TUTORIAL FSO IV “INFEKSI JAMUR”

KAMIS, 27 SEPTEMBER 2012

Tn. GT, 45 thn, BB =62 kg, TB = 180 cm, telah 7 hari menjalani perawatan intensif setelah menjalani operasi eksplorasi laparatomi dan drainage abses liver. Post operasi pasien mendapatkan terapi antibiotik ceftazidime 3x1 gram i.v dan metronidazol 3x 500 mg i.v hingga hari ke5 . Pasien juga sedang mengalami diare ( berair dg sedikit ampas) sejak perawatan hari ke 3 dan diberikan attapulgit 2 tab stlh BAB, namun tidak bnyak mengalami perbaikan kondisi. Pada perawatan hari ke 5 pasien masih mengalami febris (38,8 ⁰C) dan leukositosis (14.000 /µL) hingga akhirnya dilakukan kultur darah untuk mengetahui penyebab dari febris px.

Riwayat penyakit: HIV (+) sejak 3 thn lalu, stomatitis dan diare yg hilang timbul sejak 1 thn.

Riwayat pengobatan : lamivudin 300 mg tab 2dd1 rutin diminum. Loperamide tablet prn.

Pd hari ke 7: TD =96/70 ; RR = 30x/menit, nadi = 100x/menit , suhu 38,6⁰C.

Hasil kultur darah keluar pd hari ke 7. Diketahui mikroba hasil kultur adalh Candida albicans. Oleh dokter terapi antibiotik ditambah dengan amphotericin B deoxycholate infusion dengan dosis 30 mg/ hari selama 7 hari.

Pertanyaan:

1. Sebutkan dan jelaskan kondisi yang terjadi pd Tn. GT.2. Sebutkan faktor resiko apa saja yg menyebabkan terjadinya candidemia pd px. 3. Jelaskan fungsi pemberian antibiotik pd px ini. Efektifkah antibiotik tsb? dan mengapa pasien

masih mengalami febris dan leukositosis?4. Sebutkan dan jelaskan hal2 yg harus diperhatikan ketika pasien mendapatkan terapi

amphotericin B infusion. 5. Monitoring apa saja yg perlu dilakukan selama px menjalani terapi obat tsb?

1. Abses liver terjadi karena masuknya bakteri anaerob yang menyebabkan infeksi pada liver. Adanya infeksi ini mengakibatkan munculnya rongga pada liver yang berisi pus. Salah satu penanganan dari kondisi ini adalah surgical drainase untuk mengeluarkan pus dan pemberian antibiotik untuk menangani penyebab infeksinya.Abses liver dibagi menjadi dua yaitu pyogenic liver abscess dan amebic liver abscess. Pyogenic terjadi cenderung karena polimikroba seperti bakter (streptococus, staphylococcus) juga bisa karena jamur khususnya untuk pasien dengan immunocompromised. Sedangkan, amebis liver abscess diakibatkan kaena infeksia Entamoeba hystollica. drainage abses liveroperasi eksplorasi laparatomi tindakan operasi pada daerah abdomen.Diare berair dg sedikit ampas absorpsi natrium oleh villi tetap sedangkan sekresi klorida di sel epitel meningkat.bakteri, jamur,virus, parasit toksin NAD (Nikotinamid Adenie Dinukleotid) meningkat cAMP dalam sel meningkat sekresi Cl ke lumen usus diikuti dengan air, Na, K, bikarbonat.

menurunnya sel T CD4+ dan CD8+ yang berfungsi mengeliminasi jamur Proliferasi jamur me↑ ketahanan tubuh me↓ infeksi oportunistik diare kronisFebris dan leukositosis , hipotensi, takikardi tanda infeksi (candidiasis sistemik).

2. - px menderita HIV respon imun tidak maksimal akibat sistem imun yang tersupresi- Px post op eksplorasi laparatomi dan drainage abses liver- Px yg menggunakan antibiotik spektrum luas perubahan flora normal endogen

lingkungan cocok untuk proliferasi candida.Local factor: Efek dilusi dan pembersihan berkurang disebabkan oleh tingkat sekresi air liur dan pH rendah sekresi air liur dan mukosa memiliki faktor pertahanan, seperti laktoferin, sialoperoxidase, Isozim, histidin kaya polipeptida, sekretori IgA antibodi, anti-Candida spesifik antibodi yang membantu mencegah adhesi dan pertumbuhan berlebih dari spesies Candida.Systemic factor:- C. albicans dimediasi oleh sel T- CD4 pasien HIV menyebabkan penurunan CD4

dibawah 200-300sel/mm3proteksi anti-candida menurun pasien mudah terinfeksi

3. Postop sampai hari ke 5ceftazidime 3x1 gram i.v cephalosporin gen 3 broad spectrum, tapi lebih efektif mengatasi gram negatif dibandingkan generasi sebelumnya untuk terapi infeksi intra abdominal metronidazole 3x 500 mg i.v untuk terapi infeksi karena bakteri anaerob, profilaksis infeksi post op pada px colorectal surgery. ceftazidime 3x1 gram i.v + ceftazidime 3x1 gram i.v antibiotic empiricfungsi tx antibiotic post op eksplorasi laparatomi dan drainage abses liver- mencegah metastase infeksi- Menurunkan komplikasi supuratif setelah kontaminasi bakteri- Mencegah penyebaran local infeksi - Untuk mengatasi infeksi yang tidak terbasmi dengan pembedahan - Mencegah infeksi nosocomial (72% infeksi jamur sistemik di RS disebabkan oleh Candida

sp.)

Pasien dengan kondisi abses harus segera diberikan antibiotik broad spectrum. Sedangkan untuk mempersempit spectrumnya, menunggu uji kultur dan efektifitas antibakteri. Pada pasien dengan kpndisi abses parah dan tidak stabil, penggunaan antibiotik tidak dapat ditunda. Akan tetapi untuk pasien dengan kondisi stabil, maka penggunaan antibiotik bisa situnda sampai post prosedur drainase.

Durasi terapi : 5-7 hari jika efektif akan memberikan perbaikan dalam waktu 2-3 hari dilihat dari suhu, tanda2 vital sign, data lab seperti leukosit.

• Hari ke 5 masih terdapat gejala febris (38,8 ⁰C), leukositosis (14.000 /µL) menandakan bahwa terapi ab yg diterima px tidak efektif karena ab termasuk spectrum luas are at

greater risk for colonization and infection by fungi because of the alteration in their bacterial florapx menderita HIV menurunkan sistem imunitas px risiko infeksi jamur sistemikSelain itu px juga post op yang beresiko tinggi untuk mengalami infeksi jamur sistemikPada fase awal infeksi jamur sistemik sulit terdeteksi Tanda yg paling menonjol dari pasien ini demam, hipotensi, takikardia, tanda2 gagal organ spt abses liver. Setelah dilakukan kultur darah hasil keluar dihari ke 7 candida albicans regimen tx antimikroba diganti tx amphotericin B deoxycholate infusion dengan dosis 30 mg/ hari selama 7 hari.

4. hal2 yg harus diperhatikan ketika pasien mendapatkan terapi amphotericin B infusion- Dosis < 50 mg Cp me↑ secara proporsional- Eliminasi biphasic. T ½ 24 – 48 jam , Cp menurun secara drastis. Cp yg rendah masih

terdeteksi selama 2 minggu (t ½ 15 hari)- Di CSF 2-4% (poor penetration)- Adverse effect- Infussion-related toxicity demam, menggigil, spasme otot, mual-muntah, sakit kepala,

hipotensi Dapat diatasi dg me↓laju infusi atau me ↓ total dosis dlm sehari- Cumulative toxicity Nefrotoksik Merusak tubulus renalis elektrolit wasting dan

mengacaukan mekanisme umpan balik. Bersifat reversible maupun irreversible (dosis kumulatif > 4g). Manifestasi klinis : azotemia, renal tubular acidosis, hipokalemia, hipomagnesia Utk mengurangi efek nefrotoksik :Digunakan 2 hari sekali (1 mg/KgBB/48jam) Sebelum administrasi, diberikan loading sodium infussion (infus Normal saline) 250ml.

- Pemberian infuse IV hanya untuk kondisi akut yang berada didalam pengawasan supervise.

- Amphotericin B berada dalam vial yang berisi 50 mg serbuk. Masing-masing vial akan direkonstitusi dengan 10ml Water for Injection.

- Berikan 1 liter Normal Saline dengan 1 amp (20mmol) KCl yang diinfuskan lebih dari 2 jam sebelum pemberian amptericin B infuse untuk menurunkan resiko efek samping toksisitas renal dan hipokalemia.

- Dosis harus diinjeksikan kedalam 1000ml bag of 5% Dextrose or 10% Dextrose dan dikocok hingga menyatu.

- Amphotericin B tidak boleh dicampur dengan Normal Saline atau Half- Normal Saline sebab akan menyebabkan pengendapan. Saluran yang digunakan

untuk pemberian ampotericin B tidak boleh digunakan untuk pemberian obat lain.

- Setelah dicampur, obat harus diberikan sekitar 24 jam atau harus dibuang.- Infuse harus diberikan lebih dari 4 jam dan tidak cepat sebab dapat

menyebabkan masalah pada jantung.- Jangan dicampur dengan obat yang lain. - Obat dapat sbail pada 24 jam di suhu ruangan atau 7 hari jika disimpan dilemari

pendingan.- Simpan pada area yang gelap dan lindungi dari cahaya- Jangan melebihi total daily dose dari 1.5 mg/kg

5. Monitoring apa saja yg perlu dilakukan selama px menjalani terapi obat

Ceftazidime- Monitoring fungsi renal- Monitoring fungsi hati- Monitor tanda-tanda dari infeksinya, terutama panasnya, dan respon positif dari

terapi antibiotiknya- Penilaian diare dengan kultur darah atau nanah, yang mungkin gejala kolitis

pseudomembranosa. Gejala mungkin terjadi setelah pengobatan antibiotik.- Interaksi obat antara ceftazidime dan amphotericin b deoxycholate

meningkatkan resiko nefrotoksik- Monitor efek samping (mual, muntah, diare, nyeri/kram perut)

Metronidazole- Mengamati hasil terapinya, selama 3 minggu- Monitor efek samping (mual, muntah, diare, kram perut,seizure) - Monitor efektifitas obat

Attapulgit- Monitoring efektifitasnya- Monitoring perbaikan dari diarenya- Monitoring interaksi obat (bersifat adsorbent)- Monitoring elektrolit tubuh Na, Cl, K, - Monitoring efek samping (konstipasi)

Lamivudin- Monitor tanda dan gejala dari infeksinya- Monitor munculnya resisteni terkait mutasi HBV- Monitor apakah gejala bertambah parah- Monitor BUN, serum kreatinin, LFT, amilase, CBC - Monitor efek samping (pusing, kelelahan, neuropati, batuk, skin rash)- Monitor interaksi obat

Amphotericin B

- Monitoring ketat tanda2 hipokalemi dan hipomagnesia bila perlu beri suplemen kalium dan atau magnesium.

- Penurunan fungsi liver- Anemia produksi eritropoetin oleh ginjal me ↓