ujian mata indah
DESCRIPTION
ujian stase mataTRANSCRIPT
MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
Disusun Oleh:Dwi Indah Pratiwi, S.KedNIM: 712014028
Pembimbing:dr. H. Ibrahim Sani, Sp.M.
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATARUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANGFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG2015
ANAMNESISAutoanamnesisNama : Desy SuryaniUmur : 30 tahunRuang : Kelas :
Identitas PasienNama Lengkap : Desy SuryaniTempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 07 Desember 1984Umur : 30 tahunAlamat : Jln. Bakaran No.17Jenis Kelamin : Perempuan
Dokter yang Merawat : dr. H. Ibrahim Sani, Sp.M.Dokter Muda : Dwi Indah Pratiwi, S.Ked
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juni 2015
Keluhan UtamaNyeri pada kelopak mata sebelah kanan sejak 6 hari yang lalu.
Keluhan TambahanPenderita mengeluh mata berair, merah dan bengkak disekitar kelopak mata, dan mata kabur.
Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang ke Poliklinik mata RSMP dengan keluhan utama nyeri di sekitar kelopak mata sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Awalnya penderita mengaku timbul benjolan dan terus melebar dan berwarna kemerahan disekitar kelopak mata. Sebelumnya penderita menggunakan sabun pencuci muka. Kemudian keluhan disertai dengan mata berair, merah dan bengkak disekitar kelopak mata. Penderita juga mengeluh mata kabur. Keluhan tidak disertai dengan rasa gatal disekitar kelopak mata, sekret, mual, muntah, dan sakit kepala.
Riwayat Penyakit DahuluKeluhan yang sama sebelumnya disangkalRiwayat mata kemasukan benda asing disangkalRiwayat trauma pada mata disangkalRiwayat memakai kacamata negatif diakuiRiwayat memakai kosmetik diakuiRiwayat penyakit darah tinggi diakuiRiwayat penyakit kencing manis diakui
Riwayat KeluargaRiwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkalRiwayat darah tinggi dalam keluarga disangkalRiwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIKNama : Ny. JamilaUmur : 78 tahunRuang : BedahKelas :
Status GeneralisKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos MentisVital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 89x/menit RR : 22x/menit Suhu : 36,5oC
Status Oftalmologis
OD
OS
No.PemeriksaanODOS
1.Visus20/40 PH 20/30C -0,2520/30 PH 20/25C-2,25
2.Tekanan Intra OkulerNormalNormal
3.Kedudukan Bola Mata
Posisiortoforiaortoforia
Eksoftalmus(-)(-)
Enoftalmus(-)(-)
4.Pergerakan Bola Mata
Atas(+) Baik(+) Baik
Bawah(+) Baik(+) Baik
Temporal(+) Baik(+) Baik
Temporal Atas(+) Baik(+) Baik
Temporal Bawah(+) Baik(+) Baik
Nasal(+) Baik(+) Baik
Nasal Atas(+) Baik(+) Baik
Nasal Bawah(+) Baik(+) Baik
Nistagmus(-)(-)
5.Palpebra
Hematom(-)(-)
Edema(-)(-)
Hiperemis(-)(-)
Benjolan(-)(-)
Ulkus(-)(-)
Fistel(-)(-)
Hordeolum(-)(-)
Kalazion(-)(-)
Ptosis(-)(-)
Ektropion(-)(-)
Entropion(-)(-)
Sekret(-)(-)
Trikiasis(-)(-)
Madarosis(-)(-)
6.Punctum Lacrimalis
Edema (-)(-)
Hiperemis (-)(-)
Benjolan (-)(-)
Fistel(-)(-)
7.Konjungtiva Tarsal Superior
Edema(-)(-)
Hiperemis(-)(-)
Sekret(-)(-)
epikantus(-)(-)
8.Konjungtiva Tarsal Inferior
Kemosis(-)(-)
Hiperemis(-)(-)
Anemis(-)(-)
Folikel(-)(-)
Papil(-)(-)
Lithiasis(-)(-)
Simblefaron(-)(-)
9.Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-)(-)
Pterigium(-)(-)
Pinguekula(-)(-)
Flikten(-)(-)
Simblefaron(-)(-)
Injeksi konjungtiva(-)(-)
Injeksi siliar(-)(-)
Injeksi episklera(-)(-)
Perdarahan subkonjungtiva(-)(-)
10.Kornea
KejernihanJernihJernih
Edema (-)(-)
Ulkus (-)(-)
Erosi (-)(-)
Infiltrat(-)(-)
Flikten(-)(-)
Keratik Presipitat(-)(-)
Macula (-)(-)
Nebula (-)(-)
Leukoma (-)(-)
Leukoma Adherens(-)(-)
Stafiloma(-)(-)
Neovaskularisasi(-)(-)
Imbibisi(-)(-)
Pigmen Iris(-)(-)
Bekas Jahitan(-)(-)
Tes SensibilitasTidak dilakukanTidak dilakukan
11.Limbus Kornea
Arkus Senilis(-)(-)
Bekas Jahitan(-)(-)
12.Sklera
Sklera Biru(-)(-)
Episkleritis(-)(-)
Skleritis(-)(-)
13.Camera Oculi Anterior (COA)
Kedalamancukupcukup
Kejernihan JernihJernih
Flare(-)(-)
Sel(-)(-)
Hipopion(-)(-)
Hifema(-)(-)
14.Iris
WarnaCoklatCoklat
Gambaran radierJelasJelas
Eksudat(-)(-)
Atrofi(-)(-)
Sinekia posterior(-)(-)
Sinekia anterior(-)(-)
Iris bombe(-)(-)
Iris tremulans(-)(-)
15.Pupil
BentukBulatBulat
BesarDiameter 3 mmDiameter 3 mm
RegularitasRegulerReguler
Isokoria(+)(+)
LetakCentralCentral
Refleks Cahaya Langsung(+)(+)
Seklusio Pupil(-)(-)
Oklusio Pupil(-)(-)
Leukokoria(-)(-)
16.Lensa
KejernihanJernihJernih
Shadow Test(+)(+)
Refleks kaca(-)(-)
Luksasi(-)(-)
Subluksasi(-)(-)
Pseudoafakia(-)(-)
Afakia(-)(-)
17.Funduskopi TIDAK DILAKUKAN
Refleks fundus
Papil
Warna Papil
Bentuk
Batas
Retina
Warna
Perdarahan
Eksudat
Macula Lutea
RESUME HASIL ANAMNESIS & PEMERIKSAAN
Anamnesis
Penderita datang ke Poliklinik mata RSMP dengan keluhan utama nyeri di sekitar kelopak mata sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak 6 hari yang lalu. Awalnya penderita mengaku timbul benjolan dan terus melebar dan berwarna kemerahan disekitar kelopak mata. Sebelumnya penderita menggunakan sabun pencuci muka. Kemudian keluhan disertai dengan mata berair, merah dan bengkak disekitar kelopak mata. Penderita juga mengeluh mata kabur. Keluhan tidak disertai dengan rasa gatal disekitar kelopak mata, sekret, mual, muntah, dan sakit kepala.
Status Oftalmologis
Oculi Dextra: Visus: 20/40 PH 20/30 C -0,25
Oculi Sinistra: Visus: 20/30 PH 20/25 C-2,25
Daftar Masalah
1. Keluhan Utama: nyeri disekitar kelopak mata sebelah kanan2. Keluhan tambahan: Penderita mengeluh mata berair, merah dan bengkak disekitar kelopak mata, dan mata kabur.3. Riwayat penyakit lain: Riwayat memakai kacamata Riwayat menggunakan kosmetik4. Oculi Dextra: Visus: 20/40 PH 20/30 C -0,25
5. Oculi Sinistra: Visus: 20/30 PH 20/25 C-2,25
Differential Diagnostic (DD)
1. Dermatitis Kontak2. Blefaritis
Anjuran Pemeriksaan Penunjang
Patch test
Working Diagnostic (WD)
Dermatitis Kontak + Astigmat Miopia Simplex ODS
Tatalaksana / Rencana Pengelolaan
MedikamentosaTopikal
Edukasi1. Berhenti menggunakan bahan penyebab iritan
Komplikasi
PrognosisQuo ad vitam : bonamQuo ad fungsionam : bonam
LAMPIRAN