PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRIRUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

Porong, Juli 2015

PRO JUSTITIA

NomorLampiranPerihal:VER/FD/100127/RSBPORONG: 2 (dua)lembar: Visum et RepertumHasil Pemeriksaan Lukaa.n BAMBANG SETIADI

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Alfi Mega, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Sidoarjo Sektor Porong, dengan Nomor Polisi B/ /VII/2015/Polsek, tertanggal satu bulan Juli tahun dua ribu lima belas perihal Permintaan Visum et Repertum Luka atas nama BAMBANG SETIADI, maka pada hari rabu tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu lima belas, pukul lima belas lebih lima belas menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut : ---------------

Nama: BAMBANG SETIADI.Umur: 60 TahunJeniskelamin: Laki-laki.Kewarganegaraan: Indonesia/Jawa.Agama: Islam.Pekerjaan: Pedagang makanan.Alamat:Sidokare Asri AX9 Desa Sepande Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo

Orang ini terdaftar sebagai pasien dengan nomor register 100127

-----------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------1. Orang ini mengaku disiram dengan cairan jernih di wajah dan di daerah kemaluan oleh orang yang baru dikenal pada hari rabu tanggal satu Juli tahun dua ribu lima belas, sekitar pukul lima belas titik nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat di dalam mobilnya di Jalan Wumut Kecamatan Porong Kabupaten Sidoarjo. Orang ini mengaku mendapat pukulan lebih dari dua kali, dengan benda tumpul di bagian kepala.2. Orang ini datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang. Kesadaran sadar penuh dan kooperatif.3. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Frekuesi nadi sembilan puluh delapan kali per menit. Frekuensi pernafasan dua puluh tigakali per menit. Suhu badan tiga puluh enam koma sembilan derajat celcius.

./ 4. Pada pemeriksaan...4. Pada pemeriksaan ini ditemukan :a. Pada selaput bola mata kanan dan kiri, tampak kemerahan b. Pada selaput jernih mata kanan dan kiri, terdapat luka bakar. c. Pada kelopak mata kanan, tampak pembengkakan warna putih kemerahan dan pada perabaan lunak licind. Pada kantong zakar kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga puluh sentimeter di bawah pusar, dan seratus sentimeter di atas tumit, terdapat daerah berwarna lebih pucat di banding kulit sekitar, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, ukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter.e. Pada dahi kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan dan sembilan sentimeter di atas sudut mata kanan terluar, terdapat luka terbuka, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, dasar luka tulang tengkorak, ukuran luka enam sentimeter kali satu sentimeter.f. Pada dahi sebelah kiri, enam sentimeter dari garis pertengahan depan dan sepuluh sentimeter di atas sudut mata kiri terluar, terdapat luka terbuka, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, dasar luka jaringan otot dan ada jembatan jaringan, ukuran luka dua sentimeter kali dua milimeter.g. Pada belakang kepala kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan belakang dan tujuh sentimeter di atas liang telinga kiri, terdapat luka terbuka, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, arah, dasar luka jaringan otot dan ada jembatan jaringan, ukuran luka tiga sentimeter kali lima milimeter.h. Pada leher kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan dan tujuh sentimeter di bawah liang telinga kanan, terdapat luka lecet dengan bentuk tidak teratur, warna merah kehitaman, terdapat tumpukan kulit yang mengelupas dengan arah dari atas ke bawah, ukuran luka empat sentimeter kali satu millimeter. i. Pada hampir seluruh jari tengah tangan kanan ruas ujung dan ruas tengah, terdapat luka bakar, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna merah kehitaman, tampak pembengkakan, dan perabaan licin lunak.5. Hasil pemeriksaan ketajaman penglihatan pada kedua mata menunjukkan terjadi penurunan tajam penglihatan. 6. Orang ini mendapat pengobatan berupa rawat luka, penjahitan luka, pemberian cairan infus Ringer Laktat, obat suntik anti nyeri Ketorolac, obat suntik antibiotik Seftriakson, dan obat suntik vitamin otak Citicolin. 7. Orang ini selanjutnya dirawat inap. .8. Hasil konsultasi dengan Dokter Spesialis Mata: terjadi trauma pada kedua mata akibat bahan kimia dan korban juga menderita penyakit katarak pada mata kanannya.

./Kesimpulan...-------------------------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang laki-laki yang mengaku berumur enam puluh tahun, ditemukan kemerahan pada kedua selaput bola mata, luka bakar pada kedua selaput jernih mata, kelopak mata kanan, ujung jari tangan ketiga kiri, dan kantong zakar kanan akibat bahan kimia. Juga ditemukan luka robek pada dahi, dan kepala belakang sebelah kiri serta luka lecet pada leher kanan akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut diatas menyebabkan kehilangan indera penglihatan.

VER/FD/100127/RSBPORONG Halaman 1Dari 3 halaman

Dokter tersebut di atas,dr. Alfi Mega. S,K.C,P.NSTR. 35.1.1.100.11.2136616Demikianlah Visum et Repertum ini telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidan.a.