STATUS PASIEN

Tanggal Anamnesis : 27 November 2008

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bpk. D

Umur : 53 Tahun

Alamat : Kedunggong RT.81, RW.36 , Wates

Kerjaan : Supir angkot

Agama : Islam

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas dan nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang: Tn.Dh sering mengalami sesak nafas saat beraktitifitas ringan.

Sejak kemarin Tn.Dh mengalami sesak nafas yang berat saat

bekerja sehingga langsung dilarikan ke RSUD Wates dan

dirawat di ICU. Tn. Dh mengalami sesak nafas saat tidur,

namun membaik dengan memakai bantal (step up 30 0). Sudah

enam bulan tidur dengan posisi duduk.

Riwayat Penyakit Dahulu: -sudah dua tahun sering mondok akibat rasa nyeri dan sesak

nafas.

-Riwayat Hipertensi

-Riwayat Mimisan

-Riwayat penyakit gula disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: -adiknya mempunyai riwayat hipertensi

-kakaknya juga hipertensi, kadang-kadang juga merasakan

nyeri dada ringan.

Anamnesis Sistem

a. Cerebrospinal : Pusing (+)

b. Cardiovaskuler : Berdebar-debar (+), Nyeri dada ( + ), sianosis (-)

c. Respirasi :Sesak nafas ( + ), Batuk (+), Pilek (+)

d. Gastrointestinal : Nafsu makan berkurang, Perut kembung (+), mual

(-), muntah

(-), BAB normal

e. Urogenital :BAK normal

f. Intergumentum : Edema ekstermitas bawah (kaki dan tungkai) (+),

kemerahan

(-), edema ekstermitas atas (-), acites (+)

g. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), deformitas (-)

Kebiasaan Dan Lingkungan : Perokok berat, pasien seorang supir angkot, tidak pernah olah

raga, pola makan normal, kadang-kadang makan jeroan.

Resume Anamnesis : Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas ketika

beraktifitas, pasien juga merasa sesak nafas ketika tidur

dengan bantal 1 atau tanpa bantal. Pasien memiliki riwayat

hipertensi.

III.PEMERIKSAAN VITAL SIGN

Dilakukan pada tanggal : 27 November 2008

Tekanan Darah : 190/110 mmHg

Suhu Tubuh : 38o C

Nadi : 110x/menit (takikardi)

Respirasi : 25x/menit

IV.PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis, terlihat lemah

Tinggi Badan : 160cm

Berat Badan : 95kg

B. Pemeriksaan Kepala :

- Konjungtifa anemis (-) dan sclera ikterik (-)

C. Pemeriksaan Leher : Tampak pembesaran Vena Jugularis , tidak tampak pembesaran

Limfonodi maupun kelenjar tiroid.

D. Pemeriksaan Thoraks

1. Inspeksi : Tidak ada Hematom dan Dinding Thoraks Simetris

2. Perkusi : Ditemukan pelebaran Apeks ke arah diafragma ( susah ditentukan

karena tenggelam )

Batas kanan jantung di SIC 4 Linea sternalis kanan

Batas kiri jantung di SIC 3 Linea parasternalis Kiri

Pinggang jantung di SIC 6 Linea Mid Clavicularis

3. Palpasi : Apeks kordis tidak teraba

4. Auskultasi : Terdengar Ronkhi Basah Basal , Bising Gallop S3

E. Pemeriksaan Abdomen

1. Inspeksi : Ditemukan perbesaran perut

2. Palpasi : Tidak ditemukan Hepatosplenomegali , ada gelombang air (acites)

3. Perkusi : daerah perut lateral ke medial bunyi redup, ketika pasien miring

lateral atas bunyi menjadi timphani.

4. Auskultasi : Ditemukan tanda acites ( bunyi cairan )

F. Pemeriksaan Ekstermitas

- Bagian ekstermitas bawah ditemukan Oedem, kelemahan anggota gerak (+), kulit

tidak pucat atau sianosis.

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK

Pada pasien ditemukan pembesaran vena jugularis , auskultasi thoraks ditemukan Ronkhi

basah basal yang menandakan adanya oedema paru, dari pemerik saan perkusi thoraks

ditemukan pelebaran apeks ( apeks tenggelam ), Pemeriksaan Abdomen menunjukkan

adanya Acites. Pemeriksaan ekstremitas menunjukkan adanya edema tungkai dan kaki.

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN

Aktif : Sesak Nafas, Nyeri dada, Hipertensi, Edema, Demam

Pasif : Perokok berat, penurunan nafsu makan

VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Banding :

1. Gagal Jantung Kongestif stage III/IV

2. Bronkhitis anomali

Diagnosis Kerja : Gagal jantung kongestif stage IV

VIII. RENCANA

A. TINDAKAN TERAPI

Tindakan terapi yang sudah diberikan pada pasien :

Non-Farmakologi

1. Oksigenasi ( Oksigen 3 Liter per menit )

2. Dekstrose 5% 16ttpm

3. Pasang kateter

Farmakologi

Pada awal masuk ICU pasien diberikan :

1. Furosemide 1 A i.v = Diuretik

2. KSR 1 tab = S uplemen

kalium

3. Ceftriaxone 1 A /12 jam = Antibiotik

4. Ranitidin = Obat

saluran cerna

Setelah 12 jam

1. Furosemide 2 A i.v = Diuretik

2. KSR 2 tab = Suplemen

kalium

3. Parasetamol (bila perlu) = Antipiretik

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Virologi dan elektrolit

Normal.

2. EKG ( Lampiran )

Terdapat tanda infark lateral dan inferior.

3. Hematologi (Kimia Darah ) ( Lampiran )

Kreatinin, cholesterol, dan LDL meningkat.

IX. PROGNOSIS

Buruk, jadi untuk mempertahankan survival pasien harus benar-benar diawasi intake dan

output cairan, pasien harus terjaga dari resiko krisis hipertensi atau shock cardiogenik.

X. PEMBAHASAN

Pasien yang datang kerumah sakit adalah seorang pria umur 53 tahun. Pasien datang dengan

keluhan sesak nafas, disini kita berfikir pasti ada kelainan di salah satu organ thoraks bisa

jantung atau pulmo. Untuk membedakan antara sesak nafas karena jantung atau pulmo

dibutuhkan anamnesis dan pemeriksaan le bih lanjut.

Di anamnesis kita menemukan bahwa pasien sesak nafas pada saat beraktifitas atau disebut

juga Dyspneu de Effort dan apabila tidur dengan satu bantal pasien m engeluh terbangun

karena sesak nafas atau Paroksimal nocturnal Dyspneu . hal tersebut menyingkirkan

diagnosis terhadap penyakit Pulmo.

Di anamnesis system kita melakukan beberapa pertanyaan dan pemeriksaan dan

menemukan Dada terasa terhimpit , sesak nafas, batuk tidak berdahak ini juga bisa

dibuktikan sebagai penyakit kardiopulmonale. Untu k nafsu makan sedikit dan perut seperti

kembung ini bisa menjadikan bukti ada kelainan pada abdomennya. Ada oedema pada

ekstermitas berarti ini membuktikan ada kelainan pada pembuluh darah.

Sebelumnya pasien pernah bahkan sering merasakan kelainan seperti ini dan pasienpun

mengaku sering mondok akibat kelainan serupa, tapi hal tersebut tidak berarti karena

keluhan-keluhan seperti ini timbul lagi dan akhirnya pasien masuk rumah sakit lagi untuk

kesekian kalinya dan sekarang berada di ruang ICU. Hipertensi yang melebihi 180 mmHg

juga pernah dirasakan pasien tetapi pengobatannya tidak dilanjutkan kemungkinan terjadi

hipertensi yang terabaikan.

Riwayat ngerokok bisa diambil sebagai fak tor resiko hipertensi dan Iskemik .

Di pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan darah yang sangat tinggi yaitu diatas 180 mmHg

ini merupakan Hipertensi Stage II . JVP meningkat menunjukkan adanya bendungan di vena

dan adanya resistensi di pulmo. Pada pemeriksaan thoraks ditemukan cardiomegali. Dan

pada auskultasi ditemukan Ronkhi basah basal dan S3 Gallop. Menunjukkan adanya

penyakit jantung oedema pulmo dan rapid filling yang deras. Pemeriksaan abdomen

ditemukan tanda acites berarti ada penumpukan cairan di rongga perut.

Diagnosis banding yang diambil adalah Congestive Heart failure karena keluhan utama

sesak nafas yang terjadi pada aktifitas dan pada saat tidur atau berbaring. Sesak nafas ini

terjadi karena terjadinya edema pulmo yang disebabkan terendamnya alveoli. DD ini juga

diperkuat lagi dengan adanya edema tung kai dan kaki peningkatan JVP pada pasien. Ketiga

hal ini menunjukkan bahwa terjadi peningkatan tekanan di atrium kiri dan kanan yang

merupakan gejala dari CHF atau gagal jantung kiri dan kanan.

Diagnosis banding yang kedua adalah bronchitis anomaly, DD ini diambil karena pada

pasien terjadi sesak nafas dan demam (38 0) yang merupakan gejala dari bronchitis, namun

setelah dilakukan uji virology dan elektrolit tidak ditemukan adanya tanda -tanda infeksi

virus.

Diagnosis pasti yang diambil adalah CHF Stage IV karena pasien mengalami sesak

nafas pada saat istirahat tanpa melakukan kegiatan, dari pemeriksaan darah juga

menunjukkan kadar kolesterol yang tinggi yang menunjukkan resiko aterosklerosis yang

bisa menyebabkan iskemia dan infark pada otot jantung yang akhirnya menuju CHF dan

dari pemeriksaan EKG juga didapatkan hasil yaitu terjadi infark pada inferior dan lateral

otot jantung sebagai penyebab CHF.

Untuk penatalaksanaan yang sudah dilakukan ada 2 yaitu non-farmakologi dan

farmakologi. Untuk non-farmakologi diberikan D 5% untuk keseimbangan cairan dalam

tubuh dan Oksigenasi untuk memperlancar aliran Oksigen ketubuh. Pasien juga dipasang

kateter untuk mempermudah BAK karena pasien dalam keadaan l emah.

Untuk farmakologi diberikan Diuretik Furosemid untuk mengurangi cairan ( Balance

Cairan ) yang menumpuk, Furosemide sebagai diuretic loop dipilih karena edema pada

pasien sudah parah, sehingga cairan harus segera dikeluarkan agar mengurangi edeme yang

terjadi di pulmo, kaki, dan tungkai. Karena furosemide tidak hemat kalium maka diberikan

juga KSR sebagai suplemen Kalium agar tidak terjadi hipokalemi . Ranitidin digunakan

untuk memproteksi saluran cerna dari efek samping pemberian ceftriaxone.

Planning

Pasien dalam keadaan stage yang parah, sehingga harus dilakukan pemberian

kombinasi obat untuk mencapai efek yang diharapkan. Pemberian Vasodilator (misal :

tensivask) dan ACE-I (misal : captopril) bersama diuretik sebagai obat kombinasi dapat

dilakukan pada pasien jika obat tunggal diuretik yang diberikan tidak memberikan efek yang

memuaskan. Dengan kombinasi ketiga obat ini diharapkan dapat menurunkan beban karja

jantung. Diuretik ditujukan untuk mengurangi preload, ACE-inhibitor ditujukan untuk

mengurangi after load. Setelah pemberian ACE -Inhibitor dan diuretic, dapat diberikan

digitalis seperti digoksin untuk memperkuat kontraksi jantung, karena pada pasien terjadi

infark pada miokardium sehingga kekuatan kontraksi menurun.

Aspirin juga dapat diberikan untuk menghilangkan thrombus yang mungkin ada karena

hipertensi dan aterosklerosis.. Spinorolakton juga dapat diberikan pada pasien sebagai anti-

aldosteron sehingga tidak terjadi peningkatan tekanan darah karena mekanisme RAA.

Jika pasien sembuh dan dapat kembali bekerja sebagai supir, harus dipikirkan

alternative pengganti rokok yang sudah dianggap s ebagai kebutuhan pasien pada saat bekerja,

karena pasien mengaku tidak bisa berhenti merokok pada saat menyupir, jika tidak merokok

pasien akan mengantuk dan membahayakan pekerjaan dirinya. Rokok mungkin bisa diganti

dengan makanan ringan atau permen. Rok ok harus dijauhkan dari pasien selamanya.

PEMBAHASAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Gagal jantung merupakan salah satu penyakit yang mematikan saat ini. Gagal jantung

kongestif merupakan gabungan dari gagal jantung kiri diikuti gagal jantung kanan maupun

sebaliknya. Sebagian besar kasus gagal jantung kongestif yang ada diawali oleh gagal jantung

kiri.

Etiologi

Gagal jantung ini biasa terjadi karena beberapa hal yaitu :

1. Penyakit jantung koroner akibat dari iskemik maupun infark myocardium

2. Hypertensi sistemik

3. Kelainan katup

4. Faktor preload, afterload dan kontraktilitas miokard

Patofisiologi

Hipertrofi (ventrikel kiri) merupakan kompensasi jantung menghadapi tekanan darah tinggi

ditambah dengan faktor neurohormonal yang ditandai oleh penebalan konsentrik otot jantung

(hipertrofi konsentrik). Fungsi diastolik akan mulai terganggu akibat dari gangguan relaksasi

ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Selain itu

rangsang simpatis dan aktivasi system RAA memacu mekanisme frank -starling melalui

peningkatan volum diastolik ventrikel sampai tahap tertentu dan pada akhirnya akan terjadi

gangguan kontraksi miokard, akibatnya terjadi pengurangan cardiac output serta otomatis akan

terjadi pengurangan pengosongan ventrikel pada akhir sistolik. Lama kelamaan terjadi

bendungan di atrium kiri yang berakibat terjadinya peningkatan tekanan atrium kiri.

Selanjutnya vena pulmonalis dan pembuluh darah kapiler paru juga terjadi peningkatan tekanan

yang akan mengarah terhadap transudasi cairan pada bronchus dan alveolus . Hal ini juga

mengakibatkan pengaruh pada ventrikel dan atrium kanan, dan pada akhirnya terjadi

peningkatan cairan pada sistemik. Maka pada keadaan seperti ini seorang pasien dikatakan

mengalami gagal jantung kongestif. Skema ini berlaku pada kausal -kausal lainnya begitu juga

apabila pada awalnya adalah gagal jantung kanan.

Klasifikasi

Menurut NYHA VII ( New York Heart Association VII ) gagal jantung dapat di bagi

berdasarkan tingkat sesak nafas nya pada saat beraktifitas yaitu :

Kelas I : Tidak menunjukkan gejala tetapi telah ditetapkan sebagai pasien gagal jantung

Kelas II : Pada saat beraktifitas berat sesak nafas tetapi bila istirahat membaik

Kelas III : Pada saat beraktifitas sehari -hari sesak nafas bila istirahat membaik

Kelas IV : Pada saat beraktifitas sehari-hari sesak nafas bila istirahat tidak membaik

Manifestasi Klinis

Jika seseorang telah didiagnosis atau menderita gagal jantung kongestif maka didalam

gambaran klinis nya dapat dilihat tanda -tanda sebagai berikut :

1. Dyspneu De effort

Pada saat bekerja pasien akan mengeluh sesak nafas sehingga

2. Paroksimal Nocturnal Dyspneu

Pada saat tidur pasien biasanya terbangun karena merasa sesak, pasien akan bisa tidur

nyenyak dengan menggunakan bantal lebih dari 1 seperti 2 atau 3 tumpuk.

3. Mudah lelah

Karena pasokan darah dari jantung ke sistemik terhambat sehingga menghambat supply

oksigen serta nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan -jaringan.

DAFTAR PUSTAKA

Ganong F. William., MD , Review of medical physiology 20 th ed. , McGraw-Hill

Companies : San Fransisco, 2001

Silbernagl Stefan, Color Atlas of Patophisiology, Thieme : New York, 2000

Tjokronegoro Arjatmo.,dr.,Prof.,Ph.D, Buku Ajar Kardiologi, Balai penerbitan Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta, 1992

Jessup Mariella, M.D., Heart Failure,

http://content.nejm.org/cgi/content/full/348/20/2007, 2003

Anonim, Congestive heart failure ,

http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=114099&sid=b12b7575 -9133-40a3-8267-

52e5fe57ab84@sessionmgr7, 2008

Anonim, Congestive Heart Failure,

http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4585 , 2008

Pemeriksaan Lab

Test Result Unit Normal range

SGOT 32 v/L 18-37 v/L

Creatinine 1.14 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl

Urea 23,6 mg/dl 10-50 mg/dl

SGPT 30,7 v/L 13-40 mg/dl

Trigliseride 121 mg/dl 45-160 mg/dl

Cholesterol 282 mg/dl 140-250 mg/dl

Glucose 152 mg/dl 72-180 mg/dl

HDL 45 mg/dl >45 mg/dl

LDL 212,8 mg/dl <150 mg/dl

Virologi dan elektrolit

Pemeriksaan Hasil Satuan N

Hb SAg - - -

VDRL - - -

Na 145 mmol/L 135-155 mmol/L

K 3,6 mmol/L 3,6-5 mmol/L

Cl 104 mmol/L 95-108 mmol/L

Ca - mmol/L 8,1-10,4 mmol/L

Hasil interpretasi EKG (26 Nov 08, pukul 20:20)

Suspect arm lead reversal

Interpretation assumes no reversal

Unusual p axis, possible ectopic

Atrial tachycardia

Lateral infark, age undetermined

Inferior infark, age undetermined

Abnormal ECG

Measurement result

QRS : 100 ms

QT/QTC : 324/444 ms

PR : 136 ms

P : 104 ms

RR/PP : 528/530 ms

P/QRS/T : 149/191/147 degrees

KED : 20/jam