PENDAHULUAN

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik pada penyandang diabetes

mellitus (DM). Seiring dengan meningkatnya jumlah penyandang DM, maka prevalensi kaki

diabetik diperkirakan akan meningkat juga. Banyak faktor yang berkaitan dengan kaki diabetik

yaitu neuropati, infeksi dan kelainan vaskular, sehingga pengelolaan yang diberikan disesuaikan

dengan mekanisme yang mendasari atau yang dominan.Pengelolaan kaki diabetes sudah dimulai

saat seseorang dinyatakan DM meski belum timbul luka, yang disebut dengan penyaringan atau

deteksi dini.Dengan deteksi dini yang optimal, diharapkan penyandang DM dapat terhindar dari

masalah kaki diabetes yang kompleks karena mampu melakukan tindakan pencegahan dan

perawatan kaki diabetes dengan baik.

Apabila telah terjadi kelainan baik kelainan struktural ataupun luka pada kaki, maka

diperlukan tindakan yang cepat, tepat dan efektif untuk mencegah tindakan amputasi. Selain

peran tenaga kesehatan dalam merawat kelainan kaki, keberhasilan pengelolaan pada kasus kaki

dipengaruhi oleh beberapa hal seperti beranya infeksi, lamanya menderita ulkus sebelum

berobat, ketersediaan antibiotik, kendali glukosa darah, ada tidaknya dan beratnya penyakit yang

menyertai, ada tidaknya kelainan vaskular dan lamanya menderita DM.

Adanya pemahaman yang baik pada pasien tentang DM dan segala komplikasi kroniknya

serta perawatan luka yang adekuat merupakan faktor yang sangat mempengaruhi keberhasilan

terapi bahkan pencegahan luka ataupun kecacatan. Sejauh ini, perawatan luka yang baik dapat

dinikmati di rumah sakit-rumah sakit beberapa kota besar. Keterampilan perawatan luka yang

baik dapat membantu proses penyembuhan luka dan memperpendek masa sakit maupun masa

perawatan. Kerjasama antara dokter spesialis penyakit dalam, dokter umum dan perawat dalam

merawat pasien DM dengan masalah kaki sangat berperan mempercepat masa perawatan.

Melihat hal tersebut maka diharapkan dengan pelatihan perawatan kaki diabetik ini, dapat

meningkatkan keterampilan dan pengetahuan penatalaksanaan holistik pada masalah kaki

diabetik, terutama rumah sakit-rumah sakit di tingkat propinsi yang sering menjadi tempat

rujukan.

ETIOLOGI

Penyebab :

a. Angiopati

i. Perdarahan jaringan marginal

b. Neuropati

i. Paralisis otot kaki

ii. Rasa mati

iii. Gangguan saraf autonom

c. Trauma

d. Infeksi sekunder

Faktor resiko:

1. Trauma terus menerus

2. Tekanan abnormal

3. Lingkungan diabetes subur untuk berkembang bakteri patogen

4. Perfusi jaringan kulit kurang baik

5. Kurang mendapat nutrien karena dialirkan melalui pintas arteri-vena subkutis

6. Merokok

7. Hipertensi

8. Hiperkolesterolemia

9. Laki-laki

EPIDEMIOLOGI

Kaki diabetik merupakan komplikasi kronik DM yang paling ditakuti karena tindakan

amputasinya. Kasus ulkus dan gangren diabetik merupakan kasus DM yang paling banyak

dirawat di rumah sakit. Diperkirakan sekitar sepertiga dari pasien DM akan mengalami masalah

kaki. Dari beberapa penelitian di Indonesia, angka kematian akibat ulkus atau gangren berkisar

17-23% sedangkan angka amputasi berkisar 15-30%. Angka kematian satu tahun pasca amputasi

berkisar 14,8% dan jumlah ini meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%. Rerata umur pasien

hanya 23,8 bulan pasca amputasi.

PATOFISIOLOGI

Terjadinya masalah kaki diawali dengan hiperglikemia yang tidak terkontrol pada penyandang

DM sehingga menimbulkan komplikasi kronik seperti neuropati perifer, gangguan vaskular,

infeksi dan perubahan pada plantar kaki. Neuropati, baik neuropati motorik maupun sensorik dan

autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian

menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan

mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi

mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan menjadi

lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.

a. Neuropati perifer

Penyebab neuropati perifer belum diketahui pasti, diduga berbagai gangguan

metabolisme dan oklusi vasavasorum pada syaraf memberikan perubahan degenerasi

aksonopati disertai demielinisasi dan gangguan remielinisasi.

Manifestasi neuropati diabetes berupa polineuropati diabetes otonomik,

polineuropati sensori motor distal simetris dan neuropati fokal. Bentuk klinis neuropati

yang paling sering dijumpai adalah neuropati sensori motor distal simetris yang dapat

mencapai 50% pada pasien yang telah menderita DM lebih dari 15 tahun.

Meningkatnya resiko terjadinya ulkus pada keadaan ini disebabkan oleh beberapa

hal sebagai berikut:

Hilangnya sensibilitas yang memberikan perlindungan terhadap rasa nyeri,

tekanan dan suhu.

Neuropati motorik menyebabkan atrofi dan kelemahan otot-otot instrinsik

(interosseus, lumbikal) yang menyebabkan deformitas fleksi (claw toes) sehingga

terjadi peningkatan tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki.

Neuropati otonom perifer menyebabkan produksi keringat berkurang, kulit kering

dan mudah pecah. Neuropati ini menyebabkan vasodilatasi perifer sehingga

terjadi peningkatan pintasan (shunt) arteri-vena yang menyebabkan perubahan

perfusi tulang pada ekstremitas bawah, terjadi peningkatan resorpsi tulang

sehingga terjadi fraktur neuropati (charcot foot).

Pada gangguan neuropati perifer didapatkan refleks tendon Achilles menurun dan

gangguan sensasi yang dapat dibuktikan dengan Semmes Weinstein Monofilament yang

bertujuan mengetahui ambang rasa tekan. Sensasi proteksi masih ada bila penderita masih

merasakan tekanan monofilament berukuran 5,07 yang setara dengan tekanan 10 gram.

b. Gangguan vaskular

Aterosklerosis pada penderita DM akan 2,3 kali lebih tinggi pada populasi

umumnya. Kelainan pembuluh darah jarang menjadi faktor pencetus ulkus tapi dapat

menghambat penyembuhan luka. Gangren yang luas dapat terjadi karena sumbatan

pembuluh darah yang luas yang mengakibatkan amputasi kaki.

Gangguan pembuluh darah dapat dideteksi dengan angiografi, perabaan pulsasi

denyut nadi, alat ultrasound Doppler serta nilai Ankle Brachial Index yaitu perbandingan

tekanan darah sistolik kaki dan lengan.

c. Infeksi

Infeksi pada kaki diabetik diawali adanya luka pada kulit (biasanya adalah luka

neuropatik) yang memungkinkan masuknya flora kulit ke dalam jaringan dermis dan

subkutan.

d. Perubahan tekanan pada plantar kaki

Fernando dan Walewski membuktikan bahwa tidak terdapat perbedaan tekanan

pada bagian lateral kaki termasuk kaput metatarsal jari III, IV dan V baik pada orang

sehat maupun penderita diabetes neuropati. Namun penyandang diabetes dengan

neuropati mempunyai tekanan lebih tinggi pada kaput metatarsal jari I. Sedangkan pada

orang sehat, tekanan yang tinggi terdapat pada tumit. Hal ini disebabkan sudah terjadi

perpindahan tekanan dari tumit ke bagian depan kaki pada awal neuropati. Tidak terdapat

perbedaan tekanan pada sisi-sisi plantar kaki yang lain.

Veves A, Murray H dan Young MJ mendapatkan bahwa tukak kaki pada penderita

diabetes neuropati sering terjadi pada daerah dengan tekanan besar yaitu pada kaput

metatarsal jari III, disusul pada kaput metatarsal jari I. Untuk mengetahui perubahan

tekanan kaki dapat digunakan pemeriksaan Harris Mat Print, pada mana akan tergambar

lokasi dan tekanan yang berlebihan dengan warna yang tinggi densitasnya; sehingga

dapat diketahui daerah rentan tukak yang berguna dalam pengaturan bentuk kasut sepatu

(insole).

Deformitas kaki menyebabkan perubahan tekanan kaki yang akan meningkatkan

risiko tukak seperti perubahan struktur tulang dan jaringan ikat, terbatasnya mobilisasi

sendi, pembentukan kallus. Deformitas kaki (claw toes) yang disebabkan neuropati

motorik sering mengalami ulserasi karena atrofi otot interosseous yang menimbulkan

deformitas fleksi dan meningkatkan tekanan pada daerah metatarsal dan ujung jari kaki

dengan risiko terbentuk kallus yang rentan infeksi.

Luka pada neuropati perifer disebabkan oleh beberapa faktor seperti tekanan terus

menerus (sepatu sempit), tekanan berulang (waktu berjalan), luka tusuk, home surgery

(memotong kuku, mengikis kallus), antiseptik dan trauma panas.

Hiperlipidemia

Merokok

DIABETES MELITUS

“Limited Joint

Movement”

Neuropati Angiopati

Penyakit vaskular periferal

Ischemic limb

Motorik Autonomik Sensorik

Masalah ortopedi (Deformitas kaki)

Plantar pressure ↑

- Pain sensation ↓ - Proprioseptive ↓

Otot hipotropik

Keringat ↓ Altered blood flow

Dry skin fissure

Callus

Engorged vein, Warm foot

ULKUS PADA KAKI

Gangrene

Amputasi

Infeksi

Trauma

Trauma

Trauma

KLASIFIKASI KAKI DIABETES

Terdapat beberapa klasifikasi kaki diabetes. Penggunaan klasifikasi ini bertujuan mempermudah

pengelolaan kaki yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi.

Klasifikasi Texas Modifikasi (lebih kompleks dan lebih mengacu kepada pengelolaan

kaki diabetes)

Stadium

Tingkat

0 1 2 3

A Tanpa tukak atau

pasca tukak,

kulit intak/ utuh

tulang

Luka

superfisial,

tidak sampai

tendon atau

kapsul sendi

Luka

sampai

tendon atau

kapsul

sendi

Luka

sampai

tulang/sendi

B Infeksi 1 Infeksi kulit dan jaringan subkutan

2 Eritema > 2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanda

SIRS (-)

3 Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis, shift

to the left, instabilitas metabolik, hipotensi, azotemia

C Iskemi 1 Terdapat gejala dan tanda PAD (Peripheral Arterial Disease)

tapi belum critical limb ischemia

2 Critical limb ischemia

D Infeksi dan

Iskemi

B1 Infeksi kulit dan jaringan subkutan

B2 Eritema > 2cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanda

SIRS (-)

B3 Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis, shift

to the left, instabilitas metabolik, hipotensi, azotemia

C1 Terdapat gejala dan tanda PAD tapi belum critical limb

ischemia

C2 Critical limb ischemia

Klasifikasi PEDIS International Consensus on the Diabetic Foot 2003

o Klasifikasi mutakhir yang dianjurkan oleh International Working Group on

Diabetic Foot.

o Dengan klasifikasi ini, akan dapat ditentukan kelainan apa yang lebih dominan

(vaskular, infeksi atau neuropati) sehingga arah pengelolaan pun dapat tertuju

dengan lebih baik.

o Misalnya, suatu ulkus gangren dengan critical limb ischemia (P3) tentu lebih

memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan memperbaiki keadaan vaskularnya

dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi menonjol (I4), tentu pemberian antibiotik

harus adekuat. Demikian juga kalau faktor mekanik yang dominan (insensitive

foot, S2) tentu koreksi untuk menguramgkan tekanan plantar harus diutamakan.

Impaired Perfusion 1 None

2 PAD + but not critical

3 Critical limb ischemia

Size/ Extent in mm2 Tissue

Loss/ Depth

1 Superficial full thickness, not deeper than dermis

2 Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous

structures, fascia, muscle or tendon

3 All subsequent layers of the foot involved

including bone and or joint

Infection 1 No symptoms or signs of infection

2 Infection of skin and subcutaneous tissue only

3 Erythema > 2cm or infection involving

subcutaneous stucture(s)

No systemic sign(s) of inflammatory response

4 Infection with systemic manifestation: fever,

leucocytosis, shift to the left, metabolic instability,

hypotension, azotemia

Impaired Sensation 1 Absent

2 Present

Klasifikasi Wagner

0 Kulit intak/utuh

1 Tukak superfisial

2 Tukak dalam (sampai tendo, tulang)

3 Tukak dalam dengan infeksi

4 Tukak dengan gangren pada 1-2 jari kaki

5 Tukak dengan gangren luas seluruh kaki

Klasifikasi Liverpool

Klasifikasi primer Vaskular

Neuropati

Neuroiskemik

Klasifikasi sekunder Tukak sederhana, tanpa komplikasi

Tukak dengan komplikasi

Klasifikasi oleh Edmonds

Stage 1: normal foot

Stage 2: high risk foot

Stage 3: ulcerated foot

Stage 4: infected foot

Stage 5: necrotic foot

Stage 6: unsalvable foot

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting, dan semuanya dapat

dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/ chiropodist maupun

oleh dokter umum/ dokter keluarga

Untuk stage 3 dan 4, kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan

kesehatan yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik

Untuk stage 5 dan 6, jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan

suatu kerjasama tim yang sangat erat, di mana harus ada dokter bedah, utamanya dokter

ahli bedah vaskular, ahli bedah plastik dan rekonstruksi.

Untuk optimalisasi pengelolaan kaki diabetes, pada setiap tahap harus diingat berbagai

faktor yang harus dikendalikan yaitu:

o Mechanical control – pressure control

o Metabolic control

o Vascular control

o Educational control

o Wound control

o Microbiological control – infection control

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu pencegahan terjadinya

kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadi perlukaan pada kulit dan

pencegahan agar tidak terjadi kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan

ulkus/gangren diabetik yang sudah terjadi)

Pencegahan Primer

Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki

diabetes.Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan

penyandang DM, dan harus selalu diingatkan kembali tanpa bosan.Anjuran ini berlaku untuk

semua pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi, ahli perawatan kaki, maupun

dokter sebagai dirigen pengelolaan. Khusus untuk dokter, sempatkan selalu melihat dan

Stadium 1 dan 2

Stadium 3, 4, 5, 6

memeriksa kaki penyandang DM sambil mengingatkan kembali mengenai cara pencegahan dan

cara perawatan kaki yang baik. Berbagai kejadian/tindakan kecil yang tampak sepele dapat

mengakibatkan kejadian yang mungkin fatal.Demikian pula pemeriksaan yang tampaknya sepele

dapat memberikan manfaat yang sangat besar.Periksalah selalu kaki pasien setelah mereka

melepaskan sepatu dan kausnya.

Keadaan kaki penyandang diabetes digolongkan berdasar risiko terjadinya dan risiko

besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya

masalah (Frykberg) :

1) Sensasi normal tanpa deformitas

2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi

3) Insensitivitas tanpa deformitas

4) Iskemia tanpa deformitas

5) Kombinasi/complicated :

a. Kombinasi insensitivitas, iskemia dan/atau deformitas

b. Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot

Pengelolaan kaki diabetes terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya tukak,

disesuaikan dengan keadaan risiko kaki.Berbagai usaha pencegahan dilakukan sesuai dengan

tingkat besarnya risiko tersebut.Peran ahli rehabilitasi medis terutama dari segi ortotik sangat

besar pada usaha pencegahan terjadinya ulkus. Dengan memberikan alas kaki yang baik,

berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik akan dapat dicegah.

Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut : untuk kaki yang kurang

merasa.insensitif (kategori 3 dan 5), alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki

yang insensitif tersebut. Kalau sudah ada deformitas (kategori risiko 2 dan 5), perlu perhatian

khusus mengenai sepatu/alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki.

Untuk kasus dengan kategori risiko 4 (permasalahan vaskular), latihan kaki perlu diperhatikan

benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, tentu saja semua

usaha dan dana seyogyanya perlu dikerahkan untuk mencoba menyelamatkan kaki dan usaha ini

masuk ke usaha pencegahan sekunder yang akan dibahas lebih lanjut di bawah ini.

Pencegahan Sekunder

Dalam pengelolaan kaki diabetes, kerja sama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal

yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil pengelolaan yang maksimal dapat

digolongkan sebagai berikut, dan semuanya harus dikelola bersama :

Mechanical Control-Pressure Control

Wound Control

Microbiological Control-Infection Control

Vascular Control

Metabolic Control

Educational Control

Untuk pengelolaan ulkus/gangren diabetik yang optimal, berbagai hal di bawah ini

merupakan penjabaran lebih rinci dari keenam aspek tersebut pada tingkat pencegahan sekunder

dan tersier, yaitu pengelolaan optimal ulkus/gangrene diabetik.

Kontrol metabolik

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki.Konsentrasi glukosa darah diusahakan

agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait hiperglikemia yang

dapat menghambat penyembuhan luka.Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasikan

konsentrasi glukosa darah.Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki.Nutrisi yang baik jelas

membantu kesembuhan luka. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti

konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb dan derajat oksigenisasi jaringan. Demikian juga

fungsi ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan dapat menghambat kesembuhan luka

sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki.

Kontrol vaskular

Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Berbagai langkah

diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan pasien dan juga sesuai kondisi pasien.

Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana

seperti : warna dan suhu kulit, perabaan arteri Dorsalis Pedis dan arteri Tibialis Posterior serta

ditambah pengukuran tekanan darah. Di samping itu saat ini juga tersedia berbagai fasilitas

mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non-invasif maupun yang

invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle pressure, toe pressure,

TcPO2 dan pemeriksaan ekhodopler dan kemudian pemeriksaan arteriografi. Setelah dilakukan

diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah

perifer dari sudut vaskular, yaitu berupa :

Modifikasi Faktor Risiko :

Stop merokok

Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis

Hiperglikemia

Hipertensi

Dislipidemia

Walking Program – latihan kaki merupakan domain usaha yang dapat diisi oleh jajaran

rehabilitasi medik.

Terapi Farmakologis

Kalau mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada kelainan akibat

aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti aspirin dan lain sebagainya

yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat pula untuk pembuluh darah kaki penyandang

DM.

Revaskularisasi

Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jikalau ada klaudikasio intermiten yang hebat,

tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan.Sebelum tindakan revaskularisasi diperlukan

pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas,

sehingga dokter ahli bedah vaskular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan

mengerjakannya.

Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka.Untuk oklusi yang

pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovascular – Percutaneuos Transluminal Coronary

Angioplasty (PTCA).Pada keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.

Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat diperbaiki,

sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik. Paling tidak faktor vaskular sudah lebih

memadai, sehingga kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang juga

masih banyak jumlahnya.

Terapi hiperbarik dilaporkan juga bermanfaat untuk memperbaiki vaskularisasi dan

oksigenisasi jaringan luka pada kaki diabetes sebagai terapi ajuvan.Walaupun demikian masih

banyak kendala untuk menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki

diabetes.

Wound control

Perawatan luka sejak pertama pasien datang merupakan hal yang harus dikerjakan dengan

baikdan teliti.Evaluasi luka harus dikerjakan secermat mungkin.Klasifikasi ulkus PEDIS

dilakukan setelah debridemen yang adekuat.Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing

(pembalut) yang masing-masing tentu dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka, dan juga

letak luka tersebut.Dressing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated

dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada keadaan luka yang masih produktif. Demikian

pula hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated dressingakan dapat bermanfaat untuk

luka produktif dan terinfeksi. Tetapi jangan lupa bahwa tindakan debridemen yang adekuat

merupakan syarat mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan

luka.Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan

nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi produksi

pus/cairan dari ulkus gangren.

Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan untukmengurangi mikroba pada luka, seperti

cairan salin sebagai pembersih luka, atau yodine encer, senyawa silver sebagai bagian dari

dressing, dll. Demikian pula berbagai cara debridemen non surgical dapat dimanfaatkan untuk

mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.

Jika luka sudah lebih baik dan tidak terinfeksi lagi.Dressing seperti hydrocolloid dressing

yang dapat dipertahankan beberapa hari dapat digunakan.Tentu saja untuk kesembuhan luka

kronik seperti pada luka kaki diabetes, suasana sekitar luka yang kondusif untuk penyembuhan

harus dipertahankan. Yakinkan bahwa luka selalu dalam keadaan optimal, dengan demikian

penyembuhan luka akan terjadi sesuai dengan tahapan yang harus selalu dilewati dalam rangka

proses penyembuhan.

Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada

proses selanjutnya yaitu proses granulasi dan kemudian epitelialisasi.

Untuk menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka dapat pula dipakai kasa yang

dibasahi dengan salin.Cara tersebut saat ini dipakai di banyak sekali tempat perawatan kaki

diabetes.

Berbagai saran dan penemuan baru dapat dimanfaatkan untuk wound controlseperti :

dermagraft, apligraft, growth factor, protease inhibitor dsb, untuk mempercepat kesembuhan

luka. Bahkan ada dilaporkan terapi gen untuk mendapatkan bakteri E.coli yang dapat

menghasilkan berbagai faktor pertumbuhan. Ada pula dilaporkan pemakaian maggot (belatung)

lalat (lalat hijau) untuk membantu membersihkan luka.Berbagai laporan tersebut umumnya

belum berdasar penelitian besar dan belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan

dalam pengelolaan rutin kaki diabetes.

Microbiological control

Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda.Di

RS.Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta data terakhir menunjukkan bahwa pada pasien yang datang

dari luar, umumnya didapatkan infeksi bakteri yang multiple, anaerob dan aerob.Antibiotik yang

dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan hasil biakan kuman dan resistensinya.Sebagai acuan,

dari penelitian tahun 2004 di RS.Dr.Cipto Mangunkusumo Jakarta, umumnya didapatkan pola

kuman yang polimikrobial, campuran gram positif dan gram negatif serta kuman anaerob untuk

luka yang dalam dan berbau.Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan

antibiotik dengan spectrum luas, mencakup kuman gram positif dan negatif (seperti misalnya

golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob

(seperti misalnya metronidazol).

Pressure control

Jika tetap dipakai untuk berjalan (berarti kaki dipakai untuk menahan berat badan-weight

bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat menyembuh, apalagi kalau luka

tersebut terletak di bagian plantar seperti luka pada kaki Charcot. Peran jajaran rehabilitasi medis

pada usaha pressure control ini juga sangat mencolok.

Berbagai cara untuk mencapai keadaan non weight-bearing dapat dilakukan antara lain

dengan :

Removable cast walker

Total contact casting

Temporary shoes

Felt padding

Crutches

Wheelchair

Electric carts

Cradled insoles

Berbagai cara surgical dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada luka seperti :

1) Dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses

2) Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection,

Achilles tendon lengthening, partial calcanectomy.

Education control

Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes. Dengan penyuluhan yang

baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat

membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang

optimal.

Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk

pengelolaan kaki diabetes.Bahkan sejak pencegahan terjadinya ulkus diabetik dan kemudian

segera setelah perawatan, keterlibatan ahli rehabilitasi medis sangat diperlukan untuk

mengurangi kecacatan yang mungkin timbul pada pasien.Keterlibatan ahli rehabilitasi medis

berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para amputee

menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki/sepatu khusus untuk mengurangi

tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru. Ulkus yang terjadi

berikut memberikan prognosis yang jauh lebih buruk daripada ulkus yang pertama.