undang-undang. · bupati kepulauan sangihe peraturan bupati kepulauan sangihe nomor 22 tahun 2013...
TRANSCRIPT
' * »
BUPATI KEPULAUAN SANGIHE
PERATURAN BUPATI KEPULAUAN SANGIHE
NOMOR 22 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK BAGI SATUAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAHDI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI KEPULAUAN SANGIHE,
Menimbang
Mengingat
bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayananaparatur kepada masyarakat serta dalam upaya tertibpengelolaan sistem administrasi pemerintahan danpenyelenggaraan pembangunan, perlu mengatur StandarPelayanan Publik di lingkungan Pemerintah KabupatenKepulauan Sangihe;bahwa berdasarkan ketentuan pasal 20 Undang-UndangNomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik, untukmeningkatkan pelayanan kepada masyarakat penyelenggarapelayanan berkewajiban menyusun dan menetapkan standarpelayanan;bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksuddalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan denganPeraturan Bupati tentang Standar Pelayanan Publik bagiSatuan Organisasi Perangkat Daerah di lingkunganPemerintah Kabupaten Kepulauan Sangihe.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentangPembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi(Lembaran Negara RI Tahun 1959 Nomor 74, TambahanLembaran Negara RI Nomor 1822); sebagaimana yang telahdiperbaharui dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2002tentang Pembentukan Kabupaten Kepulauan Talaud diPropvinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara RI Tahun 2002Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4183);dan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2007 tentangPembentukan Kabupaten Kepulauan Siau Tagulandang Biarodi Provinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara RI Tahun 2007Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4691);Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437) sebagaimanatelah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-UndangNomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara RI Tahun 2008 Nomor 59,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4844);
3. Undang- Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang PerimbanganKeuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah(Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara RI Nomor 4438);
4. Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang PelayananPublik (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5038);
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang PembentukanPeraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara RI Tahun2011 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor5234);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentangPembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara RI Tahun 2007;7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara RI Tahun2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor4741);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 57 Tahun 2007tentang Petunjuk Teknis Penataan Organisasi PerangkatDaerah;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2011tentang Standar Operasional Prosedur di lingkunganPemerintah Daerah;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah ;
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara danReformasi Birokrasi Nomor 66 Tahun 2012 tentang PelayananPublik;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 14Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja SekretariatDaerah dan Sekretariat DPRD Kabupaten Kepulauan Sangihe(Lembaran Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Tahun2008 Nomor 14);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 15Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas DaerahKabupaten Kepulauan Sangihe (Lembaran Daerah KabupatenKepulauan Sangihe Tahun 2008 Nomor 15);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kepulauan Sangihe Nomor 16Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga LainKabupaten Kepulauan Sangihe (Lembaran Daerah KabupatenKepulauan Sangihe Tahun 2008 Nomor 16);
MEMUTUSKAN....
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG STANDAR PELAYANAN PUBLIKBAGI SATUAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH KABUPATEN
KEPULAUAN SANGIHE.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :1. Daerah adalah Kabupaten Kepulauan Sangihe;2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan
pemerintahan oleh pemerintah daerah dan DPRD menurut asasotonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip qtonomi seluasluasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan RepubiikIndonesia sebagaimana dimaksud dalam UUD Negara RepubiikIndonesia tahun 1945;
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerahsebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah;
4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris daerah KabupatenKepulauan Sangihe;
5. Pelayanan Publik adalah kegiatan atau rangkaian kegiatandalam rangka pemenuhan kebutuhan pelayanan sesuai denganperaturan perundang-undangan bagi setiap warga Negara danpenduduk atas barang, jasa dan atau pelayanan"administrasiyang disediakan oleh penyelenggara pelayanan public;
6. Standar Pelayanan Publik yang selanjutnya disebut SPP adalahtolak ukur yang digunakan sebagai pedoman penyelenggaraanpelayanan dan acuan penilaian kualitas pelayanan sebagaikomitmen atau janji dari penyelenggaraan pelayanan kepadamasyarakat untuk memberikan pelayanan yang berkualitas;
7. Penyelenggara Pelayanan Publik adalah setiap institusipenyelenggara Negara, korperasi, lembaga independent yangdibentuk berdasarkan UU untuk kegiatan pelayanan public, danbadan hukum lain yang dibentuk semata-mata untuk kegiatanpelayanan public;
8. Perizinan adalah pemberian legalitas kepada seseorang ataubadan hukum baik dalam bentuk Izin maupun nonperizinan;
9. Satuan Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkatSOPD adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, DinasDaerah, Inspektorat, Badan Perencanaan PembangunanDaerah, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Sangihe;
BAB II
MAKSUD DAN TUGAS
Pasal 2
(1)Satuan Pelayanan Publik (SPP) yang diatur dalam Peraturan Bupatiini dimaksudkan sebagai acuan bagi setiap satuan OrganisasiPerangkat Daerah (SOPD) dalam memberikan pelayanan kepadamasyarakat;
(2)Standar
(2) Standar Pelayanan Publik (SPP) yang diatur dalam Peraturan Bupatiini bertujuan agar setiap Satuan Organisasi Perangkat Daerah(SOPD) dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dapatberjalan dengan baik, transparan, tepat waktu dan dapatdipertanggungjawabkan
BAB III
PRINSIP DAN KOMPONEN SPP
Pasal 3
Prinsip-prinsip SPP meliputi:a. sederhana artinya mudah dipahami dan mudah dilaksanakan,baik
oleh petugas pemberi layanan maupun oleh masyarakat;b. konkrit artinya bersifat nyata dan jelas untuk dilaksanakan;c. terbuka artinya terbuka mendapatkan saran dan masukan dari
masyarakat untuk penyempumaan;d. terjangkau artinya dapat dilaksanakan secara benar baik oleh
petugas pemberi layanan maupun oleh masyarakat penggunalayanan;
e. dapat di pertanggungjawabkan artinya hal-hal yang diatur dapatdipertanggungjawabkan secara nyata kepada pihak-pihak yangberkepentingan;
f. mempunyai batas waktu penyelesaian artinya memberikan ketepatanwaktu bagi masyarakat sesuai dengan yang diatur dalam standarpelayanan;
g. berkesinambungan artinya dapat terus menerus disempurnakansesuai dengan perkembangan dan tuntutan peningkatan kualitaspelayanan;
Pasal 4
Komponen SPP meliputi:a. jenis pelayanan yaitu pelayanan-pelayanan yang dihasilkan oleh unit
pelayanan;b. persyaratan pelayanan yaitu syarat-syaratyang harus dipenuhi dalam
pengurusan sesuatu jenis pelayanan, baik persyaratan teknismaupun persyaratan administratif;
c. waktu penyelesaian pelayanan yaitu jangka waktu yang diperlukanuntuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap jenispelayanan;
d. biaya pelayanan yaitu besaran biaya yang harus dibayarkan olehpenerima layanan;
e. sarana dan prasarana yaitu fasilitas yang diperlukan dalampenyelenggaraan, termasuk fasilitas bagi penyandang cacat.
BAB IV
JENIS DAN STANDAR PELAYANAN
Pasal 5
(1) Jenis Pelayanan meliputi:a. pelayanan perizinan;b.pelayanan nonperizinan
(2)Pelak5anaan,„„
(2) Pelaksanaan Pelayanan dilakukan pada :a.Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu;b.Satuan Organisasi Perangkat Daerah;
(3) Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud padaayat (2) sebagaimana tercantum pada lampiran yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini;
Pasal 6
(1) Kompetensi Pelaksanaan Pelayanan Publik ditetapkan oleh BupatiKepulauan Sangihe sesuai dengan Ketentuan peraturan perundang-undangan;
(2) Mekanisme Pelayanan, pemberian informasi, pengelolaan pengaduanmasyarakat terhadap pelayanan publik sebagaimana dimaksud dalampasal 5, ditetapkan oleh Kepala Satuan Organisasi Perangkat Daerah;
Pasal 7
Pengawasan terhadap pelaksanaan Standar Pelayanan Publik dilakukanoleh pengawas fungsional dan Kepala Satuan Organisasi PerangkatDaerah selaku Pembina sesuai ketentuan Peraturan perundang-undangan.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 8
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita DaerahKabupaten Kepulauan Sangihe.
Ditetapkan di TahunaPada tanggal 5 ?ebruari 2013
BUPATI KEPULAUAN SANGIHE
HIRONinUS ROMPAS MAKAGANSA
Diundangkan di TahunaPada tanggal 5 ^ebruari 2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE
WILLY ELFIANUS CARRY KUMENTAS
BERTTA DAERAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE TAHUN 2013 NOMOR 22
LA
MP
IRA
N
NO
MO
R
TA
NG
GA
L
TE
NT
AN
G
PE
RA
TU
RA
NB
UP
AT
IK
EP
UL
AU
AN
SA
NG
IHE
22
lah
un
20
13
5P
eb
ruari
20
13
ST
AN
DA
RP
EL
AY
AN
AN
PU
BL
IKB
AG
IS
AT
UA
NO
RG
AN
ISA
SI
PE
RA
NG
KA
TD
AE
RA
H
KA
BU
PA
TE
NK
EP
UL
AU
AN
SA
NG
IHE
PE
RIZ
INA
NY
AN
GD
ILA
KS
AN
AK
AN
OL
EH
SO
PD
NO
i !
JE
NIS
PE
LA
YA
NA
NP
ER
SY
AR
AT
AN
i
BID
AN
GA
DM
IN1S
TR
AS
IKE
PE
ND
UO
UK
AN
DA
NPE
NC
AT
AT
AN
StP
IL
1.
Pen
erb
itan
Kart
u
Kel
uarg
a/K
K1
.
a.
b.
c.
d.
e.
2.
a.
b.
Pen
dudu
kW
NI(
Bag
iyg
belu
mm
empu
nyai
NIK
):K
Kd
an
KT
Pla
ma;
Foto
Co
py
buku
Nik
ah/K
utip
anA
kta
Per
kaw
inan
bagi
ygsu
dah
men
ikah
;Fo
toC
opy
Akt
aK
elah
iran
ang
go
taK
elua
rga;
Men
gisi
data
Kel
uarg
ad
anB
ioda
tase
tiap
angg
ota(
F1.
01);
Khu
sus
pen
du
du
kW
NI
ygb
aru
pind
ahd
and
ata
dari
Lua
rN
eger
im
emba
wa
sura
tke
tera
ngan
data
ngda
rilu
arN
eger
i.P
ener
bita
nK
Kba
ru(b
agi
pen
du
du
kyg
sud
ahm
empu
nyai
NIK
);B
agi
pen
du
du
kyg
baru
mem
ben
tuk
rum
ahta
ng
ga
bar
u:
1.Fo
toco
pyK
Kla
ma
ygsu
dah
ada
NIK
;2.
Foto
cop
ybu
kuN
ikah
/kut
ipan
Akt
ape
rkaw
inan
;3.
Foto
cop
yK
TP
calo
nke
pala
Kel
uarg
ayg
sud
ahad
aN
IKB
agi
pen
du
du
kya
ngpi
ndah
tem
pat
ting
gal:
1.Fo
toco
py
KK
lam
ayg
sud
ahad
aN
IK;
2.S
ura
tke
t.P
inda
h-D
atan
gB
agi
pen
du
du
kyg
KK
hila
ng/r
usak
:1.
Dok
umen
pen
du
du
kda
risa
lah
satu
kelu
arga
ygsu
dah
ada
NIK
;2.
Su
rat
Ket
.hil
ang
dari
kepo
lisi
an;
3.P
erm
oh
on
ann
um
pan
gK
K:
a.F
orm
ulir
Per
mo
ho
nan
KK
(F-1
.06)
b.B
agi
pen
du
du
kyg
KK
lam
adi
baw
ahpi
ndah
oleh
kepa
laK
elua
rga:
1.K
Kla
ma
ygsu
dah
ada
NIK
.c.
Ang
gota
kelu
arga
pind
ahte
mp
attin
ggal
:1.
Su
rat
Ket.
Pin
dah
dari
daera
hasal.
2.Fo
toco
pyK
Kla
ma
ygsu
dah
ada
NIK
.
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
60
Men
it
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
WN
I:R
p.1
5.0
00
,-W
NA
:R
p.1
50
.00
0,-
SA
RP
RA
SK
ET
-AT
K
-Ko
mp
ute
rP
erd
a
No
.5
ith
n
20
10
JENIS
PELAYANAN
Kart
uT
an
da
Pen
du
du
k/K
TP
AK
TA
KE
LA
HIR
AN
PERSYARATAN
•wro
oM
WM
^ttw
&M
ttK
et&
ietk
m
1.K
TP
baru
:
a.Fo
rmul
irpe
rmoh
onan
KT
P(F
-1.2
1);
b.Fo
toco
py
kart
uke
luar
ga;
c.K
TP
lam
a;
d.Fo
toco
pysu
rat
Nik
ah/A
kta
perk
awin
anba
gipe
ndud
ukyg
beru
mur
17ta
hun
dan
suda
h/pe
rnah
nika
h.e.
Foto
Co
py
Akt
ake
lahi
ran;
f.Fo
toco
pysu
rat
bukt
iat
auke
tera
ngan
,su
rat
pent
ing
kepe
ndud
ukan
ygdi
alam
ipem
ohon
ygm
enga
jukk
anp
eru
bah
and
ata;
g.Fo
toco
pydo
kum
enim
igra
siba
gior
ang
asin
gtin
ggal
teta
p(p
assw
ord,
izin
tingg
al)
2.P
erp
anja
ng
anK
TP
:a.
Form
ulir
perm
ohon
anK
TP
(F-1
.21)
;b.
KT
Pla
ma;
c.Fo
toco
py
kart
uke
luar
ga3.
Per
moh
onan
kart
upe
ngga
nti:
a.Fo
rmul
irp
erm
oh
on
anK
TP
(F-1
.21)
;b.
KT
Pyg
lam
a(y
gru
sak)
;c.
Foto
cop
yka
rtu
kelu
arga
d.S
urat
Ket
.hila
ngK
TP
dari
kepo
lisia
n.
Pen
du
du
kte
tap
WN
I:1.
Ket
.lah
irda
riru
mah
saki
t/pu
skes
mas
/Dok
ter
prak
tek/
Pil
ot/N
ahko
da(a
sli)
2.M
engi
siFo
rmul
irpe
lapo
ran
kela
hira
n(F
-2.0
5);
3.Su
rat
Ket
.kel
ahir
anyg
terj
adid
item
pat
dom
insi
liib
u(F
-2.0
1);
4.Su
ratK
et.k
elah
iran
ygte
rjad
idi
dilu
arD
omin
sili
Ibu
(F-2
.02)
;5.
Sura
tK
et.k
elah
iran
bagi
anak
ygtid
akdi
keta
huia
sal-
usul
nya
atau
keb
erad
ana
oran
gtu
anya
(F-2
.03)
;6.
Sur
atK
et.
kela
hira
nor
ang
asin
g(F
-2.0
4);
7.K
aitu
Kel
uarg
a(K
K)
dan
Kar
tuT
anda
Pend
uduk
(KT
P)or
ang
tua
(Asl
i+F
otoC
opy)
8.K
TPyg
bers
angk
utan
kala
usu
dah
dew
asa
(asl
i+Fo
toco
py)
9.A
kta
Perk
awin
anor
ang
tua
(Asli
+Fo
toco
py)
10.
Pers
etuj
uan
SKPD
DU
KC
API
Lba
giyg
mel
ampa
uiba
tas
wak
tu60
(ena
mpu
luh
hari
s/d
1(s
atu
)tah
un);
11.
Pen
etap
anPe
ngad
ilan
Neg
eriY
ang
Bag
iyan
gM
elam
paui
H?,
ff!lff
l?.h
„""?
?j^_
!!!.n
sS!!l
-f!ft1
J!H
!i
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
60
Men
it
60
Men
it
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
WN
I:R
p.2
0.0
00
,-
WN
A:R
p.1
00
.00
0,-
WN
I:R
p.1
5.0
00
,-
WN
A:
Rp.
25.0
00,-
SA
RP
RA
SK
ET
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
TP
erd
aj
No.
5thn
20
10
Perd
a
No
.5
thn
20
10
♦
NO
JE
NIS
PE
LA
YA
NA
NP
ER
SY
AR
AT
AN
5.
"TA
kta
Kem
atia
n!
~"1.
Men
gisi
form
ulir
lapo
ran
kem
atia
n(F
-2.2
8);
1I
2.Su
rat
Ket
.Kem
atia
nda
rike
lura
han
(F-2
.29)
;1
3.Su
ratk
emat
ian
(Visu
m)
dari
Dok
ter/P
etug
aske
seha
tan;
4.A
kta
kela
hira
nyg
men
ingg
al(b
agiy
gm
emili
ki);
Ak
taP
erk
aw
inan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
Men
gisi
Form
ulir
pela
pora
npe
rkaw
inan
(F-2
.12)
;Su
rat
bukt
ipem
berk
atan
perk
awin
anm
enur
utag
aman
ya/
kep
erca
yaa
nn
ya;
Sura
tKet
.be
lum
pern
ah/s
udah
pern
ahka
win
dari
Lur
ah/
Kap
itala
ung
men
geta
hui
Cam
atse
tem
pat;
Foto
Cop
yK
TPm
asin
g-m
asin
gpi
hak
(dile
galis
ir);
Foto
Cop
yK
artu
Kel
uarg
aor
angt
uam
asin
g-m
asin
gpi
hak
(dil
egal
isir
)Fo
toC
opy
Akt
aK
elah
iran
(dile
galis
ir);
Foto
Cop
ysu
ratB
aptis
anat
aupe
rman
dian
,sur
atK
et.V
ihar
a;Su
rat
izin
oran
gtu
aba
giya
ngbe
lum
beru
sia
21th
n.di
spen
sasi
/izin
Peng
adila
nba
gipr
iayg
belu
mbe
rusi
a19
thn
dan
pere
mpu
anyg
belu
mbe
rusi
a16
thn.
Akt
ape
rcer
aian
atau
kem
atia
nba
gisu
ami/i
stri
ygsu
dah
pern
ahka
win
(asl
idi
baw
ahse
rta)
;Su
ratd
ispe
nsas
ida
riC
amat
apab
iladi
kehe
ndak
ipen
cata
tan
perk
awin
andi
laks
anak
anku
rang
dari
10ha
rise
jak
tang
gal
pen
gu
mu
man
;Su
art/A
kta
perja
njia
npe
rkaw
inan
dari
inst
ansi
ygbe
rwen
ang/
nota
ries
ygm
engi
ngin
kan
hart
ate
rpis
ah.
Izin
kaw
inba
gipe
gaw
aiN
eger
iSi
pil;
Izin
Kaw
inba
gian
ggot
aT
NId
anPO
LR
Ises
uai
Men
hank
am;
Pas
Ph
oto
uk
ura
n6
x4
cmH
itam
Put
ih(F
oto
ber
sam
a)s
eban
yak
5le
mba
r;D
uaor
ang
saks
ibe
rusi
a21
thn
keat
as;
Sur
atp
eng
aku
anb
ersa
ma;
Imun
isas
iTT
(Tok
soid
)un
tuk
calo
nis
trid
ariD
okte
r.P
uske
smas
ata
uR
um
ah
Sak
it;
Foto
Cop
yku
tipan
Akt
ake
lahi
ran
anak
luar
nika
hyg
disa
hkan
dala
mpe
rkaw
inan
dari
oran
gtu
anya
(Aya
h&
Ibun
ya);
Unt
ukW
NIk
etur
unan
ygte
lah
mem
puny
aian
akak
andi
akui
dan
disa
hkan
dala
mpe
rkaw
inan
mem
baw
aku
tipan
Akt
ake
lahi
ran
anak
;Su
ratB
uMiK
ewar
ganM
araa
nba
^WN
Ayg
tela
hm
enjad
iWNI
;
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
60
men
it
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
NS
AR
PR
AS
WN
I:R
p.10
.000
,-j
-ATK
WN
A:R
p.50
.000
,-j
-Kom
pute
r
60
Men
itW
NI:
Rp.
50.0
00,-
WN
A:
Rp.
300.
000,
-
KE
T
Perd
a
No
.5th
n
20
10
7
NO
6.
jJENIS
!PELAYANAN
Ak
ta
Perc
era
ian
Ak
ta!
Pen
gang
kata
ni
Ana
kI
|A
kta
!P
eng
aku
an|d
ani
Pen
ges
ahan
IA
nak
I
PERSYARATAN
Men
gisi
form
ulir
pela
pora
npe
rcer
aian
(F-2
.20)
;K
eput
usan
peng
adila
nyg
mem
puny
aike
kuat
anhu
kum
teta
p;K
utip
anA
kta
Per
kaw
inan
Kar
tuK
elua
rga,
KT
Pda
nK
utip
anA
kta
Kel
ahir
an;
Bag
iWN
Iyg
suda
hga
ntin
ama
mem
baw
asu
rat
bukt
iga
nti
nam
a;
Bag
iPen
dudu
kor
ang
asin
gm
emba
wa
doku
men
Imig
rasi
dan
ST
LD
;
1.M
engi
siFo
rmul
irpe
lapo
ran
peng
angk
atan
Ana
k(F
-2.3
5);
2.Su
ratK
et.
Peng
angk
atan
Ana
kW
NA
oleh
WN
Idilu
arN
eger
i(F-
2.37
);3.
Kut
ipan
Akt
ake
lahi
ran
anak
;4.
Kut
ipan
Akt
aPe
rkaw
inan
,K
artu
Kel
uarg
ada
nK
TP
oran
gtu
aka
ndun
gd
anor
ang
tua
ygm
enga
ngka
t;5.
Pen
etap
anat
auke
putu
san
dari
peng
adil
anN
eger
i;
1. 2.
3.
4.
5.
7.
8. 9.
Men
gisi
Form
ulir
pela
pora
npe
ngak
uan
anak
(F-2
.38)
;Su
rat
Per
nyat
aan
peng
akua
nan
ak(F
-2.3
9);
Kut
ipan
Akt
ap
eng
aku
an;
Kar
tuK
elua
rga
dan
KT
PIb
uka
ndun
gda
nB
apak
ygm
enga
kui;
Sura
tPer
nyat
aan
peng
akua
nan
akda
riB
apak
ygm
enga
kui
deng
anP
erse
tuju
anIb
uda
riA
nak
ygbe
rsan
gkut
an;
Men
gisi
Form
ulir
Pel
apor
anp
eng
esah
anA
nak
(F-2
.40)
;K
utip
anA
kta
kela
hira
nan
ak;
Kut
ipan
Akt
aP
erka
win
anor
ang
tua;
Kar
tuK
elua
rga
dan
KT
Por
ang
tua;
WA
KT
UP
EN
YE
LE
SA
IAN
60
Men
it
60
Men
it
60
men
it
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
WN
I:R
p.7
50
.00
0,-
WN
A:R
p.
1.00
0.00
0,-
Rp.
0,-
WN
I:R
p.2
5.0
00
,-W
NA
:Rp
.10
0.00
0,-
SA
RP
RA
S
•AT
K
•K
ompu
ter
-AT
K
KE
T
Perd
aN
o.5
Th
n2
01
0
Perd
aN
o.5
-Kom
pute
ri
Thn
20
10
-ATK
|Pe
rda
No.
5-K
ompu
terI
Thn
2010
I
JL
J.
B1DA
NGKE
LAUT
AND
AN
PER
JKA
NJl
1 2
Sura
tK
et"
Usa
hada
riPe
mer
inta
hse
tem
pat.
Foto
Cop
yK
TPpe
mili
k(m
shbe
rlaku
),m
enge
tahu
iC
amat
.3.
Foto
Cop
yK
TP,A
BK(m
asih
berla
ku),
men
geta
huiC
amat
.4.
Sur
atK
et.T
ukan
gm
enge
tahu
iC
amat
.5.
Pas
Phot
ow
arna
terb
aru
pem
ilik
arm
ada,
ukur
an3
x4c
mse
bany
ak2l
mba
r.6.
Foto
Arm
ada
Kap
alat
auPe
rahu
(bag
ian
depa
n,be
laka
ng,
sam
ping
kiri
dan
kana
n).
7.Pe
ngec
ekan
fisik
Kap
alda
riC
amat
dan/
atau
Din
as
Izin
Pen
erb
itan
Su
rat
Ket
eran
gan
Pen
ang
kap
anIk
an(S
KP
I)
Izin
Pen
erb
itan
Su
rat
Izin
Pem
asa
ng
an
Ru
mp
on
I
4.
5.
"Fot
oC
opy
Sura
tIzin
Usa
haPe
rikan
an(S
IUP)
dan
Foto
Copy
Sur
atIz
inP
enan
gk
apan
Ikan
SIPI
.Fo
toC
opy
Akt
aPe
ndiri
anba
giPe
rusa
haan
berb
adan
huku
m/k
oper
asi
ygm
enye
butk
anbi
dang
usah
ape
rikan
anyg
tela
hdi
sahk
anol
ehin
stan
siyg
bert
angu
ngja
wab
dibi
dang
peng
esah
anba
dan
huku
m/k
oper
asi.
Foto
Cop
yK
TPyg
mas
ihbe
rlaku
bagi
pero
rang
anat
aupe
nang
gung
jaw
abpe
rusa
haan
.R
enca
na
hasi
lus
aha/
prod
uksi
.R
enca
nape
mas
anga
nm
elip
uti:
wak
tupe
mas
anga
n,lo
kasi
(koo
rdin
at)
pem
asan
gan,
jum
lah
dan
baha
nru
mpo
n
30
men
itR
p.0,
--A
TK
-Kom
pute
r
]30
men
itR
p.0,
--A
TK
-Ko
mp
ute
r
NO
1JE
NIS
!P
EL
AY
AN
AN
Rek
om
en
dasi
Pen
erb
itan
Su
rat
Izin
Usah
a
Per
ikan
an(S
IUP
)d
an
Su
rat
Izin
Pen
ang
kap
anIk
an(S
IPI)
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
PERSYARATAN
PE
NY
EL
ES
AIA
N
Su
rat
Ket
.U
sah
ada
riP
emer
inta
hse
tem
pat
.Fo
toC
opy
Akt
eP
endi
rian
bagi
Per
usah
aan
berb
adan
Huk
um/K
opra
siyg
men
yebu
tkan
bida
ngus
aha
Peri
kana
nyg
tela
hdi
sahk
anol
ehIn
stan
siyg
bert
angg
ungj
awab
dibi
dang
pen
ges
ahan
bad
anH
ukum
/Kop
eras
i.Fo
toC
opy
sert
ifik
atke
sem
purn
aan.
Foto
Cop
yP
aske
cil
pen
ang
kap
anIk
an.
Foto
Cop
yS
urat
Ket
.Tuk
ang.
Foto
Cop
yK
TP
pem
ilik
(mas
ihbe
rlak
u)m
enge
tahu
iC
amat
sete
mp
at.
Ren
can
aU
sah
a/P
rod
uk
sid
ala
m1
thu
n.
Sura
tP
erny
ataa
nke
sang
gupa
nm
emba
yar
Ret
ribu
siP
ungu
tan
Has
ilP
erik
anan
(PH
P)se
tiap
berp
rodu
ksi
dan/
atau
seti
apm
empe
roie
hha
sil
tang
kapa
nse
bes
ar2,
5%da
rini
lait
rans
aksi
jual
beli
.
Sur
atK
uasa
berm
ater
ai,
apab
ila
peng
urus
anny
adi
kuas
akan
.D
afta
rn
ama-
nam
aA
BK
,di
keta
hui
Nah
ko
da.
Pas
Pho
tow
arna
terb
aru
pem
ilik
kapa
l,uk
uran
4x6c
mse
ban
yak
2le
mb
ar.
Foto
kapa
ltam
pak
depa
n,be
laka
ng,
sam
ping
kiri
dan
kana
nm
asin
g-m
asin
g1l
emba
r.D
ata
peri
engk
apan
Kap
alda
nal
atta
ngka
p.
£H!9
5S?J
5iri
iML
ISlE
5!^)
LD
J!)^
;
30
Men
it
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
Rp
0,-
SA
RP
RA
S
-AT
K
-Ko
mp
ute
r-A
lat
Uk
ur
KE
T
4R
ek
om
en
dasi
1.
Sura
tKet
.U
saha
dari
Pem
erin
tah
sete
mpa
t.j
30M
enit
Rp.0
,-j
-ATK
Pen
erb
itan
Su
rat
2.
Foto
Cop
yA
kte
Pend
iria
nba
gipe
rusa
haan
Ber
bada
nj
i-K
ompu
ter
Izin
Usah
aH
ukum
/Kop
eras
iyg
men
yebu
tkan
bida
ngus
ahap
erik
anan
yg)
I
Per
ikan
an(S
IUP
)te
lah
disa
hkan
oleh
inst
ansi
ygbe
rtan
ggun
gjaw
abdi
bida
ngI
!
dan
Su
rat
Izin
pen
ges
ahan
bad
anH
ukum
/Kop
eras
i.j
Pen
gan
gk
uta
n3
.Fo
toCo
pySe
rtifik
atK
esem
purn
aan.
jf
Ikan
(SIK
PI)
4.
5.
6.
7.
8.
Foto
Copy
Pask
ecil
peng
angk
utIk
an.
jFo
toC
opys
urat
Ket
.Tuk
ang.
jFo
toCo
pyKT
Ppe
mili
k(m
asih
berla
ku)
jR
en
can
aU
sah
a/P
rod
uk
sid
ala
m1ta
hu
n.
Sur
atP
erny
ataa
nke
sang
gupa
nm
emba
yar
Ret
ribu
sipu
ngut
anha
silpe
rikan
an(P
HP)
setia
pm
enga
ngku
thas
ilta
ngka
pan
sebe
sar
j2
,5%
dari
nila
itra
nsa
ksi
jual
beli.
i
9.
Su
rat
Ku
asa
berm
ater
ai,
apab
ila
pen
gu
rusn
ya
diku
asak
an.
10
.Da
ftarn
ama-n
ama
ABK
diketa
huiN
ahko
da.
j„,
,.._
,,_
L_
NO
ffgW
M
I6.
JE
NIS
PE
LA
YA
NA
N
Rek
om
en
dasi
Pen
erb
itan
Su
rat
Izin
Usah
a
Per
ikan
an(S
IUP
)d
an
Su
rat
Izin
Pem
budi
daya
Ikan
Rek
om
en
dasi
Pen
erb
itan
Su
rat
Izin
Usah
a
Per
ikan
an(S
IUP
)P
eng
ola
han
Ikan
3.
4.
5.
6.
7.
PE
RS
YA
RA
TA
N
Su
rat
Ket
.U
sah
ada
riP
emer
inta
hse
tem
pat
.Fo
toC
op
yA
kte
Pen
diri
anba
gip
eru
sah
aan
Ber
bad
anH
ukum
/Kop
eras
iyg
men
yeb
utk
anb
idan
gu
sah
ap
erik
anan
ygte
lah
dis
ahk
anol
ehin
stan
siyg
ber
tan
gg
un
gja
wab
dibi
dang
pen
ges
ahan
bad
anH
ukum
/Kop
eras
i.Fo
toC
op
yK
TP
pem
ilik
(mas
ihbe
rlak
u).
Ren
can
aU
sah
a/pr
oduk
sid
alam
1tah
un
.S
urat
Per
ny
ataa
nk
esan
gg
up
anm
emba
yar
retr
ibus
ipu
ngut
anha
sil
per
ikan
an(P
HP
)se
tiap
kali
berp
rodu
ksi
seb
esa
r2
,5%
dari
nila
itra
nsa
ksi
jual
beli.
Su
rat
Ku
asa
Ber
mat
erai
,ap
abil
ap
eng
uru
sny
ad
iku
asak
an.
Pen
gec
ekan
lap
ang
anda
riD
inas
.P
as
Pho
tow
arn
ate
rbar
upe
mili
k,uk
uran
4x6
cmse
ban
yak
2le
mb
ar
Su
rat
Ket
.U
sah
ada
riP
emer
inta
hse
tem
pat
.Fo
toC
opy
Akt
eP
endi
rian
bagi
per
usa
haa
nB
erb
adan
Huk
um/K
oper
asi
ygm
enye
butk
anbi
dang
usa
ha
peri
kana
nyg
tela
hdi
sahk
anol
ehin
stan
siyg
bert
angg
ungj
awab
dibi
dang
pen
ges
ahan
bad
anH
ukum
/Kop
eras
i.Fo
toC
opy
KT
Ppe
mili
k(m
asih
berl
aku)
.R
enca
na
Usa
ha/
prod
uksi
dal
am1t
ahu
n.
Sur
atK
uasa
berm
ater
ai,
apab
ila
peng
urny
adi
kuas
akan
.P
eng
ecek
anla
pan
gan
dari
Din
as.
Pas
Pho
tow
arn
ate
rbar
upe
mili
k,uk
uran
4x6
cmse
ban
yak
2le
mb
ar
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
30
Men
it
30
Men
it
BIA
YA
|P
ELA
YAN
AN
jS
AR
PR
AS
Rp.
0,-
Rp.
0,-
j-A
TKK
ompu
ter
Tra
nsp
ort
asi
-AT
Kj
-Kom
pute
rj
-Tra
nspo
tasi
j
KE
T
I7.
Rek
om
en
dasi
1.
Sura
tKet.
Usa
hada
riPe
mer
inta
hse
tem
pat.
j30
Men
itR
p.0,
--A
TK
j}
Pen
erb
itan
Su
rat
2.
Foto
Cop
yA
kte
Pend
iria
nba
gipe
rusa
haan
Ber
bada
nj
-Ko
mp
ute
rIz
inU
sah
aH
ukum
/Kop
eras
iyg
men
yebu
tkan
bida
ngus
aha
peri
kana
nyg
\-T
rans
port
asi
i
|P
erik
anan
(SIU
P)
tela
hdi
sahk
anol
ehin
stan
siyg
bert
angg
ungj
awab
dibi
dang
J
j i i i
Pen
gu
mp
ul
Ikan
3.
4.
5.
6.
pen
ges
ahan
bad
anH
ukum
/Kop
eras
i.Fo
toC
op
yK
TP
pem
ilik
(mas
ihbe
rlak
u).
Ren
can
aU
sah
a/pr
oduk
sid
alam
1tah
un.
Sur
atpe
rnya
taan
kes
ang
gu
pan
mem
baya
rR
etri
busi
pung
utan
hasi
lpe
rika
nan
(PH
P)se
tiap
berp
rodu
ksis
ebes
ar2,
5%da
ritr
ansa
ksi
jual
beli.
Su
rat
Ku
asa
ber
mat
erai
apab
ila
pen
gu
rusn
ya
dik
uas
akan
.
j J \ \ \ : 5 !
}••
7.
Pas
Ph
oto
war
na
terb
aru
pem
ilik,
ukur
an4x
6cm
seb
any
ak2
lem
bar
] j
8.
Peng
ecek
anL
apan
gan
dari
dina
s!»
wiw
ww
wm
n,n
i¥W
*n
»ir
fiT
Tr*
!--r
'Mm
BV
w-
-ft
!NO
I
JENIS
PELAYANAN
PERSYARATAN
LB
JIan
gp^
!S
ura
tIz
inG
ang
gu
an1
.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Men
gisi
lem
bar
Perm
ohon
anSu
ratP
erny
ataa
n*
Foto
Cop
yK
TP
Su
rat
Rek
om
en
dasi
Cam
at
Sur
atK
eter
anga
nFi
skal
Akt
ePe
ndir
ian
Peru
saha
an(B
agi
Peng
usah
a,K
ontra
ktor
dan
Kop
eras
i)Pa
sPh
oto
Uku
ran
3x4c
mse
bany
ak3L
emba
rM
ater
ai60
00se
bany
ak2
Lem
bar
Sura
tKet
eran
gan
waji
bus
aha
Peng
elol
aan.
(Pab
rik,
Beng
kel
Meu
beld
anG
udan
g)
Su
rat
Izin
Usa
ha
Jasa
Ko
nst
ruk
si1
.
2.
3.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
Men
gisi
Lem
bar
Per
mo
ho
nan
~M
enye
rahk
anre
kam
anak
tape
ndir
ian
BU
KJ
Men
yera
hkan
reka
man
Serti
fikat
Bad
anU
saha
(SBU
)yan
gte
lah
dire
gist
raol
ehle
mba
gaM
enye
rahk
anre
kam
anSe
rtifik
asiK
eahl
ian
(SK
A)d
an/a
tau
Serti
fikas
iKet
ram
pila
n(S
KT)
dari
Pena
nggu
ngJa
wab
Bad
anU
saha
(PJT
BU
)ya
ngte
lah
dire
gist
rasi
oleh
lem
baga
Men
yera
hkan
reka
man
kartu
Pena
nggu
ngJa
wab
Tekn
ikB
adan
Usa
ha(P
JT-B
U)y
ang
dile
ngka
pisu
ratp
erny
ataa
ndir
iTen
aga
Ahl
i/T
eram
pild
enga
npe
nang
gung
jaw
abut
ama
bada
nus
aha
(PJU
-BU
)K
eter
anga
nfis
kal
bada
nus
aha
dari
dina
spen
dapa
tan
peng
elol
aan
keua
ngan
dan
asse
td
aera
hke
tera
ngan
tidak
mas
ukda
ftar
hita
mre
kam
anda
nbe
bas
TG
Rda
riIn
spek
tora
tka
bupa
ten
kepu
laua
nsa
ngih
eSu
ratp
erny
ataa
npe
rusa
haan
berm
eter
aiRp
.600
0D
ata
Per
alat
anda
nfo
tope
rala
tan
Dat
apen
gala
man
peke
rjaan
dan
foto
copy
kont
rak
SPK
SPM
KFo
toco
pySI
G/
HO
,SIU
P,T
DP
Pas
Ph
oto
Uk
ura
n3
x4
Foto
cop
yK
TP
Foto
copy
NPW
Ppe
rusa
haan
SIUJ
Klam
a(a
sli)r
ek
o^
^
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
3H
ari
7H
ari
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
-0-1
0MR
p.1
00
0,-
-11
-20
M
Rp.
1050
,--2
1-3
0M
Rp.
1100
,--3
1-40
MR
p.1
15
0,-
-41-
50M
Rp.
12
00
,--5
1-10
0MR
p.1
25
0,-
-10
1-5
00
MR
p.13
00,-
-501
kat
asR
p.1
00
0
Rp.
0,-
SA
RP
RA
S
-AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Kom
pute
r
KE
T
No.
5.
JENIS
PELAYANAN
Sura
tIjin
Usa
haI
1.M
engi
sile
mba
rper
moh
onan
Perd
agan
gan
j2.
Foto
copy
izin
gang
guan
(HO)
tahun
berja
lan3.
NPW
Pp
eru
sah
aan
4.Fo
toco
pyak
tepe
ndir
ian
(Khu
sus
PT,C
V,K
oper
asi,
Per
usah
aan
lain
)5.
Pas
phot
o3x
4cm
seb
any
ak2
lem
bar
6.M
ater
ai60
00se
bany
ak2
lem
bar
7.N
erac
ap
eru
sah
aan
8.Su
ratp
erny
ataa
nm
odal
berm
ater
ai60
00__
Pel
ayan
anT
an
da
Daft
ar
Peru
sah
aan
Pen
erb
itan
Tan
da
Daft
ar
Ind
ust
ri
Tan
da
Daft
ar
Gu
dan
g
PERSYARATAN
1.S
ura
tP
erm
oh
on
and
ansu
rat
per
ny
ataa
n2.
Foto
Cop
yK
TP
3.Fo
toC
opy
SIG
4.S
ura
tIz
inU
sah
aP
erd
agan
gan
(SIU
P)
5.
Nera
ca
Peru
sah
aan
6.M
ater
aiR
p.6
00
02
Lem
bar
7.
Pas
Ph
oto
Uk
.3x
42
Lem
bar
8.Fo
toC
opy
NPW
PP
erus
ahaa
n/Pr
ibad
i9.
Foto
Cop
yA
kte
Pen
diri
an/A
kte
Per
ubah
an(K
husu
sC
V.P
T.K
oper
asi)
10.
Fot
oC
op
yS
Pen
ges
ahan
dari
Inst
ansi
ygb
erw
enan
g1.
Fot
oC
op
yK
TP
2.S
ura
tK
eter
ang
anu
sah
ada
rike
lura
han
3.Iz
inG
ang
gu
an(S
IG)
4.P
as
Ph
oto
Uk
.3
x4
2L
em
bar
5.M
ater
ai6
00
02
Lem
bar
1.M
engi
siL
emba
rP
erm
ohon
an2.
Foto
Cop
yIz
inG
angg
uan
(HO
)Tah
una
Ber
jala
n3
.N
PW
PP
eru
sah
aan
4.Fo
toC
opy
Akt
eP
endi
rian
(Khu
sus
PT,
CV
,Kop
eras
i,P
erus
ahaa
nla
in)
5.P
asP
ho
to3x
4cm
seb
any
ak2
Lem
bar
6.M
ater
ai6
00
0se
ban
yak
2L
emba
r7
.N
era
ca
Peru
sah
aan
8.S
urat
Per
ny
ataa
nm
odal
Ber
mat
erai
6000
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
60
Men
it
5H
ari
5H
ari
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
Rp.
0,-
Rp-
C,-
Rp.
0,-
5H
ari
|R
p.0,
-
SA
RP
RA
S
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
j-AT
KI
-Kom
pute
r
KE
TI
1
NO
.
18
.
JE
NIS
PE
LA
YA
NA
N
Su
rat
Izin
Tem
pat
Usa
ha
PE
RS
YA
RA
TA
N
1.
Perm
oh
on
an
2.
Rek
om
en
dasi
3.
SIG
4.
Ak
teP
en
dir
ian
Pas
Ph
oto
Uk
.3
x4
5.
Mat
erai
60
00
2L
em
bar
6.K
eter
anga
nFi
skal
7.
NP
WP
Su
rat
Izin
1.
Lok
asid
anI
2.
Pen
etap
an\
3.
Lok
asi
j4
.\
5.
i6
.
\7
.
8.
9.
Su
rat
Per
setu
juan
Pen
anam
anM
odal
Bio
data
Peru
sah
aan
Pro
po
sal
Sur
atP
ern
yat
aan
Kes
angg
upan
Gan
tiR
ugi
NP
WP
Ang
gota
RE
I(B
agi
Pem
ban
gu
nan
Per
umah
an)
Peta
Lo
kasi
UK
L,U
PL
dan
Am
dal
Rek
om
en
dasi
Tek
nis
Su
rat
Izin
Men
dir
ikan
Ban
gu
nan
1.P
erm
oh
on
ank
epad
aB
upat
iK
epul
auan
San
gih
e2.
Foto
Cop
yse
rtif
ikat
/Akt
eju
albe
li/A
kte
hiba
h/B
APH
(Asl
idi
perl
ihat
kan)
3.S
urat
kete
rang
anke
pem
ilik
anta
nah
dari
lura
h/K
apit
alau
ng4.
Rek
om
end
asi
Cam
atse
tem
pat
5.S
ura
tR
eko
men
das
iD
inas
Per
ub
ahan
dan
Pem
uk
iman
(PE
RK
IM)
6.Fo
toC
op
yK
TP
Pem
oh
on
7.Fo
toC
opy
ST
TS
PBB
Tah
unB
erja
lan
8.G
amba
rB
angu
nan
(Pet
asi
tuas
i,D
enah
,T
ampa
k,G
amba
rpo
tong
an,d
etai
l-det
ailg
amba
r^„..
„„„.
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
3H
ari
3H
ari
3-7
Hari
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
Rp.
0,-
Rp.
0,-
Non
Ber
ting
kat
0,5
0%
xR
AB
SA
RP
AS
-AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
|-A
TKI
-Ko
mp
ute
r
KE
T
I10
.S
ura
tIz
in1
.S
ura
tp
erm
oh
on
anM
inum
anB
eral
koho
l3
Har
i"T
Rp!5
.000
.000
,--A
TK
iT
emp
at2
.R
enca
na
Pem
asu
kan
MB
seta
hu
nbe
rjal
an-K
ompu
ter
IP
enju
alan
3.
Sur
atpe
nunj
ukka
nda
risu
bD
istr
ibut
or,D
istr
ibut
or,A
gen
jM
inu
man
4.
Foto
Cop
yS
urat
Izin
Gan
ggua
n(S
IG)
yang
mas
ihbe
rlak
u
3 ! i i I
Bera
lko
ho
l5
.
6.
7.
8.
Foto
Cop
yS
IUP
MB
Foto
Co
py
SIU
Pd
anT
DP
Foto
Co
py
KT
Pd
anN
PW
PS
ura
tK
eter
ang
anL
urah
/kep
ada
Des
aj
9.
Rek
om
en
dasi
Cam
at
10
¥
NO
.
11
.
12
.
JE
NIS
PE
LA
YA
NA
N
Su
rat
Izin
Usah
a
Peri
kan
an
Su
rat
Izin
Pen
ang
kap
anIk
an
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
PE
RS
YA
RA
TA
N
Su
rat
Perm
oh
on
an
Sura
tKet
eran
gan
Usa
haD
ariP
emer
inta
hS
etem
pat
Foto
Cop
yA
kte
Pend
irian
Peru
saha
anB
erba
dan
Huk
um/K
oper
asi
yang
men
yebu
tkan
Bid
ang
Usa
haPe
mbu
dida
yaan
Ikan
yang
Tela
hdi
syah
kan
oleh
Inst
ansi
yang
Ber
tang
gung
Jaw
abdi
Bid
ang
Huk
umd
anK
op
eras
iFo
toC
opy
KT
PR
en
can
aU
sah
a/P
rod
uk
sid
alam
Itah
un
Sura
tper
nyat
aan
kesa
nggu
pan
mem
baya
rre
tribu
sipu
ngut
anha
silpe
rikan
an(P
HP)
setia
pbe
rpro
duks
idan
/ata
use
tiap
mem
pero
leh
hasil
tang
kapa
nse
besa
r2,5
%da
rini
lait
rans
aksi
jual
beli
Sura
tku
asa
berm
ater
ai,
apab
ilape
ngur
usan
nya
diku
asak
anP
enge
ceka
nL
apan
gan
dari
Tim
tekn
isPa
sph
oto
war
nate
rbar
upe
mili
kka
pal,
Uk.
4x6c
mse
bany
ak2
Lem
bar
Mat
erai
6000
seba
nyak
2le
mba
r__
____
„
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
Sura
tK
eter
anga
nus
aha
dari
pem
erin
tah
sete
mpa
tFo
toC
opy
Akt
epe
ndiri
anpe
rusa
haan
berb
adan
huku
m/k
oper
asi
yang
men
yebu
tkan
bida
ngus
aha
pem
budi
daya
anIk
anya
ngte
lah
disy
ahka
nol
ehin
stan
siya
ngbe
rtan
ggun
gjaw
abdi
bida
ngpe
nges
ahan
Bad
anH
ukum
dan
kope
rasi
Foto
Cop
yse
rtif
ikat
kes
emp
urn
aan
Foto
Cop
ypa
ske
cilp
enan
gkap
anik
anFo
toC
opy
sura
tpe
nang
kapa
nik
anFo
toC
opy
KT
Ppe
mili
kR
enca
na
Usa
ha/
Pro
du
ksi
dal
amsa
tuta
hu
nSu
ratp
erny
ataa
nke
sang
gupa
nm
emba
yar
retri
busi
peng
utan
hasi
lpe
rikan
an(P
HP)
setia
pbe
rpro
duks
idan
/ata
use
tiap
mem
pero
leh
hasi
ltan
gkap
anse
besa
r2,
5%da
rini
lait
rans
aksi
jual
beli
Sura
tkua
sabe
rmat
erai
apab
ilape
ngur
usan
nya
dika
saka
nD
afta
rn
ama-
nam
aA
BK
,dik
etah
uiN
ahk
od
aPa
sph
oto
war
nate
rbar
upe
mili
kka
pal,
Uk.
4x6c
mse
bany
ak2
Lem
bar
Phot
oka
palt
ampa
kde
pan,
sam
ping
kiri
dan
kana
nm
asin
g-m
asin
g1
Lem
bar
Dat
ape
rlen
gkap
anka
pald
anal
atta
ngka
pP
enge
ceka
nfis
ikka
pal
dari
dina
sM
ater
ai6
00
0se
ban
yak
2L
emba
r
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
N
3H
ari
3H
ari
BIA
YA
PE
LA
YA
NA
N
10
00
kg/b
ulan
xR
p.5.
000,
-
Rp.
0,-
SA
RP
AS
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
KE
T
11
f
fT
JEN
ISP
ER
SY
AR
AT
AN
WA
KT
U
PE
NY
EL
ES
AIA
NPE
LAYA
NAN
ISA
RPAS
KET
j
Wm
i^K
ffm
mfi
;§S
^te-
=\S
®w
^iS
U&
UM
WB
tMiK
j13
.|
Sura
tIzin
||
Tray
ek!
i)
i
j|
1.S
ura
tR
eko
men
das
ida
riP
erh
ub
un
gan
2.S
urat
Per
setu
juan
Per
moh
ona
Izin
Tra
yek
dari
Per
hubu
ngan
3.Fo
toC
opy
STN
KB
4.Fo
toC
opy
sura
tk
etet
apan
paja
kd
aera
hPK
B/B
BN
-KB
SWD
KL
LJ
3H
ari
Rp.
20
0.0
00
,--A
TK
-Ko
mp
ute
r
i J i I
14
.
'1
5.
iS
ura
tIz
inI
1.
!Us
aha
(2
.
lPe
rtam
bang
an!
3.
i!
4.
:!
5.
Ii
6.
7.
8.
izin
i1
Men
dir
ikan
2
SP
BU
3
I4 5 6 7
!8
Men
gisi
Lem
bar
Per
mo
ho
nan
(Mat
erai
60
00
)Fo
toC
opy
KT
PPe
mili
kU
sah
aP
eta
wil
ayah
skal
a1
:10
00
Akt
epe
ndir
ian
per
usa
haa
n/p
ero
ran
gan
Am
dal
dan
ata
uU
PL
/UK
L
Ren
can
aT
ata
Ru
ang
Wil
ayah
(RT
RW
)at
auR
enca
na
Det
ail
Ru
ang
(RD
TR
)Ja
min
anK
esu
ng
gu
han
Ren
can
aP
eng
emb
ang
and
anp
emb
erd
ayaa
nM
asya
raka
tdi
seki
tar
loka
siw
ilay
ahIU
P
Men
gisi
Lem
bar
Per
mo
ho
nan
(Mat
erai
60
00
)A
kte
Pen
dir
ian
Peru
sah
aan
Bio
data
Peru
sah
aan
Peta
Lo
kasi
Dat
aM
enge
nai
Kap
asit
asP
eny
imp
anan
Dat
aP
erk
iraa
nP
eny
alu
ran
Dat
aIn
vest
asi
Per
alat
and
anF
asil
itas
yan
gd
iper
gu
nak
anR
eko
men
das
ite
knis
dan
piha
kpe
rtam
ina
Ta
ta
3H
ari
Rp.
0,-
3H
ari
Rp.
0,-
I-A
TK
|-K
ompu
ter
-AT
KI
-Ko
mp
ute
rI i i i i ; i 1 i 1
12
1
Sur
atIj
inP
rak
tek
Do
kte
r
18.
Sura
tijin
Apo
tek
1. 2.
3.
4.
5. 6.
7.
8.
Su
rat
Per
mo
ho
nan
Foto
Copy
STR
Yang
DiTe
rbitk
anda
nDI
legali
saio
lehKK
ISu
ratP
erny
ataa
nM
empu
nyai
Tem
patP
rakt
ikA
tausu
rat
Keter
anga
nDa
rifas
iltasP
elaya
nan
Kese
hatan
Seba
gaiT
empa
t
Surat
Reko
men
dasi
dari
orga
nisas
ipro
fessio
nal.
sesu
aitem
pat
par
Ksr
Pasp
hoto
3x6c
mse
bany
ak3l
emba
rdan
3x4s
eban
yak
2lem
bar
Sura
tPer
setu
juan
dari
atas
anla
ngsu
ngba
gido
kter
dan
dokt
ergi
giya
ngbe
kerja
pada
insta
nsi/f
asili
tas
pela
yana
nke
seha
tan
pem
erin
taha
nat
aupa
dain
stans
i/fas
ilita
spe
laya
nan
kese
hata
nla
inse
cara
ou
rna
wak
tuM
ater
ai6
00
2L
emb
ar
Su
rat
Per
mo
ho
nan
Foto
copy
Ijasa
hA
sist
enA
pote
ker
Foto
Copy
Sura
tIzin
Ker
jaizi
nA
pote
ker
Sura
tPer
yata
anK
esed
ianKe
rjaA
sisten
Apo
teker
Foto
Cop
ySu
ratI
zinG
angg
uan
Foto
Cop
yK
TP
perm
hona
nP
asPh
oto
UK
.3x4
2L
emba
rM
ater
ai6
00
02
Lem
bar
Sur
atP
erm
ohon
an"
Foto
copy
Ijasa
hA
sist
enA
pote
ker
Foto
Copy
Sura
tIzin
Ker
jaizi
nA
pote
ker
Sura
tPer
yata
anK
esed
ianKe
rjaA
sisten
Apo
teker
Foto
Cop
ySu
ratI
zinG
angg
uan
Foto
Cop
yK
TP
perm
ohon
anP
asP
hoto
UK
.3x4
2L
emba
rM
ater
ai6
00
02
Lem
bar
Wak
tu
Pen
yele
saia
n
3H
ari
13
i
No
19
.
i2
0.
rw
.
Jen
is
Pela
ya
na
n
Sert
ifik
at
Ind
ust
ri
Rum
ahT
angg
a
Pen
daft
ara
n
Pen
an
am
an
Mo
dal
Ijin
Pri
nsip
Pen
an
am
an
Mo
dal
Per
sya
rata
n
1.S
ura
tP
erm
oh
on
an
2.Fo
toco
py
KT
P3
.D
en
aS
ara
na
Pro
du
ksi
4.S
ura
tK
etar
ang
anB
erb
adan
Seh
at5
.P
as
Ph
oto
UK
.3x
42
Lem
bar
6.
Mate
rai
60
00
2L
em
bar
1.Su
rat
Dar
iins
tans
ipe
mer
inta
hN
egar
aya
ngbe
rsan
gkut
anat
auSu
rat
yang
dike
luar
kan
oleh
kedu
iaan
besa
r/ka
ntor
perw
akila
nN
egar
ay
ang
bers
angk
utan
diIn
done
sia
2.R
ekam
anP
aspo
rya
ngM
asih
Ber
laku
untu
kpe
rmoh
onan
adal
ahp
erse
ora
ng
anA
sing
3.R
ekam
anA
ngga
ran
Das
ar(A
rticl
eof
Ass
ocia
tion)
4.R
ekam
anK
TP
yang
mas
ihbe
rlak
uun
tuk
pem
ohon
adal
ahp
erse
ora
ng
an1
4n
do
nes
ia5.
Rek
aman
Akt
aPe
ndir
ian
Per
usah
aan
dan
Per
ubah
anya
bes
erta
pen
ges
ahan
dari
Men
tri
Huk
umd
anH
AM
un
tuk
Pem
oh
on
ad
ala
hb
ad
an
usa
ha
Ind
on
esi
a
6.R
ekam
anN
PWP
Bai
kUnt
ukPe
moh
onad
alah
pers
eora
ngan
Ind
on
esia
Mau
pu
nB
adan
Usa
ha
Ind
on
esia
7.P
erm
ohon
anP
enda
ftar
andi
tan
da
Tan
gani
diat
asm
ater
aicu
kup
oleh
Sel
uruh
pem
ohon
(Bila
Per
usa
haa
nB
elum
berb
adan
hoku
m)a
tau
oleh
dire
ksip
erus
ahaa
n(B
ilap
eru
sah
aan
sud
ahb
erb
adan
huku
m)
8.Su
rat
Kua
saA
sliB
erm
eter
aicu
kup
untu
kpe
ngur
usan
perm
ohon
anya
ngtid
akdi
laku
kan
seca
rala
ngsu
ngol
eh__
_^em
ohon
/dir
eksi
peru
saha
an.
Bu
kti
Dir
iP
erm
oh
on
an
Ter
dir
i
•P
enda
ftar
anB
agib
adan
Usa
haya
ngT
elah
mela
ku
kan
Pen
daft
ara
n
•R
ek
am
an
AK
TA
Pen
dir
ian
Peru
sah
aan
dan
Per
ub
ahan
ya
•R
ekam
anP
enge
sah
anA
ngga
ran
Das
arP
eru
sah
aan
da
rim
entr
iH
uk
um
da
nH
AM
Ket
eran
gan
renc
ana
kegi
atan
beru
pa•
Ura
ian
Pro
ses
prod
uksi
yang
men
cant
umka
nje
nis
baha
nba
kuda
ndi
leng
kapi
deng
andi
agra
mal
ir(/7
owch
at)
•U
raia
nK
egia
tan
usa
ha
sect
orja
saR
ekom
enda
sida
riin
stan
sipe
mer
inta
han
terk
ait
Pe|rn
ohon
an^
Wa
ktu
Pen
yele
sain
3H
ari
3H
ari
Bia
yaP
ela
ya
na
n
Rp.
O,-
Rp.
O,-
3H
ari
Rp.
O
Sa
rpra
s
-AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Kom
pute
r
Ket
14
1
ke
PT
SP
BK
PM
Per
moh
onan
yang
tidak
seca
rala
ngsu
ngdi
sam
paik
anol
ehdi
reks
ipe
rusa
haan
kePT
SPB
KPM
haru
ssi
lam
pirk
ansu
rat
ku
asa
asl
i
1 jNo
Jen
is
Pela
ya
na
nP
ers
ya
rata
n
-j—
Wak
tuj
Bia
yaPe
nyele
sain
jPela
yana
nS
arp
ras
Ket
fell
Ijin
Pri
nsip
^SI^
S^^f
l^^M
}~22
7~1.
Rek
aman
Izin
Usa
ha
,bila
dip
erlu
kan
3Ha
ri|
Rp.O
,--A
TK
Peri
uasan
2.R
ekam
anA
KT
AP
endi
rian
dan
Per
ub
ahan
,dil
engk
api
den
gan
I-K
ompu
ter
]P
en
an
am
an
Mo
dal
peng
esah
anda
riD
epar
tem
anH
ukum
dan
HA
M3.
Ket
eran
gan
Ren
can
aK
egia
tan,
Ber
upa
j 1
•U
raia
nP
rose
spr
oduk
siya
ngm
enca
ntum
kan
jeni
s|
J
bah
anb
aku
dan
dile
ngka
pid
eng
and
iag
ram
alir
an|
\5
(flo
wch
art)
1 j•
Ura
ian
Keg
iata
nu
sah
ase
cto
rja
sai
4.R
ekam
anIz
inP
rins
ipd
anat
aup
eru
bah
ann
ya
|
15.
Dal
amha
lte
rjad
ipe
ruba
han
peny
erta
anda
lam
mod
ali i
per
sero
any
ang
men
gaki
batk
ante
rjad
inya
per
ub
ahan
pre
sen
tase
sah
aman
tara
asin
gd
anIn
done
sia
dala
mm
odal
1pe
rser
oan/
terj
adi
per
ub
ahan
nam
ad
anN
egar
aas
alp
emeg
ang
sah
am.p
eru
sah
aan
har
us
men
yam
paik
an:
•K
esep
akat
anP
eru
bah
anko
mpo
sisi
Sah
aman
tara
|as
ing
dan
Indo
nesi
ada
lam
Per
sero
anya
ngdi
jtu
angk
anD
alam
Ben
tuk
Rek
aman
Ril
asah
Rap
ati
Um
umP
emeg
ang
Um
um(R
UP
S)/
Kep
utus
ansi
rkul
ari
yang
dita
nd
ata
ngan
iol
ehno
taei
sat
aure
kam
an1
pery
ataa
nke
putu
san
rapa
t/be
rita
acar
ara
pat
dala
m1
bent
ukak
tano
tari
esdi
leng
kapi
den
gan
bukt
idi
ri•
i \p
emeg
ang
sah
amb
aru
•K
rono
logi
sP
erye
rtaa
nda
lam
Mod
alp
erse
roaa
ni
seja
kpe
ndir
ian
per
usa
haa
nsa
mp
aid
eng
an5
perm
ohon
ante
rakh
ir6.
Lap
oran
Keg
iata
nP
enan
aman
Mod
al(L
KPM
)
17.
Per
mo
ho
nan
Izin
Pri
nsip
Per
iuas
an.
•
15
f
No
Jen
is
Pel
aya
na
nPer
syarata
n|P
e^sa
inB
iaya
Pela
ya
na
nS
arp
ras
Ket
^^^^
^^SS
^XS^
S^^^
S^S^
^^^^
^^Si
^MX
IfiS
lill
llli
l_
™^_
s
j23
.Ij
inP
rins
ipi.
Reka
man
izin
Prins
ipPe
nana
man
Mod
alya
ngDi
moh
onka
nj
3Ha
rirR
l£o7
~f*
^AT
i<^^
~^]
Peru
bah
an
Peru
baha
nya
j-K
ompu
ter
5 j <
Pen
an
am
an
Mo
dal
! ! i i J j
2.Re
kam
anAk
taPe
ndiri
anda
nPe
ruba
hany
a,di
leng
kapi
deng
anj
Pen
ges
ahan
dari
Dep
arte
men
Huk
umd
anH
AM
j3.
Unt
ukP
eru
bah
anbi
dang
usa
ha
(Jen
is/k
apas
itas
prod
uksi
)di
leng
kapi
den
gan
:t
•K
eter
anga
nR
enca
na
Keg
iata
n.b
erup
aur
aian
pro
ses
peod
uksi
yang
men
cant
umka
nje
nis
baha
nba
kuda
n\
dile
ngka
pide
ngan
diag
ram
alir
<•
Rek
omen
dasi
dari
inst
ansi
pem
erin
taha
nte
rkai
t.bila
jj
dipe
rsya
ratk
an\
\I
4.U
ntuk
Per
ub
ahan
Pen
yer
taan
dal
amM
odal
Per
sero
an|
j(P
rese
nta
seke
pem
ilik
ansa
ham
asin
g)di
leng
kapi
den
gan
:t
i•
Kes
epak
atan
pem
egan
gsa
ham
ten
tan
gp
eru
bah
anj
jpr
esen
tase
sah
amas
ing
dan
Indo
nesi
ada
lam
|1
pers
eroa
ny
ang
ditu
angk
anda
lam
bent
ukre
kam
an.
i1
5.U
ntuk
Per
ub
ahan
Jan
gk
aW
aktu
Pen
yele
saia
nP
roye
kdi
1i
leng
kpi
den
gan
Ala
san
per
ub
ahan
I1
6.L
apo
ran
keg
iata
nP
enan
aman
Mod
al)
1•
Dis
ampa
ikan
oleh
dire
ksi
per
usa
haa
nK
eP
TS
Pi
BK
PM
.PT
SP
-PD
PP
M.s
esu
aik
ewen
ang
any
a|
1•
Per
mo
ho
nan
yan
gtid
kse
cara
lan
gsu
ng
oleh
dire
ksi
ip
eru
sah
aan
keP
TS
P,B
KB
M,P
DP
PM
,ata
u1
..
.1
_
PT
SP
PD
KP
MH
aru
sdi
lam
pirk
ansu
rat
ku
asa.
124
.i
Ijin
Usa
haj
Pena
nam
anM
odal
]i
j
1.
2.
Lap
oran
Has
ilP
emer
iksa
anP
roye
k(L
PH
),un
tuk
perm
ohon
aniz
inU
sah
aat
aulz
inU
sah
aP
eriu
asan
seb
agai
man
adi
mak
sud
dala
mpa
sal
44ay
at(1
)dan
ayat
(2)y
ang
kegi
atan
usa
han
ya
mem
erlu
kan
fasi
lita
sb
eam
asu
kat
asim
por
bar
ang
dan
bah
anR
ekam
anA
KT
AP
endi
rian
dan
pen
ges
ahan
sert
aak
taP
eru
bah
and
anp
eng
esah
anda
ride
part
emen
HU
KU
Md
anH
AM
Rek
aman
pend
ftar
an/i
zin
prin
sip/
isin
prin
sip
perl
uasa
n/su
ret
pers
etuj
uan
pen
anam
anm
osal
/izin
usa
ha
peri
uasa
nya
ngdi
3H
ari
Rp.O
,-|-
ATK
||-
Komp
uter
ji
I
!i
!j
i t | i |j i
s i
3.
i II
i ! j I
]4
.R
ek
am
an
NP
WP
I!
I!
i5
.B
ukti
Pen
gu
asaa
n/P
eng
gu
naa
nta
nah
atas
nam
a:•
Rek
aman
Ser
tifi
kat
Hak
Ata
sta
nah
atau
akta
jual
||
jj i
16
beli
tan
ahpl
ehP
PA
T•
Rek
aman
Per
jan
jian
Sew
aM
eny
ewa
Tan
ah6.
Buk
tiP
eng
uas
aan
/Pen
gg
un
aan
gedu
ng/B
angu
nan
•R
ekam
anIz
inM
endi
rika
nB
ang
un
an(1
MB
)•
Rek
aman
akta
Jual
Bel
i/P
erja
njia
nse
wa
Men
yew
aged
ung/
Pem
bang
unan
.7.
Rek
aman
Izin
Gan
ggua
n(U
UG
/HO
)ata
ure
kam
anS
ura
tiz
inT
empa
tU
saha
(SIT
U)
bagi
per
usa
han
yan
gbe
rlo1<
asi
dilu
ark
awas
an17
ndus
try
8.R
ekam
anL
apor
anke
giat
anP
enan
aman
Mod
al(L
KP
M)P
erio
dete
rak
hir
9.R
ekam
anP
erse
tuju
an/P
enge
saha
nA
nalis
isM
enge
nai
doku
men
upay
aP
engo
laha
nL
ingk
unga
n(U
KL
)dan
Upa
yaP
eman
tau
nL
ingk
ungg
an(U
PL)
10.
Per
syar
atan
Lai
nse
bag
aim
ana
diat
urda
lam
pera
tura
nin
tans
ite
knik
terk
ait
dan
atau
pera
tura
nd
aera
hse
tem
pat
11.
Per
mo
ho
nan
dita
nd
atan
gan
idi
atas
mat
erai
cuk
up
ole
hdi
reks
ip
eru
bah
an12
.S
ura
tK
uas
aB
erm
ater
aicu
ku
pu
ntu
kp
eng
uru
san
per
mo
ho
nan
yan
gti
dakd
ila
kuka
nse
cara
lan
gsu
ng
ole
hdi
reks
ip
eru
sah
aan
13
.S
ura
tK
uasa
iN
oJen
is
Pel
aya
na
nP
ers
ya
rata
nW
aktu
Pen
yele
sain
Bia
yaP
ela
yan
an
Sa
rpra
sK
et
m^:;f^
Sv^'^
]25
.
3 I I |_
Ijin
Usa
ha
Peri
uasan
Pen
an
am
an
Mo
dal
1.S
ura
tP
erm
oh
on
anbe
rmat
erai
cuk
up
dita
nd
atan
gan
iol
ehdi
reks
i/pi
mpi
nan
per
usa
haa
ndi
tuju
kan
kep
ada
Gub
ernu
rup
.Kep
ala
BK
PMD
Pro
vins
ike
p.B
angk
aB
elitu
ng2.
Foto
cop
ype
ndaf
tara
nP
enan
aman
mod
al/iz
inpr
insi
pp
eriu
asan
pen
anam
anm
odal
/sur
atp
erse
tuju
anp
enan
aman
mod
al/iz
inu
sah
ad
anat
ausu
rat
per
setu
juan
per
iuas
anp
enan
aman
mod
al/iz
inu
sah
ape
riua
san
yang
dim
iliki
3.Fo
toco
pyus
enti
tas
diri
(KT
P/SI
M)B
agi
pem
ohon
4.Fo
toco
pyA
KT
AP
endi
rian
peru
saha
nd
anpe
ruba
hany
a5.
Foto
copy
Pen
ges
ahaa
nA
ngga
ran
Das
arP
eru
sah
aan
Dar
iM
en
tri
Hu
ku
md
an
HA
M
6.B
ukti
Pen
gu
asaa
nA
tau
Pen
gg
un
aan
ged
un
g/b
ang
un
an7.
Foto
cop
yiz
inG
ang
gu
anat
auF
oto
cop
ysu
rat
Izin
tem
pat
Usa
haB
agi
Usa
haya
ngbe
rlok
asi
dolu
ark
aeas
anin
dust
ry
3H
ari
Rp.
O,-
-AT
K
-Kom
pute
r
1
17
-.£
•
•f
No
:
Jen
is
Pel
aya
na
n
''
'"
'>
ii
Per
sya
rata
nW
aktu
Pen
yele
sain
Bia
yaP
ela
yan
an
Sa
rpra
sKe
t|
i•
j!
26.
3 1 i j i ] | 3 i
Ijin
Usa
ha
Peru
bah
an
Pen
an
am
an
Mo
dal
1La
pora
nH
asil
Pem
erik
saan
Proy
ekY
ang
Dita
nda
fang
ani
oleh
timp
elak
san
aan
LH
P(K
husu
sB
agi
Keg
iata
nU
sah
aya
ngM
emer
luka
nfa
sili
tas
bea
mas
uk
atas
impo
rb
aran
gd
anb
ahan
)2.
Foto
cop
yak
taP
endi
rian
(dan
peru
baha
n)di
leng
kapi
pen
ges
ahan
dari
men
tri
HU
KU
Md
anH
AM
3.Fo
toC
opy
PPM
/izin
Pri
nsip
peri
uasa
nPM
/IZIN
Usa
ha
per
iuas
an4.
Foto
cop
yK
TP
DA
NN
PW
P5.
Buk
tip
eng
gu
naa
nta
nah
atas
nam
ape
rusa
haan
:rot
oco
pyse
rtif
ikat
Hak
Ata
sT
an
ah
/Ak
taJu
al
beli
Tan
ah
ole
hP
PA
T.a
tau
foto
copy
perj
anji
anse
wa
men
yew
ata
nah
6.B
ukti
ged
un
gB
angu
nan:
Fot
oco
py1M
BD
anH
O/S
ITU
7.Fo
toco
py
Lap
oran
Keg
iata
nP
enan
aman
Mod
al(L
KP
M)S
emed
ter
akhi
r8.
Foto
copy
per
setu
juan
/pen
ges
ahan
Ana
lisi
Men
gena
iS
amp
akL
ingk
unga
n(A
MD
AL
)ata
uU
pya
Pen
gola
han
LiN
gkun
gan(
UK
L)
dan
upya
Pem
anta
uan
Lin
gkun
gan(
UP
L)
9.P
ersy
arat
anL
ain
Seb
agai
man
adi
Atu
rD
alam
pera
tura
nIn
stan
site
kn
iste
rkai
td
an/a
tau
per
atu
ran
dae
rah
sete
mp
at10
.M
engi
siB
lang
koPe
rmoh
onan
Izin
Usa
haPe
ruba
han
PM
60
Men
itRp
.O,-
i
\ i \ t I I i \ j \ i 3 I
28
Ijin
Usa
ha
Pen
gg
abu
ng
anP
en
an
am
an
Mo
dal
10
Lap
oran
Has
ilP
emer
iksa
anP
roye
kya
ngdi
tand
atan
gani
oleh
TIM
Pela
ksan
aan
LH
P
Foto
copy
akta
Pen
diri
an(d
anpe
ruba
han)
dile
ngka
pip
eng
esah
anda
rim
entr
iH
UK
UM
dan
HA
MFo
toC
opy
PPM
/izin
Pri
nsip
peri
uasa
nPM
/IZIN
Usa
ha
per
iuas
anFo
toco
py
KT
PD
AN
NP
WP
Buk
tip
eng
gu
naa
nta
nah
atas
nam
ap
eru
sah
aan
:ro
toco
pyse
rtif
ikat
Hak
Ata
sT
an
ah
/Akt
aJu
albe
liT
anah
ole
hP
PA
T.a
tau
foto
cop
ype
rjan
jian
sew
am
eny
ewa
tan
ahB
ukti
ged
un
gB
ang
un
an:F
oto
cop
y1M
BD
anH
O/S
ITU
Foto
copy
Lap
oran
Keg
iata
nP
enan
aman
Mod
al(L
KP
M)S
emed
ter
akhi
rFo
toco
py
per
setu
juan
/pen
ges
ahan
Ana
lisi
Men
gena
iS
amp
akL
ingk
unga
n(A
MD
AL
)ata
uU
pya
Pen
go
lah
anL
iNgk
unga
n(U
KL
)d
anup
yaP
eman
tau
anL
ingk
unga
n(U
PL
)P
ersy
arat
anL
ain
Seb
agai
man
adi
Atu
rD
alam
pera
tura
nIn
stan
site
knis
terk
ait
dan
/ata
up
erat
ura
nd
aera
hse
tem
pat
Kes
epak
atan
Sel
uruh
Pem
egan
gsa
ham
mas
ing-
mas
ing
per
usa
haa
n.b
aik
3H
ari
Rp-
0,-
-AT
K
-Kom
pute
r
18
f
No
.Jen
isI
Pelay
anan
j
11 12
msu
pu
np
eru
sah
aan
yan
gm
eng
gab
un
gk
ante
nta
ng
per
setu
juan
pen
gg
abu
ng
anp
eru
sah
aan
dal
amb
entu
kA
kta
Per
yat
aan
Kep
utu
san
Rap
atU
mum
Pem
egan
gS
aham
Kes
epk
atan
selu
ruh
Pem
egan
gsa
ham
per
usa
haa
nte
ntn
gre
nca
na
pen
gg
abu
ng
anp
eru
sah
aan
(mer
ge
pla
n)d
alam
ben
tuk
Akt
aM
erge
rya
ngte
lah
dise
tuju
iol
ehm
entr
iH
ukum
Dan
HA
MM
engi
siB
lang
koP
erm
oh
on
anIz
inU
sah
aP
eng
gab
un
gan
PM
Per
sya
rata
nW
aktu
Pen
yele
saia
nBi
aya
~|Sa
rpra
sP
elay
anan
jK
et
iB
idan
gP
erh
ub
un
ga
n,
Ko
mu
nik
asi
da
nIn
form
ati
ka1
:1
.Iz
inP
eng
emk
an/
1.
Pem
enu
han
per
syar
atan
adm
inis
tras
im
elip
uti:
12H
ari
kerj
aR
p1.
000/
m5
-ATK
j!
IR
ek
lam
asi
Pan
tai
a.
Akt
ape
ndir
ian
per
usa
haa
nse
jak
dite
rim
a-K
om
pu
ter
j
J j ? [ i ! [ I •
a.P
eng
emk
anb
.
c.
d.
2. 3.
Nom
orpo
kok
waj
ibpa
jak
Su
rat
ket
ran
gan
Dom
insi
liP
eru
sah
aan
Ket
eran
gan
Pen
angg
ungj
awab
kegi
atan
Pem
enu
han
per
syar
atan
Tek
nis
mel
iput
i:a.
Ket
eran
gan
men
gen
aim
aksu
dd
antu
juan
keg
iata
np
eng
emk
anb.
Lok
asi
dan
koor
dina
tge
ogra
fis
area
lya
ngak
andi
keru
kc.
Pet
ap
eng
uk
ura
nk
edal
aman
awal
dari
loka
siy
ang
akan
dike
rjak
and.
Unt
ukp
eng
erja
anp
eng
eru
kan
dal
amp
eman
faat
anm
ater
ial
keru
kh
aru
sm
end
apat
izin
terl
ebih
dah
ulu
dari
inst
ansi
yan
gb
erw
enan
g.
e.ha
sil
peny
elid
ikan
tan
ahd
aera
hy
ang
akan
dike
ruk
untu
km
eng
etah
ui
jeni
sd
anst
rukt
urda
rita
nah
f.H
asil
stud
ian
alis
ism
eng
enai
dam
pak
ling
kung
anat
ause
suai
ket
entu
any
ang
ber
lak
ug.
Pet
asi
tuas
ilo
kasi
dan
tem
pat
pem
bu
ang
any
ang
tela
hdi
setu
jia
oleh
otor
itas
pel
abu
han
/un
itp
eny
elen
gg
ara
pel
abu
han
,y
ang
dile
ngka
pid
eng
anko
ordi
nat
geog
rafi
s.S
ura
tp
ern
yat
aan
bah
wa
peke
rjaa
np
eng
emk
anak
andi
laku
kan
oleh
per
usa
haa
np
eng
eru
kan
yan
gm
emili
kiiz
inu
sah
ase
rta
mem
puny
aik
emam
pu
and
anko
mpe
tens
iun
tuk
mel
akuk
an
per
mo
ho
nan
den
gan
leng
kap
dan
ben
ar
] ! 5 5 ! | i i i ! i | i i i \ ) i i \ j i s 1 s jp
eng
eru
kan
.\ I ! 1 i \
19
4 t
Ib.
Rek
lam
asi
No
Jen
is
Pel
aya
na
n
6
BID
AN
GS
OS
IAL
1.
Rek
om
en
dasi
Izin
undi
ang
rati
sb
erh
adia
h(U
GB
)
Pem
enu
han
pers
yara
tan
adm
inis
tras
im
elip
uti:
Akt
ape
ndir
ian
per
usa
haa
nN
omor
poko
kw
ajib
paja
kS
ura
tk
etra
ng
anD
omin
sili
Per
usa
haa
nK
eter
anga
nP
enan
ggun
gjaw
abke
giat
anP
emen
uh
anpe
rsya
rata
nte
knis
mel
iput
i:a.
Ket
eran
gan
men
gena
im
aksu
dd
antu
juan
kegi
atan
rek
lam
asi
b.L
okas
id
anko
ordi
nat
geog
rafi
sar
eaya
ngak
andi
rekl
amas
ic.
Pet
ape
nguk
uran
keda
lam
awal
dari
loka
siya
ngak
andi
kerj
akan
d.H
asil
stud
ian
alis
ism
enge
nai
dam
pak
ling
kung
an/k
eten
tuan
yan
gbe
rlak
uS
urat
pern
yata
anba
hwa
peke
rjaa
nre
klam
asi
akan
dila
kuka
nol
ehpe
rusa
haan
peng
eruk
anya
ngm
emili
kiiz
inus
aha
sert
am
empu
nyai
kem
ampu
an/
kom
pete
nsi
untu
km
elak
ukan
pen
gem
kan
Rek
omen
dasi
dari
syah
band
arse
tam
pat
berk
oord
inas
ide
ngan
kant
ordi
stri
kna
figa
sise
tem
pat
terh
adap
asp
ekke
sela
mat
anpe
laya
ran
sete
lah
men
dapa
tper
tim
bang
anda
rike
pala
kant
ordi
stri
kna
figa
sise
tem
pat
Rek
om
end
asi
dari
otor
itas
pel
abu
han
/un
itp
eny
elen
gg
araa
npe
labu
han
dari
pela
buha
nse
tem
pat
akan
kese
suai
ande
ngan
renc
ana
indu
kpe
labu
han
bagi
peke
rjaa
nre
klam
asi
yan
gbe
rada
dida
iam
dae
rah
ling
kung
anke
rja
dan
dae
rah
ling
kung
anke
peti
ngan
pela
buha
nR
ekom
enda
sida
riB
upat
i/W
alik
ota
sete
mpa
tak
anke
sesu
aian
deng
anre
ncan
aum
umta
taru
ang
wila
yah
Kab
upat
en/K
ota
yang
bers
angk
utan
bagi
peke
rjaa
nre
klam
asi
diw
ilaya
hpe
rair
ante
rmin
al
kh
usu
s
Per
sya
rata
n
Foto
Cop
yK
TP
per
mo
ho
nan
Bag
ib
adan
yang
kegi
atan
nya
dibi
dang
usa
ha
perd
agan
gan
haru
sm
em
ilik
isu
rat
izin
usah
a
Bag
ipe
moh
onpe
mul
a,m
elam
pirk
anA
kte
nota
ries
/A
kte
pend
iria
n/pe
mbe
ntuk
anD
aft
ar
rin
cia
nd
an
nil
aih
ad
iah
mem
beri
kan
sum
ban
gan
pem
ban
gu
nan
soci
ald
aera
hse
besa
r5%
dari
tota
hTiJ
aiJi
adia
h.J
iepa
d^^e
jTip
rovT
JIIY
dan_
12H
ari
kerj
ase
jak
dite
rim
ap
erm
oh
on
and
eng
anle
ngka
pd
an
ben
ar
Rp.
1.00
0/m
3
Wa
ktu
_.
Peny
eles
pe|a
Jnan
Sarp
ras
am
5H
ari
Rp.
0,-
-AT
K
-Kom
pute
r
Ket
20
*\
!3.
Rek
om
en
dasi
peng
umpu
lan
uang
atau
bar
ang
(PU
B)
Pen
daf
tara
nO
rgan
isas
iS
osi
al/
LS
M/U
KS
Su
rat
Tan
da
Pen
daf
tara
nU
lan
gO
rgan
isas
iS
osia
l
dise
tor
mel
alui
Ben
dah
ara
kh
usu
sp
ener
ima
din
asso
cial
prov
insi
6.M
enye
tor
10%
dari
tota
lnila
ihad
iah
keR
eken
ing
Kem
entr
ian
socia
l7.
Men
yeto
rRp.
200.
000
keR
eken
ing
Dir
jen
soia
l8.
Men
yeto
rR
p50
.000
keR
eken
ing
Dir
jen
soci
al9.
Men
gisi
form
ulir
Per
moh
onan
deng
anke
leng
kapa
nad
min
istr
asi
diat
asdi
ajuk
anR
epad
aG
uber
nur
DIY
mel
alui
Din
asso
cial
Prov
insi
DIY
den
gan
teb
usa
nB
iro
Hu
ku
mS
etd
aP
rov
insi
1.Pr
ogra
mPU
Bda
npr
ogra
mpe
runt
ukan
nya
2.K
elen
gkap
anp
enu
nja
ng
:a.
Akt
eL
emba
ga/l
zin
usa
ha
atau
seje
nisn
ya(A
D/A
RT
)b.
Pen
angg
ungj
awab
/kep
anit
iaan
prog
ram
c.P
ropo
sal
kegi
atan
yang
akan
dila
ksan
akan
(PU
Bya
ngca
kupa
nw
ilaya
hpe
ngum
pula
nnya
hany
ada
lam
bata
sw
ilaya
hpr
ovin
si/K
abup
aten
/Kot
a)
1.A
kte
nota
ries
/ang
gara
nd
asar
yang
tela
hm
enca
ntum
kan
asas
panc
asil
ad
anU
UD
1945
2.A
ngga
ran
rum
ahta
ngga
(AR
T)3.
Sus
unan
peng
urus
anle
ngka
pde
ngan
alam
atny
a4.
Lap
oran
kegi
atan
bida
ngus
aha
kese
jaht
eraa
nso
cial
yang
tela
hd
ilak
san
ak
an
5.D
afta
rb
inaa
n/s
asar
ang
arap
sesu
aid
eng
anje
nis
pela
yana
n/pe
nnya
ntun
anny
a6.
Pen
gaju
anpe
ndaf
tara
ndi
laku
kan
sete
lah
seta
hun
ber
op
eras
i
1.A
kte
nota
ries
/ang
gara
nd
asar
yang
tela
hm
enca
ntum
kan
asas
panc
asil
ada
nU
UD
1945
2.A
ngga
ran
rum
ahta
ngga
(AR
T)
3.S
usu
nan
pen
gu
rusa
nle
ngka
pd
eng
anal
amat
nya
4.L
apor
anke
giat
anbi
dang
usah
ake
seja
hter
aan
soci
alya
ngte
lah
dil
ak
san
ak
an
5.D
afta
rbi
naan
/sas
aran
gara
pse
suai
deng
anje
nis
pela
yana
n/pe
nnya
ntun
anny
a6.
Pen
gaju
anpe
ndaf
tara
nul
ang
dila
kuka
n3b
ulan
sebe
lum
mas
abe
rlak
usu
rat
pen
daf
tara
nla
ma
7H
ari
3H
ari
3H
ari
Rp.
0,-
Rp.
0,-
Rp.
0,-
-AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Kom
pute
r
21
No
Jen
is
Pel
aya
na
nP
ers
ya
rata
nW
aktu
Pen
yele
sain
Bia
yaP
ela
yan
an
Sa
rpra
sK
et
BID
AN
GK
ES
EH
AT
AN
K0
W:;
5;4
S;5
^K
K#
K^
Si;®
ft|s
l5
S•:
':^
:!M
M^
^M
iMva
>SaS
S:/S
S(:;;
i:>^:7
:,!;S
|
j""
IZIN
Ij
No
nIz
in
Reko
men
da
si
Izin
Pro
du
ksi
Ko
smeti
ka
Gol
onga
nA
&B
8. 9.
10
.
11
.
12
.
Sara
naB
engk
el(w
orks
hop)
Kel
eng
kap
an
Ad
min
istr
asi
:a
.K
art
uP
ers
ed
iaa
n
b.
Ka
rtu
Pem
beli
an
c.K
artu
Gu
da
ng
d.K
artu
Bar
ang
Fot
oC
op
y:H
O.S
IUP
.NP
WP
Da
fta
rn
am
aD
irek
sid
an
Dew
an
Ko
mis
ari
sD
afta
rA
lkes
yan
gdi
salu
rkan
Su
rat
Perm
oh
on
an
:
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
Fot
oC
op
yIz
inu
sah
aIn
dust
ri/T
anda
daft
arD
istr
ibus
iya
ng
tela
hdi
Leg
alis
irN
am
aD
irek
tur/
Pen
guru
sF
oto
Co
py
KT
PD
irek
siP
eru
sah
aa
n/p
eng
uru
sS
usu
sna
nD
irek
si/P
engu
rus
Sura
tP
erny
ataa
nD
irek
si/P
engu
rus
tida
kte
rlib
atda
lam
pela
ngga
ran
pera
tura
npe
rund
ang-
unda
ngan
dibi
dang
farm
asi
Fot
oC
op
yA
kta
nota
ries
pern
diri
anp
emsa
ha
an
yang
tela
hd
isya
hka
nse
sua
ike
ten
tua
npe
ratu
ran
Fot
oC
op
yN
omor
po
kok
waj
ibpa
jak
(NP
WP
)D
enah
bang
unan
yang
disy
ahka
nol
ehke
pala
ba
da
nB
entu
kda
nje
nis
sed
iaa
nK
osm
etik
aya
ngdi
buat
Daf
tar
pera
lata
nya
ngte
rsed
iaS
ura
tP
erny
ataa
nke
sed
iaa
nbe
kerj
ase
ba
ga
iA
po
teke
rp
ena
ng
gu
ng
jaw
ab
Fot
oC
op
yIj
azah
dan
sura
tta
nda
Reg
istr
asiA
po
teke
rpe
nang
gung
jaw
abya
ngte
lah
diL
egal
isir
.
Su
rat
Izin
Pen
dir
ian
Syar
atke
leng
kapa
nad
min
istr
asi
pend
iria
nR
um
ah
Saki
tP
rata
ma
Ru
ma
hS
akit
1.S
ura
tP
erm
oh
on
an
dari
pem
ilik
berm
ater
aiR
p.6
.00
0P
rata
ma
2.
Stu
dy
kela
yaka
n3
.M
ast
er
Pla
n
4.
Sta
tus
kep
emil
ika
n5
.R
eko
men
da
si
Izin
men
dir
ika
n
6.Iz
inU
Uga
nggu
an7
.P
ersy
arat
anpe
ngo
laha
nL
imba
h8
.L
ua
sT
an
ah
da
nse
rtif
ika
t
9.
pen
am
aa
n
10
.IM
D
-1
1.
Izin
pen
gg
un
aa
nb
an
gu
na
nda
nsu
rat
Izin
tem
pa
tusa
ha
14
Ha
riR
p.O
,-
3B
ula
nR
p5.
000.
000,
-
^AT
K
-Kom
pute
r
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
23
ft*
r
6.
Su
rat
Izin
Op
eras
ion
alR
um
ahS
ak
itP
rata
ma-
1.
2.
3.
4.
6.
7.
8.
Su
rat
Per
mo
ho
nan
ber
mat
erai
Rp
6.0
00
Foto
Co
py
Su
rat
Izin
pend
iria
nR
um
ahsa
kit
Stu
dy
kel
ayak
anO
per
asio
nal
Su
rat
per
ny
ataa
nda
ripe
mili
ky
ang
men
yat
akan
bah
wa
san
gg
up
men
taat
ip
erat
ura
nU
Uy
ang
ber
lak
uFo
toC
opy
Ser
tifi
katT
anah
/Su
rat
perj
anji
anS
ewa
dan
Su
rat
per
ny
ataa
nk
erel
aan
untu
kdi
diri
kan
Str
uktu
rO
rgan
isas
iR
um
ahsa
kit
dan
urai
anT
ug
asFo
toC
opy
stan
dar
op
eras
ion
ald
anp
rose
du
rD
afta
rket
eran
gan
med
is,p
aram
edic
,dan
nonm
edis
_
f 3B
uia
n|
Rp
5.00
0.00
0,-
-AT
K
-Ko
mp
ute
r
BU
PA
TI
KE
PU
LA
UA
NS
AN
GIH
E,
HIR
QN
1M
US
RO
MP
AS
MA
KA
GA
NS
A
24
\