KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNOMOR : R/01/II/2013/DOKPOL

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Weleri melalui suratnya tanggal 28 Februari 2013, Nomor Polisi: LP/06/II/2013/Sek Weleri yang ditanda tangani oleh Harya Deka Dewa, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, dan diterima hari Kamis tanggal 28 Februari 2013, maka dengan ini saya dr. Summy Hastry Purwanti, Sp. F, DFM sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 28 Februari 2013, Jam 23.45 WIB, di Rumah Sakit Islam Weleri Kendal telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Heri Mujianto Bin Witoyo, Umur 34 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan sebelum meninggal wiraswasta, alamat desa Triharjo RT 05/02 Kecamatan Gemuh Kabupaten Kendal. Ditemukan di Gang Buntu Lama RT 04/01 Desa Weleri, Kecamatan Weleri, Kabupaten Kendal., diduga meninggal akibat penganiyayan dengan cara ditendang dibagian ulu hati.

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------------------------------------------------------------------------------------------------ A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :--------------------------1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : laki-laki---------------------------------------------------------------------------------b. Umur : tiga puluh empat tahun-------------------------------------------------------------------c. Panjang badan : seratus tujuh puluh tiga sentimeter--------------------------------------------d. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------------e. Ciri rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut, panjang empat sentimeter--------------------f. Keadaan gizi : tidak dinilai----------------------------------------------------------------------g. Golongan darah : tidak diketahui---------------------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------a. Tato : ditemukan ditemukan di tangan kiri dengan tulisan DWIK -------------------------------b. Jaringan parut : ditemukan di lengan atas kanan dengan bentuk tidak beraturan---------------c. Cacat fisik : tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : kemeja lengan panjang bermotif kotak kotak dengan warna hitam putih dan

celana dalam warna abu abu dengan merek tidak diketahui---------------------------------- e. Penutup jenazah : ditutup dengan kain penutup jenazah berwarna hijau------------------------

f. Perhiasan : tidak ditemukan perhiasan -------------------------------------------------------------g. Ciri – ciri lain : berkumis hitam, tipis----- -------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Lebam mayat : ditemukan dari leher sampai bokong dan tidak menghilang dengan

penekanan-------------------------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : ditemukan sampai jari-jari kaki dan kaku mayat dapat dilawan--------------3. Pembusukan : tidak ditemukan------------------------------------------------------------------------4. Lain – lain : tidak ditemukan---------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------1

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------------------

- Daerah berambut : terdapat luka memar di belakang kepala sebelah kanan ----------------- Wajah : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan------------------------------------------------

b. Leher : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------c. Bahu : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------d. Dada : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------e. Punggung : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan-----------------------------------------------f. Perut : tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan----------------------------------------------g. Bokong : tidak ada tanda – tanda kekerasan, -------------------------------------------------------

- Dubur : tidak ada tanda-tanda kekerasan, -------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada tanda – tanda kekerasan ------------------------------------------ Liang dubur : tidak ada tanda – tanda kekerasan------------------------------------------------

h. Anggota gerak : tidak ada tanda – tanda kekerasan ------------------------------------------------- Anggota gerak atas : tidak ada tanda – tanda kekerasan ------------------------------------- - Anggota gerak bawah : tidak ada tanda – tanda kekerasan--------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu :----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : berwarna hitam, tebal, tidak mudah dicabut------------------------------------o Bulu mata : berwarna hitam, tipis, tidak mudah dicabut--------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : sebelah kanan dan kiri terdapat pelebaran pembuluh darah dan

bintik perdarahan-----------------------------------------------------------------------------o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih------------------------------------o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening-----------------------------------------o Pupil mata : sebelah kanan dan kiri diameter nol koma lima sentimeter-------------------o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna hitam--------------------------------------

2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda – tanda kekerasan, terdapat lekukan di

batang hidung----------------------------------------------------------------------------------o Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------

3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------------

4. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : berwarna hitam kebiruan-----------------------------------------------------------o Bibir bawah : berwarna hitam kebiruan--------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : berwarna hitam kebiruan, tidak ada tanda kekerasan---------------o Lidah : berwarna coklat, tidak ada tanda-tanda kekerasan-----------------------------------o Gigi – geligi :-----------------------------------------------------------------------------------

- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-------------- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri-----------

o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------1. Alat kelamin : Laki-

laki--------------------------------------------------------------------------------* Laki-laki :----------------------------------------------------------------------------------------------o Penis : sudah disunat, tidak ada tanda – tanda kekerasan ------------------------------------o Kantung pelir : kedua buah pelir sudah turun, tidak ada tanda-tanda kekerasan ----------

2

o Rambut kelamin : Rambut pubis : lebat, berwarna hitam-----------------------------------3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : tidak ada tanda – tanda kekerasan --------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada tanda – tanda kekerasan ---------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada tanda – tanda kekerasan -----------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada tanda – tanda kekerasan ----------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada tanda – tanda kekerasan --------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada tanda – tanda kekerasan ---------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :------------------------------1. Rongga kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam tulang tengkorak dan selaput otak tidak ada kelainan, ada resapan darah -------------------------------------------------------------------------------

Tidak terdapat perdarahan di antara selaput keras otak dan tulang kepala--------------- Tidak terdapat perdarahan diatas selaput lunak dan dibawah selaput keras otak------- Terdapat perdarahan dibawah selaput lunak otak dan otak yang hampir menyeluruh

disemua bagian otak------------------------------------------------------------------------- Otak besar dengan panjang dua puluh sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tinggi

tujuh sentimeter, terdapat perdarahan pada semua bagian otak besar -------------------- Otak kecil dengan panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tiga

sentimeter, terdapat perdarahan pada semua bagian otak kecil---------------------------- Batang otak terdapat perdarahan dan terdapat bagian yang putus antara batang otak

dan otak kecil-------------------------------------------------------------------------------- Pembuluh darah didasar otak tidak ada kelainan-------------------------------------------

2. Leher bagian dalam : -------------------------------------------------------------------------------------

Lidah : berwarna coklat, tidak ada tanda-tanda kekerasan--------------------------------- Selaput lendir kerongkongan tidak ada kelainan-------------------------------------------- Selaput lendir tenggorokan tidak ada kelainan----------------------------------------------- Tenggorokan tidak ada kelainan, tulang rawan cincin tidak ada kelainan--------------- Tidak terdapat resapan darah di daerah leher--------------------------------------------

3. Rongga dada : --------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada resapan darah pada kulit bagian dalam------------------------------------------- Tidak ada resapan darah pada dinding rongga dada----------------------------------------- Di dalam rongga dada tidak ditemukan darah atau jendalan atau cairan---------------- Tidak terdapat perlekatan selaput paru kanan dengan dinding rongga dada dan sekat

rongga dada dan perut--------------------------------------------------------------------------- Dada berbentuk cembung, bentuk iga datar, jarak sela iga satu sentimeter, bagian

tertinggi sekat antara rongga dada dan perut berada di sela iga enam------------------- Jantung : -----------------------------------------------------------------------------------------------

Permukaan jantung tidak diliputi lemak, ada bintik perdarahan, tidak terlihat mati baji jantung, berwarna merah pucat, ukuran panjang delapan belas sentimeter, lebar dua belas sentimeter, tinggi lima sentimeter. Terdapat luka berbentuk celah yang mengenai jantung bagian bilik kanan dengan jumlah satu buah, panjang luka satu sentimeter dan dalamnya tidak menembus bagian rongga bilik kanan--------------------------------------

Paru-Paru------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan terdiri dari tiga bagian, ukuran panjang dua puluh enam sentimeter, lebar

tujuh belas sentimeter, tinggi delapan sentimeter, permukaan rata dan licin, paru-paru berwarna merah tua, tidak terdapat resapan darah pada paru kanan, perabaan seperti spon, tidak terdapat perlekatan antara bagian atas tengah dan bawah tepi tumpul, terdapat bercak hitam tersebar di seluruh bagian paru kanan--------------------

Paru kiri terdiri dari dua bagian, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter, lebar lima belas sentimeter, tebal empat koma lima sentimeter, permukaan rata dan licin,

3

paru-paru berwarna merah tua, tidak terdapat resapan darah pada paru kiri, perabaan seperti spon, tidak terdapat perlekatan antara bagian atas dan bawah tepi tumpul, terdapat bercak hitam tersebar di seluruh bagian paru kiri, terdapat luka berbentuk cekung dengan tepi tidak teratur dengan diameter dua sentimeter pada ujung kanan lobus bawah paru kiri bagian depan-------------------------------------------------------

4. Rongga perut :--------------------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada resapan darah pada dinding perut ------------------------------------------------ Pada rongga perut tidak ada cairan atau darah atau jendalan ------------------------------ Tirai usus menutupi sebagian besar usus, tidak ditemukan kelainan--------------------- Hati tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------------------- Lambung tidak ada kelainan, berisi makanan yang sudah dicerna--------------------- Limpa warna hitam kecoklatan, permukaan tidak lisut, perabaan kenyal, panjang

empat belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, tebal empat sentimeter---------- Ginjal kanan tidak ditemukan kelainan ---------------------------------------------- Ginjal kiri tidak ditemukan kelainan -------------------------------------------------- Kelenjar suprarenal kanan dan kiri tidak ditemukan kelainan ---------------------------- Kandung empedu tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------ Kandung kemih tidak ditemukan kelainan-----------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :Selain fakta – fakta di atas, maka guna menambah fakta – fakta yang barang kali dapat bermanfaat bagi penyelesaian perkara, saya telah mengambil sampel dari tubuh jenazah berupa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, berumur tiga puluh empat tahun, lama waktu kematian kurang dari dua belas jam. Kesan gizi tidak dapat dinilai. Terdapat tanda-tanda penganiyayan, luka pada bagian jantung dan paru kiri, serta perdarahan otak. Sebab kematian karena benturan pada kepala bagian belakang yang menyebabkan perdarahan otak.

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------- Semarang, 01 Maret 2013 Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Summy Hastry Purwanti , Sp. F , DFM

4