahun dua ribu empat belas pukul dua puluh dua lewat lima puluh lima menit, bertempat di ruang Instalasi Rawat Darurat Bedah dan Ruangan rawat inap RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa korban datang dengan keadaan sadar penuh. Tampak bengkak pada daerah dahi kanan, nyeri ketika ditekan dan berwarna merah keunguan. Pada CT Scan kepala terdapat Perdarahan pada kepala bagian samping kiri, pada kepala bagian samping kiri atas, pada kepala belakang bagian kanan dan Pembengkakan pada kepala depan bagian kanan dan jaringan lunak pada mata kanan. Luka-luka tersebut sesuai dengan perlukaan akibat persentuhan dengan benda tumpul. Kondisi korban pada saat masuk Rumah Sakit pada tanggal sebelas September tahun dua ribu empat belas didapatkan tingkat kesadaran baik ( GCS15 ), yaitu Eye respons empat,Motorik respon enam, Verbal lima. Pada saat pemeriksaan tanggal empat belas September tahun dua ribu empat belas pukul enam belas lewat empat puluh lima menit, korban mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran (GCS tiga) Eye respon satu, Motorik respon satu,Verbal respon satu (E1 : tidak ada respon, M1 : tidak ada respon, V1: tidak ada respon ). Dan akhirnya pada pada tanggal empat belas September tahun dua ribu empat belas pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit waktu indonesia tengah, korban dinyatakan meninggal.

III. PENUTUPDemikian Visum et Repertum ini kami buat dengan penguraian sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan.Makassar, 3 Oktober 2014Dokter Ahli Forensik dan Medikolegal

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes1