TUGAS LAPORAN KASUS GLAUKOMA AKUTNama : Nastiti Putri Ariani (112011101031)Pembimbing : dr. Bagas Kumoro, Sp.M

1. Macam-macam hiperemi pada mata

Diagnosis banding mata merah

2. DD Glaukoma Akut

a. Ektopia lentisEktopia lentis adalah suatu kondisi lensa mata yang mengalami kesalahan letak karena zonula melemah atau rusak. Zonula merupakan ratusan string seperti serat yang memegang lensa yang tersuspensi dalam posisi dan memungkinkan untuk berubah bentuk untuk penglihatan dekat atau jauh. Lensa mengalami dislokasi dan berada sepenuhnya di luar tempat lensa, di ruang depan, bebas mengambang di vitreous atau langsung pada retina. Kelemahan zonula menyebabkan pergeseran lensa. Lensa menjadi lebih bundar dan mata menjadi lebih miopik. Kelainan ini desebabakan oleh beberapa hal, yaitu trauma, gangguan metabolisme sejak lahir (misalnya homosistinuria, kelainan resesif dengan defek mental dan cirri skeletal. Lensa biasanya bergeser ke bawah), sindrom tertentu (sindrom Marfan, kelainan dominan dengan abnormalitas skeletal dan jantung dan resiko diseksi aneurisma aorta. Lensa biasanya bergeser ke arah atas), Sindrom Weill-Marshecani, katarak hipermatur, peradangan uvea, tumor intraokuler, tekanan bola mata yang tinggi seperti pada buftalmus (James Bruce, et all, 2003).Bila zonula Zinnii putus sebagian maka lensa akan mengalami subluksasi dan bila seluruh zonula Zinnii putus maka lensa akan mengalami luksasi kedepan (luksasi anterior) atau luksasi ke belakang (luksasi posterior). Subluksasi lensa terjadi akibat putusnya sebagian zonula Zinn sehingga lensa berpindah tempat. Subluksasi lensa dapat juga terjadi spontan akibat pasien menderita kelainan pada zonula Zinn yang rapuh seperti pada Sindrom Marphan. Pada subluksasi kadang-kadang penderita tidak memberikan keluhan kecuali keluhan myopia atau astigmat. Hal ini disebabkan karena zonula Zinn putus sebagian maka lensa bebas mencembung. Selain itu dapat pula ditemukan penurunan penglihatan, diplopia monokular dan iridodonesis (iris tremulans). Pada pemeriksaan dengan senter/slit lamp akan terlihat pada bagian zonula yang terlepas, bilik mata dalam dengan iris tremulens, sedang pada bagian zonula yang utuh terlihat bilik mata yang dangkal akibat lensa tertarik dan mencembung pada bagian ini. Perubahan akibat subluksasi lensa akan memberikan penyulit glaukoma atau penutupan pupil oleh lensa cembung (Anonymous, 2005).

a) Luksasi AnteriorTrauma atau kelainan kongenital yang mengakibatkan seluruh zonula putus disertai perpindahan letak lensa ke depan akan memberikan keluhan penurunan tajam penglihatan yang mendadak. Akibat kedudukan lensa di dalam bilik mata depan akan terjadi gangguan pengaliran humor akuous sehingga terjadi serangan glaukoma kongestif. Pasien akan mengeluh rasa sakit yang sangat, muntah, mata merah dengan blefarospasme. Pada pemeriksaan akan ditemukan edema kelopak, injeksi siliar, edema kornea dengan pupil lebar disertai terlihatnya lensa di dalam bilik mata depan.b) Luksasi PosteriorPada trauma tumpul yang keras pada mata dapat terjadi luksasi lensa posterior akibat putusnya zonula Zinn di seluruh lingkaran ekuator lensa sehingga lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di dataran bawah polus posterior fundus okuli . Pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapang pandangannya akibat lensa mengganggu lapangan pandang. Mata ini akan menunjukkan gejala afakia. Pasien akan melihat normal dengan lensa + 10.0 D untuk jauh, bilik mata depan dalam dan iris tremulans. Lensa yang terlalu lama berada di polus posterior dapat menimbulkan penyulit akibat degenerasi lensa, berupa glaukoma fakolitik ataupun uveitis fakotoksik.

3. Mata merah visus menurun

A. Glaukoma AkutDefinisiGlaukoma akut adalah penyakit mata yang disebabkan oleh tekanan intraokuler yang meningkat mendadak sangat tinggi.

EtiologiDapat terjadi primer, yaitu timbul pada mata yang memiliki bakat bawaan berupa sudut bilik mata depan yang sempit pada kedua mata, atau secara sekunder sebagai akibat penyakit mata lain. Yang paling banyak dijumpai adalah bentuk primer, menyerang pasien usia 40 tahun atau lebih.Faktor PredisposisiPada bentuk primer, faktor predisposisinya berupa pemakaian obat-obat midriatik, berdiam lama di tempat yang gelap, dan gangguan emosional. Bentuk sekunder sering disebabkan hifema, luksasi/subluksasi lensa, katarak intumesen atau katarak hipermatur, uveitis dengan suklusio/oklusio pupil dan iris bombe, atau pascabedah intraokular.Manifestasi KlinisRasa sakit hebat yang menjalar ke kepala disertai mual dan muntah, mata merah dan bengkak, tajam penglihatan sangat menurun, dan melihat lingkaran-lingkaran seperti pelangi.Pada pemeriksaan dengan lampu senter terlihat injeksi konjungtiva, injeksi siliar, kornea suram karena sembab, reaksi pupil hilang atau melambat, kadang pupil midriasis, kedua bilik mata depan tampak dangkal pada bentuk primer, sedangkan pada bentuk sekunder dijumpai penyakit penyebabnya. Funduskopi sukar dilakukan karena terdapat kekeruhan media refraksi. Pada perabaan, bola mata yang sakit teraba lebih keras dibanding sebelahnya.Pemeriksaan PenunjangPengukuran dengan tonometri Schiotz menunjukkan peningkatan tekanan. Perimetri, gonioskopi, dan tonografi dilakukan setelah edema kornea menghilang.Komplikasi : Kebutaan.

PenatalaksanaanTekanan intraokular harus diturunkan secepatnya dengan memberikan asetazolamid 500 mg dilanjutkan 4 x 250 mg, solusio gliserin 50% 4 x 100-150 ml dalam air jeruk, penghambat beta adrenergik 0,25-0,5% 2 x 1 dan KCl 3 x 0,5 g. Diberikan tetes mata kortikosteroid dan antiobiotik untuk mengurangi reaksi infiamasi.Untuk bentuk yang primer, diberikan tetes mata pilokarpin 2% tiap 1/2-1 jam pada mata yang mendapat serangan dan 3 x 1 tetes pada mata sebelahnya. Bila perlu diberikan analgesik dan antiemetik.Penderita dirawat dan dipersiapkan untuk operasi. Dievaluasi tekanan intraokular (TIO) dan keadaan matanya. Bila TIO tetap tidak turun, lakukan operasi segera. Sebelumnya diberikan infus manitol 20% 300-500 ml, 60 tetes/menit. Bila jelas menurun, operasi ditunda sampai mata lebih tenang dengan tetap memantau TIO. Jenis operasi, iridektomi atau filtrasi, ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan gonioskopi setelah pengobatan medikamentosa. Sebagai pencegahan juga dilakukan iridektomi pada mata sebelahnya.Harus dicari penyebabnya pada bentuk sekunder dan diobati yang sesuai. Dilakukan operasi hanya bila perlu dan jenisnya tergantung penyebab. Misalnya pada hifema dilakukan parasentesis, pada kelainan lensa dilakukan ekstraksi lensa, dan pada uveitis dilakukan iridektomi atau operasi filtrasi.B. Uveitis AnteriorDefinisiUveitis anterior adalah peradangan jaringan uvea anterior, terdiri dari iritis atau iridosiklitis. Terjadi mendadak, biasanya berjalan 6-8 minggu.EtiologiPenyebab eksogen seperti trauma uvea atau invasi mikroorganisme atau agen lain dari luar. Secara endogen, dapat disebabkan idiopatik, autoimun, keganasan, mikroorganisme atau agen lain dari dalam tubuh pasien, misalnya pada infeksi tuberkulosis, Herpes simpleks, dan sebagainya.Patofisiologi :Reaksi imunologi terhadap jaringan uvea anterior.Manifestasi KlinisFotofobia, sakit, mata merah, penurunan penglihatan, sukar melihat dekat, dan lakrimasi pada keadaan akut. Bila kronik, mata menjadi putih dan gejala-gejala minimal walau terjadi inflamasi berat.Pada pemeriksaan ditemukan injeksi siliar, miosis pupil, flare pada bilik mata depan, bila sangat akut dapat terjadi hifema atau hipopion, nodul iris seperti benjolan Koeppe atau benjolan Busacca, tekanan bola mata dapat turun akibat hipofungsi badan siliar atau meningkat karena pelebaran pembuluh siliar dan perilimbus.KomplikasiSinekia posterior dan sinekia anterior perifer dapat mengakibatkan glaukoma sekunder. Dapat pula terjadi uveitis simpatis. Pemakaian steroid jangka panjang harus diperhatikan.PenatalaksanaanTerapi harus segera dilakukan untuk mencegah kebutaan. Diberikan steroid tetes mata pada siang hari dan salep pada malam hari. Dapat dipakai deksametason, betametason, atau prednisolon 1 tetes setiap 5 menit kemudian diturunkan hingga perhari. Bila perlu, juga steroid sistemik dalam dosis tinggi tunggal selang sehari kemudian diturunkan sampai dosis efektif, dapat dipakai prednisolon 5 mg. Dapat pula diberikan subkonjungtiva dan peribulbar. Untuk mengurangi rasa sakit, melepas sinekia, dan mengistirahatkan iris yang meradang, diberikan sikloplegik. Setelah infeksi fokal, penyakit yang mendasari, atau kuman penyebab diketahui, diberikan pengobatan spesifik.C. EndoftalmitisDefinisiEndoftalmitis adalah peradangan supuratif dalam bola mata.EtiologiInfeksi kuman atau jamur setelah trauma atau bedah, atau secara endogen akibat sepsis. Bakteri yang sering menjadi penyebab adalah Stafilokok, Streptokok, Pneumokok, Pseudomonas, sedangkan jamur yang sering menjadi penyebab Aktinomises, Aspergilus, dan sebagainya.Manifestasi KlinisRasa sakit berat; kelopak merah, bengkak, dan sukar dibuka; terdapat pus; konjungtiva kemosis dan merah; kornea keruh; bilik mata depan keruh; kadang disertai hipopion. Tidak ada refleks merah pada pupil.KomplikasiPanoftalmitis, kebutaan.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan mikroskopik cairan aspirasi 0,5-1 ml cairan vitreus melalui sklerotomi pars plana.PenatalaksanaanAntibiotik topikal melaiui periokular atau subkonjungtiva dan sistemik ampisilin 2 gram/hari dan kloramfenikol 3 gram/hari. Setelah diketahui penyebabnya, antibiotik disesuaikan dengan penyebab, misalnya gentamisin untuk Pseudomonas atau amfoterisin B untuk jamur. Sikloplegik tetes mata diberikan 3 kali sehari. Hati-hati pada pemberian kortikosteroid. Pada kasus yang berat dapat dilakukan vitrektomi untuk mengeluarkan organisme di dalam vitreus, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan membran terbentuk yang potensial menyebabkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreus. Bila terapi gagal, dilakukan eviserasi. Enukleasi ditakukan bila mata telah tenang atau ftisis bulbi.PrognosisPrognosis buruk bila disebabkan jamur atau parasit, atau bila telah terlihat hipopion yang berarti keadaan sudah lanjut.D. Ulkus KorneaDefinisiUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea.EtiologiBakteri, jamur, Acanthamoeba (biasanya berasal dari cairan pencuci lensa kontak), dan Herpes simpleks.Manifestasi KlinisMata merah, sakit ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun, kadang kotor. Pada pemeriksaan terlihat kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel. lris sukar dilihat akibat edema kornea dan infiltrasi sel radang pada kornea. Dapat disertai penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan uvea berupa, flare, hipopion, hifema, dan sinekia posterior. Bila disebabkan jamur, maka infiltrat akan berwama abu-abu dikelilingi infiltrat halus di sekitarnya (fenomena satelit).Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan sediaan langsung dan pemeriksaan jamur dengan sediaan hapus KOH.Diagnosis BandingKeratomalasia, tukak hipersensitif Stafilokok, dan infiltrat sisa benda asing.PenatalaksanaanPengobatan bertujuan menghalangi hidup bakteri dengan antibiotik dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Diberikan sikloplegik serta antibiotik topikal dan subkonjungtiva yang sesuai. Pasien dirawat bila terancam terjadi perforasi, tidak dapat memberi obat sendiri, dan bila penyakit berat sehingga diperlukan obat sistemik. Mata titiak boleh dibebat, pembersihan sekret dilakukan 4 kali sehari, dan berhati-hati terhadap glaukoma sekunder. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang. Bila penyebabnya Pseudomonas pengobatan harus ditambah 1-2 minggu.E. KeratitisDefinisiKeratitis adalah peradangan pada kornea.EtiologiBakteri, jamur, virus, dan proses peradangan.Manifestasi KlinisMata merah, silau, merasa kelilipan, gangguan kornea.PenatalaksanaanPemberian antibiotik, air mata buatan, dan sikloplegik. Pada keratitis bakteri, dapat diberikan gentamisin 15 mg/ml, tobramisin 15 mg/ml, atau sefuroksim 50 mg/ml. Untuk hari-hari pertama diberikan setiap setengah jam kemudian diturunkan menjadi setiap jam sampai 2 jam bila membaik. Ganti obatnya bila resisten atau tidak terlihat membaik. Perlu diberikan sikloplegik untuk menghindari terbentuknya sinekia posterior dan mengurangi nyeri akibat spasme siliar.Pada keratitis jamur, sebagai terapi awal diberikan ekonazol 1% yang berspektrum luas.4. Klasifikasi UveitisKlasifikasi uveitis dibedakan menjadi empat kelompok utama, yaitu klasifikasi secara anatomis, klinis, etiologis, dan patologis.1) Klasifikasi anatomis a) Uveitis anterior- Iritis : inflamasi yang dominan pada iris- Iridosiklitis : inflamasi pada iris dan pars plicatab) Uveitis intermediet : inflamasi dominan pada pars plana dan retina periferc) Uveitis posterior : inflamasi bagian uvea di belakang batas basis vitreusd) Panuveitis : inflamasi pada seluruh uvea

Gambar 3. Klasifikasi uveitis secara anatomis

2) Klasifikasi klinisa) Uveitis akut : onset simtomatik terjadi tiba-tiba dan berlangsung selama < 6 minggub) Uveitis kronik : uveitis yang berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, seringkali onset tidak jelas dan bersifat asimtomatik

3) Klasifikasi etiologisa) Uveitis eksogen : trauma, invasi mikroorganisme atau agen lain dari luar tubuh.b) Uveitis endogen : mikroorganisme atau agen lain dari dalam tubuh- Berhubungan dengan penyakit sistemik, contoh: ankylosing spondylitis- InfeksiYaitu infeksi bakteri (tuberkulosis), jamur (kandidiasis), virus (herpes zoster), protozoa (toksoplasmosis), atau roundworm (toksokariasis)- Uveitis spesifik idiopatikYaitu uveitis yang tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, tetapi memiliki karakteristik khusus yang membedakannya dari bentuk lain (sindrom uveitis Fuch)- Uveitis non-spesifik idiopatikYaitu uveitis yang tidak termasuk ke dalam kelompok di atas.

4) Klasifikasi patologisa) Uveitis non-granulomatosa : infiltrasi dominan limfosit pada koroidb) Uveitis granulomatosa : koroid dominan sel epiteloid dan sel-sel raksasa multinukleus (Gambar 4)

Gambar 4. Klasifikasi patologis uveitis: (a) non-granulomatosa; (b) granulomatosa(Dikutip dari kepustakaan 8)5. Bila TIO tinggi (> 40 mmhg) dan sudut tetap tertutup, harus dipikirkan kemungkinan kelainan lensa jangan diberikan pilocarpine karena efek samping dari pilocarpin yang merangsang saraf parasimpatis menyebabkan lensa bergerak ke depan dan menyebabkan blok pupil sehingga justru akan meningkatkan TIO.