MANAJEMEN KASUS ICEPHALOPELVIC DISPROPORTION

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Obstetrik GinekologiRSUD Goeteng Purbalingga

Disusun oleh : Dio Vaszdly Pramana (13712171)Pembimbing : dr. Agus Puji Mei Arso, Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRIK GINEKOLOGIRSUD GOETENG PURBALINGGAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2015

UNIVERSITASISLAMINDONESIAFAKULTAS KEDOKTERANDEPARTEMEN ILMU OBSETRI GINEKOLOGI

STATUS PASIEN

Nama Dokter MudaDio Vaszdly PramanaTanda Tangan

NIM13712171

Tanggal Presentasi

Rumah SakitRSU dr. R. Goeteng Taroenadibrata

Gelombang Periode2 Februari 18 April 2015

A. IdentitasNama : Ny. SJenis Kelamin : PerempuanUmur : 38 tahunAlamat : Larangan 3/6Agama : IslamPekerjaan : IRTNomer RM: 603083Tanggal Masuk : 15 Februari 2015Tanggal Diperiksa: 15 Februari 2015Bangsal : VKNama Suami: Tn. SPekerjaan: Swasta

B. AnamnesisKeluhan Utama : Perut terasa mules - mules

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Bangsal VK RSUD Purbalingga rujukan dari bidan dengan G2P1A0 hamil 38 minggu + 2 hari dengan keluhan perut terasa mules mules sejak 24 jam SMRS. Mules mules semakin kuat dengan frekuensi jarang. Merasa keluar air dan lendir dari jalan lahir 3jam SMRS. Nyeri jalan lahir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat HT, DM, Kejang, Astma, Alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat seksio caesarea (+) pada persalinan pertama dengan indikasi CPD 13 tahun yang lalu, persalinan dibantu dokter, janin hidup jenis kelamin perempuan.

Riwayat PerkawinanKawin: Menikah 2 kali Umur waktu kawin: 36 tahunUmur suami waktu kawin: 39 tahunLama perkawinan: 2 tahun

Riwayat menstruasiMenarche: Umur 14 tahunMentruasi: Teratur tiap bulanJumlah darah menstruasi: Biasa, mengganti pembalut tidak lebih dari 5 pembalut dalam sehari.Rasa sakit saat menstruasi: Nyeri biasa, tidak berlebihan.Perdarahan di luar siklus: Tidak. HPHT: 20 Mei 2014

Riwayat fertilitasRiwayat Kehamilan Sekarang G2P1A0HPHT: 20 Mei 2014HPL : 27 Februari 2015Hamil: 38 minggu + 2 hariMual-muntah: -Sesak Nafas: -Perdarahan: -Hipertensi: -Kejang : -

Riwayat Keluarga BerencanaAKDR : -Susuk : -Suntik: 1998 2001Pil : -

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKU: Baik, compos mentisVital Sign: TD : 120/90 mmHg, N : 72 x/ menit , S : 36,6 o CBerat Badan: 60 KgTinggi Badan: 150 CmGizi: BaikKepala: Edema periorbital (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)Leher: Simetris, defiasi trakea (-), perbesaran kelenjar tiroid (-), perbesaran limfonodi (-)Dada: Auskultasi: vesikuler, ronki basah (-)Abdomen: Nyeri tekan (-)Extremitas: Edema (-)

Status ObstetriPemeriksaan Luar Inspeksi: Linea nigra (+), Striae gravidarum (-), bekas luka 15 cm (+).Palpasi : supel (+), Nyeri tekan (-)Leopold I : TFU 31 cm, bagian fundus terabalunak tidak bulat, terkesan bokong janin di fundus .Leopold II : teraba bagian panjang, datar, keras disebelah kanan ibu, terkesan letak punggung janin sebelah kanan ibu. Teraba bagian kecil kecil disebelah kiri ibu terkesan ekstremitas janin disebelah kiri ibu. Leopold III: Teraba bagian bulat keras di bagian terbawah perut ibu .terkesan Letak kepala janin di bagian terbawah.Leopold IV: Konvergen, kepala janin belum masuk panggul. 5/5 keseluruhan kepala janin dapat diraba diatas simfisis pubis .

Vaginal Toucher: Portio : Lunak dan tebal.Pembukaan servik : diamter 1 cm. Ketuban : IntakBagian terbawah : Kepala sarung tangan : terdapat lendir darah.Promontorium : teraba (+) 9.5 cm.Conjugata vera = conjugata diagonal -1,5 cm = 9.5 cm 1.5 cm= 8 cm.

Pemeriksaan lain :Osborn : Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang.Muller : Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Kesimpulan ANC Umur kehamilan (Minggu)38 minggu

TFU (cm)31 cm

PresentasiKepala janin

Turunnya bagian bawah(-)

PunggungSebelah kanan

DJJ135x / menit.

D.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : Pemeriksaan Darah Rutin Leukosit: 11,7(3,6-11 103/uL)() Eritrosit: 4,4(3,0-5,2 106/uL)(N) HAemoglobin:12,7(11,7-15,5 g/dl)(N) Haematokrit:37(35-42%)(N) Trombosit:262(150-450 103/ul)(N) MCV:85(80-100 fl)(N) MCH:29(26-34 pg)(N) MCHC:34(22-36g/dl)(N) Hitung jenis Neutrofil: 72(50-70 103/uL)() Limfosit: 28(25-40 103/uL)() Monosit: 8(2-6 103/uL)() Eosinofil: 1(1-2 103/uL)(N) Basofil: 0(0-1 103/uL)(N) Golongan Darah: O CT: 4.00(3-5)(N) BT: 3.00(2-5)(N)

Pemeriksaan kimia klinik Ureum: 12,4 mg/dl(10-50 mg/dl) (N) Kreatinin: 0,53 mg/dl(0.4-0,9 mg/dl)(N) Glukosa sewaktu: 110,0 mg/dl(100-150 mg/dl) (N)

HbsAg : (-)Urin: Protein urin (-)

Usulan pemeriksaan penunjang :USGPelvimetri

E. DIAGNOSISIbu G2P1A0 Hamil 38 minggu 2 hari, janin tunggal hidup intrauterie, presentasi kepala, inpartu dengan Cephalopelvic disproportion.

F. PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia et bonam.Quo ad Fungsionam : Dubia et bonam.Quo ad sanationam : Dubia et bonam.

G. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : Pengeluaran urine dengan catether 2 way no 16 dan urine bag . Medikamentosa preoperative : Rehidrasi kebutuhan harian cairan dengan menggunakan infus RL 20 tpm. Tab Nifedipin 10 mg 2 tab sgera, cek his setelah 30 menitJika his (+) berikan tab nifedipin 10 mg , cek his setelah 30 menit.Jika his (+) program Sectio caesaria Cyto.

Rencana operatif Tindakan : Disarankan dilakukan tindakan operatif, karena memenuhi indikasi Program Sectio Caesaria yaitu : Conjugatta Vera 8cm.:Edukasi preoperasi Penjelasan jenis operasi yang akan dilakukan, perlunya dilakukan, cara , tujuan dan manfaat, keuntungan, kerugian. Puasa 6-8 jam. Monitoring keadaan umum baik, vital sign dalam batas normal, laboratorium dan kimia klinik dalam batas normal, serta disarankan pemeriksaan USG abdomen. Istirahatkan. Non-medikamentosa post operasi Pasien diedukasi untuk istirahat, makan makanan yang bergizi, makan makanan yang tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan luka. menjaga luka bekas operasi dan minum obat secara teratur. Observasi dan Perawatan luka. Mobilisasi untuk pempercepat penyembuhan Tidak disarankan mengurut bagian perut karena dapat mengakibatkan perdarahan.