1. SindromCauda EquinaDefinisi Cauda equina syndrome (CES) adalah kondisi neurologis yang serius di mana terjadikerusakan pada cauda equina akibat pemadatan atau penyempitan yang simultan dari radiks saraflumbosacral multipel dibawah konus medullaris, sehinggamenyebabkan hilangnya fungsipleksus lumbal secara akut dari bagian bawah conus medullaris berupa gangguan neuromusculardan gejala-gejala urogenitalAnatomi!edula spinalis pada orang dewasa berakhir pada le"el "ertebra antara #$ dan #% dengansekumpulan berkas akar saraf lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis yang membentuk caudaequina di bawah medulla spinalis &kar-akar saraf itu kemudian terpisah dan keluar dari kanalisspinalismelalui foraminainter"ertebraleyangsesuai Caudaequinaterlindungdalamruangsubarakhnoid hingga setinggi "ertebra sakralis '' (yeri dan gejala lain dapat timbul bila diskusyang rusak menekan ke dalam kanalis spinalis atau radiks saraf)ambar $ 'lustrasi anatomi daerah cauda equinaEtiologiCauda equina syndrome disebabkan oleh penyempitan kanal tulang belakang yangmenyebabkan tertekannya akar saraf pada bagian bawah medula spinalis *anyak penyebab CEStelah dilaporkan, termasuk herniasi, pecahnya diskus intradural, stenosis tulang belakangsekunder untuk kondisi lain tulang belakang, luka trauma, tumor primer seperti ependymomasdanschwannomas, tumormetastasis, kondisi infeksi, malformasi arteri atauperdarahan, dancedera iatrogenik+enyebab paling umum dari CES adalah sebagai berikut , Stenosis lumbaliso +enyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan abnormal atauproses degeneratifo -asus-kasus berat dari spondylolistesis dan Paget disease dapat menjadi cauda equinasindrom akibat inflamasi jangka panjang .rauma tulang belakang (termasuk patah tulang)o .erjadinya fraktur yang menyebabkan sublu/atio dapat menimbulkan kompresi dari caudaequinao .rauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda equinao !anipulasi spinal menimbulkan sublu/atio yang menyebabkancauda equina sindrom 0ernia nukleus pulposus (penyebab %-1 2 kasus CES)o #aporaninsidendari caudaequinasindromberasal dari herniasi diskus lumbal yangberkisar antara $-$32o 452 dari herniasi diskus lumbal terjadi antara #6-#3 atau #3-S$o 7$ 2 -asus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi pada pasien denganriwayat #ow*ack+ain(#*+) kronikdan852perkembangancaudaequinasindrommerupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbalo #aki-laki usia65sampai 35tahuncenderungbanyakmenderitacaudaequinasindromsebagai akibat dari herniasi diskuso -ebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu masuknyapartikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan sekitar satu per tigadari diameter canalis (eoplasma(termasukmetastasis, astrocytoma, neurofibroma, meningiomadan%52darisemua tumor tulang belakang mempengaruhi daerah ini)o Caudaequinasindromdapat disebabkanolehneoplasmaspinal primer ataumetastaseyang biasanya berasal dari prostat pada laki-lakio 41 2 9ari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma spinal yang segeraditandai dengan gejala nyeri yang berato +enemuan terakhir termasuk kelemahan ekstermitas bawah berasal dari keterlibatan dariradik "entralo +asien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporefleko -ehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan)ambar % 'lustrasi cauda equina sindrom sekunder akibat neoplasma tulang belakangSchwannoma Schwannomaadalahneoplasmaberkapsul jinakyangsecarastrukturidentikdengansinsitium dari sel schwan +ertumbuhan-pertumbuhan ini dapat timbul dari ner"us perifer atau ner"us simpatis Schwannoma dapat dilihat menggunakan myelografi, tetapi standar patokannya adalah!:' Schwannoma menunjukkan gambaran isointense pada gambaran .$, hiperintensepada gambaran .%, dan enhanced dengan kontras gadoliniumEpendimoma Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim undifferentiated Sel ini biasanya berawal dari kanalis spinalis dari korda spinalis dan cenderung berubahmenyerupai pembuluh darah Ependimoma lebih sering ditemukan pada pasien usia sekitar 83 tahun Ependimoma dapat menimbulkan peningkatan .'- dan protein cairan serebrospinal !:'diketahuidapat digunakanuntuk menolongdokterdalammenegakkan diagnosadari cauda equina sindrom #esi memperlihatkan isointense pada gambaran .$,hipointense pada gambaran .%, dan enhanced dengan kontras gadolinium 'nfeksi Spinal ; abses (misal, tuberkulosis, herpes simple/ "irus, meningitis, sifilismeningo"askular, cytomegalo"irus, schistosomiasis)o -ondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinaliso !:' dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada radik saraf ke satusisi dari saccus durao )ejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan motorikyang cepat dan progresif 'diopatik (misalnya pada anestesi spinal) sindrom ini dapat terjadi sebagai komplikasi dariprosedur atau agen anestesi (misal, lidokain hiperbarik, tetrakain)o -elainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus cauda equinasindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan pengait laminaro +emberiananastesi spinal yangterusmenerusjugatelahdikaitkandengankasuscaudaequina sindromo *eberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 3 2 lignocaino *eberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya tidak diberikanpada konsentrasi lebih dari % 2 dengan total dosis tidak melebihi 15 mg Spina bifidaSedangkan penyebab lain yang jarang terjadi adalah sebagai berikut ,o +erdarahan spinal, terutama perdarahan kompresi subdural dan epiduralo 'ntra"askular lymphomatosiso &nomali kongenital tulang belakang ; filum terminale , termasuk tethered cord syndromeo Conus medullaris lipomao !ultiple sclerosiso !alformasi arteri Spinalo Stadium ankylosing spondylitiso (eurosarcoidosiso .rombosis "ena dalam dari pembuluh darah tulang belakango .rombosis "ena ca"a inferiorEpidemiologi&ngka kejadian cauda equina syndrome realtif cukup jarang, baik yang disebakan oleh traumamaupun yang bukan disebakan oleh trauma di mana dilaporkan hanya 6-7 kasus dari $5555-$55555 pasien CES yang disebakan oleh trauma dapat terjadi pada segala usia Sedangkan CESyang bukan disebakan oleh traumaterjadi terutama pada orang dewasa yaitu pada usia 65-35tahunan dan lebih sering terjadi pada pria sebagai akibat dari morbiditas bedah, penyakit senditulang belakang, metastase kanker, ataupun abses epidural0ernia nukleus pulposus lumbal dilaporkan penyebab paling umumdari Cauda equinasyndrome, dan diperkirakan sekitar %2 dari semua kasus hernia nukleus lumbal mengakibatkanCESPatofisiologi9alam memahami dasar patologis dari setiap penyakit yang melibatkan cauda equina, perludiingat bahwa struktur ini merupakan bagian dari susunan saraf perifer 9engan demikian, cederapada daerah ini sering menghasilkan gejala lower motor neuron (#!() yaitu gejala dan tanda-tanda di dermatom dan miotom yang lebih rendah dari segmen yang terkena CES mungkin akibat dari setiap lesi yang menekan akar saraf cauda equina &kar saraf inisangat rentan terhadap cedera, apabila memiliki epineurium yang kurang berkembangEpineurium yang berkembangdenganbaikdapat melindungi cauda equinadaritegangan dantarikanSistem mikro"askuler cauda equina memiliki wilayah yang relatif hipo"askular pada sepertigabagianpro/imal +eningkatanpermeabilitaspembuluhdarahdandifusi dari #CSmenambahpasokannutrisi +eningkatanpermeabilitas mungkinberhubungandengankecenderungankearah pembentukan edema dari akar saraf, yang dapat mengakibatkan cedera awal dengan keluhanyang ringanManifestasi Klinis)ejala sindrom cauda equina meliputi , (yeri punggung bawah (low back pain) -foto polos .idak banyak membantu dalam diagnosis CES tapi mungkin dapat dilakukandalam kasus-kasus cedera akibat trauma atau penelusuran adanya perubahan destruktif pada"ertebra, penyempitan diskus inter"ertebralis atau adanya spondilosis, spondilolistesis C. dengan atau tanpa kontras !yelogram lumbar diikuti dengan C. !:' *erdasarkankemampuannyauntukmenggambarkanjaringanlunak, !:' umumnyamerupakan tes yang disukai dokter dalam mendiagnosis CES +emeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia, kadar guladarah, sedimen, sifilisdanlymeserologies +emeriksaanliquidcerebrospinal (#CS)harusdilakukanjikaadaindikasi, berdasarkanriwayat danpemeriksaanfisikyangditemukan0uman leucocyt antigen (0#&)-*%7 dapat diperiksa jika ankylosing spondilitis atau berbagaispondyloarthropati seronegatif diyakinkan sebagai diagnosa banding +emeriksaanurodinamiksangat berguna untukmenilai derajat dansebabdari disfungsisphingter, sebaiknyapantaupemulihandari fungsi kandungkemihyangdisebabkanolehoperasi dekompresiPenatalasanaan*elum ada bukti yang menunjukkan terapi apa yang paling baik pada CES .erapi umumnyaditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya CES!edikamentosa?&gen "asodilator.erapi dengan #ipoprostaglandin E$ dan deri"atnya telah dilaporkan lebih efektif dalammeningkatkan aliran darah di bagian cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dankelemahanmotorik +ilihanterapi sebaiknyadiberikanpadapasiendengangejalastenosisspinal ringan dengan klaudikasio neurogenik ?&gen anti-inflamasi&genanti-inflamasi, meliputi steroiddan(S&'9, mungkinefektifpadapasiendenganpenyebab inflamasi dan sudah banyak digunakan dalampengobatan nyeri punggung:egimen steroid yang biasa dipakai adalah deksametason dengan dosis awal $5 mg secaraintra"ena, diikuti 6 mg secara intra"ena diberikan setiap enam jam 9eksametason umumyadiberikan intra"ena pada dosis 6 sampai $55 mg(S&'9telah terbukti berguna untuk mencegah kalsifikasi jaringan lunak, osifikasiheterotopik dan perlengketan *eberapa peneliti juga menegaskan resiko potensialpenggunaan steroid +ernah dilaporkan bahwa penggunaan agen antiinflamasi mungkinmenghambat penyembuhan dan seringkali menimbulkan pembentukan abses+asien dengan cauda equina sindromyang penyebabnya berasal dari infeksi sebaiknyadiberikan terapi antibiotik +asien dengan neoplasma spinal sebaiknya die"aluasi untukkemoterapi yangcocokdanterapi radiasi Sebaiknyaperludiperhatikandalammenggunakanobat-obatan untuk manajemen terapi dari cauda equina sindrom +embedahan+adabeberapakasus dari caudaequinasindrom, dekompresi segeradari kanalis spinalisadalahpilihanterapi yangtepat .ujuannyaadalahuntukmemebebaskantekanansarafpadacauda equina denganmemindahkanalat-alat yang mengkompresi danmeningkatkan ruangkanalis spinalis 9ulunya, pada penderita cauda equina sindrom diyakini perlu dilakukan bedahsegera dengan dekompresi bedah selama 6@ jam dari awal onset gejala:ehabilitasi !edik +erawatan kulit+ada saat terjadinya cedera medulla spinalis seringkali menyebabkan pasien memerlukantirah baring dalam waktu lama 0al ini merupakan faktor risiko terjadinya ulkus dekubituspada daerah-daerah tubuh tertentu yang mengalami penekanan terus menerus 9asarperawatan adalah membebaskan tonjolan tulang dari tekanan setiap %-8 jam sekali #ower !otor (euron *ladder .rainingAisioterapi$. Differential Diagnosis#ow *ack +ain ec Sindrom -auda Equina B 0ipertensi grade ''%. Kriteria Red flag& 'ellow flag and (reen flag Red )lag (yeri abdominal (yeri thorakal (yeri hebat pada malam hari :iwayat kanker +enurunan berat badan !enggigil;demam Aleksi lumbal terbatas Saddle anestesi 'nkontinensia urine :esiko berat usia C%5 tahun dan D35 tahun'ellow )lag (yeri menjalar ke lutut 9engan keterlibatan neurologis .anda iritasi radikuler )angguan motorik )angguan sensorik )angguan refleks(reen )lag (yeri pada lumbal;lumbosakral tanpa penjalaran (yeri mekanik, derajat nyeri ber"ariasi tergantung dari akti"itas fisik -ondisi umum membaik*. Spinal ShocDefinisiSpinal syok; syokpada medula spinalis adalahsuatukeadaandisorganisasi fungsimedula spinalis yang fisiologis dan berlangsung untuk sementara waktu, keadaan ini timbulsegera setelah cedera dan dapat berlangsung dari beberapa jam hingga beberapa minggu Etiologi+enyebabterjadinyaspinalsyokadalahcederapadamedullaspinalis Cederamedullaspinalis dapat terjadi akibat kecelakaan mobil, cedera karena terjatuh dan cedera olah raga(olah raga kontak fisik dan menyelam merupakan penyebab utama quadriplegia) )ase Spinal Shoc .ahap$hilangnyaataumelemahnyadari semuarefleksbawahspinal cordinjury(SC') berlangsung selama sehari (euron yang terlibat menjadi hyperpolariEed dankurang responsif terhadap rangsangan .ahap % terjadi selama % hari berikutnya dan ditandai dengan kembalinya beberaparefleks bawah spinal cord injury, reflek pertama yang muncul adalahpolysinaptic,refleks tendon Aase 8 dan 6 yang ditandai dengan hyperrefle/ia, atau refleks abnormal yang kuatbiasanya biasanya dihasilkan dgn stimulasi minimal Aase6disisi lain, adalahsomaFdimediasi, danakanmemakanwaktulebihlamauntuksomauntuk mengangkut berbagai faktor pertumbuhan ,termasuk proteinkeujung aksonManifestasi Klinis0ampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada spinal syok terdapat tanda, yaitu , 0ipotensi 0ipotermia *radikardia Alaccid paralysis 0ilangnya sensibilitas yang bersifat sementara &refle/ia atau refleks tertekan &toni lengkappadaotot polosdindingkandungkemih, sehinggakencingtertahan(retensi urin) *erkeringat 0ilangnya refleks anus yang bersifat sementara Diagnosis *ulbo Ca"ernosus :efleks atau *C: adalah salah satu cara untuk mengetahui apakahseseorang menderita dari shock spinal :efleks ini merupakan refleks polysynapticyang berguna selain untuk mengetahui adanya syok spinal juga memperoleh informasitentang adanya cedera sumsum tulang belakang (SC')DA)+AR P,S+AKA Sjamsuhidajat, de jong%5$5*uku &jar 'lmu *edahE)CGakartahalaman $31,$3@ +rice, Syl"ia &nderson%551+atofisiologi Holume E)CGakartahalaman $$7@-$$74 9awodu S.,*echtel -&, *eeson !S, 0umphreys SC, -ellam GA, et all Cauda equinaand conus medullaris syndromes !arch %5$8 9iunduh dari,http,;;emedicinemedscapecom;article;$$6@145-o"er"iewIaw%aab1b%b6, $8 Guni %5$3 )ardner&,)ardnerE, !orleyECaudaequinasyndrome, are"iewof thecurrentclinical and medico-legal position !ay %5$$ 9iunduh dari,http,;;wwwncbinlmnihgo";pmc;articles;+!C85@%1@8;, $8 Guni %5$3 Shiel JC, 9a"is CCauda equina syndrome 9iunduh dari,http,;;wwwmedicinenetcom;caudaKequinaKsyndrome;articlehtm, $6 Guni %5$3 #a"yC Games &, !acdonaldGJ,AairbankGCaudaequinasyndrome!arch%5549iunduhdari=http,;;wwwbmjcom;content;88@;bmjb481LhwoaspMauthn,$816%$@57%,68$34%4,836 3518$,5,5,;Ein5EakHj)8b'AJ@9t/+&289289, $6 Guni %5$3