1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Trauma toraks mengambil 10% kasus trauma dan dapat berhubungan dengan

luka pada organ-organ yang lain. Luka orthopedic dan kepala merupakan hal

yang biasa dan utama pada kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja. Luka

dapat secara luas dibagi atas 2, yaitu yang disebabkan karena trauma tumpul atau

karena trauma tembus. Di negara berkembang justru yang lebih sering disebabkan

oleh luka tumpul yang sering terjadi sebagai kecelakaan lalu lintas dan di lokasi

konstruksi. Pada kebanyakan kasus, pasien tidak ditangani dengan baik. Bantuan

medis jarang tersedia. Bahkan jika memang tersedia, itupun tidak lebih dari

sekedar pertolong pertama pada kecelakaan. Satu masalah lagi adalah tempat

dimana pasien pertama kali dirujuk tidak diperlengkapi dengan kemampuan untuk

mengatasi perdarahan hebat dan kegagalan napas. Pasien trauma toraks dapat

menyebabkan penurunan kesadaran yang mana disebabkan oleh terganggunya

fungsi pernapasan dan selanjutnya juga dapat disebabkan oleh disfungsi cardiac.1

Tujuan dari pengelolaan kasus trauma toraks adalah untuk merestorasi fungsi

jantung paru kembali normal, mengontrol perdarahan, dan mencegah terjadinya

sepsis. Pernyataan ini terdengar sederhana tetapi membutuhkan beberapa langkah

yang harus dilakukan. Sayangnya, beberapa kasus kematian disebabkan oleh

tersumbatnya jalan napas (airway), gangguan fisiologis yang dapat disebabkan

oleh hematothoraks, pneumotoraks, dengan atau tanpa flail chest. Sekitar 15%

pasien membutuhkan intervensi tindakan berupa operasi. Pengetahuan akan hal-

hal yang dibutuhkan untuk mendukung ventilasi pasien mampu memperlambat

waktu yang diperlukan untuk mengantar pasien ke pusat rujukan yang dituju. Pipa

trakeostomi dan ambu bag dapat menyelamatkan banyak pasien.1

2

1.2 Rumusan Masalah

Laporan kasus ini membahas definisi, etiologi, epidemiologi, anatomi,

patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan komplikasi dari

Trauma Thoraks.

1.3 Tujuan Penulisan

a. Memahami definisi, etiologi, epidemiologi, anatomi, patofisiologi,

manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, teknik pembedahan, dan

trauma thoraks

b. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran.

c. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Program Pendidikan Pofesi

Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan.

BAB 2

3

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Dinding dada

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding

dada adalah tulang costa, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang

clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang membentuk dinding dada adalah

otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan

torakalis interna.2

Anatomi Dinding Thoraks Dasar Thoraks

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus.

Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta

esofagus.2

Isi Rongga Thoraks

1. Rongga Thoraks

4

Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru – paru :

Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;

a. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru –paru.

b. . Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.

Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk

kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam

kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.2,3

2. Rongga Mediastinum

Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi :

a. . Mediastinum superior batasnya :

Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.

Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4

Lateral : Pleura mediastinalis

Anterior : Manubrium sterni.

Posterior : Corpus Vth1 - 4

b. Mediastinum inferior terdiri dari :

Mediastinum anterior batasnya :

- Anterior : Sternum ( tulang dada )

- Posterior : Pericardium ( selaput jantung )

- Lateral : Pleura mediastinalis

- Superior : Plane of sternal angle

- Inferior : Diafragma.

Mediastinum media batasnya :

- Anterior : Pericardium

- Posterior : Pericardium

- Lateral : Pleura mediastinalis

- Superior : Plane of sternal angle

- Inferior : Diafragma

Mediastinum posterior batasnya :

- Anterior : Pericardium

5

- Posterior : Corpus VTh 5 – 12

- Lateral : Pleura mediastinalis

- Superior : Plane of sternal angle

- Inferior : Diafragma.

2.2. Fisiologi

Proses inspirasi jika tekanan paru lebih kecil dari tekanan atmosfer. Tekanan

paru dapat lebih kecil jika volumenya diperbesar. Membesarnya volume paru

diakibatkan oleh pembesaran rongga dada. Pembesaran rongga dada terjadi akibat

2 faktor, yaitu faktor thoracal dan abdominal. Faktor thoracal (gerakan otot-otot

pernafasan pada dinding dada) akan memperbesar rongga dada ke arah transversal

dan anterosuperior, sementara faktor abdominal (kontraksi diafragma) akan

memperbesar diameter vertikal rongga dada. Akibat membesarnya rongga dada

dan tekanan negatif pada kavum pleura, paru-paru menjadi terhisap sehingga

mengembang dan volumenya membesar, tekanan intrapulmoner pun menurun.

Oleh karena itu, udara yang kaya O2 akan bergerak dari lingkungan luar ke

alveolus. Di alveolus, O2 akan berdifusi masuk ke kapiler sementara CO2 akan

berdifusi dari kapiler ke alveolus.3

Sebaliknya, proses ekspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal lebih besar dari

tekanan atmosfer. Kerja otot-otot ekspirasi dan relaksasi diafragma akan

mengakibatkan rongga dada kembali ke ukuran semula sehingga tekanan pada

kavum pleura menjadi lebih positif dan mendesak paru-paru. Akibatnya, tekanan

intrapulmoner akan meningkat sehingga udara yang kaya CO2 akan keluar dari

peru-paru ke atmosfer. 3

2.3. Etiologi

Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan

trauma tajam. Penyebab trauma toraks tersering adalah oleh karena kecelakaan

6

kendaraan bermotor (63-78%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis

tabrakan (impact) yang berbeda, yaitu depan, samping, belakang, berputar dan

terguling. Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan riwayat

yang lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. Penyebab

trauma toraks oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3, berdasarkan tingkat

energinya yaitu: trauma tusuk atau tembak dengan energi rendah, berenergi

sedang dengan kecepatan kurang dari 1500 kaki per detik (seperti pistol) dan

trauma toraks oleh karena proyektil berenergi tinggi (senjata militer) dengan

kecepatan melebihi 3000 kaki per detik. Penyebab trauma toraks yang lain oleh

karena adanya tekanan yang berlebihan pada paru-paru bisa menimbulkan pecah

atau pneumotoraks (seperti pada scuba). 1

2.4. Epidemiologi

Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan

kondisi sosial ekonomi masyarakat. Data yang akurat mengenai trauma toraks di

Indonesia belum pernah diteliti.

Di Bagian Bedah FKUI/RSUPNCM pada tahun 1981 didapatkan 20% dari

pasien trauma mengenai trauma toraks. Di Amerika didapatkan 180.000 kematian

pertahun karena trauma. 25% diantaranya karena trauma toraks langsung.

Di Australia, 45% dari trauma tumpul mengenai rongga toraks. Dengan adanya

trauma pada toraks akan meningkatkan angka mortalitas pada pasien dengan trauma.

Pneumotoraks, hematotoraks, kontusio paru dan flail chest dapat meningkatkan

kematian : 38%,42%,56% dan 69%.2

2.5. Gangguan Anatomi dan Fisiologi Akibat Trauma Thoraks

Akibat trauma daripada toraks, ada tiga komponen biomekanika yang dapat

menerangkan terjadinya luka yaitu kompresi, peregangan dan stres. Kompresi

7

terjadi ketika jaringan kulit yang terbentuk tertekan, peregangan terjadi ketika

jaringan kulit terpisah dan stres merupakan tempat benturan pada jaringan kulit

yang bergerak berhubungan dengan jaringan kulit yang tidak bergerak. Kerusakan

anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat tergantung besar

kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan anatomi yang ringan

berupa jejas pada dinding toraks, fraktur kosta simpel. Sedangkan kerusakan

anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan komplikasi,

pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru. Trauma yang lebih berat

menyebabkan perobekan pembuluh darah besar dan trauma langsung pada jantung

(ATLS, 2004; Kukuh, 2002).

Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat

menganggu fungsi fisiologi dari sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler.

Gangguan sistem pernafasan dan kardiovaskuler dapat ringan sampai berat

tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal pernafasan dapat berupa

gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan gangguan mekanik/alat

pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada trauma toraks adalah gangguan

faal jantung dan pembuluh darah (ATLS, 2004; Kukuh, 2002; David.A, 2005).

2.6. MEKANISME TRAUMA

Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma.

Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi);

sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung

pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak;

penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high

velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan

peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.

Deselerasi

8

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya

terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.

Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang

mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak

dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga

tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.

Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya

deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan

pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium.

Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin

atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.

Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung

dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor lain yang mempengaruhi

Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi

sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti

adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding

bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm

akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda

pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

Lokasi

9

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita

kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah

pre-kordial.

Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan

dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada

tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru

dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru

sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

2.7. Gangguan yang Dapat Terjadi Pada Trauma Thoraks

2.7.1. Open Pneumothoraks

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan

open pneumotoraks. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama

dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari

diameter trakea maka udara akan cendereung mengalir melalui defek karena

mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea.

Akibatnya ventilasi yang terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan

hiperkapnia.4

Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala sebagai berikut :

- Tampak jejas pada lapang thoraks

- Adanya sucking chest wounds

- Pernafasan yang cepat, dangkal dan berat

- Penurunan ekspansi paru pada thoraks yang terganggu

- Auskultasi : Suara paru menurun atau bahkan menghilang

- Perkusi : Hipersonor

Langkah awal adalah menutup luka dengan kassa steril yang diplester

hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi

10

efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa menutup akan menutup luka,

mencegah kebocoran udara dari dalam. Setelah itu maka sesegera mungkin

dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh isi

luka akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali jika selang dada sudah

terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap

atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat

dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.4,5

2.7.2. Flail Chest

Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai

kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena

fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis

fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan

gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru

dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan

menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest

yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru).

Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal

dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan

menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini

terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang

tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada

awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernapasan

menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi.

Palpasi gerakan pernapasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur

tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena

akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya sendi

costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya

hipoksia akibat kegagalan pernapasan, juga membantu dalam diagnosis Flail

Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat,

oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok

maka pemberian cairan kristaloid intravena harus lebih hati-hati untuk

mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru

11

pada Flail Chest, maka akan sangat sensitive terhadap kekurangan ataupun

kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan

agar pemberian cairan benar – benar optimal. Terapi definitive ditujukan

untuk mengembangkan paru – paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta

pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua

penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia

merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi

perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang

terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penelitian hati – hati

dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja

pernapasan akan memberikan suatu indikasi timing/waktu untuk melakukan

intubasi dan ventilasi.

2.7.3. Hematothoraks

Penyebab utama dari hematothoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari

pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh

trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga

dapat menyebabkan terjadinya hematoraks. Biasanya perdarahan berhenti

spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. 11

Hematothoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks,

sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut

akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya

bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor

kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan

dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma

traumatik.4,5

Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya

indikasi operasi pada penderita hematothoraks, status fisiologi dan volume

darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan

bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 ml,

atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam,

12

atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus

dipertimbangkan.5

2.7.4. Hematothoraks Masif

Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan

gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru – paru dan menghambat ventilasi

yang adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat

timbulnya hipotensi dan syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bagian sirkulasi.5

Hematothoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 cc di

dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak

pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat

disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher

dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat

ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumotoraks. Jarang terjadi

efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong

mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis

hematothoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara napas

menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi

awal hematothoraks massif adalah dengan penggantian volume darah yang

dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infuse

cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah

dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat

dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan

dengan pemberian infuse, sebuah selang dada (chest tube) no.38 French dipasang

setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga

pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hematothoraks massif

pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar

1500 cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi

segera.4,5

Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar <1500 cc, tetapi

perdarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan

torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus – menerus sebanyak

200cc/jam dalam waktu 2 – 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih

13

diutamakan. Transfuse darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi.

Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal.5

2.7.5. Tamponade Jantung

Tamponade jantung disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian,

trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari

jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard

manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit

darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan

mengganggu pengisian jantung. 6

Diagnosisnya adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan

vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung yang menjauh. Penilaian suara

jantung menjauh sulit dinilai jika ruang UGD dalam keadaan berisik, distensi vena

leher tidak ditemukan jika keadaan penderita hipovolemi dan hipotensi sering

disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoksus yaitu keadaaan fisiologis dimana

terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan

tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain dari tamponade

jantung. Tanda Kusssmaul (peningkatan vena pada saat inspirasi biasa) adalah

kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya

tamponade jantung. Pemeriksaan USG dengan Echocardiography merupakan

metode invasif yang dapat membantu penilaian perikardium, tetapi banyak

penelitian yang melaporkan angka negatif yang tinggi yaitu sekitar 50%. 5

Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan

syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada

tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh

diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode

sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah dengan

perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada

penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan

indikasi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid.

Tindakan alternatif lain, adalah dengan melakukan operasi jendela perikard atau

torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan

lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan.4,5

14

Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung pemberian cairan

infus awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan cardic output untuk

sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui

subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated-needle atau insersi

teknik Seldinger merupakan cara yang paling baik, tetapi dalam keadaan yang

lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring

EKG dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase gelombang T,

ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia. 5

2.7.6. Tension Pneumothoraks

Tensionpneumotoraksadalahbertambahnyaudaradalamruang pleura secara

progresif, biasanya karena laserasi paru-paru yang memungkinkan udara untuk

masuk kedalam rongga pleura tetapi tidakdapat keluar atau tertahan di dalam

rongga pleura. Hal inidapatterjadisecaraspontanpada orang tanpakondisiparu-

parukronis ("primer") danjugapadamerekadenganpenyakitparu-paru ("sekunder"),

danbanyakpneumothoracesterjadisetelah trauma fisikke dada, cederaledakan , atau

sebagai komplikasi dari perawatan medis. Ventilasi tekanan positif dapat

memperburuk efek“one-way-valve”. Peningkatan progresif tekanan dalam rongga

pleura mendorong mediastinum kehemithorax berlawanan, dan menghalangi

aliranbalik vena kejantung. Hal ini menyebabkan ketidakstabilan peredaran

darahdan dapat menyebabkan traumatic arrest.4

Tanda-tanda klasik dari tension pneumotoraks terdiri dari penyimpangan

atau deviasi dari trakea menjauhi bagian atau sisi paru yang mengalami tension,

dada mengalami hiperekspansi, peningkatan nada perkusi dan situasi

hiperekspansi yang pergerakan sedikit pada saat respirasi. Tekanan vena sentral

bias anya meningkat, namun status hipovolemik akan normal atau rendah.

Penatalaksanaan pada kasus tension pneumotoraks tergantung pada

beberapa faktor, dan mungkin berbeda dari penatalaksanaan awal hingga

dekompresi jarum atau pemasukan dari selang dada. Penanganan kasus ini

ditentukan dari derajat keparahan dari gejala dan indikasi dari gangguan akut,

adanya gambaran penyakit paru yang mendasari, ukuran tension pneumotoraks

yang terlihat pada foto toraks, dan pada kasus tertentu perlu diperhatikan dari

karakteristik individu yang terlibat.

15

2.8. Diagnosa

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

Anamnesa yang terpenting adalah mengetahui mekanisme dan pola dari

trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas, kerusakan dari

kendaraan yang ditumpangi, kerusakan stir mobil /air bag dan lain lain.

Pemeriksaan foto toraks

Pemeriksaan ini masih tetap mempunyai nilai diagnostik pada pasien dengan

trauma toraks. Pemeriksaan klinis harus selalu dihubungkan dengan hasil

pemeriksaan foto toraks. Lebih dari 90% kelainan serius trauma toraks dapat

terdeteksi hanya dari pemeriksaan foto toraks.

CT Scan

Sangat membantu dalam membuat diagnose pada trauma tumpul toraks,

seperti fraktur kosta, sternum dan sterno clavikular dislokasi. Adanya retro sternal

hematoma serta cedera pada vertebra torakalis dapat diketahui dari pemeriksaan

ini. Adanya pelebaran mediastinum pada pemeriksaan toraks foto dapat dipertegas

dengan pemeriksaan ini sebelum dilakukan Aortografi

Ekhokardiografi

Transtorasik dan transesofagus sangat membantu dalam menegakkan diagnose

adanya kelainan pada jantung dan esophagus. Hemoperikardium, cedera pada

esophagus dan aspirasi, adanya cedera pada dinding jantung ataupun sekat serta

katub jantung dapat diketahui segera. Pemeriksaan ini bila dilakukan oleh

seseorang yang ahli, kepekaannya meliputi 90% dan spesifitasnya hampir 96%.

Elektrokardiografi

16

Sangat membantu dalam menentukan adanya komplikasi yang terjadi akibat

trauma tumpul toraks, seperti kontusio jantung pada trauma . Adanya

abnormalitas gelombang EKG yang persisten, gangguan konduksi, tachiaritmia

semuanya dapat menunjukkan kemungkinan adanya kontusi jantung. Hati hati,

keadaan tertentu seperti hipoksia, gangguan elektrolit, hipotensi gangguan EKG

menyerupai keadaan seperti kontusi jantung.

Angiografi

Gold Standard’ untuk pemeriksaan aorta torakalis dengan dugaan adanya

cedera aorta pada trauma tumpul toraks.

2.9. Penatalaksanaan Trauma Thorax

Prinsip

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara

umum (primary survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif

(berturutan)

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil),

adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.

Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari

ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama

untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan

penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan

atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah

memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,

circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks

Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center

memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

17

PRIMARY SURVEY

 Airway

Assessment :

perhatikan patensi airway

dengar suara napas

perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw

thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

re-posisi kepala, pasang collar-neck

lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

 

Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napas

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks,

open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

 

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

18

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

2.10. PENATALAKSANAAN

Needle Thoracostomy

Penatalaksanaan pada kasus tension pneumotoraks tergantung pada

beberapa faktor, dan mungkin berbeda dari penatalaksanaan awal hingga

dekompresi jarum atau pemasukan dari selang dada. Penanganan kasus ini

ditentukan dari derajat keparahan dari gejala dan indikasi dari gangguan akut,

adanya gambaran penyakit paru yang mendasari, ukuran tension pneumotoraks

yang terlihat pada foto toraks, dan pada kasus tertentu perlu diperhatikan dari

karakteristik individu yang terlibat.

Pada kasus tension pneumotoraks, tidak ada pengobatan non-invasif yang

dapat dilakukan untuk menangani kondisi yang mengancam nyawa ini.

Pneumotoraks adalah kondisi yang mengancam jiwa yang membutuhkan

penanganan segera. Jika diagnosis tension pneumotoraks sudah dicurigai, jangan

menunda penanganan meskipun diagnosis belum ditegakkan.

Pada kasus tension pneumotoraks, langsung hubungkan pernafasan pasien

dengan 100% oksigen. Lakukan dekompresi jarum tanpa ragu. Hal-hal tersebut

seharusnya sudah dilakukan sebelum pasien mencapai rumah sakit untuk

pengobatan lebih lanjut. Setelah melakukan dekompresi jarum, mulailah persiapan

untuk melakukan torakostomi tube. Kemudian lakukan penilaian ulang pada

pasien, perhatikan ABCs (Airway, breathing, cirvulation) pasien. Lakukan

penilaian ulang foto toraks untuk menilai ekspansi paru, posisi dari torakostomi

dan untuk memperbaiki adanya deviasi mediastinum. Selanjutnya, pemeriksaan

analisis gas darah dapat dilakukan.

19

Skemagambardariseseorangdengantabung dada di rongga dada kiri.Hal

initerhubungkesegel air.4,5

2.11. Komplikasi

Misdiagnosis adalah komplikasi yang paling umum terjadi dari

dekompresi jarum. Jika pneumotoraks tetapi bukan tipe terjadi yang terjadi,

dekompresi jarum akan mengubah pneumotoraks menjadi tension pneumotoraks.

Jika tidak terdapat pneumotoraks, pasien akan mengalami kondisi pneumotoraks

20

setelah dekompresi jarum dilakukan. Sebagai tambahan jarum akan melukai

jaringan paru, yang mungkin pada kasus langka dapat menyebabkan cedera paru

atau hematothoraks. Jika jarum yang ditempatkan terlalu dekat ke arah tulang

sternum, dekompresi jarum dapat menyebabkan hematothoraks karena laserasi

dari pembuluh darah intercosta.

Penempatan torakostomi tube dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan

saraf intercostae dan dapat menyebabkan kerusakan jaringan parenkim paru,

terutama jika menggunakan trokar untuk penempatannya.4,5

DAFTAR PUSTAKA

1. Gopinath N, Invited Arcticle “Thoracic Trauma”, Indian Journal of

Thoracic and Cardiovascular Surgery Vol. 20, Number 3, 144-148.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.

21

3. Silvia A.P, Lorraine M.W, 2005. Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit,

Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.

4. Mosby Inc. Elsevier Chapter 26. Thoracic Trauma. 2007

5. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Ikatan

Ahli Bedah Indonesia. 1997

6. Kleinman PK, Schlesinger AE. Mechanical factors associated with

posterior rib fractures: laboratory and case studies. Pediatr Radiol 1997.