FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Juni 2015Rumah Sakit Bayukarta Eye Center

Tanda TanganNama: Laurensius Raven KojansowNIM: 11-2014-226 .............................

Dr. Pembimbing: dr. Irma Andriany SpM .............................

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Ny.KIUmur: 24 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: SwastaAlamat: Perum Griya Mas Karawang Elok Blok Cengkong PurwasariTanggal Pemeriksaan: 26 Juni 2015

II. ANAMNESISDilakukan Autoanamnesis pada tanggal 26 Juni 2015

Keluhan Utama:Kedua mata merah sejak 5 hari SMRS yang tidak membaik

Keluhan tambahan:Kedua mata perih, terasa mengganjal, belekan, berair

Riwayat Penyakit Sekarang:Lima hari SMRS OS mengeluh kedua matanya merah. OS mengaku keluhan tersebut dirasakan lebih parah terutama pada mata sebelah kanannya. Selain itu OS juga mengeluh kedua mata belekan yang berwarna kuning kehijauan dan kedua kelopak mata sering tertutup kotoran mata tiap bangun tidur. OS juga mengeluh kedua matanya berair, gatal dan terasa seperti mengganjal. Rasa perih saat terkena angin juga sering dirasakan OS. Pada saat itu OS juga merasa badannya demam. Penglihatan buram, nyeri pada belakang mata, mual muntah, riwayat terkena bahan iritan ataupun terpukul, berdarah, tergores dan terkena benda asing pada bagian mata disangkal OSOS sudah sempat berobat ke dokter umum sebelum datang ke poli mata 3 hari SMRS. OS diberi obat tetes kloramfenikol 3 x 1 tetes dan obat minum loratadin 1 x 1 tab. OS tidak merasa ada perbaikan setelah mendapat pengobatan tersebut. OS bekerja sebagai ibu rumah tangga. OS tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak pernah memakai kacamata sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulua. Umum Asthma: tidak ada Alergi : tidak ada Hipertensi: tidak ada Diabetes: tidak ada

b. Mata Riwayat sakit mata sebelumnya: tidak ada Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada Riwayat operasi mata: tidak ada Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:Penyakit mata serupa : tidak adaPenyakit mata lainnya: tidak adaAsthma: tidak adaAlergi : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALISKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah: 130/80mmHg Nadi: 94 x/menit Respirasi: 25 x/menit Suhu: 36.7oCKepala/leher: Pembesaran KGB tidak adaThorax, Jantung: tidak dilakukanParu: tidak dilakukanAbdomen: tidak dilakukanEkstremitas: tidak dilakukan

B. STATUS OPTHALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS1. VISUSVisus 0.8 PH 1.01.0

Koreksi--

Addisi --

Distansi pupil--

Kacamata Lama--

2. KEDUDUKAN BOLA MATAEksoftalmosTidak adaTidak ada

EnoftalmosTidak adaTidak ada

DeviasiTidak adaTidak ada

Gerakan Bola MataBebas ke segala arah Bebas ke segala arah

Strabismus Tidak adaTidak ada

Nistagmus Tidak adaTidak ada

3. SUPERSILIAWarnaHitamHitam

Simetris SimetrisSimetris

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOREdemaTidak adaTidak ada

Nyeri tekanTidak adaTidak ada

EktropionTidak adaTidak ada

EntropionTidak adaTidak ada

BlefarospasmeTidak adaTidak ada

TrikiasisTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

Ptosis Tidak adaTidak ada

5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIORHematomaTidak adaTidak ada

HiperemisAdaAda

KrepitasiTidak adaTidak ada

FolikelTidak adaTidak ada

PapilTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

AnemisTidak adaTidak ada

Lithiasis Tidak adaTidak ada

Korpus alienumTidak adaTidak ada

6. KONJUNGTIVA BULBISekret MukopurulenMukopurulen

Injeksi KonjungtivaAdaAda

Injeksi SiliarTidak adaTidak ada

Pendarahan SubkonjungtivaTidak adaTidak ada

PterigiumTidak adaTidak ada

PinguekulaTidak adaTidak ada

Nevus PigmentosusTidak adaTidak ada

Kista DermoidTidak adaTidak ada

7. SKLERAWarnaPutih Putih

Ikterik Tidak AdaTidak ada

8. KORNEA

KejernihanJernihJernih

PermukaanRata Rata

SensibilitasBaikBaik

InfiltratTidak adaTidak ada

Keratik PresipitatTidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

UlkusTidak adaTidak ada

PerforasiTidak adaTidak ada

Arkus SenilisTidak adaTidak ada

EdemaTidak adaTidak ada

9. BILIK MATA DEPANKedalamanDalamDalam

KejernihanJernihJernih

HifemaTidak adaTidak ada

HipopionTidak adaTidak ada

10. IRISWarnaCoklatCoklat

Kripte++

SinekiaTidak adaTidak ada

KolobomaTidak adaTidak ada

11. PUPILLetakDitengahDitengah

BentukBulatBulat

Ukuran3 mm3 mm

Refleks Cahaya Langsung++

Refleks Cahaya Tak Langsung++

12. LENSAKejernihanJernihJernih

LetakDi tengahDi tengah

Shadow testNegatifNegatif

13. BADAN KACAKejernihan JernihJernih

14. FUNDUS OKULIBatasTegas Tegas

WarnaOrange Orange

EkskavasioTidak adaTidak ada

Rasio Arteri :Vena2:32:3

C/D Ratio0.30.3

Reflex Makula++

EksudatTidak adaTidak ada

Perdarahan Tidak adaTidak ada

SikatriksTidak adaTidak ada

Ablasio Tidak adaTidak ada

15. PALPASINyeri TekanTidak adaTidak ada

Massa TumorTidak adaTidak ada

Tensi OkuliN/palpasiN/palpasi

Tonometri Schiotz--

16. KAMPUS VISITes KonfrontasiBaik ke semua arah Baik ke semua arah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin(hitung jenis)

V. RESUMEAnamnesisSeorang perempuan berumur 24 tahun datang ke RS BKEC dengan keluhan merah pada kedua matanya terutama pada mata kanan sejak 5 hari SMRS. OS juga mengeluh kedua mata mengeluarkan kotoran mata berwarna kuning kehijauan, berair, gatal, rasa terganjal dan perih jika terkena angin. OS sudah sempat mengobatinya dengan obat tetes mata kloramfenikol 3 x 1 tetes ODS dan obat minum loratadin 1 x 1 tab selama 2 hari tetapi tidak ada perubahan.

Dari status oftalmologis didapatkan :ODPEMERIKSAANOS

0.8 Ph 1.0

Visus (tanpa kacamata)

1.0

Injeksi Konjungtiva(+)Konjungtiva BulbiInjeksi Konjungtiva(+)

MukopurulenSekretMukopurulen

VI. DIAGNOSIS KERJA Konjungtivitis Bakteri Akut ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis virus ODS Konjungtivitis Hay Fever ODS

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN Pulasan Giemsa Pewarnaan Gram Kultur agar darahIX. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Tobramisin 3 mg + deksametason ed 1 mg 1 tetes tiap 4 jam ODS Carboxymethylsellulosa 5mg ed 1 tetes tiap 4 jam ODS Loratadin 10mg 1 x 1 tabEdukasi: Jaga kebersihan mata Jangan mengusap-usap mata Jangan kontak terlalu dekat dengan orang lain untuk mencegah penularan

IX. PROGNOSISOCCULI DEXTRA (OD)OCCULI SINISTRA (OS)Ad Vitam:Bonam BonamAd Fungsionam:BonamBonamAd Sanationam:Bonam Bonam