Kala 2 persalinan

batasan persalinan kala II

dimulai saat pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh tubuh

Distosia Kelainan Tenaga (His) A. PengertianDistosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena kelainan tenaga (his) yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancran persalinan.B. EtiologiKelainan his sering dijumpai pada primigravida tua sedangkan inersia uterisering dijumpai pada multigravida dan grandemulti. Faktor herediter mungkin memegang pula peranan dalam kelainan his dan juga factor emosi (ketakutan) mempengaruhi kelainan his. Salah satu sebab yang penting dalam kelainan his inersia uteri, ialah apabila bahwa janin tidak berhubungan rampat dengan segmen bawah rahim ini dijumpai pada kesalahan-kesalahan letak janin dan disproporsi sefalopelvik. Salah pimpinan persalinan atau salah pemberian obat-obatan seperti oksitosin dan obat penenang. Kelainan pada uterus misalnya uterus birkornis unikolis dapat pula mengakibatkan kelainan his. C. Penanganan Dalam menghadapi persalinan lama dilakukan evaluasi secara keseluruhan untuk mencari sebab-sebabnya. Tekanan darah diukur tiap emat jam. Pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabia ada gejala pre-eklmpsia, denyut jantung janin dicatat tiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. Kemungkinan juga dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Pada persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindkan pembedahan dengan narcosis, hendaknya jangan diberikan maknan biasa melainkan dalam bentuk cairan. Sebaiknya diberikan infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonic secara intravena berganti-ganti. Bila his mengebabkan rasa sakit yang berlebihan diberikan injeksi pethidin 50 mg, pada pemulaan kala I dapat diberikan 10 mg morvin. Berikan antibiotic secukupnya,apalagi kalau ketuban sudah lama pecah.D. Jenis-Jenis Kelainan His1. Inersia uteri Adalah his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan:a. Inersia uteri primer Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan dengan his pendahulu yang juga lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour).b. Inersia uteri sekunder Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat dan kuat teratur dan dalam waktu yang lama.Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnosis akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his)yang kuat dan lama, maka diagnosis inersia uteri sekunder akan lebih mudah.

Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibat-akibatnya. Terhadap ibu dan janin.Penanganan Periksa keadaan servik, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan yang akan dikerjakan, misalnya pada letak kepala :1. berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500cc dektrosa 5% dimulai dengan 12 tetes permenit, dinaikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes permenit. Maksud dari pemberian oksitosin adalah supaya servik dapat membuka .2. Pemberian oksitosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibu dianjurkan beristirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valium 10 mg dan esoknya dapat diulang lagi pemberian oksitosin drips.3. Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.4. Bila semua his kuat tetapi kemudianterjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada ginanya memberikan oksitosin drips, sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep, atau seksio sesarea.2. Tetania UteriAdalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat mengakibatkan persalinan diatas kendaran, dikamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadilah luka-luka jalan lahir yang luas pada servik, vagina pada perineum, dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial.Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi rupture uteri mengancam, dan bila tidak segera ditangani akan berlanjut menjadi rupture uteri.Penanganan a. Berikn obat seperti morfin, luminal dan sebagiannya, asal janin tidak akan lahir dlam waktu dekat 4-6 jam b. Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea.c. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba-tiba dan cepat.3. Aksi Uterus Inkoordinasi (Incoordinate Uterine Action)Sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronasi antar kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak, sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan persalinan tidak dapat maju.Penanganan a. Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot, berikan obat-obatan anti sakit dan penenang (sedativa dan analgetika) seperti morfin, petidin dan valium.b. Apabila persalinan sudan berlangsung lama dan berlarut-larut, selesaikanlah partus

menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio sesarea.

Definisi Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan. Setiap keadaan

berikut keadaan berikut dapat menyebabkan distosia :

1. persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu ( Kekuatan/ Power ) 2. perubahan struktur pelvis (jalan lahir/ passage ) 3. sebab- sebab pada janin, meliputi kelainan presentasi maupun kelainan posisi, bayi besar dan jumlah bayi ( passanger ) 4. posisi ibu selama persalinan dan melahirkan 5. Respon psikologis ibu selama persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya dan warisannya, serta sistem pendukung. Kelima faktor ini bersifat interdependen. Dalam mengkaji pola persalinan abnormal wanita, seorang bidan mempertimbangkan interaksi kelima faktor ini dan bagaimana kelima faktor tersebut mempengaruhi proses persalinan. Distosia diduga terjadi jika kecepatan dilatasi serviks, penurunan dan pengeluaran (ekspulsi) janin tidak menunjukan kemajuan, atau jika karakteristik kontraksi uterus menunjukan perubahan.

Distosia Karena Kelainan Vulva dan Vagina 1. Atresia vulva

Atresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang bawaan dan ada yang diperoleh misalnya karena radang

atau trauma. Atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan yang menyebabkan distosia hanya

atresia yang inkomplit.

2. Edema vulva

Edema bisa timbul pada waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre- eklamsi akan tetapi dapat pula

timbul karena sebab lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau pada persalinan yang lama.

Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan

terlampau lama (terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun. Hal itu mempersulit

pemeriksaan dalam dan

Distosia Karena Kelainan Jalan Lahir Lunak

menghambat kemajuan persalinan yang akhirnya dapat menimbulakn kerusakan luas

pada jalan lahir. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran

pervagin

3. Stenosis vulva

Stenosis pada vulva biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang, yang

menyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut dapat menimbulkan

kesulitan, walaupun umumnya dapat diatasi dengan melakukan episiotomi yang cukup

luas agar persalinan berjalan lancar. Penanganannya dengan melakukan sayatan median

secukupnya untuk melahirkan kepala janin

4. Tumor vulva Dapat berupa abses bartholini atau kista atau suatu kondilomata, tetapi apabila tidak terlalu besar tidak akan menghalangi persalinan. Kista kelenjar bartholin

Kista kelenjar bartholin merupakan bentuk radang menahun kelenjar bartholin. Abses

kelenjar bartholin diserap isinya, sehingga tinggal kantung yang mengandung cairan yang

disebut kista bartholin. Pengobatan kista bartholin adalah dengan mengangkat seluruh

kista dan marsivialisasi. Operasi ini memerlukan keahlian sehingga perlu dilakukan di

rumah sakit.

Bidan dilapangan yang menemukan kista bartholin perlu merujuk ke rumah sakit sehingga mendapat pengobatan sebagaimana mestinya.

Tumor Vulva 5. Stenosis vagina kongenital

Stenosis vagina kogenital jarang terjadi. Lebih sering ditemukan septum vagina yang

memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kiri dan bagian

kanan. Septum lengkap adalah septum yang terbentang dalam seluruh vagina dari serviks

sampai introitus vagina. Septum yang lengkap sangat jarang mengalami distosia, karena

separuh vagina yang harus dilewati oleh janin biasanya cukup melebar baik untuk coitus

maupun untuk lahirnya janin. Akan tetapi septum yang tidak lengkap kadang- kadang

menghambat turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu.

Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis

vagina yang tetap kaku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin,

perlu dipertimbangkan seksio sesaria.

6. Kista vagina

Kista vagina berasal dari duktus Gartner atau duktus Muller, biasanya berukuran kecil

dan dapat menjadi besar sehingga bukan saja mengganggu coitus namun bisa juga

menyulitkan persalinan. Letaknya lateral dalam vagina bagian proksimal, ditengah, distal

dibawah orificium uretra eksternum. Isi kista adalah cairan jernih dan dindingnya ada

yang sangat tipis ada pula yang agak tebal. Wanita tidak mengalami kesulitan waktu

coitus dan persalinan, karena jarang sekali kista ini demikian besarnya sehingga

menghambat turunnya kepala dan perlu di punksi, atau pecah akibat tekanan kepala. Bila

kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tapi bila besar dilakukan pembedahan.

Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir.(Ilmu kebidanan, 2005)

Penanganan dalam kehamilan muda adalah di ekstirpasi setelah kehamilan 3-4 bulan. Dalam persalinan yaitu jika kista berukuran kecil

maka tidak akan menghalangi turunya kepala dan tidak mengganggu persalinan. Setelah

3 bulan pasca persalinan dilakukan ekstirpasi tumor. Bila besar dan menghalangi

turunnya kepala, untuk mengecilkannya dilakukan aspirasi cairan tumor. (Sinopsis

Obstetri Jilid 1,1998)

Adakalanya pada kista terjadi peradangan, bahkan dapat pula terjadi abses.

Biasanya abses akan pecah spontan bila ukuranya sudah besar. Apabila tidak, maka perlu

dilakukan insisi. Terapi kista vagina pada umumnya tergantung pada besarnya, tempatnya

dan saat ditemukannya. Kista kecil yang tidak melebihi buah duku biasanya tidak

diketahui oleh penderita dan tidak perlu penanganan. Akan tetapi, kista yang besar dan

disadari oleh wanita atau apabila disertai keluhan sebaiknya diangkat. Saat yang paling

baik untuk pembedahan adalah diluar kehamilan. Dalam kehamilan tua atau apabila kista

baru pertama kali diketahui sewaktu wanita dalam persalinan sikap konservatif lebih

baik.

7. Tumor vagina

Tumor vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Berupa kista

gardner yang kalau besar dapat menghalangi jalannya persalinan. Adanya tumor vagina

bisa pula menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlalu banyak

resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah

persalinan dapat berlangsung pervaginam atau harus diselesaikan dengan seksio cesarea.

Peran bidan secara umum dalam menangani kelainan jalan lahir pada vagina dan vulva yang menyebabkan distosia :

1.Melakukan anamnesa yang lengkap

2.Melakukan pemeriksaan fisik secara cermat dan menyeluruh

3.Pada saat kehamilan bidan melakukan ANC yang berkualitas untuk

melakukan deteksi dini sehingga bila ditemukan adanya kelainan pada vulva atau vagina,

bidan bisa langsung merujuk ke tempat pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas

memadai.

4.Pada saat persalinan, bidan memberikan asuhan persalinan kala I sesuai dengan standar asuhan kebidanan

Distosia Karena Kelainan Serviks

Distosia serviks adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks

uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan serviks macet karena

ada kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau membuka.

Distosia Karena Kelainan Uterus

Uterus mempunyai peranan vital dalam proses reproduksi. Kelianan uterus, baik

yang bawaan maupun yang diperoleh, dapat mengganggu lancarnya kehamilan dan

persalinan. distosia

DEFENISIDistosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan tenaga, kelainan letak, dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir

Pembagian Distosia Berdasarkan PenyebabDistosia karena kelainan tenagaInersia uteriIncordinate uterina action

Distosia karena kelainan letakPresentasi belakang kepala oksiput posterior menetapPresentasi belakang kepala oksiput melintangPresentasi puncak kepalaPresentasi dahiPresentasi mukaPresentasi rankapLetak sungsangLetak lintangPresentasi gandaKehamilan ganda

Distosia karena kelainan bentuk janinPertumbuhan janin berlebihHidrosefalus dan anensefalusTali pusat terkemuka

Distosia karena kelainan tulang panggulKelainan bentuk panggulKelainan ukuran panggul

INERSIA UTERIInersia uteri adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar. Inersia uteri dibagi menjadi 2 :1.inersia uteri primer : terjadi pada awal fase laten2.inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif( Prof. Dr. Rustam mochtar, MPH, sinopsis obstetri, 305)EtiologiMultipara, kelainan letak janin , disproporsi sefalovelvik, kehamilan ganda, hidramnion, utrus bikornis unikolis.Faktor predesposisiAnemia , hidromnion, grande multipara, primipara, pasien dengan emosi kurang baik.

INCOORDINATE UTERINA ACTIONIncoordinate uterina action yaitu kelainan his pada persalinan brupa perubahan sifat his, yaitu meningkatnya tonus otot uterus, di dalam dan di luar his, serta tidak ada kordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah, dan bawah, sehingga his tidak efisien mengadakan pembukaan serviks.( Aif mansjoer, kuspuji triyanti, rakhmi savitri, kapita selekta, edisi ketiga, hal 303 )

EtiologiPemberian oksitoksin yang berlebnihan atau ketuban pecah lama yang disertai infeksi.

Komplikasihipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter

PenatalaksanaanDilakukan pengobatan simtomatis karena belum ada obat untuk memperbaikki kordinasi fungsional antara bagian – bagian uterus.Bila terjadi lingkaran konstriksi pada kala I , lakukan seksio sesar

PRESENTASI PUNCAK KEPALAPresentasi puncak kepala adalah kelainan akibat defleksi ringan kepala janin ketika memasuki ruang panggul sehingga ubun – ubun besar merupakan bagian terendah.

PENATALAKSANAAN

Pasien dapat melahirkan spontan pervaginaan

PRESENTASI MUKAPresentasi muka adalah kepala dan kedudukan defleksi maksimal sehingga oksipu tertekan pada punggun dan muka merupakan bagian terendah.

EtiologiKeadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, seperti panggul sempit, tumor di leher, bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus.

Faktor predesposisiMultipara, perut gantung

DIAGNOSISPemeriksaan luar : dada teraba seperti punggung, belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada, teraba bagian – bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada.

LETAK SUNGSANGLetak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri

ETIOLOGIMultiparitas , prematuritas, kehamilan ganda, hidramnion, hidrosefallus, anensefalus, plasenta previa, panggul sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus, implantasi plasenta di kornu fundus uteri

PENATALAKSANAANLakukan versi luar pada umur kehamilan 34 – 38 minggubila syarat versi luar terpenuhi. Bila pada persalinan masih letak sungsang , singkirkan indikasi seksio sesar. Lahirkan janin dengan prasat bracht

PROGNOSISAngka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi dinamding dengan letak kepala

Distosia akibat kelainan pada JaninPENDAHULUAN

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPORSI FETOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram. Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.

Parkland Hospital : 2/3 neonatus yang dilahirkan perabdominal (SC) pasca persalinan ekstraksi forsep yang gagal memiliki berat badan 3700 gram.

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan letak seperti posisio oksipitalis posterior, presentasi muka , presentasi dahi juga dapat menyebabkan hambatan persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis atas dasar ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.

Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.

Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

PRESENTASI MUKA

Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.

Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Presentasi Muka

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

Diagnosis:

Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”.

Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas.

Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

Etiologi :

Tumor leher janin Lilitan talipusat Janin anensepalus Kesempitan panggul dengan janin yang besar Grande multipara dengan perut gantung (‘pendulous abdomen’)

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis ,

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.

PRESENTASI DAHI

Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang.

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.

Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat diraba dengan mudah.

Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Palpasi abdomen pada letak lintang .

Posisi akromion kanan dorso anterior

A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV

Diagnosis

Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.

Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.

Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.

VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.

Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor2. Janin Preterm3. Plasenta previa4. Kelainan anatomis uterus5. Hidramnion6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.

Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

partus lama Partus Lama2.3.1 PengertianTentang istilah partus lama, ada juga yang menybutkan dengan partus kasep dan partus terlantar.Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi.Partus kasep menurut Harjono adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gjala-gejala seperti dehidrasi, infeksi,kelelahan ibu, serta asfiksia dan kematian janin dalam kandungan (KJDK)Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks dikanan garis waspada persalinan aktif (Syarifuddin, AB.,2002).Sedangkan pada persalinan dan kelahiran normal yaitu proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.2.3.2 Penyebab partus lamaSebab-sebab terjadinya partus lama adalah multikompleks, dan tentu saja bergantung pada pengawasan selama hamil, pertolongan persalinan yang baik dan penatalaksanaannya.Factor-faktor penyebab partus lama antara lain : 1. Kelainan letak janin2. Kelainan-kelainan panggul3. Kelainan his4. Pimpinan partus yang salah5. Janin besar atau ada kelainan kongenital6. Primitua7. Perut gantung, grandemulti8. Ketuban pecah dini2.3.3 Gejala yang perlu diperhatikan dalam persalinan lama, yaitu :1. Pada ibuDehidrasiTanda infeksi :v Temperatur tinggiv Nadi dan pernafasan

v Abdomen meteorismusPemeriksaan abdomenv Meteorismusv Lingkaran Bandle tinggiv Nyeri segmen bawah rahim

Pemeriksaan lokal vulva-vagina :v Edema vulvav Cairan ketuban berbauv Cairan ketuban bercampur mekoniumPemeriksaan dalamv Edema serviksv Bagian terendah sulit didorong ke atasv Terdapat kaput pada bagian terendahKeadaan janin dalam rahimv Asfiksia sampai terjadi kematian

Akhir dari persalinan lama adalah :v ruftur uteri imminenv kematian karena perdarahan, dan infeksi

2. Pada janinv Denyut jantung janincepat/hebat/tidak teratur bahkan negatip, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.v Kaput suksadenium yang besar.v Moulagekepala yang hebat.v Kematian janin dalam kandungan.v Kematian janin intra partal.

2.3.4 Penanganan umumPersalinan palsu/belum in partu (fase labor)Bila his belum teratur dan porsio masih tertutup, pasien boleh pulang. Periksa adanya infeksi saluran kencing, ketuban pecah dan bila didapatkan adanya infeksi obati secara adekuat. Bila tidak ada pasien boleh rawat janinFase laten memanjang (Prolonged latent phase)Diagnosis fase laten yang memanjang dibuat secara retropekfektif. Bila his berhenti disebut persalinan palsu atau belum in partu.Bila mana kontraksi makin teratur dan pembukaan bertambah sampai 3 cm, pasien kita sebut fase laten.Apabila ibu berada pada fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada kemjuan, lakukan pemeriksaan dengan jalan melakukan pemeriksaan serviks :v Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan serviks serta tidak didapatkan tanda gawat janin. Kaji ulang diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartuv Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan serviks, lakukan drip oksitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dekstrose atau NaCl mulai dengan 8 tetes permenit,

setiap 30 menit ditambah 8 tetes sampaihis adekuat (maksumum 40 tetes?menit) atau diberikan preparat prostagladin. Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan pemberian oksitosin, lakukan seksio sesarea.v Pada daerah prevalansi HIV tinggi, dianjurkan membiarkan ketuban tetap utuh selama pemberian oksitosin untuk mengurangi kemungkinan terjadi penularan HIV.v Bila didapatkan tanda adanya amnionitis, berikan induksi dengan oksitosin 5 U dalam 500 cc dekstore atau NaCl mulai 8 tetes permenit, seiap 15 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (maksimum 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostagladin, serta obati infeksi denagn ampisilin 2 gr IV sebagai dosis awal dan I dan IV setiap 6 jam dengan gentimisin 2x 80 mg.Fase aktif yang memanjang (prolonged active phase)Bila tidak didapatkan tanda danya CPD atau adanya obstruksi :v Berikan penanganan umum yang kemungkinan akan memperbaiki dan mempercepat kemajuan persalinan.v Bila ketuban intak, pecahkan ketuban.v Bila kecepatan pembukaan serviks pada waktu fase aktif kurang 1 cm perjam lakukan penilaian kontraksi uterusnya.Kontraksi uterus adekuatBila kontraksi uterus adekuat (3 dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik) pertimbangkan adanya kemungkinan CPD, obstruksi, malposisi atau malpresentasi.Disproporsi sefalopelvik CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Bila dalam perslinan terjadi CPD akan didapatkan persalinan yang macet. Cara penilaian pelvis yang baik adalah dengan melakukan partus percobaan (Trial of labor). Kegunaan pelvimetri klinis terbatas.v Bila diagnosis CPD ditegakkan, lahirkan bayi dengan seksio sesareav Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi (bila tidak mungkin lakukan seksio sesarea)Partus macet (obstruksi)Bila ditemukan tanda :v Tanda obstruksiv Bayi hidup lahirkan seksio sesareav Bayi mati lahirkan dengan kraniotomi embriotomiMalposisi dan malpresentasiBila didapatkan adany malposisi dan malpresentasiKontraksi uterus tidak adekuat (inersia uteri)Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disporposi atau obstruksi bisa disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat (Maternal neonatal, 2002).

2.3.6 PertolonganDapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea, dan lain-lain.