LAPORAN KASUS

Laboratorium Ilmu Penyakit SarafTutorial KlinikFakultas Kedokteran

Universitas MulawarmanTutorial KlinikStroke Non Hemoragik

Oleh

Listyono Wahid Rhomadani /0808015009

Danu Kusuma Wardhani / 0708015041

Muhammad Farlyzhar Yusuf / 0808015016Pembimbing

dr. Susilo Siswonoto, Sp. S

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLaboratorium Ilmu Penyakit SarafFakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2013

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama

: Tn.MaryadiUsia

: 54 tahunJenis kelamin: PriaAgama

: Islam

Status marital: Menikah

Pekerjaan: SwastaAlamat

: Jln. Biawan Gang IIAnamnesa :

Keluhan utama : Tidak bisa menelan dan bicara peloRiwayat penyakit sekarang :Pada hari selasa malam tanggal 7 Januari 2013 keluhan utama pasien muncul, awalnya pasien bermain dengan cucunya, setelah itu pasien sempat makan bakso, dan secara tiba tiba pasien mengeluhkan sakit kepala hebat disertai rasa pusing dan ingin pingsan, serta pasien mengeluhkan susah berbicara dan menelan, kemudian pasien langsung dibawa ke rumah sakit islam, dan sempat dilakukan perawatan selama 4 hari, karena alasan kurangnya pemeriksaan penunjang CT-Scan, pasien pindah ke Rumah sakit AW Sjahranie pada hari Jumat malam 11 januari 2013, dengan keluhan tidak bisa menelan, dan berbicara pelo.Riwayat Penyakit Dahulu:riwayat trauma (-), riwayat gastritis (+) semenjak pasien masih lajang, riwayat hipertensi (+) .Riwayat Penyakit Keluarga :(-) tidak ada keluarga yang mengeluhkan sakit yang serupaPemeriksaan Fisik

Status Praesens

Kesadaran Composmentis, Keadaan umum sakit sedang.GCS: E4 V5 M6TD: 120/80 mmHg

N: 80x/mnt

RR: 28x/mntT: 36,5 C

Kepala : bentuk normal, simetris

Mata

: pupil isokor , reflex cahaya +/+, refleks kornea +/+

Leher

: pembesaran KGB (-) Thorax :JantungParu

S1 dan S2 tunggal

Murmur ()

gallop ()Simetris

Vesikuler +/+

Ronki -/-

Whezing-/-

Abdomen : Nyeri tekan

Hepar / lien tidak teraba Bising usus + ( normal)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), tremor (-)Pemeriksaan NeurologisDiameter Pupil : Isokor 3mm

Reflek Pupil

: +/+

Reflek Kornea : +/+Status Psychicus

Cara Berfikir : Baik

Tingkah Laku: Baik

Kecerdasan : Baik

Perasaan Hati: Baik

Ingatan : BaikStatus Neurologis

Meningeal sign :

Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-), Kernig sign (-)

Cranial NervesJenis NervusJenis PemeriksaanKananKiri

N I

OlfaktoriusSubjektif++

Objektif++

N IIOptikusTajam penglihatanJauh + N

Dekat + NJauh + N

Dekat +N

Lapangan pandang+ N+ N

Melihat warna++

N III

OkulomotoriusPergerakan bola mata++

Strabismus--

Nystagmus++

Eksoftalmus--

Diameter pupil3 mm3mm

Bentuk pupilBulatBulat

Refleks cahaya++

Diplopia--

N IV

TrochlearisPergerakan bola mata ke medial bawah++

N V

TrigeminusMembuka mulut++

Mengunyah++

Menggigit++

Sensibilitas wajah-(berkurang)Bagian muka terasa tebal, dan kesemutan, serta sensasi berkurang.

+

N VIAbduscensPergerakan bola mata ke lateral++

N VII

FacialisMengerutkan dahi++

Menutup mata++

Memperlihatkan gigiPlica nasolabial agak mendatar+

Perasaan lidah bagian depan++

N VIII

VestibulocochlearisSuara berbisik++

Tes RombergPasien membuka dan menutup mata tidak seimbang

N IX

Glossopharyngeus, N X VagusPengangkatan arkus faringMendatar, dan uvula tertarik kea rah kiri

Fungsi menelanTidak ada

Menghasilkan suara (fonasi)Disarthria

N XI

AccesoriusMengangkat bahu++

Memalingkan kepala++

N XII

HypoglossusDeviasi lidah++

Tremor lidah++

Badan dan EkstremitasBagian tubuhPemeriksaanKananKiri

BadanSensibilitas taktil++

Sensibilitas nyeri++ (berkurang)

Sensibilitas suhu++ (berkurang)

Ekstremitas superiorPergerakan++

Kekuatan

Humerus

Antebrachii

Manus5

5

55

5

5

Refleks fisiologis

Refleks biceps

Refleks triceps+

++

+

Refleks patologis

Hoffman tromner--

Sensibilitas nyeri++ (berkurang)

Sensibilitas taktil++

Ekstremitas inferiorPergerakan++

Kekuatan

Femur

Cruris

Pedis5

5

45

5

5

Refleks fisiologis

Refleks patella

Refleks achilles+

++

+

Refleks patologis

Refleks babinski

Refleks chaddok

Refleks oppenheim-

-

--

-

-

Sensibilitas nyeri++ (berkurang)

Sensibilitas taktil++

Laseque--

Koordinasi dan Keseimbangan

Pada pemeriksaan keseimbangan untuk Romberg test dimana pasien disuruh berdiri, pada saat membuka dan menutup mata pasien jatuh.Uji Dix Hallpike Negatif. Dari uji Dix Hallpike, pada pasien ini tidak didapatkan nystagmus pada pasien ini setelah diprovokasi.Gerakan-gerakan Abnormal

Gerakan-gerakan abnormal pada pasien tidak dijumpai.

Fungsi Vegetatif

Miksi dan defekasi dapat dilakukan dan masih dalam batas normal.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

TanggalDarah lengkapKimia darah

11 Januari 2013Hb 15,7 g/dl

Ht 49,6 %

Leukosit 10.600 /uL

Trombosit 260.000/uLGDS 132 mg/dl

Ureum 45,0 mg/dl

Kreatinin 1,0 mg/dl

Natrium 139 mmol/L

Kalium 4.8 mmol/L

Chloride 106 mmol/L

ElektrokardiografiHasil : normal.

Diagnosa

- Klinis

: Disfagia+Disarthria et causa Stroke Non Hemoragik- Topis

: N. Glossofaringeus dan N. Vagus- Etiologis

: Tidak diketahui- Diagnosa Banding

: Myasthenia GravisPenatalaksanaan IVFD RL 20 tts/mnt Pasang NGT Drip Neurosanbe 1 ampul/ hari Injeksi Brainact 2 x 500 mg (IV)

PrognosisDubia at bonam

Follow Up12/01/201314/01/201315/01/2013

SDisfagia + Disarthria, muntah (-),

mual (-)

Ma + / Mi+

BAB + / BAK+Disfagia + Disarthria, muntah (-),

mual (-)

Ma + / Mi+

BAB + / BAK+Disfagia+ Disarthria, Pusing + Sakit kepala, muntah (-), mual (-)

Ma + / Mi+

BAB + / BAK+

OKU Skt ringanKes. CM E4V5 M6TD =110/80 mmHg

N = 80 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 35,7 C

Motorik

5 5

4+ 5

KU Skt ringanKes. CM E4V5 M6TD= 120/80 mmHg

N = 80 x/menit

RR = 18 x/menit

T = 36, 4 C

Motorik

5 5

4+ 5

KU Skt ringanKes. CM E4V5 M6TD= 110/70 mmHg

N = 72 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36, 5 C

Motorik

5 5

4+ 5

ASNH onset hari 4

Perawatan hari 1SNH onset hari 6Perawatan hari 3SNH onset hari 7Perawatan hari 4

P IVFD RL 20 tts/mnt

Drip Neurosanbe 1 ampul/ hari Injeksi Brainact 2 x 500 mg (IV) Paracetamol 3 x 500 mg Aspilet 80 mg 1x1

IVFD RL 20 tts/mnt

Drip Neurosanbe 1 ampul/ hari Injeksi Brainact 2 x 500 mg (IV) Paracetamol 3 x 500 mg Aspilet 80 mg 1x1

Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

IVFD RL 20 tts/mnt

Drip Neurosanbe 1 ampul/ hari Injeksi Brainact 2 x 500 mg (IV) Paracetamol 3 x 500 mg Aspilet 80 mg 1x1 Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul

Fisioterapi + rencana pulang

PEMBAHASAN

Diagnosa

Diagnosa Klinis : Disfagia + Disarthria et causa Stroke Non HemoragikDiagnosa Topis : N. Glossofaringeus dan N. VagusDiagnosa Etiologis : Tidak DiketahuiDasar dari diagnosa, yaitu:

Anamnesa:

Kepala pusing dan merasa ingin pingsan Mengeluh susah berbicara dan sulit menelan Tidak ada riwayat trauma Riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak muda

Pemeriksaan Fisik dan Neurologi:

Pada pemeriksaan saraf kranialis didapatkan kelainan pada uji N V Trigeminus, yaitu berkurangnya sensibilitas wajah pada bagian kanan, terasa tebal, dan seperti kesemutan. Pada N VII Facialis Plica nasolabial agak mendatar dibagian kanan Pada pemeriksaan N VIII Vestibulokoklearis dengan tes Romberg, pasien tidak seimbang dan hampir terjatuh saat menutupkan matanya. Pada pemeriksaan N IX dan X terlihat kelainan yang nyata yaitu, arkus faring mendatar dan uvula tertarik ke arah sebelah kiri, fungsi menelan yang tidak ada, dan kesulitan berbicara (disarthria). Sedangkan pada bagian tubuh dan ekstremitas sebelah kiri pasien merasakan sensasi nyeri dan suhu yang berkurang.Pemeriksaan Penunjang:

EKG dalam batas normal

Pemeriksaan kimia darah dalam batas normal, dan tidak menunjukkan adanya kelainan sistemik.

Pemeriksaan dan hasil foto CT-Scan tidak menunjukkan gambaran iskemik maupun hemoragik.

Terapi:

IVFD RL 20 tetes/ menit

Berdasarkan literatur, pada pasien dengan kesadaran yang baik infus tidak terlalu banyak diberikan yaitu 1 liter/hari.3 Pada pasien ini pemberian cairan sudah sesuai sebagai cairan rumatan untuk mencukupi kebutuhan bila intake pasien kurang, kecuali bila panas dapat diberikan cairan 1,5 liter/hari.

Pasang NGTNGT padapasien ini sngat dibutuhkan untuk mencukupinutrisi harian dari pasien, karena pasien mengalami kesulitan menelan dan dapat tersedak jika dipaksakan makan mealalui mulut, Drip Neurosanbe 1 ampul/hariObat ini diharapkan dapat memenuhi nutrisi vitamin yang tidak diperoleh dari pemberian nutrisi enteral, sehingga pasien tetap dalam kondisi yang baik.

Injeksi Brain Act 2 x 500 mgBrain Act berisi citicholin yang berfungsi sebagai neuroprotektor, injeksi ini diberikan dengan harapan iskemik dan keruskan sel otak tidak meluas.Pada Kasus Stroke ini tidak diketahui penyebabnya, karena tekanan darahpasien selama dirawat cenderung stabil, selain itu juga tidak ada gambran iskemik pada CT Scan. Dicurigai iskemik terjadi pada daerah fossa posterior sehingga tidak terlihatpada CT Scan.Edukasi

Pada pasien ini sangat penting ditekankan penjelasan atau edukasi mengenai stroke dan penyebabnya. Edukasi perlu diberikan kepada pasien maupun keluarga. Adapun informasi yang diberikan antara lain, menjelaskan apa itu stroke, faktor resiko yang dimiliki pasien antara lain adanya hipertensi. Pasien disarankan untuk rutin kontrol berobat ke dokter untuk mencegah serangan ulang, dan mengontrol faktor resiko pemicu timbulnya stroke.PAGE