6

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Deskripsi kasusPunggung merupakan struktur yang tediri dari tulang-tulang, otot, ligamen, tendon, diskus, suatu bantalan yang menyerupai tulang rawan yang berfungsi sebagai absorbent diantara dua tulang punggung. Nyeri punggung dapat bersal dari manapun komponen tersebut. Bahkan tak jarang ditemukan sakit pinggang tanpa penyebab yang tak jelas. Nyeri pinggang bawah atau low back pain merupakan rasa nyeri, linu, pegal yang terjadi didaerah pinggang bagian bawah. (Bimaariotejo.wordpress.com).Low back pain adalah perasaan nyeri didaerah lumbosacral dan sacroiliaka. Low back pain atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1 ( NursingBegin.com.htm ).Low back pain myogenik adalah Low back pain yang disebabkan oleh gangguan atau kelainan pada unsur muskuloskeletal tanpa disertai gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan bagian bawah pinggul.

Micro wave diathermy (MWD) adalah aplikasi dengan menggunakan gelombang mikro dalam bentuk radiasi elektromagnetik yang akan dikonversi dalam bentuk panas, dengan frekuensi 2456 MHz dan panjang gelombang 12,25 m.William Fleksi adalah suatu latihan yg dirancang untuk mengurangi nyeri pinggang dengan memperkuat otot-otot yang memflekikan lumbo sacral spine, terutama otot abdominal dan otot gluteus maximus dan meregangkan kelompok ektensor punggung bawah.2.2 Anatomi fungsional 2.2.1 OsteologiTulang adalah jaringan ikat yang paling keras pada tubuh dengan spesifikasi khusus dan bereaksi secara terbatas terhadap suatu keadaan abnormal.(1) Struktur Tulang Vertebra Lumbal Tulang belakang terdiri dari 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5 ruas tulang lumbal ,4-5 tulang sakrum dan koksigeus. Susunan tulang vertebra secara umum terdiri dari korpus, arcus, dan foramen vertebra. Korpus merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : (1) facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke kaudal, (2) Facies superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5 (Kapandji, 1990).

Arcus merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus menuju dorsal pangkalnya disebut radius arcus vertebra dan ada tonjolan seperti duri yang disebut procesus spinosus ( Kapandji, 1990 ) Foramen vertebra merupakan lubang yang cukup lebar dimana kedua belah disisi ada lekungan yaitu rosesus lateral. Bila tulang belakang tersusun secara panjang akan membentuk kanal didalamnya dan ada saraf medula spinalis. ( Kapandji, 1990 )(2) Discus IntervertebralisMerupakan struktur elastik antara diantara korpus vertebra. Struktur diskus bagian dalam disebut nucleus pulposus, sedangkan bagian tepi disebut anulus fibrosus. Discus berfungsi sebagai bantalan sendi antara korpus yang berdekatan sebagai shock breaker pada berbagai tekanan dalam menumpu berat badan. ( Kapandji, 1990 ).(3) StabilitasStabillitas pada vertebra ada yang berfungsi sebagai stabilitas pasif dan stabilitas aktif. Untuk stabilitas adalah ligamen yang terdiri dari : (a) ligamen longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap corpus vertebra, berfungsi sebagai alat penguat antara vertebra yang satu dengan yang lainnya, ligamen ini mengontrol gerakan ekstensi, (b) ligamen longitudinal posterior yang melekat pada bagian posterior discus dan tepi corpus sepanjang columna vertebralis, sampai didaerah lumbal, yaitu setinggi L 1, yang mengalami pengecilan secara progesif, sehingga saat mencapai L 5 sacrum ligament tersebut lebarnya hanya setengah dari lebar discus, sehingga herniasi discus bisa terjadi di kanan-kirinya. Ligament ini turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis, ligament ini mengontrol gerakan fleksi, (c) ligamnet flavum terletak didorsal vertebra berfungsi melindungi medula spinalis dari posterior, (d) ligament transverses yang berfungsi mengontrol gerakan lateral fleksi.

2.2.2 ArticulatioSendi adalah hubungan antara dua tulang atau lebih yang terbentuk secara fisiologis. Fungsi sendisendi facet lumbal sedemikian rupa sehingga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi sangat besar. Kemungkinan gerakan rotasi pada tingkat lumbal ini minimal. Sendi yang akan dibahas antara lain :(1) Thoraco lumbalThoracolumbal adalah daerah perbatasan antara lumbal satu dengan thorax dua belas. Yang mana facet thoracal yang dipekuat oleh tulang costa sehingga gerakan yang terjadi dan facet inferiornya mengikuti bentuk facet lumbal sehingga terjadi gerakan fleksi dan ekstensi, sedangkan lumbal spine mempunyai gerakan utama yaitu fleksi ekstensi. (2) Lumbo sacralVertebra lebih besar dari os sacral dan tebal sehingga membentuk kurva lordosis sehingga beban sangat besar bila diterima dalam bentuk kompresi, stabilitas dan gerakan yang ditentukan oleh facet , discus, ligament dan otot disamping corpus itu sendiri. Lumbo sacral berada diantara lumbal lima dan sacral satu yang memiliki gerakan fleksi ekstensi dan ada sedikit gerakan rotasi pada kedua sisi(3) Facet jointMerupakan sendi antara vertebra yang membentuk bagian inferior dan superior dari procesus articularis. Facet atau zygapophyseal joint terbentuk fascies articularis bagian bawah (inferior) dari vertebra diatasnya dan facies artikularis bagian atas dari vertebra bawahnya merupakan sendi datar dengan gerak utama gerak geser (glide) dan menekuk (tilt). Pada lumbal, facet terletak dalam bidang sagital sehingga gerakan lumbal dominan kearah fleksi dan ekstensi. Fungsi sendi facet memberikan gerakan pada tiap sekmen, sehingga masing masing segmen memiliki gerakan yang dominan.

2.2.3 MyologiOtot merupakan jaringan kontraktil serta sebagai stabilisasi aktif. Dalam kaitannya dengan kasus ini otot otot yang akan dibahas ialah otototot penggerak trunk. Ekstensi trunk : 1) Musculus Erector spineOtot eretor spine adalah sekelompok otot punggung pada manusia. Hal ini tidak hanya satu otot yang , tapi seikat otot dan tendon. Hal ini dipasangkan dan berjalan kurang lebih secara vertikal. a)Musculus Iliocostalis thoracisBerorigo pada costa ke 7 sampai 12. Insertio pada costa ke 1 sampai 6, proccesus transversus ke 7. Fungsi otot ini untuk ekstensi trunk.b) Musculus Ilio costalis lumborumBerorigo pada sakrum labium krista iliaca eksterna dan facia thoracolumbalis ke proccesus costalis vertebra lumbalis bagian atas dan iga ke 6 sampai 9 ke bawah. Insertio pada costa 6 sampai 7 ke bawah. Fungsi otot ini untuk ekstensi trunk.c) Musculus Ilio costalia cervicisBerorigo pada costa ke 3 sampai costa 6. Insertio pada proccesus transversus vertebra cervical ke 4 sampai 6. Fungsi otot ini untuk ekstensi trunk.2) Musculus Longissimus thoracis Berorigo pada proccesus transversus lumbal dan fascia thoracolumbal. Insertio pada costa ke 9 sampai costa 10 kebawah, proccesus transversus vertebra thoracal. Fungsi otot ini untuk ekstensi trunk. 3) Musculus Spinalis thoracis Berorigo pada proccesus spinosus vertebra lumbal ke 3 terus ke vertebra thoracal ke10. Insersio pada proccesus spinosus vertebra thoracal ke 2 sampai 8. Fungsi otot ini untuk ekstensi trunk.4) Musculus Quadratus lumborumBerorigo pada crista iliaca, ligamen iliolumbar. Insertio pada proccesus transversus lumbal ke 2 sampai ke 4. Fungsi otot ini untuk ekstensi trunk.

Keterangan Gambar 2.5Otot erector spineLongisimus CapitisIlliocostalis CervisisLongisimus CervisisSpinalis thoracisLongissimus ThoracisIlliocostalis ThoracisIlliocostalis LumborumQuadratus LumborumErector Spine

http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/AnatPhys/APFallLect14_files/image010.jpg

Gambar 2.5Otot erector spine

Keterangan Gambar 2.6Otot otot bagian posterior (Sobotta, 2000)M iliocostalis thoracisM latisimus dorsiM obligus externus abdominisM. Quadratus lumborumM spinalis thoracisM longisimus thoracisM iliocostalis lumborumM obligus internus abdominisGambar 2.6Otot otot bagian posterior (Sobotta, 2000)2.2.4 VaskularisasiPada bagian bawah foramen terdapat lebih dari dua vena yang cukup besar. Selain itu terdapat pula cabang kecil dari arteri segmental. Arteri ini terbagi menjadi tiga cabang yaitu satu cabang mensuplai corpus vertebra, satu cabang lagi mengikuti akar saraf (cabang radikular) dan satu cabang lagi mensuplai cabang posterior. Kemudian terdapat arteri vertebralis pada sisi kiri dan kanan spinal cort dan brainsteam. Kedua arteri keatas bersamasama setelah memasuki foramen magnum, dimana bergabung dan membentuk arteri basilaris. 2.3 Biomekanik Vertebra LumbalGerakan yang terjadi pada vertebra lumbal semakin luas dibandingkan tulang vertebra yang lainnya, karena bentuk tulang dan discus lebih besar, yaitu :1. Gerakan FleksiGerakan fleksi terjadi dibidang sagital. Dimulai dari sikap berdiri tegak kemudian menggerakkan tubuh ke anterior sampai lordosis berkurang. Besar luang lingkup sendinya 85, dengan otot penggerak utama adalah kelompok otot fleksor yaitu : m. rectus abdominis dibantu m. obliqus internus abdominis, m. psoas mayor (Hislop and Montgomery, 1995). Gerak fleksi dihambat oleh ligament interspinalis, ligament longitudinal posterior serta ketegangan otot-otot extensor punggung.2. Gerakan EkstensiGerakan ekstensi terjadi dibidang gerak sagital. Besar lingkup sendinya 30 dengan otot peggerak utama adalah kelompok otot extensor yaitu: m. longisimus torakalis, m. iliocostalis (Hislop and Montgomery, 1995). Gerak ekstensi dihambat oleh grup otot fleksor dan ligament longitudinal anterior.3. Gerakan RotasiTerjadi dibidang horizontal dengan axis melalui prpocesus spinosus dengan sudut normal yang dibentuk 45 dengan otot penggerak utama: m. iliiocostalis lumbborum untuk rotasi ipsilateral dan contralateral, bila otot berkontraksi terjadi rotasi kepihak berlawanan oleh m. obliqus externus abdomiinis. Gerakan ini dibatasi oleh rotasi samping yang berlawanan dan ligament interspinosus (Kapandji, 1990).4. Gerakan Lateral FleksiGerakan pada bidang frontal dan sudut normal yang dibentuk sekitar 300 dengan otot penggerak m. obliqus internus abdominis, m. rektus abdominis (Kapandji, 1990) Otot-otot punggung bawah memiliki beberapa karakteristik, yaitu pada posisi berdiri rileks, aktifitas otot-otot punggung bawah relatif rendah karena posisi tersebut dipertahankan oleh ketegangan ligamentum saja, sehingga vertebra lumbalis relatif labil oleh karena hanya dipertahankan posisinya oleh stabilitor pasif. Apabila ada pergeseran letak center of gravity tubuh ke anterior, posterior maupun lateral, barulah aktifitas otot-otot punggung bawah sisi yang berlawanan meningkat sebagai counter balance. Pada gerakan fleksi, otot erektor spine dan kelompok otot superfisialis meningkat aktivitasnya, dan pada fleksi penuh rileks dan yang mempertahankan posisi tersebut adalah ketegangan ligamentum.Sedangkan untuk gerakan ekstensi, otot-otot punggung bawah bekerja hanya pada awal gerakan dan akhir gerak saja. Pada gerakan fleksi lateral dan rotasi aksial, otot-otot lumbal sisi yang berlawanan meningkat kerjanya sebagai counter balance (Kapandji, 1990).Pada orang berdiri bila dilihat dari samping pinggang belakang tampak cekung ke depan yang disebut lordosis. Lordosis ini wajar pada setiap orang normal. Pada orang normal sudut lumbosakral untuk laki-laki 300dan wanita 340. Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh garis datar dan garis melalui tulang sacral. Semakin besar sudut lumbosakral, semakin besar kurva lordosis, begitu pula sebaliknya.2.4 PatologiPatologi adalah cabang dari ilmu pengetahuan alam yang mempelajari sebab-sebab dan hakekat penyakit, juga mempelajari perubahan perubahan anatomi maupun perubahan fungsional bekenan dengan adanya penyakit tersebut (Prasetya Hudaya, 2002). Dalam pembahasan patologi ini penulis akan membahas : Etiologi, tanda dan gejala, prognosis, dan diagnosa banding.2.4.1 EtiologiPenyebab timbulnya kelainan disini dapat disebabkan oleh trauma, infeksi, neoplasma, kelainan metabolisme, proses degenerasi. Ditinjau dari aspek biomekanik penyebab Low back pain myogenik terdiri atas :1) Statik atau postural Low back pain.Terjadi akibat kelainan dari postur atau sikap tubuh, kebanyakan adalah akibat bertambahnya sudut lumbosakral yang berarti bertambahnya lordosis lumbalis (sway-back). Hal ini akan berpengaruh terhadap facet joint. Pada sudut lumbosakral (sudut fergusson) yang normal yaitu 300, tumpuan vertebra L5 pada os. sacrum memberikan gaya geser (shearing stress) sebesar 50%. Dengan bertambahnya sudut lumbosakral tekanan pada os. Sacrum akan lebih besar lagi. Pada sudut 400 shearing stress menjadi 65% dan pada sudut 500 shearing stress menjadi 75%. Disamping itu hal ini berpengaruh terhadap derajat angulasi vertebra L4 terhadap L5, L5 terhadap L4, dan L2 terhadap L3 (Caillet, 1981).Postur yang salah bila dipertahankan dalam jangka waktu yang lama akan menimbulkan strain atau regangan pada ligamentum dan menyebabkan kelelahan pada otot. Posisi tubuh yang tegak dipertahankan oleh ligamentum illiofemorale, ligamentum longitudinal anterior di daerah lumbal, ligamentum poplitea posterior di daerah lutut dan m. tensor fascia latae daerah pelvis serta kontraksi minimal dari otot gastrocnemius dan soleus.Panjang tungkai yang tidak sama juga berpengaruh pada tulang belakang baik statis maupun kinetis. Keadaan ini mengakibatkan tinggi pelvis kiri dan kanan tidak sama. Sehingga Centre Of Gravity (COG) bergeser ke arah tungkai yang lebih pendek. Untuk mengatasi hal tersebut tubuh akan melakukan kompensasi yaitu dengan cara menarik kembali kearah yang berlawanan, sehingga tulang belakang membentuk lengkungan ke lateral, disebut scoliosis kompensatoir dan akibatnya facet menjadi asimetris. Bila keadaan ini berlangsung lama akan menimbulkan strain dan sprain terhadap otot dan ligament, sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri (Cailliet, 1981).

2) Kinetik (dinamik) Low back painNyeri disebabkan karena kelainan pada ritme lumbal pelvis, yang dapat disebabkan oleh kelainan pada vertebra, sehingga mempengaruhi pergerakan atau bisa saja struktur vertebra normal tetapi fungsinya tidak sempurna (Kertahusada, 1995). Penyebab Low back pain kinetik antara lain karena tekanan yang berlebih pada tulang punggung, pemendekan otot-otot punggung bawah dan ligamen, ketidaksiapan tubuh menerima beban yang terjadi secara tiba-tiba.Pada keadaan normal orang mampu mengangkat beban tertentu dalam jangka waktu tertentu tanpa terjadi strain pada ligamentum. Tetapi jika pada sikap berdiri dengan fleksi 10o15o ke depan akan memberikan beban yang berlebihan pada discus intervertebralis, sama halnya bila bersikap duduk dengan fleksi ke depan. Posisi semacam ini sering ditemukan dan merupakan penyebab Low back pain yang sangat dominan (Kertahusada, 1995). Pada kasus low back pain myogenik ini disebabkan oleh kinetik (dinamik).

2.4.2 Tanda dan GejalaTanda dan gejala low back pain myogenik adalah pada pasien tersebut akan ditemukan nyeri miofasial, yang khas ditandai dengan nyeri dan nyeri tekan seluruh daerah yang bersangkutan (trigger points), Keluhan nyeri sering hilang bila kelompok otot tersebut diregangkan. (Fisioterapi all in one, sakit pada punggung.htm).

2.4.3 PrognosisPrognosis Low back pain ini dikatakan baik jika tidak ada infeksi. Pemberian terapi latihan secara tepat dan adekuat akan memberikan prognosis quo ad vitamnya baik, karea tidak mengancam jiwa pasien, quo ad sanamnya baik , quo ad cosmeticam baik, dan quo ad fungsionalnya baik karena pasien mau melakukan aktivitas fungsional secara mandiri.2.4.4 Diagnosis BandingSelain myogenik, Low back pain dapat disebabkan antara lain oleh: spondylosis. Untuk selanjutnya akan dijelaskan tentang penyakit-penyakit tersebut sebagai pembanding penyebab timbulnya Low back pain yaitu :1. SpondylosisSpondylosis merupakan penyakit degenerasi yang proses terjadinya disebabkan oleh karena kemunduran kekenyalan discus yang kemudian menipis diikuti dengan lipatan ligamentum longitudinale, selanjutnya pada lipatan ini terjadi perkapuran dan terbentuk osteophyt. Spondilosis(spondilartrosis deformans): degenerasi jaringan elastik yang digantikan jaringan fibrosa, akibatnya terjadi penyempitan seta diskus sehingga ligamen akan mengerut karena tekanan intradiskus yang menurun, ligamen yang mengerut itu dapat lepas dari periosteum dan menekan jaringan peka nyeri.Selain itu terdapat osteofit yang membentuk `spur formation' serta dapat menimbulkan penyempitan foramen intervertebralisyang akan mengiritasi radiks

2.5 Deskripsi Problematika Fisioterapiyang akan dibahas pada sub bab ini adalah berkaitan dengan masalah yang akan dievaluasi dan ditingkatkan pada kondisi low back pain myogenik.2.5.1 Nyeri Nyeri merupakan sifat yang unik, karena disatu sisi nyeri menimbulkan derita bagi yang bersangkutan, tapi disisi lain nyeri juga menunjukan suatu manfaat. Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensori tetapi juga merupakan suatu pengalaman. Menurut the international assosiasion of study of pain (ISPA), Nyeri didefinisikan sebagai suatu rasa yang tidak menyenangkan dan merupakan suatu pengalaman emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial dan terkadang nyeri digunakan untuk menyatakan adanya kerusakan jaringan (Slamet Prajoto 1998). Pada kasus ini nyeri timbul karena adanya spasme pada otot otot paravertebralis lumbalis. Nyeri adalah perasaan yang tidak biasa yang dirasakan pada salah satu anggota tubuh. Nyeri dapat dianggap sebagai ungkapan suatu proses patologik di tubuh kita. Oleh karena itu setiap pasien dengan keluhan nyeri harus diselidiki secara sistematik menurut jalur pemikiran anatomic dan patofisiologik. Pengetahuan tentang danya jaringan yang peka nyeri dan yang tak peka nyeri memberikan pegangan untuk berfikir secara relevan. Nyeri timbul akibat dari spasme otot yang dibiarkan terlalu lama sehingga saat akan melakukan gerakan terbatas karena adanya nyeri.

2.5.1.1 Fisiologi nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.Berdasarkan letaknya, nosireseptor (akhiran saraf bebas) dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, meliputi bantalan lemak, kulit, otot, ligament, fascia, kapsul sendi,periosteum, tulang, subkondral dan dinding pembuluh darah. Karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. (Slamet Prajoto 1998).2.5.2 SpasmeSpasme atau kejang adalah kontraksi otot tak sadar. Pada penderita cedera tulang belakang, kejang otot-otot lumpuh adalah umum dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari dan perawatan medis. Selain itu, beberapa orang melaporkan nyeri kejang. Kejang biasanya dapat dikendalikan dengan obat-obatan. Ketika tidak bekerja, dokter kadang-kadang membunuh saraf yang mengarah langsung ke otot-otot (di bawah cedera pada tulang belakang) baik dengan suntikan langsung atau, dalam kasus yang ekstrim, dengan operasi .Spasme ini dapat diklasifikasikan menjadi dua derajat yaitu: (1) Derajat ringan adalah spasme yang mengenai non struktural meliputi: otot dan ligament (2) Derajat berat adalah spasme yang mengenai struktural meliputi tulang, sendi dan jaringan lainnya. (Kamus Kesehatan.htm). Dan pada kasus ini derajat spasme yang dialami oleh pasien adalah derajat 1 yaitu pada otot. Mekanisme terjadinya spasme adalah: Spasme otot sering menimbulkan nyeri alasanya nyeri bisa terjadi dua macam, yaitu (1) Otot yang sedang berkontraksi menekan pembuluh darah intramuscular dan mengurangi atau menghentikan sama sekali aliran darah (2) Kontraksi otot meningkatkan kecepatan metabolisme otot tersebut. a) Aksi potensial otot meningkat akibat terjadinya hiperaktivitas motor neuron yang mengakibatkan terjadinya spasme otot. Spasme ini didahului oleh kontraksi yang berulang-ulang dari motor unit dan secara klinis dapat dilihat sebagai fasciculationb) Muscle camps, terjadi akibat berkurangnya ATP, sehingga akumulasi ion Ca di dalam sel mencegah terjadinya rileksasi otot dan terjadi kontraktil.(info fisioterapi.cidera-cidera olah raga).2.5.3 Keterbatasan GerakLingkup gerak sendi adalah luas lingkup gerak yang dapat dilakukan oleh suatu sendi. Keterbatasan lingkup gerak sendi ini dapat terjadi karena adanya nyeri sehingga penderita enggan untuk menggerakkan anggota geraknya. Keterbatasan ini disebabkan oleh adanya nyeri pada pinggang. Untuk mengetahui seberapa jauh keterbatasan tersebut maka alat ukur yang digunakan adalah functional measurements (pita ukur), dan menggunakan goneometer.2.6 Teknologi Intervensi FisioterapiTeknologi Fisioterapi yang digunakan ialah Micro wave diathermy dan Latihan William Fleksi2.6.1 Micro Wave Diathermy2.6.1.1 Definisi. Merupakan suatu pengobatan dengan menggunakan stressor fisis berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak balik frekuensi 2450 MHz, dengan panjang gelombang 12,25 cm.2.6.1.2 Prinsip kerja Prinsip produksi gelombang mikro pada dasarnya sama dengan arus listrik bolak-balik frekuensi yang lain, hanya untuk memperoleh frekuensi yang lebih tinggi lagi diperlukan suatu tabung khususyang disebut magnetron ini memerlukan waktu untuk pemanasan, sehingga out put belum diperoleh segera setelah mesin dioprasikan. Untuk itu mesin dilengkapai dengan tombol pemanasan agar mesin tetap dalam posisi dosis nol antara pengobatan satu dengan yang berikutnya. Pada posisi tersebut tabung tetap mendapatkan arus listrik tetapi dosis ke pasien nol, sehingga terhindar dari seringnya perubahan panas.2.6.1.3 Penerapan pada jaringanEmitter yang sering disebut elektroda atau magnetoda terdiri dari serial reflector dan pembungkus. Emitter ini bermacam-macam bentuk dan ukurannya serta sifat energi elektromagnetik yang dipancarkan. Antara emitter dan kulit di dalam teknik aplikasi terdapat jarakyaitu udara. Pada emitter yang berbentuk bulat maka medan elektromagnetik yang dipancarkan berbentuk sirkuler dan paling padat didaerah tepi. Pada bentuk segi empat medan elektromagnetik yang dipancarkan berbentuk oval dan padat didaerah tengah.Energi elektromagnetik yang dipancarkan dari emitter akan menyebar, sehingga kepadatan gelombang akan semakin berkurang pada jarak yang smakin jauh. Berkurangnya intensitas energi elektromagnetik juga disebabkan oleh penyerapan jaringan. Jarak antara kulit dan emitter tergantung pada beberapa faktor antara lain jenis emitter, output mesin dan spesifikasi struktur jaringan yang diobati. Pada pengobatan daerah yang lebih luas diperlukan jarak yang lebih jauh dan memerlukan mesin yang output-nya besar.2.6.1.4 Efek fisiologis1) Perubahan temperatura) Reaksi lokal jaringan1. Meningkankan metabolisme sel-sel lokal 13 % tiap kenaikan temperatur 1C.2. Meningkatkan vasomotion spincter sehingga timbul homeostatic lokal dan akhirnya terjadi vasodilatasi lokal.a) Reaksi general mungkin dapat terjadi kenaikan tempertur tetapi perlu dipertimbangkan karena penetrasinya dangkal 3 cm dan aplikasinya lokal.1) Jaringan ikatMeningkatkan elastisitas jaringan ikat seperti : jaringan kolagen kulit, otot, tendon, ligamen dan kapsul sendi akibat menurunnya viscositas matriks jaringan tanpa menambah panjang matriks, tetapi terbatas pada jarinagn ikat yang letak kedalamannya 3 cm.2) Jaringan ototMeningkatkan elastisitas jaringan otot dan menurunkan tonus melalui normalized nosisensorik.3) Jaringan sarafMeningkatkan elastisitas pembungkus jaringan saraf, meningkatkan konduktivitas serta ambang rangsang.2.6.1.5 Efek terapeutik1) Penyembuhan luka pada jaringan lunakMicro wave diathermy berpengaruh langsung pada jaringan interface, hal ini disebabkan gelombang pulsa dengan intensitas yang rendah dapat menimbulkan pengaruh sedatif dan analgesik pada ujung-ujung saraf aferent.2) Nyeri, hipertonus dan gangguan vaskularisasiMenurunkan nyeri, normalisasi tonus otot melaui efek sedatif, serta perbaikan metabolisme.3) Kontraktur jaringan lunakDengan peningkatan elastisitas jarinagn lunak, maka dapat mengurangi proses kontraktur jaringan. Ini dimaksudkan sebagai persiapan sebelum pemberian latihan.4) Gangguan koduktifitasApabila elastisitas dan treshold jaringan saraf semakin membaik, maka konduktivias jaringan saraf akan membaik pula.Indikasi micro wave diathermy : a) kondisi inflamasi subkutan dan kronik pada kerusakan jaringan otot, b) spasme otot, Kontra-indikasi dari micro wave diathermy : a) pemakaian implant pacemaker. b) metal dalam jaringan dan permukaan jaringan, c) gangguan sensasi panas, d) perdarahan, e) malignant tumor.

2.6.1.6 Mekanisme mengurangi Spasme otot dengan MWDPemberian gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh MWD dengan daya penetrasi dengan panjang gelombang 3 cm ke jaringan dan frekuensi 2450 MHz akan dikonduksi dalam bentuk thermal. Dimana efek thermal ini akan memperbaiki sirkulasi jaringan, meningkatkan metabolisme jaringan, rileksasi otot, pengurangan nyeri dan pengurangan spasme.2.6.1.7 Prosedur penerapan1) Persiapan alata) Cek kabelb) Timer pada posisi nolc) Tes alat terlebih dahulud) Panaskan alat terlebih dahulu 5 - 15 menit2) Persiapan pasiena) Pasien dalam keadaan relaxb) Area yang akan diterapi bebas pakaianc) Posisi pasien tengkurap3) Pelaksanaan terapiA) Sebelum terapia) Menjelaskan pada pasien : yang akan dirasakan pasien (hangat) dan bila ada keluhan (terlalu panas, pusing, mual) pasien memberitahukan terapisB) Selama terapia) Setiap 5 menit, cek apakah ada keringat, bila ada di lap dengan tissue/handuk.b) Menanyakan pada pasien apakah ada keluhan subyektif (pusing, terlalu panas, mual)C) Setelah teapic) Menjauhkan alatd) Cek apakah ada keringat atau merah pada area yang diterapi.e) Menanyakan pada pasien apakah ada keluhan subyektif (pusing, terlalu panas, mual)f) Tekan tombol power ke posisi off, lepas kabel utama dri sumber arus listrik, rapihkan kembali kabel yang telah digunakan.2.6.2 Latihan William Fleksi Latihan ini terdiri dari 6 gerakan yang dirancang untuk mengurangi nyeri pinggang dengan memperkuat otot-otot yang memfleksikan lumbosacralspine terutama otot-otot abdominal dan otot gluteus maksimus dan meregangkan kelompok otot ekstensor punggung (M iliocostalis thoracis,M latisimus dorsi,M obligus externus abdominis, M. Quadratus lumborum, M spinalis thoracis, M longisimus thoracis,M iliocostalis lumborum, M obligus internus abdominis, M erector spine) William Fleksi juga memberikan efek stretching dan strentening, stretching pada otot-otot punggung bawah sedangkan strentening pada otot-otot abdominal., stretching dibagi menjadi tiga tehnik, yaitu : aktif stretching, pasif stretching, auto stretching, pada kasus ini stretching yang dilakukan adalah aktif stretching yaitu aktif stretching adalah suatu metode penguluran/stretching yang biasa dilakukan pada otot-otot postural sebagai suatu latihan fleksibilitas yang dilakukan secara aktif oleh klien/pasien. Selain itu juga mengembalikan fleksibilitas dan kekuatan otot-otot penegak punggung, mengembalikan mobilitas pelvic, memperbaiki posture dan meningkatkan daya tahan kerja.(William 1965 dikutip oleh http//backtrainer.com/William-Flexion-Versus-Mckenzie-Extension-Exercise-For-LBP,2006). Stretching adalah salah satu teknik latihan yang bertujuan untuk penguluran struktur jaringan lunak yang memendek (Kisney, 1990). pengaruh dari pemberian Latihan william fleksi pada kasus ini untuk mengurangi nyeri, peningkatan lingkup gerak sendi. Mekanisme pengurangan nyeri sendiri berasal dari gerakan yang disadari yang dilakukan secara perlahan dan berirama. Gerak yang dilakukan dapat membantu memberikan pumping action sehingga aliran darah menjadi lancar dan nyeri akan berkurang (slamet parjoto, 2006).

Indikasi dari latihan ini adalah pasien yang mempunyai riwayat penyakit Low back pain akibat Spondylosis, Spondilolisthesis dan myogenik. Kontra-indikasi dari latihan william fleksi adalah pasien dengan diagnosa medis HNP dan Bulging Deases.Bentuk-bentuk latihannya sebagai berikut :1) William Fleksi nomor 1 (1) Posisi awal : pasien tidur terlentang diatas matras, kedua lutut menekuk dan kedua kaki rata pada permukaan matras.(2) Gerakan : pasien diminta untuk meratakan pinggang dengan menekan pinggang ke bawah melawan matras dengan mengkontraksikan otot perut dan otot pantat. Setiap kontraksi ditahan 5 detik kemudian lemas, ulangi 10 kali. Usahakan pada waktu lemas pinggang tetap rata.Mekanisme penambahan gerak fungsional : pada saat pasien menekan punggung bawah maka akan terjadi streching dari otot-otot punggung bawah. Dengan itu akan terjadi pengurangan rasa nyeri dan spasme makan yang terjadi pasien akan lebih fleksibel dalam bergerak karena rasa nyeri yang dirasakan berkurang.2) William Fleksi nomor 2 (1) Posisi awal : sama dengan nomor 1. (2) Gerakan : pasien diminta mengkontraksikan otot perut dan memfleksikan kepala, sehingga dagu menyentuh dada dan bahu terangkat dari matras. Setiap kontraksi tahan 5 detik, kemudian lemas, ulangi sebanyak 10 kali.Menekan punggung bawah kematras sambil mengangkat kepala maka akan terjadi streching dari otot-otot punggung bawah dan penguatan otot abdominal, sehingga fleksibilitas dari gerak fungsional dari lumbal akan bertambah.3) William Fleksi nomor 3 (1) Posisi awal : sama dengan nomor 1(2) Gerakan : pasien diminta untuk memfleksikan satu lutut kearah dada sejauh mungkin, kemudian kedua tangan mencapai paha belakang dan menarik lututnya ke dada. Pada waktu yang bersamaan angkat kepala hingga dagu menyentuh dada dan bahu lepas dari matras, tahan 5 detik. Latihan diulangi pada tungkai yang lain, ulangi latihan sebanyak 10 kali. Kedua tungkai luris naik harus dihindari, karena akan memperberat problem pinggangnya.Mekanisme penambahan gerak fungsional lumbal : pada saat pasien mengangkat kepala sambil menarik salah satu kaki kearah perut sampai dada makan akan terjadi streching dari otot-otot punggung bawah dan otot hamstring sehingga lumbal menjadi lebih fleksibel serta akan penambahan gerak fungsional.4) William Fleksi nomor 4(1) Posisi awal : sama dengan nomor 1(2) Gerakan : pasien diminta untuk melakukan latihan yang sama dengan nomor 3, tetapi kedua lutut dalam posisi menekuk, dinaikkan ke atas dan ditarik dengan kedua tangan kearah dada, naikkan kepala dan bahu dari matras, ulangi 10 kali. Pada waktu menaikkan kedua tungkai ke atas sejauh mungkin ia dapat, baru ditarik dengan kedua tangan mendekati dada.5) William Fleksi nomor 5 (1) Posisi awal : exaggregated starters position(2) Gerakan : kontraksikan otot perut dan gluteus maksimus serta tekankan dada ke paha, tahan 5 hitungan dan rileks. Frekuensi 10 kali / sesi, pertahankan kaki depan rata dengan lantai dan berat badan disangga oleh kaki bagian depan tungkai yang belakang.6) William Fleksi nomor 6 (1) Posisi awal : berdiri menempel dan membelakangi dinding dengan tumit 10-15 cm di depan dinding, lumbal rata dengan dinding.(2) Gerakan : satu tungkai melangkah ke depan tanpa merubah posisi lumbal pada dinding, tahan 10 hitungan dan rileks. Frekuensi 10 kali / sesi. Bila latihan terlalu berat, lamanya penahanan dapat dikurangi.Latihan William Fleksi ini disamping efektif untuk Low back pain, juga untuk memperbaiki fleksibilitas otot-otot punggung dan sirkulasi darah yang membawa nutrisi ke discus intervertebralis (Basmajian, 1978).

5