STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

No. RM : 01275672

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 64 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Cawas, Klaten

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 24 Oktober 2015

Tanggal dikasuskan : 5 November 2015

B. Data Dasar:

Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5

November 2015.

1. Keluhan Utama:

Sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari sebelum

masuk rumah sakit (SMRS). Sesak dirasakan di seluruh dada terus

menerus hingga mengganggu aktivitas dan tidur pasien. Sesak nafas

dirasakan tetap muncul saat pasien beristirahat. Sesak nafas semakin

memberat dengan aktivitas dan dan berkurang dengan posisi istirahat

setengah duduk walaupun masih terasa sesak. Sesak nafas tidak

dipengaruhi oleh cuaca dingin, debu maupun makanan dan minuman

tertentu. Sesak nafas tidak disertai dengan batuk. Sesak tidak disertai

suara mengi, nyeri dada maupun dada yang berdebar-debar. Pasien tidur

dengan bantal. Riwayat terbangun malam hari karena sesak napas

disangkal. Passien sebelumnya sempat dibawa ke RSUD klaten untuk

mendapatkan perawatan dan dirawat oleh bagian paru. Menurut keluarga

pasien dari paru bagian kanan dikeluarkan cairan sebanyak 2 liter dan dari

paru bagian kiri sebanyak 1 liter.

Sejak 3 tahun SMRS pasien mengeluh mengalami benjolan pada

payudara kanan bagian atas. Benjolan pada awalnya hanya sebesar bola

kelereng namun semakin lama semakin membesar menjadi seukuran bola

tenis. 1,5 tahun SMRS benjolan juga muncul pada payudara sebelah kiri

psien. 3 bulan SMRS pasien mengeluhkan lengan bagian kanan bengkak..

Sejak mulai muncul benjolan pasien sering merasa lemas, pusing dan

mudah lelah. Berat badan pasien telah menurun 10 kilogram sejak

munculnya benjolan. Pasien belum pernah memeriksakan keluhannya

tersebut ke dokter dan untuk mengurangi keluhan pasien menggunakan

terapi herbal

Riwayat sakit jantung, alergi, darah tinggi, sakit gula disangkal

oleh pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat sakit serupa (kanker) Tidak diketahui

Riwayat sdarah tinggi Tidak diketahui

Riwayat sakit gula Tidak diketahui

Riwayat sakit kuning Tidak diketahui

Riwayat asma Tidak diketahui

Riwayat alergi Tidak diketahui

5. Riwayat Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis

Riwayat mondok - Riwayat mondok di RSUD Klaten, diambil cairan

dari paru kanan sebanyak 2 liter, paru kiri sebanyak

1 liter

Riwayat operasi Disangkal

Riwayat kontrasepsi -Kontrasepsi hormonal suntikan setiap 3 bulan

selama 1 tahun

- Susuk selama 5 tahun

Riwayat haid pertama -Usia 13 tahun

Riwayat perdarahan dan

nyeri berlebih saat haid

Disangkal

Riwayat tuberkulosis Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat sakit kuning Disangkal

Keterangan:

P = Pasien = Laki – laki

X = meninggal = Perempuan

6. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatan bebas Disangkal

Jamu-jamuan sejak 3 tahun yang lalu mulai konsumsi obat herbal

Menggunakan obat

nyamuk bakar

(+)

Makan-minum Pasien makan teratur 3 kali sehari, seringkali 1 kali

sehari. Makan dengan nasi, sayur, lauk pauk (tahu,

tempe, kadang-kadang ikan, telur dan daging).

Minum air putih 2-3gelas belimbing/ hari, namun

sejak sakit nafsu makan menjadi menurun.

Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya

melakukan aktivitas fisik ringan sebagai ibu rumah

tangga

7. Riwayat Sosial Ekonomi

P

Pasien adalah seorang wanita berusia 64 tahun.Pasien merupakan seorang

ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama suami dan 1 orang anak, menantu dan

cucunya. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas 3.