LO.1 Memahami dan menjelaskan defisiensi imun

LI.1.1 Definisi

Gangguan defisiensi imun adalah gangguan yang dapat disebabkan oleh kerusakan herediter yang mempengaruhi perkembangan sistem imun atau dapat terjadi akibat efek sekunder dan penyakit lain (misalnya infeksi malnutrisi, penuaan, imunosupresi, autoimunitas atau kemoterapi). Dan penyakit imunodefisiensi adalah defisiensi respon imun akibt hipoaktivitas atau penurunan jumlah sel limfoid. Defisiensi imun tersebut merupakn salah satu jenis defisiensi jaringan limfoid yang dapat timbul pada pria maupun wanita dari berbagai usia dan ditentukan oleh faktor genetik atau timbul sekunder oleh karena faktor lain.

1. LI.1.2 klasifikasi Defisiensi Imun Non-Spesifika. Komplemen

Dapat berakibat meningkatnya insiden infeksi dan penyakit autoimun (SLE), defisiensi ini secara genetik.i. Kongenital

Menimbulkan infeksi berulang /penyakit kompleks imun (SLE dan glomerulonefritis).

ii. FisiologikDitemukan pada neonatus disebabkan kadar C3, C5, dan faktor B yang masih rendah.

iii. DidapatDisebabkan oleh depresi sintesis (sirosis hati dan malnutrisi protein/kalori).

b. Interferon dan lisozimi. Interferon kongenital

Menimbulkan infeksi mononukleosis fatal

ii. Interferon dan lisozim didapatPada malnutrisi protein/kalori

c. Sel NKi. Kongenital

Pada penderita osteopetrosis (defek osteoklas dan monosit), kadar IgG, IgA, dan kekerapan autoantibodi meningkat.

ii. DidapatAkibat imunosupresi atau radiasi.

d. Sistem fagosit

Menyebabkan infeksi berulang, kerentanan terhadap infeksi piogenik berhubungan langsung dengan jumlah neutrofil yang menurun, resiko meningkat apabila jumlah fagosit turun < 500/mm3. Defek ini juga mengenai sel PMN.

i. KuantitatifTerjadi neutropenia/granulositopenia yang disebabkan oleh menurunnya produksi atau meningkatnya destruksi. Penurunan produksi diakibatkan pemberian depresan (kemoterapi pada kanker, leukimia) dan kondisi genetik (defek perkembangan sel hematopioetik). Peningkatan destruksi merupakan fenomena autoimun akibat pemberian obat tertentu (kuinidin, oksasilin).

ii. Kualitatif

Mengenai fungsi fagosit seperti kemotaksis, fagositosis, dan membunuh mikroba intrasel.1. Chronic Granulomatous Disease (infeksi rekuren mikroba gram – dan

+)

2. Defisiensi G6PD (menyebabkan anemia hemolitik)

3. Defisiensi Mieloperoksidase (menganggu kemampuan membunuh benda asing)

4. Chediak-Higashi Syndrome (abnormalitas lisosom sehingga tidak mampu melepas isinya, penderita meninggal pada usai anak)

5. Job Syndrome (pilek berulang, abses staphylococcus, eksim kronis, dan otitis media. Kadar IgE serum sangat tinggi dan ditemukan eosinofilia).

6. Lazy Leucocyte Syndrome (merupakan kerentanan infeksi mikroba berat. Jumlah neutrofil menurun, respon kemotaksis dan inflamasi terganggu)

7. Adhesi Leukosit (defek adhesi endotel, kemotaksis dan fagositsosis buruk, efeks sitotoksik neutrofil, sel NK, sel T terganggu. Ditandai infeksi bakteri dan jamur rekuren dan gangguan penyembuhan luka)

2. Defisiensi Imun Spesifika. Kongential/primer

Sangat jarang terjadi.i. Sel B

Defisiensi sel B ditandai dengan penyakit rekuren (bakteri)1. X-linked hypogamaglobulinemia2. Hipogamaglobulinemia sementara3. Common variable hypogammaglobulinemia4. Disgamaglobulinemia

ii. Sel TDefisensi sel T ditandai dengan infeksi virus, jamur, dan protozoa yang rekuren1. Sindrom DiGeorge (aplasi timus kongenital)2. Kandidiasis mukokutan kronik

iii. Kombinasi sel T dan sel B1. Severe combined immunodeficiency disease2. Sindrom nezelof3. Sindrom wiskott-aldrich4. Ataksia telangiektasi5. Defisiensi adenosin deaminase

b. Fisiologiki. Kehamilan

Defisiensi imun seluler dapat diteemukan pada kehamilan. Hal ini karena pningkatan aktivitas sel Ts atau efek supresif faktor humoral yang dibentuk trofoblast. Wanita hamil memproduksi Ig yang meningkat atas pengaruh estrogen

ii. Usia tahun pertamaSistem imun pada anak usia satu tahun pertama sampai usia 5 tahun masih belum matang.

iii. Usia lanjutGolongan usia lanjut sering mendapat infeksi karena terjadi atrofi timus dengan fungsi yang menurun.

c. Defisiensi imun didapat/sekunderi. Malnutrisi

ii. Infeksiiii. Obat, trauma, tindakan, kateterisasi, dan bedah

Obat sitotoksik, gentamisin, amikain, tobramisin dapat mengganggu kemotaksis neutrofil. Kloramfenikol, tetrasiklin dapat menekan antibodi sedangkan rifampisin dapat menekan baik imunitas humoral ataupun selular.

iv. PenyinaranDosis tinggi menekan seluruh jaringan limfoid, dosis rendah menekan aktivitas sel Ts secara selektif

v. Penyakit beratPenyakit yang menyerang jaringan limfoid seperti Hodgkin, mieloma multipel, leukemia dan limfosarkoma. Uremia dapat menekan sistem imun dan menimbulkan defisiensi imun. Gagal ginjal dan diabetes

menimbulkan defek fagosit sekunder yang mekanismenya belum jelas. Imunoglobulin juga dapat menghilang melalui usus pada diare

vi. Kehilangan Ig/leukositSindrom nefrotik penurunan IgG dan IgA, IgM norml. Diare (linfangiektasi intestinal, protein losing enteropaty) dan luka bakar akibat kehilangan protein.

vii. Stresviii. Agammaglobulinmia dengan timoma

Dengan timoma disertai dengan menghilangnya sel B total dari sirkulasi. Eosinopenia atau aplasia sel darah merah juga dapat menyertai

d. AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)

LI.1.3 etiologi

Dapat dibedakan menjadi dua, yaitu :

1. Defisiensi imun primera. Kongenital/genetik

Terkadang bermanifestasi, tetapi keadaan klinis terjadi pada usia lebih lanjut.2. Defisiensi imun sekunder

a. Malnutrisib. Kanker generalisatac. Pengobatan imunosupresand. Infeksi penyakit (HIV/AIDS)e. Immatur limfosit

Selain itu dapat diakbiatkan oleh :a. Defek genetic

Defek gen-tunggal yang diekspresikan di banyak jaringan (misal ataksia-teleangiektasia, defsiensi deaminase adenosin) Defek gen tunggal khusus pada sistem imun (misal defek tirosin kinase pada X-linked agammaglobulinemia; abnormalitas rantai epsilon pada reseptor sel T). Kelainan multifaktorial dengan kerentanan genetik  (misal common variable immunodeficiency).

b. Obat atau toksinImunosupresan (kortikosteroid, siklosporin), Antikonvulsan (fenitoin).

c. Penyakit nutrisi dan metabolicMalnutrisi ( misal kwashiorkor), Protein losing enteropathy (misal limfangiektasia intestinal), Defisiensi vitamin (misal biotin, atau transkobalamin II).

d. Defisiensi mineral Seng pada Enteropati Akrodermatitis

e. Kelainan kromosomAnomali DiGeorge (delesi 22q11)Defisiensi IgA selektif (trisomi 18).

f. InfeksiImunodefisiensi transien (pada campak dan varicella )Imunodefisiensi permanen (infeksi HIV, infeksi rubella kongenital).

LO.2 Memahami dan menjelaskan HIV

LI.2.1 Definisi

Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) dapat diartikan sebagai kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh menurunnya kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV yang termasuk family retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.

LI.2.2 Klasifikasi

Menurut spesies terdapat dua jenis virus penyebab AIDS, yaitu HIV-1 dan HIV-2 . HIV-1 paling banyak ditemukan di daerah barat, Eropa, Asia, dan Afrika Tengah, Selatan, dan Timur. HIV-2 terutama ditemukan di Afrika Barat. HIV-1 maupun HIV-2 mempunyai struktur hampir sama, HIV-1 mempunyai gen VPU, tetapi tidak mempunyai gen VPX, sedangkan HIV-2 sebaliknya.

a. HIV-1Merupakan penyebab utama AIDS diseluruh dunia. Genom HIV mengkode sembilan protein esensial untuk setiap aspek siklus hidup virus. Pada HIV-1 terdapat protein Vpu yang membantu pelepasan virus. Terdapat 3 tipe dari HIV-1 berdasarkan alterasi pada gen amplopnya yaitu tipe M, N, dan O.

b. HIV-2Protein Vpu pada HIV-1 digantikan dengan protein Vpx yang dapat meningkatkan infektivitas (daya tular) dan mungkin merupakan hasil duplikasi dari protein lain (Vpr). Walaupun sama-sama menyebabkan penyakit klinis dengan HIV-2 tetapi kurang patogenik dibandingkan dengan HIV-1.

LI.2.3 Etiologi

Human Immunodeficiency Virus adalah sejenis Retrovirus RNA.Virus ini pertama kali diisolasi oleh Montagnier dan kawan-kawan di Prancis pada tahun 1983 dengan nama Lymphadenopathy Associated Virus (LAV). Kemudian atas

kesepakatan internasional pada tahun 1986 nama virus dirubah menjadi HIV.

Dalam bentuknya yang asli merupakan partikel yang inert, tidak dapat berkembang atau melukai sampai ia masuk ke sel target. Sel target virus ini terutama sel Lymfosit T, karena ia mempunyai reseptor untuk virus HIV yang disebut CD-4. Didalam sel Lymfosit T, virus dapat berkembang dan seperti retrovirus yang lain, dapat tetap hidup lama dalam sel dengan keadaan inaktif. Walaupun demikian virus dalam tubuh pengidap HIV selalu dianggap infectious yang setiap saat dapat aktif dan dapat ditularkan selama hidup penderita tersebut.

Secara mortologis HIV terdiri atas 2 bagian besar yaitu bagian inti (core) dan bagian selubung (envelop). Bagian inti berbentuk silindris tersusun atas dua untaian RNA (Ribonucleic Acid). Enzim reverce transcriptase dan beberapa jenis protein. Bagian selubung terdiri atas lipid dan glikoprotein (gp 41 dan gp 120). Gp 120 berhubungan dengan reseptor Lymfosit (T4) yang rentan. Karena bagian luar virus (lemak) tidak tahan panas, bahan kimia, maka HIV termasuk virus sensitif terhadap pengaruh lingkungan seperti air mendidih, sinar matahari dan mudah dimatikan dengan berbagai desinfektan seperti eter, aseton, alkohol, jodium hipoklorit dan sebagainya, tetapi relatif resisten terhadap radiasi dan sinar utraviolet.

Virus HIV hidup dalam darah, saliva, semen, air mata, cairan vagina dan mudah mati diluar tubuh. HIV dapat juga ditemukan dalam sel monosit, makrotag dan sel glia jaringan otak (Siregar,2008).

HIV dapat ditularkan melalui berbagai cara, yaitu :

1. Hubungan seks (anal, oral, vaginal) yang tidak terlindungi dengan orang yang telah terinfeksi HIV

2. Transfusi darah atau penggunaan jarum suntik secara bergantian3. Melalui alat suntik4. Melalui silet, pisau atau alat pencukur jenggot yang digunakan bergantian5. Melalui transplantasi orang pengidap HIV6. Penularan ibu ke anak, biasanya infeksi HIV pada anak didapat dari ibunya

yang mengidap HIV, dapat juga ditularkan melalui ASISebelum HIV berubah menjadi AIDS, penderitanya akan tampak sehat dalam

waktu kira-kira 5-10 tahun. Walaupun tampak sehat, mereka dapat menularkan HIV pada orang lain melalui hubungan seks yang tidak aman, transfusi darah atau penggunaan jarum suntik secara bergantian.

LI.2.4 Epidemiologi

UNAIDS dan WHO memperkirakan bahwa AIDS telah membunuh lebih dari 25 juta jiwa sejak pertama kali diakui tahun 1981, membuat AIDS sebagai salah satu epidemik paling menghancurkan pada sejarah. Meskipun baru saja, akses perawatan antiretrovirus bertambah baik di banyak region di dunia, epidemik

AIDS diklaim bahwa diperkirakan 2,8 juta (antara 2,4 dan 3,3 juta) hidup di tahun 2005 dan lebih dari setengah juta (570.000) merupakan anak-anak. Secara global, antara 33,4 dan 46 juta orang kini hidup dengan HIV.[5] Pada tahun 2005, antara 3,4 dan 6,2 juta orang terinfeksi dan antara 2,4 dan 3,3 juta orang dengan AIDS meninggal dunia, peningkatan dari 2003 dan jumlah terbesar sejak tahun 1981.

Afrika Sub-Sahara tetap merupakan wilayah terburuk yang terinfeksi, dengan perkiraan 21,6 sampai 27,4 juta jiwa kini hidup dengan HIV. Dua juta [1,5&-3,0 juta] dari mereka adalah anak-anak yang usianya lebih rendah dari 15 tahun. Lebih dari 64% dari semua orang yang hidup dengan HIV ada di Afrika Sub Sahara, lebih dari tiga per empat (76%) dari semua wanita hidup dengan HIV. Pada tahun 2005, terdapat 12.0 juta [10.6-13.6 juta] anak yatim/piatu AIDS hidup di Afrika Sub Sahara. Asia Selatan dan Asia Tenggara adalah terburuk kedua yang terinfeksi dengan besar 15%. 500.000 anak-anak mati di region ini karena AIDS. Dua-tiga infeksi HIV/AIDS di Asia muncul di India, dengawn perkiraan 5.7 juta infeksi (perkiraan 3.4 - 9.4 juta) (0.9% dari populasi), melewati perkiraan di Afrika Selatan yang sebesar 5.5 juta (4.9-6.1 juta) (11.9% dari populasi) infeksi, membuat negara ini dengan jumlah terbesar infeksi HIV di dunia.[97] Di 35 negara di Afrika dengan perataan terbesar, harapan hidup normal sebesar 48.3 tahun - 6.5 tahun sedikit daripada akan menjadi tanpa penyakit.

LI.2.5 Patogenesis HIV menginfeksi terutama dengan tiga cara utama yaitu :1. Hubungan seksual diluar nikah2. Transfusi darah3. Penggunaan narkotika suntik

Virion virus mempunyai tonjolan terdiri dari gp120 (pada selubung permukaan/eksternal) dan gp41 (pada bagian transmembran), (gp : glikoprotein, angka mengacu pada massa protein dalam ribuan dalton). Limfosit CD4

+

merupakan target utama pada infeksi HIV karena virus mempunyai afinitas terhadap molekul permukaan CD4

+ (berfungsi dalam imunologis yang penting). HIV menginfeksi sel dengan berikatan dengan reseptor sel T CD4

+. gp120 berikatan kuat dengan reseptor sel T CD4

+, agar gp41 dapat memerantarai fusi membran virus ke membran sel, selain itu diperlukan koreseptor pada permukaan sel T yaitu CCR5/CXCR4.

Individu yang mewarisi defisiensi (homozigot) gen koreseptor CCR5/CXCR4 resisten terhadap timbulnya AIDS, walaupun berulang kali terpajan HIV (1% orang Amerika keturunan Caucasian), dan yang heterozigot tidak terlindung dari AIDS, akan tetapi awitan penyakit melambat, hal ini belum pernah ditemukan pada homozigot populasi Asia dan Afrika. Sel-sel lain yang rentan terinfeksi adalah makrofag, monosit (berfungsi sebagai resevoar/APC untuk HIV tetapi tidak dihancurkan oleh virus), sel NK, sel B, sel endotel, sel epitel, sel Langerhans, sel dendritik, sek mikroglia, dan berbagai jaringan tubuh dikarenakan sifat HIV yang politrofik. APC yang terinfeksi HIV akan menuju ke limfonodus regional, virus dapat dideteksi 5 hari setelah inokulasi. Dalam limfonodus APC baru dapat dideteksi dengan teknik hibridisasi in situ 7-14 hari setelah inokulasi.

LI.2.6 Patofisiologi

Respon imunSetelah terpajan HIV, individu akan melakukan respon imun terhadap infeksi yaitu peningkatan sel T CD8

+ yang menyebabkan menghilangnya viremia, walaupun demikian hal ini tidak dapat mengontrol secara optimal terhadap replikasi HIV yang akan berada pada masa steady-state beberapa bulan setelah infeksi dan untuk seberapa lamanya bervariasi tergantung tingkat kekebalan tubuh pejamu. Sel NK dan sel T CD8

+ mengeluarkan perforin yang menyebabkan kematian sel terinfeksi. Aktivitas sitotoksik sel T CD8

+ sangat hebat hingga bisa menekan replikasi HIV dalam sel T CD4

+. Aktivitas sel T CD8+ menurun seiring

dengan berkembangnya penyakit.

Selain itu sel B yang dirangsang oleh IL-4 yang dikeluarkan oleh sel T CD4+

akibat rangsangan IL- 2 dari APC akan memacu sel B untuk berproliferasi menghasilkan sel plasma yang menghasilkan antibodi spesifik untuk gp120 dan gp41 virus. Antibodi ini akan muncul dalam 1-6 bulan pasca infeksi dan dapat dideteksi pertama kali setelah replikasi virus menurun hingga level steady state, walaupun antibodi memiliki aktifitas netralisasi yang kuat tetapi tidak dapat mematikan virus. Virus dapat menghindar dengan mengubah bagian amplopnya yaitu situs glikosilasinya, sehingga konfigurasi 3 dimensinya berubah dan antibodi yang spesifik terhadap glikoprotein terdahulu tidak akan mengenal dengan glikoprotein yang baru.

Patofisiologi

Dengan adanya sel T mempermudah produksi IL-2 untuk mengaktivasi sel Th lain untuk berespon terhadap infeksi HIV, sel T CD4

+ juga memproduksi IFN-γ untuk mengaktifkan makrofag. Sel T CD4

+ memproduksi IL-4 yang akan mengaktivasi sel B untuk menghasilkan antibodi. Sel T CD4

+ memproduksi IL-5 untuk perlawanan terhadap helminth, sehingga apabila sel T CD4

+ dirusak oleh infeksi HIV akan mengakibatkan infeksi oportunistik berat yang berakibat fatal.

LI.2.7 Manifestasi klinis

LI.2.8 Pemeriksaan

ELISA ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) digunakan untuk mendeteksi infeksi HIV. Jika tes ELISA positif, tes Western blot biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Jika tes ELISA negatif, tetapi ada kemungkinan pasien tersebut memiliki HIV, pemeriksaan harus diulang lagi dalam satu sampai tiga bulan.

ELISA cukup sensitif pada infeksi HIV kronis, tetapi karena antibodi tidak diproduksi segera setelah infeksi, hasil tes mungkin negatif selama beberapa minggu untuk beberapa bulan setelah terinfeksi. Meskipun hasil tes mungkin negatif selama periode ini, pasien mungkin memiliki tingkat penularan tinggi.

Pemeriksaan Air LiurPad kapas digunakan untuk memperoleh air liur dari bagian dalam pipi. Pad ditempatkan dalam botol dan diserahkan ke laboratorium untuk pengujian. Hasil dapat diperoleh dalam tiga hari. Hasil positif harus dikonfirmasi dengan tes darah.

Viral Load Test Tes ini bertujuan untuk mengukur jumlah virus HIV dalam darah. Umumnya, tes ini digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan atau mendeteksi dini infeksi HIV. Tiga teknologi yang digunakan untuk mengukur viral load HIV dalam darah: Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR), Branched DNA (bDNA) and Nucleic Acid Sequence-Based Amplification Assay (NASBA). Prinsip-prinsip dasar dari tes ini sama. HIV dideteksi menggunakan urutan DNA yang terikat secara khusus pada virus. Penting untuk dicatat bahwa hasil dapat bervariasi antara tes.

Western Blot Ini adalah pemeriksaan darah yang sangat sensitif yang digunakan untuk mengkonfirmasi hasil tes ELISA positif.

LI.2.9 Diagnosis

Banyak orang yang terinfeksi HIV tidak mengetahui bahwa mereka terinfeksi karena mereka tidak mengalami gejala setelah mereka pertama kali terinfeksi HIV. Sebagian dari mereka memiliki gejala mirip flu dalam beberapa hari sampai beberapa minggu setelah terpapar virus. Mereka mengeluh demam, sakit kepala, kelelahan, dan terjadi pembesaran kelenjar getah bening di leher. Gejala-gejala ini biasanya hilang dengan sendirinya dalam beberapa minggu. Setelah itu, orang tersebut merasa normal dan tidak memiliki gejala. Fase ini sering berlangsung tanpa gejala selama bertahun-tahun. Pemeriksaan darah adalah cara paling umum untuk mendiagnosis HIV. Tes ini bertujuan untuk mencari antibodi terhadap virus HIV. Orang yang terkena virus harus segera dilakukan pemeriksaan laboratorium. Tindak lanjut tes mungkin diperlukan, tergantung pada waktu awal paparan.

LI.2.10 Penatalaksanaan

HIV/AIDS sampai saat ini memang belum dapat disembuhkan secara total. Namun, data selama 8 tahun terakhir menunjukan bukti yang amat menyakinkan bahwa pengobatan dengan kombinasi beberapa obat anti HIV (obat anti retroviral , disingkat obat ARV) bermanfaat menurunkan morbiditas dan mortalitas dini akibat infeksi HIV, orang dengan HIV/AIDS menjadi lebih sehat, dapat bekerja normal dan produktif. Manfaat ARV di capai melalui pulihnya sistem kekebalan akibat HIV dan pulihnya kerentanan odha terhadap infeksi oportunistik.

Secara umum, penatalaksanaan odha terdiri atas beberapa jenis, yaitu:a). Pengobatan untuk menekan replikasi virus HIV dengan obat

antiretrovira (ARV),b).Pengobatan untuk mengatasi beberapa penyakit infeksi dan kangker

yang menyertai infeksi HIV/AIDS, seperti jamur, tuberkolosis ,hepatitis, toksoplasma, sarkoma, kaposi, limfoma, kanker serviks,

c). Pengobatan suportif, yaitu: makanan yang mempunyai nilai gizi yang lebih baik dan pengobatan pendukung lain seperti dukungan lain seperti dukungan psikososial dan dukungan agama seperti juga tidur

yang cukup dan perlu menjaga kebersihan. Dengan pengobatan yanglengkap tersebut, angka kematian dapat di tekan, harapan hidup lebih baik dan kejadian infeksi oportunistik amat berkurang.

TERAPI ANTIRETROVIRAL(ARV)Pemberian ARV telah menyebabkan kondisi kesehatan odha menjadi jauh lebih baik.infeksi kriptosporidiasis yang sebelumnya sukar di obati, menjadi lebih mudah di tangani. Infeksi penyakit oportunistik lain yang berat seperti infeksi firus sitomegola dan infeksi mikobakterium atipikal, dapat di sembuhkan. pneumonia pneumocystis carinii pada odha yang hilang timbul, biasanya mengharuskan odha minum obat infeksi agar tidak kambuh. Namun sekarang dengan minum obat ARV teratur, banyak ODHA yang tidak memerlukan minum obat profilaksis terhadap pneumonia.

Terhadap penemuan kasus kanker yang terkait dengan HIV seperti sarkoma koposi dan limfoma dikarnakan pemberian obat-obat antiretroviral tersebut. Sarkoma koposi dapat sepontan membaik tanpa pengobatan khusus.penekanan terhadap replikasi virus menyebabkanpenurunan produksi sitokin dan protein virus yang dapat menstimulasi pertumbuhan sarkoma koposi. Selain itu pulihnya kekebalan tubuh menyebabkan tubuh dapat membentuk responsi imun yang efektif terhadap human herpesvirus 8 (HHP-8) yang di hubungkan dengan kejadian sarkoma koposi.

Obat ARV terdiri dari beberapa golongan seperti nucleoside reverse transcriptase inhibitor, nucleotide reverse transcriptase inhibitor, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, dan inhibitor  protease. tidak semua ARV yang ada telah tersedia di indonesia (tabel 3). Waktu memulai terapi ARV harus di pertimbangkan dengan seksama karena obat ARV akan diberikan dalam jangka panjang. Obat ARV di rekomendasikan pada semua pasien yang telah menunjukan gejala yang termasuk dalam kriteria diagnosis AIDS, atau menunjukan gejala yang sangat berat, tanpa melihat jumlah limfosit CD4+. Obat ini juga di rekomendasikan pada pasien asimptomatik dengan llimfosit CD4+ kurang dari 200 sel /mm3. Pasien asimptomatik dengan limfosit CD4+200-350 sel/mm3 dapat di tawarkan untuk memulai terapi. Pada pasien asimptomatik dengan limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm3 dan viral load  lebih dari 100.000 kopi/ml terapi ARV dapat di mulai, namun dapat pula ditunda.Terapi ARV tidak di anjurkan di mulai pada pasien dengan limfosit CD4+ lebih dari 350 sel/mm3 dan viral load kurang dari 100.000 kopi/ml.Saat ini regimen pengobatanm ARV yang dianjurkan WHO adalah kombinasi dari 3 obat ARV. Terdapat beberapa regimen yang dapat dipergunakan (tabei 4), dengan

keungulan dan kerugiannya masing-masing.kombinasi obat antiretroviral lini pertama yang umumnya digunakan di indonesia adalah kombinasi zidovudin (ZDV)/lamivudin (3TC),dengan nevirapin (NVP). Obat ARV juga di berikan pada beberapa kondisi khusus seperti pengobatan profilaksis pada orang yang terpapar dengan cairan tubuh yang mengandung virus HIV (post- exposure prophylaxis ) dan pencegahan penularan ibu ke bayi. Program pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak dengan pemberian obat ARV penting untuk mendapat perhatian lebih besar meningkat sudah ada beberapa bayi di indonesia yang tertular HIV dari ibunya. Evektifitas penularan HIV dari ibu ke bayi adalah sebesar 10-30%. Artinya dari 100 ibu hamil yang terinfeksi HIF, ada 10sampai30 bayi yang akan tertular. Sebagian besar penularan terjadi sewaktu proses melahirkan, dan serbagian kecil melalui plasenta selama kehamilan dan sebagian lagi melalui air susu ibu. Kendala yang di khawatirkan adalah biyaya untuk membeli obat ARV.obatARV yang di anjurkan untuk PTMCT adalah zidovudin (AZT) atau nevirapin.pemberian nevirpin dosis tunggal untuk ibu dan anak dinilai sangat mudah untuk di terapan dan ekonomis.sebelumnya pilihan yang terbaik adalah pemberian ARV yang di kombinasikan denganoprasi caesar, karena dapat menekan penularan sampai 1% namun sayangnya di negara berkembang seperti indonesia tidak mudah untuk melakukaan operasi sectio caesaria yang murah dan aman.

Interaksi dengan obat Anti Tuberkulosis (OAT)Masalah koinfeksi tuberkulosis dengan HIV merupakan masalah yang sering di hadapi di indonesia. Pada prinsipnya, pemberian OAT pada odha tidak berbeda dengan passien HIF negatif. Interaksi antara OAT dan ARV, termasuk efek hepatotoksisitasnya, harus sangat di perhatikan. Pada odha yang telah mendapat obat ARV sewaktu diagnosis TB ditegakkan, maka obat ARV tetap diteruskan dengan efaluasi yang lebih ketat. Pada odha yang

belum mendapat terapi ARV, waktu pemberian obat di sesuaikan dengan kondisinya (Tabel 5)Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida, kecuali ddl yang harus di berikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat sebagai buffer antasida.Interaksi dengan OAT terutama terjadi pada ARV golongan non-nukleosida dan inhibitor protease. Obat ARV yang di anjurkan digunakan pada odha dengan TB pada kolom B (tabel 4) adalah evafirenz. Rifampisin dapat menurunkan kadar nelvinafir sampai 82% dan dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%. Namun, jika evafirenza tidak memungkinkan diberikan, Pada pemberian Bersama rifamisin dan nevirapin, dosis nevirapin tidak perlu dinaikan.

EVALUASI PENGOBATANPemantauan jumlah sel CD4 di dalam darah merupakan indikator yang dapat di percaya untuk membantu beratnya kerusakan kekebalan tubuh akibat HIV, dan memudahkan kita untuk mengambil keputusan memberikan pengobatan ARV. Jika kita mendapat sarana pemeriksaan CD4, maka jumlah CD4 dapat di perkirakan dari jumlah limfosit total yang sudah dapat dikerjakan dari banyak laboratorium pada umumnya.Sebelum tahun 1996, para klinisi mengobati, menentukan prognosisdan menduga staging pasien, berdasarkan gambaran klinik pasien dan jumlah limfosit CD4. Sekarang ini sudah ada tambahan parameter baru yaitu hitungan virus HIV dalam darah(viral load) sehingga upaya tersebut menjadilebih tepat.

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa dengan pemeriksaan viral load, kita dapat memperkirakan resiko kecepatan perjalanan penyakit dan kematian akibat HIV. Pemeriksaan vira load memudahkan untuk memantau efektifitas obat ARV.

Sejak awal pengobatan ARV, masalah kegagalan terapi ARV lini pertama menjadi hal yang banyak diteliti. Definisi kegagalan terapi dapat dilihat pada tabel 6.

Obat-obat golongan protease inhibitor (PIs) seperti lopinavir/ritonavir, atazanavir, saquinavir, fosamprenavir, dan darunavir memiliki barier genetik yang tinggi terhadap resistensi. Obat golongan lain memiliki barier rendah. Walu demikian, kebanyakan pasien yang mendapatkan Pis-terkait HAART (highly active anti-retroviral therapy) yang mengalami kegagalan virologis biasanya memiliki strain virus HIV yang masih sensitif, kecuali bila digunakan jangka panjang. Obat golongan lain biasanya menjadi resisten dalam waktu yang lebih singkat ketika terdapat kegagalan virologist.

Indikasi terapi untuk merubah terapi pada kasus gagal terapi adalah progresi penyakit secara klinis dimulai setelah >6 bulan memakai ARV.

Pada WHO stadium 3: penurunan berat badan BB > 10%, diare atau demam >1 bulan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya, oral hairly leukoplakia terdapat infeksi bakterial yang berat atau “bedridden” lebih dari 50% dari satu bulan terakhir.Tes resistensi seharusnya dilakukan selama terapi atau dalam 4 minggu penghentian regimen obat yang gagal. Interpretasi hasil tes resistensi merupakan hal yang kompleks, bahkan terkadang lebih baik dikerjakan oleh ahlinya.

LI.2.11 Komplikasi

Tuberkulosis (TB)Di negara-negara miskin, TB merupakan infeksi oportunistik yang paling umum yang terkait dengan HIV dan menjadi penyebab utama kematian di antara orang yang hidup dengan AIDS. Jutaan orang saat ini terinfeksi HIV dan TBC dan banyak ahli menganggap bahwa ini merupakan wabah dua penyakit kembar.

SalmonelosisKontak dengan infeksi bakteri ini terjadi dari makanan atau air yang telah terkontaminasi. Gejalanya termasuk diare berat, demam, menggigil, sakit perut dan, kadang-kadang, muntah. Meskipun orang terkena bakteri salmonella dapat menjadi sakit, salmonellosis jauh lebih umum ditemukan pada orang yang HIV-positif.

Cytomegalovirus (CMV)Virus ini adalah virus herpes yang umum ditularkan melalui cairan tubuh seperti air liur, darah, urine, semen, dan air susu ibu. Sistem kekebalan tubuh

yang sehat dapat menonaktifkan virus sehingga virus tetap berada dalam fase dorman (tertidur) di dalam tubuh. Jika sistem kekebalan tubuh melemah, virus menjadi aktif kembali dan dapat menyebabkan kerusakan pada mata, saluran pencernaan, paru-paru atau organ tubuh lainnya.

KandidiasisKandidiasis adalah infeksi umum yang terkait HIV. Hal ini menyebabkan peradangan dan timbulnya lapisan putih tebal pada selaput lendir, lidah, mulut, kerongkongan atau vagina. Anak-anak mungkin memiliki gejala parah terutama di mulut atau kerongkongan sehingga pasien merasa sakit saat makan.

Cryptococcal MeningitisMeningitis adalah peradangan pada selaput dan cairan yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang (meninges). Cryptococcal meningitis infeksi sistem saraf pusat yang umum terkait dengan HIV. Disebabkan oleh jamur yang ada dalam tanah dan mungkin berkaitan dengan kotoran burung atau kelelawar.

ToxoplasmolisisInfeksi yang berpotensi mematikan ini disebabkan oleh Toxoplasma gondii. Penularan parasit ini disebabkan terutama oleh kucing. Parasit berada dalam tinja kucing yang terinfeksi kemudian parasit dapat menyebar ke hewan lain.

KriptosporidiosisInfeksi ini disebabkan oleh parasit usus yang umum ditemukan pada hewan. Penularan kriptosporidiosis terjadi ketika menelan makanan atau air yang terkontaminasi. Parasit tumbuh dalam usus dan saluran empedu yang menyebabkan diare kronis pada orang dengan AIDS.

Kanker yang biasa terjadi pada pasien HIV/AIDS:

Sarkoma KaposiSarkoma Kaposi adalah suatu tumor pada dinding pembuluh darah. Meskipun jarang terjadi pada orang yang tidak terinfeksi HIV, hal ini menjadi biasa pada orang dengan HIV-positif. Sarkoma Kaposi biasanya muncul sebagai lesi merah muda, merah atau ungu pada kulit dan mulut. Pada orang dengan kulit lebih gelap, lesi mungkin terlihat hitam atau coklat gelap. Sarkoma Kaposi juga dapat mempengaruhi organ-organ internal, termasuk saluran pencernaan dan paru-paru.

LimfomaKanker jenis ini berasal dari sel-sel darah putih. Limfoma biasanya berasal dari kelenjar getah bening. Tanda awal yang paling umum adalah rasa sakit dan pembengkakan kelenjar getah bening ketiak, leher atau selangkangan.

Komplikasi lainnya:

Wasting SyndromePengobatan agresif telah mengurangi jumlah kasus wasting syndrome, namun masih tetap mempengaruhi banyak orang dengan AIDS. Hal ini didefinisikan sebagai penurunan paling sedikit 10 persen dari berat badan dan sering disertai dengan diare, kelemahan kronis dan demam.

Komlikasi NeurologisWalaupun AIDS tidak muncul untuk menginfeksi sel-sel saraf, tetapi AIDS bisa menyebabkan gejala neurologis seperti kebingungan, lupa, depresi, kecemasan dan kesulitan berjalan. Salah satu komplikasi neurologis yang paling umum adalah demensia AIDS yang kompleks, yang menyebabkan perubahan perilaku dan fungsi mental berkurang.

LI.2.12 Prognosis Tanpa pengobatan, waktu hidup bersih rata-rata setelah terinfeksi HIV diperkirakan 9 sampai 11 tahun, tergantung pada subtipe HIV, di daerah-daerah dimana banyak tersedia, pengembangan ARV sebagai terapi efektif untuk infeksi HIV dan AIDS mengurangi kematian tingkat dari penyakit dengan 80%, dan meningkatkan harapan hidup untuk orang yang terinfeksi HIV baru didiagnosis sekitar 20 tahun.

Tanpa terapi antiretroviral, kematian biasanya terjadi dalam waktu satu tahun. Laju perkembangan penyakit klinis sangat bervariasi antara individu dan telah terbukti dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kerentanan host dan fungsi kekebalan tubuh.

LO.3 Memahami dan menjelaskan pandangan islam dalam memperlakukan penderita HIV

Penderita HIV/AIDS yang tidak karena melakukan maksiat dengan sangsi hukuman mati, maka tugas negara adalah mengkarantina mereka. Karantina dalam arti memastikan tidak terbuka peluang untuk terjadinya penularan harus dilakukan, terutama kepada pasien terinfeksi fase AIDS. Hal ini berdasarkan sabda Rasulullah Saw yang artinya: “Sekali-kali janganlah orang yang berpenyakit menularkan kepada yang sehat” (HR Bukhori ). “Apabila kamu mendengar ada wabah di suatu negeri, maka janganlah kamu memasukinya dan apabila wabah itu berjangkit sedangkan kamu berada dalam negeri itu , janganlah kamu keluar melarikan diri” (HR. Ahmad, Bukhori, Muslim dan Nasa’i dari Abdurrahman bin ‘Auf).