ulkus kaki diabetik

• Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

• Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).

• Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

• Penderita Diabetes mellitus berisiko 29 X terjadi komplikasi ulkus diabetika.

• Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati.

• Ulkus diabetika mudah berkembang menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula darah yang tinggi menjadi tempat yang strategis untuk pertumbuhan kuman

• Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat

EtiologiFaktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus

diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen.

1. Faktor endogen. a. Genetik, metabolik. b. Angiopati diabetik. c. Neuropati diabetic2. Faktor ekstrogen a. Trauma b. Infeksi c. Obat

• Angiopati dapat menyebabkan sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993)

• Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus

• Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

Patofisiologiangiopati diabetik.

makroangiopati mikroangiopati

kalus keras dan tebal

Neuropati sensoris perife

kerusakan jaringan dibawah area kalus.

terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus

Klasifikasi

Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner dikutip oleh Waspadji S, terdiri dari 6 tingkatan :

0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan

inflamasi jaringan.3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan

formasi abses.

4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.

5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

Tahapan Ulkus

Secara umum, ulkus kaki diabetik dapat dibagi menjadi tahapan-tahapan berikut:

• Tahap 0: Tidak ada luka, namun ada deformitas kaki atau pembentukan kalus.

• Tahap 1: Ulkus kecil yang dangkal• Tahap 2: Ulkus yang meluas ke tulang atau kapsul

sendi• Tahap 3: Ulkus dengan infeksi, abses atauosteomielitis• Tahap 4: Jaringan di telapak kaki bagian depan atau

tumit mati (gangren)• Tahap 5: Jaringan di daerah seluruh kaki mati

Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :a. Sering kesemutan.b. Nyeri kaki saat istirahat.c. Sensasi rasa berkurang.d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis,

tibialis dan poplitea.f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.g. Kulit kering

Manifestasi Klinis

gejala klinis 5 P yaitu :1. Pain (nyeri)2. Paleness (kepucatan)3. Paresthesia (kesemutan)4. Pulselessness (denyut nadi hilang)5. Paralysis (lumpuh)

bentuk-bentuk gangren diabetik pada kaki

a. Ulkus yang terjadi karena sumbatan aliran darah

b. Ulkus DM arteriosclerotik

c. Dengan perawatan yang baik ulkus pada kaki penderita diabees akan menyembuh dengan sendirinya hanya saja gula darah penderita ini juga harus di kontrol.

b. Ulkus yang terjadi karena gangguan sensasi syaraf

Ulkus DM neuropatik

c. Ulkus yang terjadi karena gabungan keduanya

Kombinasi sklerotik dengan neuropatik

Gangren DM terdiri dari : a. Gangrene kering ( dry

gangrene ) Untuk kasus seperti ini

sebaiknya tindakan amputasi tidak bisa ada choice lain. karena jaringan mati sudah tidak mungkin membaik lagi atau jika di biarkan berjalan lebih lama akan terjadi auto amputasi alias bagian yang hitam akan copot dengan sendirinya.

b. Gangrene basah ( wet gangrene )

Pada kasus seperti ini masih ada tempat untuk perawatan luka dengan telaten dan rutin sampai terbentuk jaringan granulasi dan menutup secara primer atau dengan bantuan tandur kulit. hanya saja perlu spare waktu yang lebih lama dan biaya yang lebih besar tentunya.

Pencegahan

• Periksa kaki Anda secara teratur setiap hari, Perhatikan apakah ada kulit yang robek, memar, ruam, melepuh, atau kapalan. Segera konsultasikan dengan dokter bila Anda menemukan masalah di kaki yang tidak sembuh dalam beberapa hari.

• Cuci kaki Anda setiap hari dengan sabun yang lembut. • Potonglah kuku-kuku di jari kaki Anda dengan hati-

hati. • Olesi kaki dengan krim pelembab agar tidak retak,• Gunakan alas kaki. • Pilih kaus kaki dengan kandungan katun yang tinggi • Jadwalkan kunjungan ke dokter. Pasien diabetes perlu

diperiksa dokter setidaknya setahun sekali. Dokter akan memeriksa kaki Anda untuk melihat tanda-tanda awal gangguan saraf atau sirkulasi darah dan masalah kaki lainnya.

• Menurut Smeltzer dan Bare (2001: 1226), tujuan jangka panjang adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:

a. Diet Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar

untuk, mencegah kadar glukosa darah yang tinggib. Latihan

Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin

c. PemantauanDengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

Kontrol nutrisi dan metabolik• Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan

dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl.

• Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%.

• Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.

• Penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total

• GAMBARAN EFEKTIFITAS PENGGUNAAN KOMPRES Nacl 0,9% TERHADAP PROSES PENYEMBUHAN ULKUS DIABETIK DI RUANGAN IP DAN IW IRNA C PENYAKIT DALAM RS. DR. M. DJAMIL PADANG

• Penyembuhan ulkus diabetik ini merupakan suatu proses yang sangat komplek, sehingga memerlukan intervensi yang terus menerus. Penggunaan NaCl 0,9% dalam melakukan perawatan ulkus diabeik sudah tidak asing lagi, karena NiaCl 0,9% ini merupakan cairan isotonik dan cairan fisiologis yang baik digunakan untuk pembersih, pembasuh, dan kompres pada luka.

• Hasil penelitian didapatkan pada responden 1 dan 2 mengalami perbaikan pada kondisi luka yaitu fase proliferasi pada hari ke 16, sedangkan pada responden ke 3 tidak mengalami perubahan setelah dilakukannya penelitian. Berdasarkan hasil penelitian tersebut penggunaan NaCl 0,9% termasuk cepat dalam upaya penyembuhan ulkus diabetik sampai pada fase proliferasi,

Cara Modern Dalam Menilai Perkembangan Ulkus Diabetikum

Jon Hafan Sutawardana, NPM. 1106042946, Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

• Perawat professional memiliki peran penting dalam memberikan perawatan yang berkualitas terutama perawatan luka kronis seperti ulkus diabetikum.

• Melakukanperawatan luka dengan pendekatan teknologi yang baru sangat dibutuhkan oleh perawat karena merawat luka juga membutuhkan kajian data yang cepat dan akurat sehingga bisa dilakukan tindakan perawatan yang tepat.

• Penilaian ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi.

• Monitoring terhadap luas luka adalah salah satu bagian penting dalam mengkaji dan merawat luka kronik. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi.

• Pendekatan teknologi terbaru yang lebih akurat dan reliabel dalam mengukur luas luka saat ini adalah penggunaan Wound Measurement Device (WMD).Wound Measurement

• Device (WMD) adalah salah satu teknik pengukuran non-contact dimana kamera digital yang dilengkapi dengan software yang digunakan untuk mengintepretasikan hasil luas luka dengan akurat dan reliabel (Plassmann & Jones 1992).

• Alat ini dikategorikan sebagai teknologi sistem vision-based dan software-based. Dengan alat ini, dua atau lebih gambar pada luka yang sama dapat ditangkap oleh kamera dengan mudah dengan berbagai macam sudut.

• Gambar yang didapat direkontruksi menggunakan komputer menghasilkan model luka berkualitas 3-D kemudian dimasukkan kedalam computer kemudian software akan menentukan luas dan volume dari luka (Langemo, 2001).

• Hasil yang didapatkan kemudian dianalisa dan didokumentasikan untuk menentukan terapi yang tepat untuk merawat luka tersebut khususnya menggunakan modern dressing.

• Langemo et al (1998) melaporkan bahwa keuntungan dari metode ini adalah dapat memproduksi kualitas gambar yang tinggi dibandingkan dengan teknik yang lain dan juga meminimalisir resiko terhadap infeksisilang.

Penilaian Ulkus Kaki Diabetik

Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Ulkus Diabetikum

1. PengkajianMenurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan

Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi

a. Aktivitas / istirahatGejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram ototTanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma

b. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut

Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekungc. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen

Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.

d. Makanan/cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan

BB, hausTanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen

e. Neurosensori Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejangf. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri tekan abdomen

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasig. Pernafasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa

sputum

h. Seksualitas Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme

pada wanitai. Penyuluhan / pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, hipertensi

2. Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah

b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada daerah luka

c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan

d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka

e. Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.

Ulkus dikubitus

Pengertian Luka Dekubitus• Dekubitus yang juga di sebut ulkus dermal / ulkus dekubitus

merupakan nekrosis jariangan local yang terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. ( menurut NPUAP, 1989a, 1989b).

• sebuah definisi baru telah muncul, menurut Margolis (1995) menyebutkan devinisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjol tulang yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki,bahu,punggung dan kepala bagian belakang,dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa,

• Selanjutnya , gangguan ini terjadi pada individu yang berada diatas kursi atau diatas tempat tidur, seringkali pada inkontinesia , dan malnutrisi atau individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan pada tingkat kesadaran.

Tanda dan Gejala Luka Dekubitus.

• Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal

• Tetapi jika terdapat gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalampun tidak menimbulkan nyeri

Gejala Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium:

1. Stadium SatuAdanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.

Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut

• Perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat )

• Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)• Perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang

berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua• Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu

epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang

3. Stadium Tiga• Hilangnya lapisan kulit secara lengkap,

meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat• Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan

kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

• luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit.

• Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang.

• Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat.

• NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial.

• Yang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan.

Faktor Resiko dan Penyebab timbulnya Luka Dekubitus.

yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan.• Faktor yang mempengaruhi durasi dan

intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi.

Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu

• faktor ekstrinsik .yaitu faktor – faktor dari luar yang mempunyai efek deteriorasi pada lapisan eksternal dari kulit.

• faktor intrinsik. Faktor intrinsik yaitu faktor yang berasal dari pasien

. Faktor Resiko Terjadinya Dekubitus

1. Gangguan input sensorik• Klien mengalami perubahan presepsi sensorik

terhadap nyeri dan tekanan yang beresiko tinggi mengalami gangguan integritas kulit dari pada klien yang sensasinya normal.

• Klien yang mempunyai presepsi sensorik yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika salah satu tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar sehingga setelah klien sadar dan berorientasi mereka dapat mengubah posisi mereka atau meminta bantuan untuk mengubah posisi

2. Gangguan fungsi motorik• Klien yang tidak mampu mengubah posisi secara

mandiri beresiko tinggi terhadap terjadinya dekubitus. Klien tersebut dapat merasakan tetapi tidak mampu mengubah posisinya secara mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut .

3. Perubahan tingkat kesadaran• Masalah ini biasanya terjadi pada klien koma,

tidak mampu memahami bagaimana menghilangkan tekanan itu . sehingga tidak dapat melindungi dirinya sendiri dari dekubitus

4. Gips, traksi, alat ortotik, dan peralatan lain

• Semua peralatan yang memberikan tekanan terhadap kulit klien menyebabkan dekubitus dengan keadaan pasien kurang sadar atau tidak sadar

Faktor Penyebab terjadinya Luka Dekubit

1. Mobilitas dan aktivitas• Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah

dan mengontrol posisi tubuh• sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk

berpindah. • Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan

dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.

2. Penurunan sensori persepsi• Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami

penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan .

3. Kelembapan• Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat

mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi

• Kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4. Tenaga yang merobek ( shear )• Merupakan kekuatan mekanis yang

meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol.

5. Pergesekan ( friction)• Pergesekan terjadi ketika dua permukaan

bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit.

6. Nutrisi• Menurut penelitian Guenter (2000) stadium

tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

• 7. Usia• Penuaan mengakibatkan kehilangan otot,

penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis.

8. Tekanan arteriolar yang rendah• Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom

( 1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

9. Merokok• Nikotin yang terdapat pada rokok dapat

menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.

cara pencegahan dan pengobatan luka dekubitus

Karena dekubitus lebih mudah dicegah dari diobati, maka sedini mungkin harus dicegah dengan cara :

• Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali• Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda untuk

menegakkan mereka setiap 10 menit. • Anjurkan masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan

adekuat. Karena kerusakan kulit lebih mudah terjadi dan lambat untuk sembuh jika nutrisi pasien buruk.

• Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif terhadap kulit.

• Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area kemerahan dengan segera.

• Jaga agar kulit tetap kering• Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan• Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang

beresiko terjadi dekubitus• Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering

menggunakan losion• Jangan gunakan losion pada kulit yang rusak• Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah

baring• Lakukan latihan serak minimal 2x sehari untuk

mencegah kontraktur

• Pengobatan luka dekubitusTahap – tahap kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan terjadi dalam 4 tahap, maka dari itu pengobatan atau intervensi keperawatan pada tiap tahap/dapat membatasi proses dan menghindari kerusakan lebih lanjut.

Tahap satu yang ditandai dengan :Kulit menjadi kemerahan, akan berubah warna biru ke abu – abuan

disekitar daerah yang mengalami tekanan. Pada orang yang berkulit gelap daerah tersebut terlihat lebih kering

• Masase bagian luar daerah yang kemerahan• Jaga agar area sekitar kulit yang rusak tetap bersih dan kering• Kurangi semua tekanan berlebihan pada area tersebut• Menganjurkan diet bergizi dan cairan yang adekuat• Jaga agar kulit yang rusak tetap tertutup sesuai instruksi, biasanya

dengan balutan steril kering atau penutup proteksif lainnya.• .Tempatkan pasien pada matras egrate, agar berat badan

terdistritansi ke seluruh permukaannya dan memberikan sirkulasi udara.

• Laporkan indikasi infeksi seperti bau atau drainase, pendarahan dan perubahan ukuran.

• Pokumatasikan adanya area yang potensia rusak pada catatan pasien

Tahap dua, yang ditandai dengan :Kulit memerah dan terdapat lesi seperti suka

melepuh didaerah tersebut, kulit bisa rusak atau tidak.

• Pindahkan tekanan dengan mengganti posisi pasien

• Masase dengan lembut daerah sekitar area yang memerah untuk mencegah pembentukan luka baring.

• Dokumentasikan pada catatan perawatan

Tahap tiga, yang ditandai dengan :• ►Semua lapisan kulit rusak,

Tindakan.• Untuk mencegah infeksi perawat dapat mencari

daerah luka dengan bahan bakteriostatik misalnya : Phisonex, cara klens, dan Bioleks, pengobatan spesifik bervariasi sesuai dengan instruksi dokter.

• Jika ada jaringan mati (nevkrotik) salep yang mengangkat jaringan mati (debinderment) dari luka, tersebut dapat diinstruksikan. Pengobatan ini dilakukan oleh dokter atau perawat.

• lesi terbuka ditutup tidak terlalu ketat , dijaga agar tetap lembab dengan menutupinya menggunakan hidrokoloid seperti kembaran tipis dinoderm. Kmudian diplester

• Ganti balutan setiap 3 sampai 5 hari, kecuali jika balutan tersebut bocor.

• Pada kasus yang parah, pembedahan mungkin diperlukan untuk menutupi daerah ulkus.

Tahap empat, ditandai dengan : ► Ulkus meluas, menembus kulit jaringan subtenta, dan dapat melibatkan tentang, otot dan struktur – struktur lainnya.Tindakan

• Lanjutkan tindakan yang digunakan pada tahap sebelumnya

• Pengkajian yang konstan terhadap kerusakan kulit meliputi pengukurn luas luka dan mengobservasi dan mengevaluasi penyembuhan

makroangiopati

Iskemik

berkurangnya denyutnadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea

kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal

nekrosis jaringan

timbul ulkus