ujian kasus stroke-ari
DESCRIPTION
ujian kasusTRANSCRIPT
UJIAN KASUSSTROKEDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Saraf Badan Rumah Sakit Daerah Wonosobo
Disusun Oleh:
Ari Irawan20090310219Diajukan Kepada:
dr. Kurdi, Sp.SBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2015
HALAMAN PENGESAHAN
UJIAN KASUSSTROKETelah dipresentasikan pada tanggal:05 Maret 2015Bertempat di RSUD Setjonegoro WonosoboDisusun oleh:
Ari Irawan20090310219Disahkan dan disetujui oleh:
Dokter Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit SarafRSUD KRT Setjonegoro Wonosobo
dr. Kurdi, Sp.SLAPORAN KASUSNama Mahasiswa: Ari Irawan
Nomor Induk
: 20090310219Tanggal Ujian : 5/3/2015
Gelombang/Periode: Periode 47Tanda tangan____________
Dosen Penguji
: dr. Kurdi, Sp.S
Tanda tangan
____________
Total Nilai (Angka)
(.)Total Nilai (Huruf)
A. IDENTITAS
Nama
: Ny. KNo RM: 625872Alamat
: Punggangan 2/3 MojotengahUmur
: 62 th
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Suku bangsa: Jawa
Pekerjaan : Petani
Tgl masuk: 04 Maret 2015B. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis dan alloanamnesis.1. Keluhan utama Kelemahan tangan dan kaki sebelah kanan mendadak disertai penurunan kesadaran.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien perempuan berusia 62 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Setjonegoro dengan keluhan kelemahan tangan dan kaki sebelah kanan yang mendadak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pada awalnya pasien sedang duduk dan mengobrol dengan anaknya tiba-tiba pasien mendadak pelo saat berbicara, diikuti kelemahan anggota gerak kanan sehingga pasien terjatuh dari kursinya. Ketika terjatuh pasien tidak mengalami trauma kepala, pasien juga dalam keadaan sadar namun sulit untuk berbicara. Keluhan tidak disertai adanya nyeri kepala, demam, kesemutan, mual, maupun muntah. Pasien juga tidak mengalami gangguan menelan. BAK dan BAB dalam batas normal. Pasien sempat periksa ke perawat namun kondisi tidak membaik, dan pasien menjadi sulit diajak komunikasi, dan kesadaran semakin menurun sehingga pasien segera dibawa ke RS. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami penyakit yang serupa. Riwayat adanya penyakit hipertensi tidak diketahui, riwayat penyakit DM dan penyakit jantung disangkal. 4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit hipertensi dan DM di keluarga disangkal.5. Anamnesis SistemSistem Cerebrospinal
: pusing (-), nyeri kepala (-), penurunan
kesadaran (+), sulit berbicara (+),
kelemahan anggota gerak kanan (+).Sistem Respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-).Sistem Kardiovaskuler: berdebar-debar (-).Sistem Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), BAB(+)NSistem Urinarius
: nyeri BAK (-), BAK(+)NSistem Musculoskeletal: kelemahan anggota gerak kanan (+).Sistem Intergumentum : tidak ada keluhan6. Resume AnamnesisSeorang pasien perempuan berusia 62 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan yang mendadak, disertai penurunan kesadaran. Pasien sempat terjatuh tetapi tidak ada trauma kepala. BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat penyakit hipertensi tidak diketahui, riwayat penyakit DM disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: SedangKesadaran
: SomnolenVital Sign
: a. Tekanan Darah: 210/130 mmHgb. Nadi
: 82x/ menit, regular, isi dan tegangan cukup.c. Respirasi Rate: 20x/menitd. Suhu
: 36,70CStatus Generalis1. Pemeriksaan Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak ada jejas trauma.b. Rambut
: Berwarna hitam sebagian putih, dan tidak mudah dicabut.2. Pemeriksaan Mata
a. Konjungtiva
: Tidak anemis.b. Sklera
: Tidak ikterik.c. Pupil
: Isokor kanan dan kiri, reflek cahaya (+ /+).d. Palpebra
: Edema palpebra (-), ptosis (-).3. Pemeriksaan Hidung
a. Bentuk
: Normal.b. Sekret
: Tidak ada.
4. Pemeriksaan Mulut
a. Bibir: Bibir basahb. Lidah : Tidak dapat dinilai.c. Tonsil: Tidak dapat dinilai.d. Faring : Tidak dapat dinilai.5. Pemeriksaan Telinga
a. Bentuk: Normal.b. Sekret: Tidak ada.c. Fungsional: Tidak dapat dinilai.6. Pemeriksaan Leher
a. JVP: Tidak meningkat.b. Kelenjar tiroid: Tidak membesar.c. Kelenjar limfonodi: Tidak membesar.d. Kaku Kuduk: Negatif.e. Brudzinski I : Negatif.7. Pemeriksaan Thoraks
a. Paru-paru
1) Inspeksi : Simetris kanan-kiri, tidak ada retraksi maupun ketinggalan gerak.2) Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri, tidak ada ketinggalan gerak paru.3) Perkusi : Sonor pada semua lapang paru.4) Auskultasi: Suara dasar vesikuler pada semua lapang paru, tidak ada ronki.b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.2) Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.3) Perkusi
: Batas jantung
a) Kanan atas
: SIC II LPS dextra
b) Kanan bawah: SIC V LPS dextra
c) Kiri atas
: SIC II LMC sinitra
d) Kiri bawah
: SIC V LMC sinistra
4) Auskultasi : Suara jantung S1>S2 murni, murmur (-), gallop (-).8. Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Superior
: Tidak terdapat deformitas, edema (-/-), perfusi kapiler baik, akral hangat, eutrofi, tonus otot (N/N), kekuatan otot tidak bisa dinilai, sensibilitas (N/N).Ekstremitas Inferior
: Tidak terdapat deformitas, edema (-/-), perfusi kapiler baik, akral hangat, eutrofi, tonus otot (N/N), kekuatan otot tidak bisa dinilai, sensibilitas (N/N).Status Neurologis
1.Kesadaran
Kuantitatif
: GCS E2 Vtidak bisa dinilai M4Kualitatif
: Somnolen.Orientasi
: (Waktu/Tempat/Orang/Sekitar), jalan pikiran, kecerdasan, dan daya ingat tidak dapat dinilai. Kemampuan bicara : Afasia motorik dan sensorik (+).
2.Sikap Tubuh
: Tidak dapat duduk maupun berdiri.3.Cara Berjalan: Tidak dapat berjalan.4. Gerakan Abnormal: Tidak ada.5.Pemeriksaan Kepala
Bentuk mesochepal, wajah simetris.
7. Pemeriksaan Leher
Simetris, gerakan tidak terbatas, kaku kuduk (-), bentuk vertebra lurus, nyeri tekan vertebra servikal (-), Tes Burdizinski I (-).Pemeriksaan Nervus KranialisNervusPemeriksaanKananKiri
N I
(Olfaktorius)Daya PenghiduTidak Dapat Dinilai (TDD)
N II
(Optikus)Daya Penglihatan
Penglihatan warna
Medan PenglihatanTDDTDDTDDTDDTDDTDD
N III
(Okulomotorius)Ptosis
Gerakan bola mata ke
Superior
Medial
Inferior
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tak langsung
Diplopia-
TDDTDDTDD3mm
Bulat
N
NTDD-
TDDTDDTDD3mm
Bulat
N
NTDD
N IV
(trochlearis)Gerakan bola mata ke lateral bawah
DiplopiaTDDTDDTDDTDD
N V
(trigeminus)Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas
Wajah bagian atas
Wajah bagian tengah
Wajah bagian bawahTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDD
N VI
(abdusen)Gerakan mata ke lateral
Strabismus konvergen
DiplopiaTDD-
TDDTDD-
TDD
N VII
(Facialis)Kerutan Dahi
Kedipan mata
Sudut mulut
Meringis
Tik fasialis
Daya kecap lidah 2/3 depan
Reflek glabelaTDDTDDNTDD-
TDDTDDTDDTDDN
TDD-
TDDTDD
N VIII
(Akustikus)Mendengar suara bisikan
Mendengar detikan arlojiTDDTDDTDDTDD
N IX
(Glossofaringeus)Suara sengau
Daya kecap lidah 1/3 belakangTDDTDDTDDTDD
N X
(Vagus)Denyut nadi
Bersuara
MenelanN
TDDTDDN
TDDTDD
N XI
(Acessorius)Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahuTDDN
TDDEutrofiTDDN
TDDEutrofi
N XII
(hipoglossus)Menjulurkan lidah
Artikulasi
Tremor
Trofi otot lidahTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDDTDD
Pemeriksaan Badan
Trofi otot punggung
: simetris, eutrofi.Trofi otot dada
: simetris, eutrofi.Membungkukkan badan: Tidak dapat dinilai.Kolumna vertebra
: bentuk normal, gerakan bebas, nyeri tekan (-).Palpasi dinding perut
: nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-).Sensibilitas
: normal pada ekstremitas atas dan bawah baik kanan/kiri.Pemeriksaan Anggota Gerak Atas (Kanan/kiri)Inspeksi
: drop hand (-/-), claw hand (-/-), kontraktur (-/-), warna kulit coklat.Palpasi
: nyeri tekan (-/-), edem (-/-).Gerakan
: (terbatas/bebas).Kekuatan
: tidak bisa dinilai.Trofi
: (eutrofi/eutrofi).Sensibilitas
: nyeri (N/N).Reflek fisiologik (Bisep, Trisep)
: (/N).Reflek patologik (Hoffman Trommer) : (-/-).Pemeriksaan Anggota Gerak Bawah
Inspeksi
: eutrofi, simetris, deformitas (-), warna kulit coklat.Palpasi
: nyeri tekan (-/-) , edem (-/-).Gerakan
: (terbatas/bebas).Kekuatan
: tidak bisa dinilai.Trofi
: (eutrofi/eutrofi).Sensibilitas
: nyeri (N/N).Reflek fisiologik: Patella (/N), Tendo Achilles (/N).Reflek patologik: Babinski (+/-), Chadock (-/-), Oppenheim (-/-),
Gordon (-/-), Schaeffer (-/-).Koordinasi, Langkah, dan Keseimbangan
Cara berjalan
: Tidak dilakukan .Romberg test
: Tidak dilakukan.Dismetri (tes telunjuk hidung) : Tidak dilakukan.Fungsi Vegetatif
Miksi
: NormalDefekasi
: NormalD. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: menggunakan Algoritma Stroke Gadjah Mada =
Stroke Hemoragik Diagnosis Topik: Cerebrum
Diagnosis Etiologik: Perdarahan intraserebralE. DIAGNOSIS BANDING Stroke Non Hemoragik (Infark serebral luas)F. TERAPI
Manajemen terapi stroke hemoragik : terdiri dari terapi umum pada stroke akut dan terapi khusus (misalnya pengobatan causal dan pengobatan hemostasis seperti asam traneksamat).Terapi umum stroke akut : Stabilisasi jalan napas dan pernapasan : pemberian oksigen jika saturasi oksigen 180/100 mmHg. Obat anti hipertensi parenteral (Labetolol, Nikardipin, Diltiazem, Esmolol), dan obat anti hipertensi oral (Nifedipin, Kaptopril, Clonidin, Prazosin, Minoxidil, Labetolol). Pengendalian peninggian tekanan intrakranial (TIK) : Tinggikan posisi kepala (20-30) Osmoterapi atas indikasi dengan : Manitol 0,25-0,5 gr/kgBB, atau Furosemide 1 mg/kgBB intravena. Pengendalian kejang : Diazepam diikuti dengan Fenitoin. Pengendalian suhu tubuh : obat golongan asetaminofen. Pemasangan NGT untuk menunjang nutrisi karena kesadaran menurun dan terdapat gangguan menelan. Pemasangan DC untuk membantu bedrest. Perawatan stroke hemoragik di rumah sakit 3 minggu. Medikamentosa lain : Obat Neuroprotektan (Piracetam dan Citicolin). Obat pencegah Stres Ulcer (H2 Antagonis, PPI, Sucralfat). Obat antibiotik profilaksis pada pemasangan DC, dan alat medis lain (fluorokuinolon). Rujuk ke bagian bedah saraf jika terjadi perdarahan serebral > 60 cc. Rehabilitasi : Terapi dilanjutkan dengan rehabilitasi sedini mungkin baik pada fase akut, subakut, dan fase lanjut. Disertai dengan fisioterapi maupun terapi wicara.Terapi khusus stroke hemoragik :
Pengobatan untuk tujuan hemostasis, misalnya asam tranexamat 1 gr/4 jam intravena pelan-pelan selama 3 minggu.G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan pemeriksaan :
Pemeriksaan radiologi : CT-Scan (Gold Standard)
Foto rontgen dada
Laboratorium : Darah rutin, Kimia darah, Fungsi ginjal, Hematologi, Faal hemostasis, Kadar gula darah, Analisis urin, Analisis gas darah, dan Elektrolit. Bila perlu pada kecurigaan perdarahan subarachnoid, lakukan pungsi lumbal untuk pemeriksaan cairan serebrospinal. EKG.H. PROGNOSISPrognosis Stroke Hemorrhagic sebagian besar dubia ad malam. Sedangkan prognosis Stroke Non Hemorrhagic adalah dubia, tergantung luas dan letak lesi.ii